Apparato respiratorio completo
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Apparato respiratorio Autore Marco Budin Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 Indice 1. Naso e cavità nasali …………………………................................................................................................ 4 1.1 Naso esterno………………………….............................................................................................. 1.2 Cavità nasali…………………………................................................................................................ 1.2.1 Vestibolo del naso……........................................................................................... 1.2.2 Cavità nasali……………………................................................................................... 4 4 4 4 2. Cavità paranasali …………………………....................................................................................................... 6 2.1 Introduzione…………………………................................................................................................. 2.1.1 Seno frontale……....................................................................................................... 2.1.2 Seno mascellare……………………......................................................................... 2.1.3 Seno sfenoidale………………………………………………...…................................ 6 6 6 6 3. Faringe ………………………….............................................................................................................................. 7 3.1 Faringe…………………………............................................................................................................. 3.1.1 Suddivisione in tre parti....................................................................................... 3.1.2 Limiti e rapporti……………………............................................................................. 3.1.3 Tonache e muscoli…………………........................................................................ 7 7 7 8 4. Laringe ………………………….............................................................................................................................. 9 4.1 Generale…………………………......................................................................................................... 4.1.1 Forma, posizione e rapporti……...................................................................... 4.1.2 Cartilagini…………………….......................................................................................... 4.1.3 Articolazioni……………………..................................................................................... 4.1.4 Legamenti……………………........................................................................................ 4.1.5 Muscoli ………………….................................................................................................. 4.1.6 Configurazione interna……………………........................................................... 4.1.7 Vasi e nervi ………………………................................................................................. 9 9 9 10 10 10 11 12 5. Trachea e bronchi…………………………...................................................................................................... 13 5.1 Trachea…………………………........................................................................................................... 5.1.1 Decorso……................................................................................................................... 5.1.2 Rapporti……………………............................................................................................. 5.2 Bronchi…………………………............................................................................................................ 5.2.1 Angolazione…….......................................................................................................... 5.1.2 Differenze……………………......................................................................................... 5.1.3 Rapporti……………………............................................................................................. 5.3 Struttura della trachea e dei bronchi……………………................................................. 5.3.1 Tonaca mucosa……................................................................................................. 5.3.2 Tonaca sottomucosa……………………............................................................... 5.3.3 Tonaca fibrosa…………………….............................................................................. 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 14 2 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 6. Polmoni e pleura …………………………........................................................................................................ 15 6.1 Generale…………………………......................................................................................................... 6.1.1 Forma, posizione e rapporti……...................................................................... 6.1.2 Suddivisione del polmone………………............................................................ 6.1.3 Topografia toraco-polmonare…….................................................................. 6.1.4 Struttura del polmone e parenchima polmonare.............................. 6.1.5 Vasi e nervi del polmone……………………....................................................... 6.1.6 Sistema dei vasi polmonari…………………….................................................. 6.1.7 Sistema dei vasi bronchiali…………………….................................................. 6.1.8 Vasi linfatici……………………...................................................................................... 6.1.9 Nervi……………………...................................................................................................... 6.2 La pleura …………………………....................................................................................................... 6.2.1 Pleura viscerale ……................................................................................................ 6.2.2 Pleura parietale ……………………........................................................................... 6.2.3 Vasi e nervi della pleura ……………………....................................................... 15 15 15 16 17 17 17 18 18 18 18 18 18 19 7. Muscoli del torace: muscoli per la respirazione ………………................................................. 20 7.1 Muscoli toracici …………………………......................................................................................... 7.1.1 Intercostali…….............................................................................................................. 7.1.2 Sottocostali ………………............................................................................................ 7.1.3 Trasverso del torace o sterno costale …….............................................. 7.1.4 Elevatori delle coste ….......................................................................................... 7.1.5 Il dentato posteriore superiore ….................................................................. 7.1.6 Il dentato posteriore inferiore ……………………............................................. 7.2 Il diaframma …………………………................................................................................................ 7.2.1 Generale ……................................................................................................................ 7.2.2 Gli orifizi del diaframma ……………………........................................................ 20 20 21 21 21 21 22 22 22 23 3 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 1. Naso e Cavità nasali 1.1 Naso esterno Il naso esterno è un rilievo formato da cartilagini e da ossa. È posto al centro della faccia ed è a forma di piramide triangolare. Alla base troviamo due orifizi, le narici. Lo scheletro è formato dalle ossa nasali e mascellari, e dalle cartilagini del setto, delle nasali laterali e dalle alari maggiori; quest’ultime conferiscono una certa mobilità alla sua parte distale. 1.2 Cavità nasali Le cavità nasali sono due condotti simmetrici, separati dal setto nasale, allungati sul piano sagittale, appiattiti su quello trasversale, contenuti nel naso esterno e nella parte superiore e media dello scheletro della faccia. Dalle loro aperture esterne le narici si portano all’indietro per aprirsi nella parte nasale della faringe tramite le coane. Ogni cavità è suddivisa in una parte anteroinferiore contenuta nella porzione cartilaginea del naso esterno detto vestibolo del naso ed una parte nella quale sboccano le cavità paranasali detta cavità nasale. 1.2.1 Vestibolo del naso Il vestibolo del naso è una fessura allungata sagittalmente che si spinge anteriormente in un recesso detto seno del vestibolo. Presenta un orifizio inferiore, la narice, un orifizio superiore, tramite per la cavità nasale e due pareti: laterale e mediale. Queste due pareti presentano uno scheletro cartilagineo e sono formate dalla cartilagine alare maggiore e dal setto. Il vestibolo è rivestito da cute sottile da cui sporgono peli grossi e rigidi che rappresentano la prima difesa contro l’ingresso corpuscolare. 1.2.2 Cavità nasali Le cavità nasali presentano una volta, un pavimento, una parete mediale e una parete laterale. La volta ha forma trapezoidale è costituita dalle ossa nasali, etmoide e sfenoide. Sul corpo dello sfenoide, in alto, abbiamo lo sbocco del seno sfenoidale. Il pavimento è pianeggiante ed è formato dai processi palatini del mascellare e dai processi orizzontali delle ossa palatine. Inizia dietro al vestibolo del naso protraendosi fino al contorno inferiore della coana. La parete mediale è costituita dalla lamina perpendicolare dell’etmoide, dal vomere, e in avanti dalla cartilagine del setto. La parete laterale è formata dall’etmoide, dal lacrimale, dal mascellare, dal cornetto inferiore e dalla parete verticale dell’osso palatino. Qui troviamo il cornetto superiore, medio e inferiore. Quello superiore si trova a breve distanza dalla volta e dalla coana. Il cornetto medio è vicino al setto. Sotto a questo si trova il meato medio, dove si aprono il seno frontale e seno mascellare. 4 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 Il cornetto inferiore si ingrossa nella parte centrale e finisce a livello della coana. Sotto ad esso vi è il meato inferiore che presenta lo sbocco del canale nasolacrimale. Le coane mettono in comunicazione le fosse nasali con la faringe. Sono delimitate superiormente dal corpo dello sfenoide, lateralmente dai processi pterigoidei dello sfoneoide, medialmente dal margine posteriore del vomere ed inferiormente dalla parte orizzontale dell’osso palatino. Le pareti della cavità nasale sono tappezzate da due tipi di mucosa: respiratoria e olfattiva. La mucosa respiratoria oltre alla funzione di trattenere le particelle corpuscolari, depura, riscalda o raffredda, e umidifica l’aria inspirata e ha un’azione antinfettiva. La mucosa olfattiva tappezza la volta della cavità nasale e contiene i recettori dell’olfatto. Le cellule olfattive sono cellule nervose capaci di percepire gli stimoli odorosi. 5 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 2. Cavità paranasali 2.1 Introduzione Le cavità paranasali contengono aria respiratoria, sono scavate nelle ossa sfenoidale, frontale, etmoide, lacrimale, mascellare, superiore e palatino. Si pensa che la funzione delle cavità paranasali sia quella di rendere più leggero il massiccio facciale. 2.1.1 Seno frontale È scavato nell’osso frontale, al di sopra del tetto dell’orbita, il quale presenta una faccia mediale (corrispondente al setto osseo che lo divide dal seno controlaterale), una faccia superiore (corrispondente alla fossa cranica anteriore) e un pavimento (corrispondente alla volta dell’orbita). Nella parte posteriore del pavimento si trova un infundibulo che comunica con il meato medio della cavità nasale. 2.1.2 Seno mascellare (più ampia) È contenuto nel corpo dell’osso mascellare, si apre nel meato medio. In avanti e in basso corrisponde al fornice del vestibolo della bocca e si trova al di sopra dell’arcata dentale superiore. In alto corrisponde al pavimento dell’orbita, medialmente alla parte centrale del meato medio ed inferiore. In dietro corrisponde alla fossa pterigopalatina e allo sfenoide. 2.1.3 Seno sfenoidale È contenuto nel corpo dello sfenoide e, come il seno frontale, è diviso da quello controlaterale da un setto osseo. Ha le dimensioni di una nocciola e corrisponde in avanti alla volta delle fosse nasali ed in parte alla volta della faringe, in dietro alla sella turcica e alla lamina quadrilatera, lateralmente ed in avanti all’etmoide e alla radice delle grandi ali. Comunica con la cavità nasale tramite l’apertura posta profondamente e in alto nella parte posteriore della volta. 6 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 3. Faringe 3.1 Faringe È un tratto del canale digerente posto posteriormente alle cavità nasali, alla bocca e alla laringe. Le cavità nasali si aprono nella faringe attraverso le coane, la bocca tramite l’istmo delle fauci e la laringe tramite l’orifizio laringeo. Queste comunicazioni si effettuano in corrispondenza della parete anteriore dell’organo. Si aprono inoltre le tube uditive. È un condotto di 15 cm che decorre verticalmente dalla base cranica fino alla 6 a vertebra cervicale. Si presenta slargato in alto e si ristringe in basso è inoltre appiattito dall’avanti indietro. 3.1.1 Suddivisione in tre parti Viene suddivisa in tre parti, nasale (rino-faringe), buccale (oro-faringe) e laringea (laringo-faringe). La parte nasale è posta tra l’estremità superiore della faringe e la faccia superiore del palato molle (durante la deglutizione quest’ultimo si dispone orizzontalmente). La parte buccale è compresa tra la faccia anteriore del palato molle e il margine superiore dell’osso ioide. La parte laringea è posta tra il margine superiore dell’osso ioide e l’estremità superiore dell’esofago. 3.1.2 Limiti e rapporti La faringe presenta una parete posteriore, anteriore e due laterali, e un’estremità superiore e inferiore. La parete anteriore é completa solo nella faccia posteriore della laringe. Dal basso all’alto presenta l’adito laringeo, la faccia posteriore dell’epiglottide, l’istmo delle fauci, la faccia posteriore del palato molle e le coane. È in rapporto anteriormente con la faccia posteriore delle cartilaginee aritenoidi, i muscoli aritenoidei obliqui e trasverso, il muscolo cricoaritenoideo posteriore e con la faccia posteriore della lamina cricoidea. La parete posteriore volge verso lo spazio retro faringeo. In rapporto con la fascia cervicale profonda. Presenta alcuni piccoli rilievi dovuti alla presenza di ghiandole. Le pareti laterali delimitano lo spazio mandibolofaringeo in cui passano l’arteria carotide interna, la vena giugulare interna, i nervi glosso faringeo, nervo vago e ipoglosso e la catena dell’ortosimpatico. Sono in rapporto esternamente con la faccia mediale della mandibola e internamente con la ghiandola parotide. Inoltre con l’arteria carotide esterna, le lamine della cartilagine tiroidea, lobi della ghiandola tiroide e con le grandi corna dello ioide. Posteriormente ai cornetti nasali inferiori si trovano gli orifizi faringei delle tube uditive. L’estremità superiore é in rapporto con la base cranica. L’estremità inferiore ha rapporto dorsalmente con la 6a vertebra cervicale. 7 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 3.1.3 Tonache e muscoli La parete della faringe dall’esterno verso l’interno è costituita dalla tonaca avventizia (avvolge i esternamente i muscoli), tonaca muscolare (muscoli striati), tonaca fibroelastica e tonaca mucosa. I muscoli sono costrittori ed elevatori. I costrittori sono distinti in superiore (costrittore della rino faringe ed elevatore della parte posteriore della faringe), medio (costrittore dell’oro faringe) e inferiore (costrittore della parete laringea della faringe ed elevatore della laringe). Gli elevatori in stilofaringeo e palatofaringeo. 8 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 4. Laringe 4.1 Generale La laringe è un condotto impari e mediano che inizia al finire della faringe e si continua nella trachea. Serve al passaggio dell’aria inspirata ed espirata, inoltre serve all’emissione dei suoni ed è provvista di un dispositivo di chiusura che, durante la deglutizione, impedisce l’inalazione del bolo alimentare ad il suo passaggio nelle vie respiratorie. 4.1.1 Forma, posizione e rapporti La laringe è posta nella parte mediana del collo, al di sotto dell’osso ioide; si proietta posteriormente tra la 4a-6a vertebra cervicale. È formata da vari pezzi di cartilagini che si articolano tra loro tramite legamenti. Le sue dimensioni medie sono 4 cm di lunghezza, 4 cm di larghezza e 3.6 cm per il diametro anteroposteriore. Ha la forma di una piramide triangolare, con la base in alto (al di sotto della radice della lingua) e l’apice in basso (che si continua con la trachea). Le facce anterolaterali sono ricoperte dai lobi laterali della tiroide, più superficialmente dai muscoli sottoioidei, dalle fasce superficiale e media del collo, dal platisma e dalla cute. Anteriormente, al disotto della cute, troviamo una sporgenza detta pomo d’Adamo particolarmente evidente nel maschio adulto. La faccia posteriore è rivolta verso la faringe alla quale è unita dal connettivo lasso. Presso i margini posteriori decorrono l’arteria carotide comune, la vena giugulare e il nervo vago. 4.1.2 Cartilagini Cartilagine tiroide é impari, a forma di scudo, costituita da due lamine che occupano la parte superiore, anteriore e laterale della laringe. In ogni lamina distinguiamo una faccia laterale percorsa dalla linea obliqua che inizia posteriormente ed in alto con il tubercolo tiroideo superiore e termina anteriormente e in basso con il tubercolo inferiore. Inoltre è composta da una faccia mediale, un margine inferiore ed uno posteriore. Nel punto in cui il margine superiore e quello inferiore si continuano con quello posteriore si formano due prolungamenti: il corno tiroideo superiore e quello inferiore. È di tipo ialino, con l’età può subire una trasformazione ossea. Cartilagine cricoide è impari, a forma di anello formata in avanti e ai lati da un arco mentre in dietro da una lamina, posta subito sopra la trachea. Si distinguono due superfici e due margini; sulla superficie esterna si trovano due sporgenze che si articolano con i corni inferiori della cartilagine tiroide. Sul margine superiore si trovano due faccette articolari per le cartilagini aritenoidi. Ha una funzione di sostegno per le altre cartilagini. È di tipo ialino, con l’età può subire una trasformazione ossea. Cartilagini aritenoidi sono pari, a forma di piramidi (base in basso e apice in alto), poste nella parte superiore e posteriore della laringe, poggiano sulle faccette articolari aritenoidee della cartilagine cricoide. La base presenta la faccetta articolare per la cartilagine cricoide; in prossimità di essa si originano il processo muscolare (che da attacco ai muscoli cricoaritenoidei) e il processo vocale. La faccia posteriore corrisponde al muscolo aritenoideo traverso, la faccia anterolaterale presenta due fossette: la fossa triangolare e quella oblunga. La faccia mediale è ridotta ad un 9 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 margine in alto ed in basso è piana. L’apice è formato da cartilagine elastica mentre le restanti parti da cartilagine ialina. Cartilagine epiglottide é impari e mediana, a forma di foglia ovale, sovrasta l’orifizio della laringe, è posizionata sopra la cartilagine tiroide, dietro all’osso ioide. La faccia posteriore è rivolta verso la cavità della laringe e presenta nella sua metà inferiore il tubercolo epiglottico che continua nel picciolo. È di tipo elastico. Cartilagini corniculate sono due piccoli coni con gli apici incurvati ad uncino, si connettono per la base con l’apice delle cartilagini aritenoidi e sporgono posteriormente sul contorno dell’orifizio della laringe. Sono di tipo elastico. Cartilagini cuneiformi sono due piccoli bastoncelli contenuti in ognuna delle pieghe ariepiglottiche parallelamente al margine anteriore delle cartilagini aritenoidi. Sono considerate dei frammenti distaccati della cartilagine epiglottide; a volte mancano. Sono di tipo elastico. 4.1.3 Articolazioni Articolazioni cricotiroidee sono pari, mettono in rapporto le faccette articolari tiroidee e le faccette articolari cricoidee inferiori. Ogni capsula articolare è rinforzata da fasci fibrosi. Permettono alla cartilagine tiroide movimenti di rotazione in avanti ed in dietro. Articolazioni cricoartineoidee sono pari, mettono in rapporto le faccette articolari aritenoidee e le faccette articolari cricoidee. Ogni capsula articolare è rinforzata dal legamento cricoaritenoideo. Questa articolazione è dotata di grande mobilità. Articolazioni aricorniculate sono pari, mettono in relazione l’apice delle cartilagini aritenoidi e la base delle cartilagini corniculate. 4.1.4 Legamenti Vi è una suddivisione di legamenti intrinseci e estrinseci. Quelli intrinseci sono il legamento giugale che è elastico, parte dal margine superiore della lamina cricoide e si estende nell’intervallo fra le due cartilagini aritenoidi, biforcandosi e raggiungendo l’apice delle cartilagini corniculate. Il legamento tiroepiglottico che è elastico, fissa il picciolo dell’epiglottide all’angolo diedro della cartilagine tiroide. Per quanto concerne i legamenti estrinseci troviamo il legamento cricotracheale che è teso tra il margine inferiore della cartilagine cricoide ed il margine superiore del primo anello tracheale. Il legamento ioepiglottico che si estende dal corpo dell’osso ioide alla faccia anteriore della cartilagine epiglottide. Il legamento glossoepiglottico che fissa l’epiglottide alla lingua. Infine il legamento faringoepiglottico che è teso tra la faringe e il margine laterale della cartilagine epiglottide. 4.1.5 Muscoli I muscoli intrinseci sono definiti in muscolo cricotiroideo che è posto nella parte inferiore della faccia anterolaterale della laringe. Ha forma triangolare, con un apice tronco che si fissa all’arco cricoideo e la base che raggiunge il margine inferiore della cartilagine tiroide. Si divide nel fascio mediale e laterale. Il muscolo cricoaritenoideo posteriore che è posto dietro alla cartilagine cricoide, al di sotto della mucosa faringea. Ha forma triangolare ed i suoi fasci originano dalla fossa della lamina della cartilagine cricoide. 10 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 Il muscolo cricoaritenoideo laterale che è posizionato lateralmente al cono elastico ed è coperto dalla lamina della cartilagine tiroide. Ha forma triangolare e si tende dal margine superiore della arco cricoideo al processo muscolare dell’arotenoide. Il muscolo tiroaritenoideo che ha origine nei due terzi inferiori della faccia posteriore della lamina tiroidea. Prende inserzione sul margine laterale, nella fossa oblunga e sul processo vocale della cartilagine aritenoidea. Vi si distinguono un fascio laterale e uno mediale. Il muscolo aritenoideo obliquo che ha origine dal processo muscolare dell’aritenoide di un lato, passa sulla faccia posteriore della cartilagine stessa, entra nella plica interaritenoidea e, incrociando il muscolo controlaterale, va ad inserirsi all’apice dell’aritenoide dell’altro lato. Il muscolo aritenoideo trasverso che è impari ed è ricoperto posteriormente da due muscoli aritenoidei obliqui. È teso fra i margini laterali delle due cartilagini aritenoidi. Il muscolo ariepiglottico che origina in parte dalla porzione alta del margine laterale dell’aritenoide ed in parte dall’aritenoideo obliquo; penetra nella plica ariepiglottica e termina sul margine laterale dell’epiglottide. 4.1.6 Configurazione interna L’ orifizio della laringe è un’apertura a contorno ovale con l’asse maggiore diretto sagittalmente, obliqua in basso e in dietro. Le dimensioni e la forma variano con l’età e in rapporto ai movimenti della respirazione, della fonazione e della deglutizione. È delimitato anteriormente dal margine della cartilagine epiglottide, lateralmente e posteriormente da due pieghe della mucosa. Questo orifizio viene mantenuto aperto , oppure viene riaperto dall’elasticità dell’epiglottide. La cavità della laringe nella sua parte media si presenta come una fessura sagittale per la presenza di due rilievi orizzontali, a direzione antreroposteriore che si trovano uno sopra l’altro. Queste sporgenze sono le pieghe ventricolari e le corde vocali e dividono la cavità in tre parti: segmento superiore o vestibolo, segmento medio e segmento inferiore. Il vestibolo laringeo è limitato anteriormente dalla faccia posteriore dell’epiglottide, lateralmente dalla faccia mediale delle pieghe ariepiglottiche e posteriormente dalla faccia anteriore della piega interaritenoidea. Il segmento medio presenta da ciascun lato due rilievi, quello superiore è la piega ventricolare, quello inferiore è la piega vocale. Le pieghe ventricolari (corde vocali false) si estendono dall’angolo rientrante della cartilagine tiroide fino ai rilievi sulle pieghe ariepiglottiche. Contengono nel proprio spessore il legamento ventricolare, il muscolo ventricolare e la ghiandole laringee medie. Le pieghe vocali (corde vocali vere) sono tese nell’angolo rientrante della cartilagine tiroide fino al processo vocale delle cartilagini aritenoidi. Hanno forma di prismi triangolari, sono visibili attraverso l’orifizio laringeo. La loro faccia superiore delimita il ventricolo laringeo, la faccia mediale è rivolta in basso, la faccia laterale è aderente alla parete laterale della laringe. Contengono il legamento vocale e il processo vocale delle cartilagini aritenoidi. La rima della glottide ha forma triangolare con l’apice in avanti e la base in dietro. Il ventricolo laringeo comunica con la cavità principale della laringe tramite una fessura ellittica delimitata superiormente dalla faccia inferiore della piega ventricolare, inferiormente dalla faccia superiore della corda vocale. Il segmento inferiore ha una forma quasi cilindrica, si estende fra la glottide e un piano che passa per il margine inferiore della cartilagine cricoide. È delimitato in avanti dalla parte inferiore della cartilagine tiroide, dal legamento cricotiroideo, e dalla faccia interna 11 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 dell’arco cricoideo, lateralmente dal cono elastico, posteriormente dalla lamina cricoidea. 4.1.7 Vasi e nervi Nella laringe troviamo da ambedue i lati le arterie laringea e cricoidea. Per quello che concerne le vene, fanno riferimento, per mezzo delle vene tiroidee superiori, alla giugulare interna, e per mezzo delle tiroidee inferiori, alle vene anonime. I vasi linfatici, quelli della parte sopraglottica fanno capo ai linfonodi giugulari interni, quelli della parte sottoglottica terminano nei linfonodi giugulari e in quelli sopraclaveari e sottosternocleidomastoidei. I nervi provengono dal nervo laringeo superiore e da quello inferiore del vago. 12 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 5. Trachea e bronchi 5.1 Trachea La trachea è un canale impari e mediano, ha la forma di un cilindro appiattito posteriormente. Ha una lunghezza di 10-12 cm e un diametro di 16-18 mm. 5.1.1 Decorso In alto la trachea è mediana e in posizione quasi verticale mentre in basso devia verso destra e dorsalmente (si porta più profondamente). Ha inizio nel collo, 6a – 7a vertebra cervicale, e termina nel torace, 3a – 5a vertebra toracica, suddividendosi in bronco destro e sinistro. Il punto di biforcazione corrisponde a una linea passante per le 2e cartilagini costali. Nel punto di biforcazione, detto anche sprone tracheale, la trachea è tenuta fissa da un fascio connettivo fibroso saldato al centro frenico del diaframma. Alla sua estremità superiore è mobile, si sposta in basso e in alto seguendo i movimenti della laringe (nella fonazione e nella deglutizione). Essendo elastica ed estensibile, si allunga e si accorcia fisiologicamente nei movimenti di estensione e di flessione della testa e della colonna cervicale. 5.1.2 Rapporti La trachea viene suddivisa in 2 parti, cervicale e toracale. La parte cervicale è lunga 4 cm e comprende i primi 5-6 anelli tracheali. Il suo limite inferiore è segnato dall’incisura giugulare dello sterno. I primi tre anelli sono coperti anteriormente dall’istmo della ghiandola tiroide. Al di sotto dell’istmo, la parte cervicale della trachea è ricoperta da connettivo adiposo che diviene più abbondante in prossimità dell’incisura giugulare dello sterno e continua nel mediastino. A lato decorrono l’arteria carotide comune, la vena giugulare interna e il nervo vago. Posteriormente è in rapporto con l’esofago. La parte toracica anteriormente è incrociata dalla vena anonima sinistra e allo sterno. Più in basso la faccia anteriore è in rapporto con l’arco aortico, l’arteria anonima e la carotide comune sinistra. Sul lato destro è in rapporto con il nervo vago destro, con la vena azigos e con la pleura mediastinica. Sul lato sinistro con l’arco aortico. Posteriormente mantiene il rapporto con l’esofago. 5.2 Bronchi A livello della 4a-5a vertebra toracica la trachea si divide in due rami, bronco destro e sinistro, i quali raggiungono l’ilo polmonare dove si ramificano nel polmone. I bronchi che derivano dalla ramificazione dei due tronchi principali vengono chiamati intrapolmonari. 13 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 5.2.1 Angolazione I due bronchi si portano in basso e lateralmente rispetto alla trachea, formando con il suo asse longitudinale un angolo di 20° per quello destro e 40-50° per quello sinistro (angolo di biforcazione 70°). 5.2.2 Differenze Il bronco destro ha un calibro maggiore del sinistro, rispettivamente di 15 mm e 11mm ma ha una lunghezza minore, 2 cm per quello destro e 5 cm per quello sinistro. Le differenze di calibro sono dovute al fatto che il polmone destro ha maggiore volume e maggiore capacità respiratoria di quello sinistro. 5.2.3 Rapporti I bronchi sono in rapporto con i vasi e i nervi che entrano od escono dai polmoni. Il bronco sinistro ha rapporti con l’arco aortico, mentre alla sua origine è incrociato posteriormente dall’esofago. Posteriormente al bronco destro decorre la vena azigos mentre anteriormente decorre la vena cava superiore. 5.3 Struttura della trachea e dei bronchi Il loro scheletro è formato in avanti e sui lati da anelli cartilaginei (altezza di 3-4 mm e spessore di 1,5 mm, 15-20 nella trachea, 4-6 nel bronco destro e 9-12 in quello sinistro) contenuti in una tonaca fibrosa. Dorsalmente mancano gli anelli cartilaginei e la parete si fa membranosa e si arricchisce di una componente muscolare. All’interno della tonaca fibrosa si trovano la tonaca sottomucosa e ancora più profondamente la tonaca mucosa. 5.3.1 Tonaca mucosa È liscia in avanti mentre nella parete posteriore si solleva in pieghe longitudinali. È costituita dall’epitelio di rivestimento e dalla tonaca propria. L’epitelio di rivestimento é batiprismatico pluriseriato provvisto di ciglia vibratili (il movimento cigliare crea una corrente di muco diretta verso l’esterno).Si trovano pure cellule calciformi mucipare, cellule argentaffini e cellule con orletto striato (dotate di microvilli si ritiene siano cellule assorbenti con funzione chemorecettori). La tonaca propria è formata da un connettivo ricco di fibre elastiche. È attraversata dai condotti escretori delle ghiandole contenenti noduli linfatici. 5.3.2 Tonaca sottomucosa È sottile anteriormente è più spessa a livello della parte membranacea.Risulta formata da connettivo lasso con lobuli adiposi e contiene i corpi di ghiandole tubuloacinose. 5.3.3 Tonaca fibrosa Formata da tessuto connettivo denso ricco di fibre elastiche e circonda gli anelli cartilaginei. 14 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 6. Polmoni e pleura 6.1 Generale I polmoni sono gli organi adibiti allo scambio gassoso fra aria e sangue (ematosi). Sono organi pari e simmetrici, destro e sinistro, contenuti nelle rispettive logge polmonari. Medialmente sono separati dal mediastino, uno spazio mediano compreso tra colonna vertebrale e sterno che accoglie cuore, timo, grossi vasi, esofago, trachea e bronchi. Lateralmente le logge sono delimitate dalle coste e dai muscoli intercostali, inferiormente dal diaframma e superiormente dai vasi succlavi, dal plesso brachiale e dal muscolo scaleno anteriore. I polmoni sono avvolti da una membrana sierosa, la pleura, ripiegata su se stessa a livello dell’ilo per formare due foglietti aderenti l’uno all’altro e separati solo dalla cavità pleurica in cui vige una pressione negativa. Un foglietto, viscerale, aderisce alla superficie dell’organo. L’altro, parietale, tappezza la superficie delle logge polmonari. Questa struttura permette ai polmoni di espandersi nell’inspirazione. 6.1.1 Forma, posizione e rapporti Nell’adulto e in stato di media distensione, i polmoni hanno un diametro verticale massimo di 25-26 cm, un diametro sagittale alla base di 16 cm e un diametro traverso alla base di 10-11 cm a sinistra e di 7-8 cm a destra. Il volume è di ca. 1600 cm3 nel maschio e 1300 cm3 nella femmina e il polmone destro è più voluminoso del sinistro con un rapporto di 11/10. Si calcola che in media il polmone destro pesi ca. 680g e quello sinistro ca. 620g nel maschio, nella femmina anche il peso risulta ridotto. La capacità polmonare (volume di aria contenuta) è di 3400-3700 cm3 nell’inspirazione ordinaria e 5000-6000 cm3 in quella forzata mentre l’aria respiratoria (quantità inalata ed emessa durante una respirazione ordinaria) è di 500 cm3. La consistenza dei polmoni è molle e spugnosa e comprimendolo emette dei crepitii dovuti alla presenza di aria negli alveoli. Esso è molto elastico il che contribuisce all’espulsione d’aria durante l’espirazione. La forma del polmone è a cono a cui è stata asportata la parte mediale tramite un taglio verticale, concavo medialmente ed obliquo in avanti ed in fuori. 6.1.2 Suddivisione del polmone Base (o faccia diaframmatica): di forma semilunare é inclinata in basso ed in dietro, si adatta alla convessità del diaframma. Con l’interposizione di questa entra in rapporto a destra con il lobo destro del fegato a sinistra con il lobo sinistro del fegato, con lo stomaco e la milza. Posteriormente scende fino ad entrare in rapporto con la ghiandola surrenale ed il polo superiore del rene. È separata dalle altre facce attraverso il margine inferiore. Faccia laterale (o costovertebrale): di forma convessa corrisponde alle coste ed agli spazi intercostali. In dietro si estende fino alle parti laterali dei corpi delle vertebre, in avanti fino quasi alla linea mediana. È separata dalla faccia mediale attraverso i margini anteriore e posteriore. Faccia mediale (o mediastinica): Corrisponde al mediastino. È concavo e verticale. Nel mezzo circa della sua altezza e più vicino al margine posteriore si trova un’area 15 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 infossata, l’ilo, luogo d’inserzione nel polmone di vasi, bronchi e nervi. Davanti e al di sotto dell’ilo si trova una superficie incavata, la fossa cardiaca, più profonda a sinistra. Presso il margine posteriore, a destra si trova una doccia verticale stretta adatta alla vena azigos mentre a sinistra se ne trova una più larga e profonda dove si adatta l’aorta. Anteriormente si trovano le impronte di altre due vene, a destra quella per la vena cava superiore, a sinistra quella per la vena anonima sinistra. L’apice: Si presenta come un cono arrotondato e corrisponde alla parte del polmone situato al di sopra del margine superiore della seconda costa. Si estende fino a 3-4 cm sopra il livello della prima cartilagine costale ma non supera il livello del collo della costa. La sommità si trova circa 2.5 cm sopra il terzo mediale della clavicola. L’apice è in rapporto medialmente con l’arteria succlavia (per la quale c’è un’impronta), l’arteria intercostale suprema e la mammaria interna. Posteriormente con il ganglio cervicale inferiore dell’ortosimpatico. Scissure polmonari: Le scissure polmonari dividono i polmoni in lobi. Il polmone destro presenta una scissura principale ed una secondaria, dividendolo in lobo superiore, medio ed inferiore. Il polmone sinistro presenta solo una scissura che decorre più o meno come quella principale di destra, dividendo il polmone in soli due lobi (superiore ed inferiore). La scissura principale ha origine nella parte superiore dell’ilo, si dirige in alto ed in dietro, oltrepassa il margine posteriore ed attraversa la faccia laterale in senso obliquo, verso il basso e in avanti fino alla base. Attraversa la base e continua sulla faccia mediale fino alla parte inferiore dell’ilo. Nel polmone destro la scissura secondaria si stacca da quella principale sulla faccia laterale, a livello della 4° costa, attraversa orizzontalmente la faccia laterale e leggermente obliquamente verso l’alto la faccia mediastinica per terminare all’ilo. I lobi sono poi suddivisi ancora in zone o segmenti (10 zone per polmone). 6.1.3 Topografia toraco-polmonare Il margine anteriore dei due polmoni inizia dietro le articolazioni sternoclavicolari, discende obliquamente in dentro fino alla seconda articolazione condrosternale, posteriormente allo sterno. Nel polmone destro il margine oltrepassa la linea mediana e scende verticalmente fino alla 4°-5° cartilagine costale destra, poi s’incurva e continua obliquamente verso destra fino alla 6°-7° cartilagine costale dove inizia il margine inferiore. Nel polmone sinistro invece si resta sulla parte sinistra della linea mediana, dove il margine scende verticalmente fino alla 4° cartilagine costale sinistra, s’incurva in fuori delimitando l’incisura cardiaca e torna quindi a portarsi medialmente fino alla 6° cartilagine costale dove si continua con il margine inferiore. Il tratto anteromediale del margine inferiore inizia, a destra, dietro l’estremità sternale della 6°-7° cartilagine costale, mentre, a sinistra, più esternamente. Sulla linea ascellare il limite inferiore dei due polmoni si trova a livello della 7° costa, sulla linea angoloscapolare è a livello della 9° costa e sulla linea paravertebrale a livello dell’11° costa. Durante un’inspirazione l’espansione dei polmoni avviene soprattutto in senso verticale e sulla linea ascellare il margine inferiore si abbassa di ca. 3-4 cm rispetto allo stato di distensione. 16 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 6.1.4 Struttura del polmone e parenchima polmonare I lobi sono suddivisi in zone. Macroscopicamente lobi e zone sono aree fra di loro indipendenti perché presentano una ventilazione ed una irrorazione indipendente. Ciascuna zona comprende centinaia di entità indipendenti connesse fra loro da tessuto connettivo interstiziale, i lobuli polmonari. Ogni lobulo è formato da 10-15 unità elementari, gli acini polmonari. La stessa suddivisione soggiace alle ramificazioni dell’albero bronchiale : i lobi sono forniti dai bronchi di prim’ordine (ramificazioni del bronco principale), le zone dai bronchi di secondo ordine (o dal bronco principale direttamente, attraverso i bronchi zonali), a livello dei lobuli si ramificano in bronchioli lobulari o di terz’ordine che poi si ramificano ripetutamente in bronchioli terminali di 4° e 5° ordine a livello degli acini. Le ramificazioni bronchiali a livello lobulare costituiscono il parenchima polmonare mentre quelle che le precedono costituiscono la parte intrapolmonare dell’albero bronchiale. Fino ad un calibro di 4 mm i bronchi possono essere facilmente isolati dal parenchima polmonare mentre quelli più sottili compenetrano intimamente il parenchima. In ogni acino il bronchiolo terminale da origine a due bronchioli respiratori (o bronchioli alveolari) che durante il loro decorso presentano delle estroflessioni emisferiche, gli alveoli. Gli alveoli si fanno sempre più numerosi procedendo verso l’estremità distale del bronchiolo respiratorio. Questo termina con un’ulteriore suddivisione in condotti alveolari (da 2 a 10) che si diramano ulteriormente in condotti a fondo cieco e sono formati completamente da una successione di alveoli. È la parte terminale delle vie respiratorie e i condotti si chiamano infundibuli o sacchi alveolari. La parete alveolare costituisce la barriera fra aria e sangue, é formata da diversi strati, l’epitelio alveolare, la lamina basale dell’epitelio, la lamina basale dell’endotelio e l’endotelio del capillare sanguigno. In alcuni punti le lamine basali sono fuse e lo spessore della barriera varia tra 0.2 e 0.7 micron. Nell’epitelio alveolare si distinguono due tipi di cellule, i pneumociti di 1° tipo ed i pneumociti di 2° tipo, oltre a queste possono trovarsi dei macrofagi alveolari che hanno la funzione di fagocitare particelle di rifiuto (soprattutto di carbone). 6.1.5 Vasi e nervi del polmone Esistono due sistemi vascolari nel polmone : un sistema funzionale ed uno nutritizio. Il primo costituisce la piccola circolazione ed é costituita dai vasi polmonari (arterie e vene polmonari), il secondo nutre i bronchi ed è parte della grande circolazione, i vasi bronchiali. 6.1.6 Sistema dei vasi polmonari I due rami dell’arteria polmonare entrano nei polmoni a livello dell’ilo e si ramificano accollandosi ai rami bronchiali seguendo le loro suddivisioni fino a dare arteriose terminali a livello di bronchioli e condotti alveolari. Questi ramuscoli si risolvono infine in una rete capillare contenuta nella parete degli alveoli. Da questa rete capillare hanno origine le venule che decorrono nei setti interlobulari, si riuniscono in rami venosi di maggior calibro decorrendo sempre lungo l’albero bronchiale ma sul lato opposto a quello dove si trovano le arterie. Si costituiscono infine due vene polmonari che escono dall’ilo ed entrano nell’atrio sinistro del cuore. 17 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 6.1.7 Sistema dei vasi bronchiali Le arterie bronchiali originano dall’aorta in tre rami, uno che fornisce il polmone destro e due il polmone sinistro. Anche queste arterie si ramificano seguendo le suddivisioni dell’albero bronchiale fino ai lobuli. I vasi bronchiali formano due reti capillari nelle pareti dei bronchi, una superficiale per la mucosa ed una profonda per i muscoli e le ghiandole Tra il sistema dei vasi polmonari e quello dei vasi bronchiali s’instaurano diverse vie di comunicazione. Infatti la rete capillare dell’arteria bronchiale a livello dei lobuli è in comunicazione con quella data dai rami dell’arteria polmonare. Inoltre i capillari del sistema bronchiale si riuniscono in vene che se provengono dai bronchi più sottili confluiscono nelle vene polmonari, mentre quelle dei bronchi più grossi si aprono nelle vene bronchiali che poi sfociano, uscendo dall’ilo nelle vene azigos ed emiazigos. Anche rami venosi provenienti dalle pareti dei vasi polmonari possono sfociare nelle vene bronchiali. Tra i due sistemi vi sono dunque numerose anastomosi. Comunicazioni s’instaurano anche tra rami delle arterie bronchiali con quelle polmonari. 6.1.8 vasi linfatici I vasi linfatici del polmone sono numerosi, si distinguono in linfatici superficiali, che decorrono sotto la pleura e linfatici profondi che originano dalle parete dei bronchi e dei vasi. Entrambi fanno capo ai linfonodi dell’ilo e del peduncolo polmonare. 6.1.9 Nervi I nervi del polmone derivano dai plessi polmonari anteriore e posteriore e sono formati da rami del nervo vago e dell’ortosimpatico toracolombare (primi 4-5 gangli toracici) essi accompagnano i bronchi e sul loro decorso presentano piccoli gangli. 6.2 La pleura 6.2.1 Pleura viscerale È una membrana sottile e trasparente che riveste, aderendovi intimamente, la superficie del polmone. Si porta profondamente nelle scissure interlobulari fino alla vicinanza dell’ilo. Essa continua con la parte mediastinica della pleura parietale. 6.2.2 Pleura parietale Può essere suddivisa in una parte costale, una diaframmatica ed una mediastinica. Pleura costale: si estende dalla faccia posteriore dello sterno fino alla faccia laterale dei corpi vertebrali. A differenza della pleura viscerale la pleura costale è spessa e resistente. Essa si applica contro una membrana fibrosa, la fascia endotoracica che la separa dalle strutture con cui entra in rapporto : il muscolo traverso del torace, i muscoli intercostali e sottocostali, i vasi mammari interni, le coste, i vasi e nervi intercostali, la catena dell’ortosimpatico e le vene azigos ed emiazigos. In alto la pleura costale ricopre l’apice del polmone (cupola pleurale) e quindi prende rapporto con gli organi già descritti trattando l’apice polmonare. La cupola pleurale risale 2-3 cm al di sopra della prima costa giungendo con l’estremità fino a metà del corpo della 7° vertebra cervicale. Essa è rinforzata e fissata allo scheletro da fasci 18 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 fibrosi e muscolari che formano l’apparato sospensore della pleura. Fanno parte dell’apparato sospensore i legamenti vertebropleurale, costopleurale e scalenopleurale. Pleura mediastinica: è una membrana sottile e trasparente tesa fra lo sterno e la colonna vertebrale. È formata da due sottili lamine, destra e sinistra, che delimitano il mediastino. A sinistra la pleura mediastinica è intimamente unita al pericardio (pleura pericardica) per mezzo di connettivo denso. In alto prende rapporto con l’arco aortico, le arterie carotidi comuni e succlavia, la vena anonima, il nervo vago e il nervo frenico. Posteriormente, interponendosi tra esofago e aorta toracica forma il seno interaorticoesofageo. A destra s’interpone tra esofago e vena azigos formando il seno interazigosesofageo. Qui si mette in rapporto con l’aorta discendente, la vena cava superiore ed azigos, i nervi vago e frenico, trachea ed esofago. Pleura diaframmatici: si estende sulla faccia superiore delle parti laterali del diaframma, aderendo intimamente ad esso. Medialmente continua nella pleura mediastinica, lateralmente nella pleura costovertebrale. Vi sono altri seni pleurali costituiti dai passaggi tra pleura diaframmatica e costale (seno costodiaframmatico), diaframmatica e mediastinica (seno frenopericardico) e mediastinica e costale (seno costomediastinico). 6.2.4 Vasi e nervi della pleura Le arterie della pleura viscerale nascono da rami delle arterie bronchiali. Le arterie della pleura parietale derivano da rami delle arterie intercostali (per la pleura costale), delle freniche (pleura diaframmatica) e delle mediastiniche (per la pleura mediastinica). Per la maggior parte il sistema venoso si versa nel sistema delle azigos. I nervi della pleura viscerale sono forniti dal plesso polmonare e provengono dall’ortosimpatico toracolombare. I nervi della pleura parietale per contro derivano dagli intercostali, dal vago, dal frenico e dall’ortosimpatico. 19 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 7. MUSCOLI DEL TORACE MUSCOLI PER LA RESPIRAZIONE 7.1 Muscoli toracici 7.1.1 Intercostali Occupano gli spazi intercostali e sono costituiti da sottili strati sovrapposti di fasci muscolari e tendinei. - esterni - interni - intimi Esterni 11 per ciascun lato. Inserzioni: tubercolo delle coste, centralmente fino alle cartilagini costali dove si uniscono in una lamina aponevrotica (membrana intercostale esterna) che continua in avanti fino allo sterno. Ciascuno di questi muscoli va dal margine inferiore di una costa al margine superiore della costa sottostante. Orientamento delle fibre: Parete posteriore → obliquamente in basso e lateralmente Parete anteriore → in basso, in avanti e medialmente. Interni 11 per ciascun lato. Inserzioni: iniziano anteriormente vicino allo sterno negli spazi fra le cartilagini delle coste sternali e alle estremità anteriori nelle cartilagini delle coste asternali, raggiungendo dorsalmente l'angolo costale, dove sono sostituiti da una lamina aponevrotica (membrana intercostale interna). Ognuno di questi muscoli discende dal fondo del solco della costa e dalla corrispondente cartilagine costale e va ad inserirsi al margine superiore della costa sottostante. Anche i fasci di questi muscoli sono obliqui ed incrociano quasi ad angolo retto quelli esterni. Rapporti: posteriormente è in continuità con le fibre anteriori del legamento cervicotrasversario superiore e anteriormente con la fascia interposta fra i muscoli intercostali interni ed esterni. Azioni: intercostali esterni: elevatori delle coste e intercostali interni: abbassatori delle coste Intimi Venivano considerati solo come gli strati più interni dei muscoli intercost interni; in effetti questi due presentano lo stesso orientamento delle fibre. Tuttavia questi muscoli possono essere scarsamente sviluppati o addirittura assenti a livello del torace più alto (spazi intercostali delle prime coste). Al contrario sono molto sviluppati e estesi più in basso venendo ad occupare metà degli spazi intercostali inferiori. Rapporti: sono internamente in rapporto con la fascia endotoracica e la pleura parietale ed esternamente con i nervi e i vasi intercostali. Azioni: agiscono in sinergia con i muscoli intercostali interni. 20 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 7.1.2 Sottocostali Fascetti muscolari e aponevrotici ben sviluppati nella parte inferiore del torace. Orientamento delle fibre: hanno la stessa direzione dei fasci intercostali interni e spesso vengono confusi con gli intercostali intimi (qualcuno suggerisce che non vi sia nessuna differenza tra i due). Azioni: abbassamento delle coste (come interni ed intimi). 7.1.3 Trasverso del torace o sternocostale Applicato alla superficie interna della parete anteriore del torace. Origina dal terzo inferiore della faccia posteriore del corpo dello sterno, dalla faccia posteriore del processo xifoideo e dalla faccia posteriore delle cartilagini costali delle ultime tre/quattro coste sternali. I suoi fasci divergono portandosi in alto e lateralmente e vanno ad inserirsi, con fascetti distinti, al margine inferiore e alla faccia interna delle cartilagini delle coste dalla seconda alla sesta. I fasci inferiori sono orizzontali e contigui alle fibre superiori del trasverso dell'addome. I fasci intermedi sono obliqui mentre quelli superiori sono verticali. Le inserzioni di questi muscoli differiscono da individuo ad individuo ma anche nello stesso soggetto da lato a lato. II trasverso del torace separa i nervi intercostali dalla pleura. Azioni: abbassa le cartilagini costali alle quali si inserisce. Tutti questi muscoli vengono innervati da nervi intercostali ad essi adiacenti. 7.1.4 Elevatori delle coste Dodici per ogni lato → robusti fasci. Originano dall'apice dei processi trasversi della settima vertebra cervicale e le prime undici toraciche. Si portano obliquamente in basso e lateralmente, parallelamente ai margini posteriori degli intercostali esterni. Ciascuno di essi si inserisce al margine superiore e alla faccia esterna della costa immediatamente sottostante alla vertebra dalla quale prende origine, fra il tubercolo e l'angolo (elevatori brevi delle coste). Ciascuno dei quattro muscoli inferiori si dividono in due fascetti, uno dei quali va ad inserirsi sul margine superiore della costa sottostante tra tubercolo ed angolo, mentre l'altro si inserisce due coste sotto la sua origine (elevatori lunghi delle coste). Innervati dai rami laterali posteriori dei nervi toracici. Azioni: innalzano le coste. Se invece si contraggono avendo come punto fisso la loro inserzione costale: agiscono da rotatori e flessori laterali della colonna. 7.1.5 Il dentato posteriore superiore Sottile muscolo quadrangolare posto anteriormente alla gabbia toracica in corrispondenza della sua parte superiore e posteriore. Origine: origina mediante una sottile aponevrosi dal tratto inferiore del legamento della nuca, dal processo spinoso della settima cervicale e da prima, seconda, terza toracica e dal loro legamento sovraspinoso. Il muscolo scende obliquamente in basso e lateralmente e si inserisce con quattro digitazioni carnee, al margine superiore e alla faccia esterna delle coste seconda, terza, quarta e quinta. È superficiale rispetto alla parte toracica della fascia lombodorsale e anteriore ai romboidi. Il muscolo può anche essere assente. Azioni:dovrebbe fungere da elevatore delle coste ma esperimenti effettuati (1960) sui cani dimostrano che non vi è alcuna connessione con la respirazione. 21 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 7.1.6 Il dentato posteriore inferiore Sottile muscolo vagamente quadrangolare posto nel passaggio dalla regione toracica alla lombare. Origina mediante una sottile aponevrosi dal processo spinoso nelle due ultime vertebre toraciche e le prime tre lombari e dal legamento sovraspinoso. Il muscolo si porta obliquamente in alto e lateralmente facendosi carnoso e si inserisce mediante quattro digitazioni carnee al margine inferiore e alla superficie esterna delle ultime quattro coste. Raramente il muscolo risulta essere assente. Innervazione dai tronchi anteriori dei nervi spinali toracici nono, decimo, undicesimo e dodicesimo. Azioni: porta in basso e indietro le ultime coste (anche in questo caso vi sono dubbi sulla reale partecipazione alla respirazione). 7.2 Il diaframma 7.2.1 Generale Lamina muscolo-fibrosa cupoliforme, che separa la cavità toracica da quella addominale; faccia superiore convessa, faccia inferiore concava. I fasci muscolari possono essere riuniti in tre gruppi: sternale, costale e lombare. Sternale La parte sternale → origina mediante due fasci carnosi dalla faccia posteriore del processo xifoideo. Costale La parte costale → origina dalla superficie interna delle cartilagini e dalla porzione adiacente delle ultime sei coste, da ogni lato; questi fasci costali si interdigitano (collegano) con il trasverso dell'addome. Lombare La parte lombare → origina da due arcate aponevrotiche, le arcate lombocostali mediale e laterale, e dalle vertebre lombari mediante due pilastri o crura. L'arcata lombocostale laterale (legamento arcuato laterale, arcata dei lombi): è un tratto ispessito dalla fascia che ricopre il quadrato dei lombi, forma un arco che passa anteriormente alla parte superiore di questo muscolo e si fissa, medialmente, alla faccia anteriore del processo costiforme della prima vertebra lombare e, lateralmente, al margine inferiore della dodicesima costa. L'arcata lombocostale mediale (legamento arcuato mediale, arcata dello psoas): è un'arcata tendinea che si forma nella fascia e ricopre la parte superiore del grande psoas, medialmente è in continuità (contiguo) con margine tendineo laterale del corrispondente pilastro e si fissa alla superficie laterale del corpo della prima o seconda vertebra lombare; lateralmente si fissa alla faccia anteriore del processo costiforme della prima vertebra lombare. I pilastri si uniscono al legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale con un inserzione con struttura tendinea. Pilastro destro: più largo, più lungo del sinistro. Origine:superficie antere-laterale del corpo delle prime tre vertebre lombari Pilastro sinistro: origina dalle parti corrispondenti delle prime due. I margini mediali tendinei si incontrano sul piano mediano formando un'arcata che incrocia anteriormente l'aorta: il legamento arcuato mediano. I fasci del diaframma convergono verso un tendine centrale: centro frenico. I fasci che originano dal processo xifoideo sono brevi e abbondanti di 22 Marco Budin Apparato respiratorio TRM2, 03.06.2017 connettivo fibroso; tutti gli altri sono lunghi e descrivono delle curve molto evidenti portandosi verso l'alto e convergendo verso il centro frenico al quale si riferiscono. I fasci mediali del pilastro destro, portandosi verso l'alto, circoscrivono il margine sinistro dell'orifizio esofageo. Il centro tendineo o frenico: è una lamina fibrosa, sottile ma robusta, formata da fasci intrecciati di fibre e collagine situata centralmente ma un po' spostata vicino alla parete anteriore del torace. Possiede un aspetto a trifoglio con tre piccole foglie separate da piccole incisure: la fogliola anteriore ha forma di triangolo equilatero con apice diretto verso il processo xifoideo. Le fogliole destra e sinistra sono linguiformi e si incurvano lateralmente e indietro, quella sinistra è un po' più stretta. 7.2.2 Gli orifizi del diaframma Orifizio aortico : è il più basso e posteriore degli orifizi maggiori; si trova a livello del margine inferiore della dodicesima vertebra toracica e la prima lombare, un po' a sinistra del piano mediano. Questo orifizio è delimitato lateralmente dai pilastri, posteriormente dalla colonna vertebrale, anteriormente dal diaframma. L'orifizio aortico consente il passaggio dell'aorta, del condotto toracico e talvolta delle vene azygos ed emiazygos, e da alcuni vasi linfatici. Orifizio esofageo: si trova nella parte muscolare del diaframma, a livello della decima vertebra toracica; a contorno ellittico e si forma per il divaricarsi dei fasci mediali del pilastro destro. Vi passano l'esofago, i filamenti nervosi che si portano allo stomaco, i rami esofagei dei vasi gastrici sinistri e alcuni vasi linfatici. Tra la parete esofagea e i fasci muscolari che circoscrivono l'orifizio esofageo non vi è continuità diretta. La fascia che riveste la superficie inferiore del diaframma penetra in questo orifizio portandosi verso l'alto e formando una specie di cono, che si fissa alla parete esofagea 2 cm circa al di sopra della giunzione fra esofago e stomaco: membrana frenoesofagea → costituisce una connessione fra esofago e diaframma, permette libertà nella deglutizione e nella respirazione ma limita lo spostamento dell'esofago verso l'alto. Orifizio per la vena cava inferiore: si trova tra l'ottava e la nona vertebra toracica. Esso ha forma quadrangolare e si trova tra il punto di unione fra la fogliola destra e la parte centrale del tendine. È attraversato dalla vena cava inferiore, che aderisce al contorno dell'apertura, e da alcuni rami del nervo frenico di destra. Vi sono due orifizi minori in ogni pilastro, uno è attraversato dal nervo grande splancnico e l'altro piccolo splancnico. Vi sono poi nel centro frenico alcuni orifizi attraversati da piccole vene. Fra le parti sternale e costale: trigono sternocostale, formato da connettivo lasso, contiene l'arteria epigastrica superiore della mammaria interna e alcuni vasi linfatici che provengono dalla parete addominale e dalla faccia superiore del fegato. Fra la parte costale e i fasci che originano dall'arcata lombocostale laterale: trigono lombocostale (area di connettivo lasso). Rapporti: la superficie superiore del diaframma viene in rapporto con tre membrane sierose. Lateralmente a destra e a sinistra, con la pleura, che la separa dalla base del polmone e in corrispondenza della fogliola anteriore con il pericardio che si interpone tra diaframma e cuore. La maggior parte della superficie inferiore è rivestita dal peritoneo. Innervazione: II diaframma è fornito di fibre motrici dai nervi frenici. Gli ultimi sei o sette nervi costali inviano fibre sensitive alla parte periferica del muscolo. Azioni: il diaframma è il principale muscolo inspiratorio. Durante l'inspirazione, le ultime coste restano fisse; i fasci muscolari si contraggono avendo punto fisso su queste (le coste) e i pilastri, spostando il centro frenico e il pericardio che ad esso aderisce, in basso e in avanti. (la cupola diaframmatica dx, che poggia sul fegato, deve vincere una resistenza maggiore che poggia sullo stomaco; perciò il pilastro dx e i fasci del lato dx sono più robusti di quelli del lato sx.). 23
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