Modulo richiesta test ammissione Liceo Musicale

Al Dirigente Scolastico
del Liceo “A. Manzoni”
Latina
DOMANDA AMMISSIONE PROVA SELETTIVA LICEO MUSICALE
Il sottoscritto/a__________________________________________________genitore dell’alunno/a
_____________________________________________nato/a a________________il___________
frequentante la classe:
❑ 3^ dell’I.C. di___________________________________________________________________
❑ 3^ ad indirizzo musicale dell’I.C. di_________________________________________________
❑___________della scuola secondaria di 2° grado_______________________________________
CHIEDE
di sostenere la prova di ammissione al Liceo Musicale per l’a.s___________________per la classe:
❑ 1^
❑ 2^
❑ 3^
❑ 4^
❑ 5^
per il primo strumento:______________________________
in alternativa______________________________________ (sempre come primo strumento)
Il sottoscritto/a dichiara che tutti i dati forniti al Liceo possono essere utilizzati solo per la procedura di
selezione propedeutica all’iscrizione al Liceo Musicale
Si chiede che eventuali comunicazioni siano inviate al seguente recapito:
Cognome_______________________________Nome______________________________
cell.____________________________ tel. fisso__________________________________
indirizzo mail________________________________________________________________
“Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR
245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt.316, 337ter e
337 quarter del Cod. Civ. che richiedono il consenso di entrambi i genitori”
Latina,_______________________
Firma
________________________
▪
Il presente modulo deve essere consegnato entro il 22/1/2017:
✓ all’indirizzo mail ([email protected])
✓ oppure allo sportello dell’ufficio della segreteria didattica negli orari di ricevimento al pubblico
▪
Le date di svolgimento delle prove sono previste per il 27/1/2017 e 30/1/2017 presso la sede centrale
del Liceo Manzoni. Ulteriori precisazioni ed eventuali variazioni saranno tempestivamente comunicate
sul sito web dell’Istituto (www.manzonilatina.gov.it)