TESI - Virgilio

ISTITUTO SUPERIORE DI OTTICA E OPTOMETRIA BENIGNO ZACCAGNINI
CORSO DI SPECIALIZZAZIONE IN OPTOMETRIA
SEDE DI BOLOGNA Via Ghirardini 17, 40141
ANNO FORMATIVO 2008/2010
TESI
POSSIBILITA’ DI RECUPERO DEL VISUS, MEDIANTE
CORREZIONE CON LENTI A CONTATTO, IN AMBLIOPI NON
STRABICI CHE NON HANNO EFFETTUTATO O NON HANNO
PORTATO A TERMINE IL TRATTAMENTO ANTIAMBLIOPICO
DURANTE IL PERIODO CRITICO
DI.
LUIGI BENASSI
RELATORE
LAURA LIVI
DISCUSSIONE DELLA TESI SPERIMENTALE PRESSO LA SEDE DI BOLOGNA Via
Ghirardini 17, IL 26 novembre 2012
1
INDICE
PREMESSA….......................................……………....……………………….pg. 3
Metodi………………………………...………………....……………………..pg. 3
Materiali………………………………..…………….………...………………pg. 5
Risultati………………………………..………….. ………….……………….pg. 5
Conclusioni………………………………………….…………………………pg. 5
__________________________________________________________________________________
INTRODUZIONE
Ambliopia……………………………………….………..….………………...pg. 6
Ambliopia Sperimentale…………………………………. .……….………….pg. 9
Periodo Critico e Trattamento………………………….……...………………pg. 11
___________________________________________________________________________________
AMBLIOPIA CLASSIFICAZIONE
Ambliopia da Strabismo………… ………………….….…………………….pg. 13
Ambliopia Anisometrica………………….…………….…………………….pg. 14
Ambliopia Isoametropica……………………………….……………………pg. 17
Ambliopia da Deprivazione Sensoriale………………….……………………pg. 17
Dimensione Immagine Retinica………………………... ……………………pg. 18
___________________________________________________________________________________
TRATTAMENTO ANTIAMBLIOPICO………………….………………….pg. 19
Pleottica……………………………………………………………………….pg. 21
___________________________________________________________________________________
SCOPO DELLO STUDIO…………………………..….…………………….pg. 23
___________________________________________________________________________________
SCELTA DEL CAMPIONE…………………………..….…………………..pg. 24
___________________________________________________________________________________
MATRIALI E METODI……………………………….….………………….pg. 26
Tipo di Applicazione……………………………..…….….…………………pg. 29
Scelta del polimero…………………………….….…..……….……………..pg. 29
Dimensionamenti ………………………………..…….…….……………….pg. 29
Scelta del potere …………………………………….…..……………………pg. 29
Risposta iniziale al trattamento ……………..……..…………………………pg. 30
Controlli intermedi ………………………….……...…………….…………..pg. 30
Stabilizzazione e Rilevamento ……………………....……………………….pg. 30
___________________________________________________________________________________
RISULTATI….. …………………………………….…..….………………..pg. 31
Considerazioni……………….……………………………………………….pg. 32
___________________________________________________________________________________
CONCLUSIONI……………………………………………………………..pg. 34
___________________________________________________________________________________
DISCUSSIONI……………………………………….………………………pg. 35
___________________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA…………………………………..…………………………pg. 37
2
PREMESSA
Attualmente la possibilità di incontrare ambliopi non trattati in età adulta è molto bassa in quanto la
scolarizzazione dei tempi moderni ha favorito la diagnosi precoce di tale condizione visiva. Lo studio
si propone di valutare la variazione del visus monoculare di occhi ambliopi e l'incremento dei primi
gradi della visione binoculare mediante l'applicazione di lenti a contatto a correzione totale. Si deve
inoltre precisare che tali lenti non erano mai state utilizzate dai soggetti inseriti nello studio. E' riportato
in letteratura che il miglioramento dimensionale dell’immagine retinica crea le condizioni per avere
performance migliori(3).
Metodi
Durante le prove sono state valute l’acuità visiva, la visione simultanea e la fusione al momento
dell’inserimento della prima lente di prova sull'occhio pigro e dopo un utilizzo di 6 mesi della lente
definitiva. Le valutazioni dell'acuità visiva sono state effettuate con ottotipo a proiezione, della visione
simultanea tramite prisma verticale, della fusione tramite filtro rosso.
L’applicazione delle lenti a contatto è stata effettuata su 8 pazienti adulti con una età media di 43 anni.
Nella seguente tabella vengono riportati il tipo di ambliopia di cui sono affetti i pazienti, e la relativa
correzione abituale in uso. Inoltre sono rilevati il trattamento antiabliopico, la refrazione oggettiva
dell’occhio ambliope e del contro laterale dominante, i relativi visus con correzione abituale in uso e
l’età in cui hanno iniziato il tentativo di recupero dell’acuità visiva monoculare e dei primi gradi della
visione binoculare.
Tabella A parte1
Tipo
ambliopia
Trattamento
nel periodo
critico
Correzione
abituale dopo
il periodo
critico
Oggettivo
occhio
ambliope
Oggettivo
contro laterale
Visus
ambliope
Visus
controlater.
Età inizio
trattamento
1 Rachele
2 Loretta
3 Paolo
4 Katia
Astigm.
Astigm.
Ipermetropica
Miopica
SI
NO
SI
SI
Occhiale
D Sf -6.00
NO
NO
NO
S Sf -3.00 cil -3.00 ax 180
Sf -15.00 cil -1.00 ax 180
8.10/6.80 Cil 7.00 D
8.20/7.30 Cil 5.00 D
Sf +5.00
emmetrope
emmetrope
emmetrope
< 0.05
<0.05
0.1
<0.05
1
1
1
0.8
54
36
51
33
Sf -3.00 cil -3.00 ax 180
3
Tabella A parte 2
Tipo ambliopia
Trattamento
nel periodo
critico
Correzione
abituale dopo il
periodo critico
Oggettivo
occhio
ambliope
Oggettivo
contro laterale
Visus ambliope
Visus
controlater.
Età inizio
trattamento
5 Lauro
Astimatica
6 Salvatore
Astigmatica
7 Annalisa
Miopica
8 Gianni
Astigmatica
NO
SI
SI
SI
NO
NO
Occhiale
D Sf -1.00 cil -0.50ax 10
S Sf -4.00 cil -1.00ax 10
Tabo
NO
Sf+2.50Cil -3.25ax 155
Sf+2.50Cil-2.75ax160
Sf-5.50Cil-0.75ax 10
Sf+1.00Cil-2.75ax30
emmetrope
emmetrope
Sf -1.50
emmetrope
0.15
0.2
0.5
0.2
0.7
1
1
1
63
33
41
34
In sede di anamnesi sono stati raccolti dati da cui si evince che due soggetti non sono stati sottoposti ad
alcun trattamento antiambliopico. In contrapposizione gli altri 6 soggetti hanno iniziato il trattamento
durante il periodo plastico e non lo hanno portato a termine.
Inoltre in tale seduta sono state rilevate le età in cui è stata diagnosticata l’ambliopia ed il tipo di
trattamento: per i due soggetti non trattati la diagnosi è avvenuta in età adulta (patente) mentre per tutti
gli altri 6 soggetti è avvenuta nel primo periodo scolastico. Il trattamento è stato di tipologia
tradizionale quindi correzione dell’occhio ambliope tramite occhiale ed utilizzo dell’occlusione sul
contro laterale dominante.
Tutti questi soggetti riportano di non essere stati in grado di superare i problemi generati dall’utilizzo
dell’occlusore e per tale motivo di aver sospeso il trattamento.
Al momento del primo contatto soltanto due soggetti portavano in modo abituale una correzione. Si
trattava di occhiali a correzione completa sul dominante e correzione parziale sul contro laterale
ambliope.
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Materiali
Sono state utilizzate varie tipologie di lenti attualmente disponibili a totale correzione del difetto visivo
presente nell'occhio ambliope. Sono state applicate RGP a geometria individuale da topografia, toriche
e bitoriche. Per quanto riguarda la contattologia morbida sono state utilizzate lenti idrofile standard e
individuali sia sferiche che toriche con vari sistemi di stabilizzazione.
Risultati
Dopo 6 mesi di correzione piena con lenti a contatto dell’occhio ambliope tutti i casi hanno mostrato un
aumento dell’acuità visiva in media di 2.68 linee dell’ottotipo.
I valori medi della acuità visiva variano da 0.394 al momento dell’ inserimento della lente fino a un
valore medio di 0.662 dopo 6 mesi di utilizzo ad applicazione terminata.
La fusione è stata rilevata anche nei 4 casi che non la presentavano al momento della applicazione
della prima LAC.
Tutto il campione dopo 6 mesi di utilizzo della lente a contatto definitiva ha raggiunto il secondo
livello della visione binoculare.
Conclusioni
Nonostante il ristretto campione di soggetti i risultati ottenuti ci portano ad affermare che l’utilizzo di
LAC a correzione totale consente un miglioramento significativo del visus nel tempo.
L’ utilizzo della suddetta lente a contatto apporta inoltre vantaggi alla visione simultanea e alla fusione
utili anche in previsione di una eventuale riduzione chirurgica del difetto.
5
INTRODUZIONE
Ambliopia
L’ambliopia definita anche “occhio pigro” è un adattamento sensoriale che il sistema visivo adotta per
eliminare i disagi che il difetto refrattivo presente e l’anomala organizzazione binoculare potrebbero
generare.
Si tratta di una condizione monolaterale o in modo non frequente bilaterale nella quale il valore
massimo di acuità visiva è inferiore a 10/10, in assenza di anomalie strutturali o patologiche, in
presenza di una o più di una delle seguenti condizioni comparse entro il sesto anno di età:
1 ) Anisometropia Ambliogenica
2 ) Deviazione costante e unilaterale
3 ) Isoametropia Bilaterale Ambliogenica
4 ) Astigmatismo Unilaterale o Bilaterale Ambliogenico
5 ) Degradazione dell’immagine
Oltre all’ambliopia la presenza di queste condizioni definite “ fattori ambliogenici” possono generare
altri tipi di adattamento sensoriale quali:
-Soppressione
-Corrispondenza Anomala
La soppressione è un meccanismo attivo della visione binoculare attraverso il quale le immagini
provenienti da un occhio non raggiungono un livello di coscienza. Si tratta di un fenomeno presente
soltanto nella visione binoculare che genera l'incapacità di percepire oggetti che stimolano una
porzione o tutto il campo visivo di un occhio, essa è attribuita alla inibizione corticale attiva.
La soppressione interviene in risposta a situazioni diverse dove la confusione è la causa primaria e la
diplopia la causa secondaria.
Solitamente si presenta come un fenomeno regionale poiché interessa soltanto una porzione e non
l'intera area retinica.
La corrispondenza retinica anomala o corrispondenza sensoriale anomala è la condizione nella quale le
fovee dei due occhi non condividono più la stessa direzione visiva. La fovea del dominante ha acquisito
una direzione visiva comune con un'area extrafoveale del controlaterale quindi non corrispondente in
origine alla fovea del dominante.
Il sistema sensoriale a questo punto può neutralizzare completamente la deviazione creando altre due
condizioni in primo luogo corrispondenza retinica anomala Armonica e in secondo luogo la
Disarmonica.
La corrispondenza retinica anomala Armonica è quella condizione di visione binoculare nella quale la
fovea dell'occhio fissante condivide una direzione visiva comune con l'area di retina dell'occhio deviato
detta pseudo fovea. Su essa si forma l'immagine del punto di fissazione quindi la deviazione è
completamente neutralizzata da un punto di vista sensoriale.
6
La corrispondenza retinica anomala Disarmonica è quella condizione di visione binoculare nella quale
lo spostamento delle direzioni visive soggettive non compensano completamente la deviazione.
La fovea dell'occhio fissante condivide la propria direzione visiva con una porzione retinica dell'occhio
deviato che si trova tra la fovea ed il punto in cui si forma l'immagine della mira di fissazione.
La deviazione non è completamente compensata dal punto di vista sensoriale.
Per discernere le due forme di corrispondenza anomala basta confrontare l’angolo che annulla il
movimento di fissazione al cover/uncover con l’angolo che ripristina la fusione al filtro rosso.
Nel caso si riportino stessi risultati ci riconduciamo alla forma Armonica in caso contrario è riscontrata
la forma Disarmonica.
La corrispondenza retinica anomala e la soppressione creano i loro effetti alterando la visione
binoculare e sono rilevabili tramite test in visione binoculare.
L’ambliopia allo stesso modo da luogo a limitazioni binoculari ma è rilevabile tramite test che
indagano la visione monoculare.
La definizione data da Von Grafe “l’ambliopia è quella situazione nella quale l’osservatore non vede
niente ed il paziente vede poco” serve a riportare una prima importante informazione:
Tutte le strutture anatomiche oculari sono sostanzialmente integre senza lesioni di tipo anatomico con
l’unica eccezione delle ambliopie da deprivazione dell’immagine, eppure l’occhio in questione non è in
grado di superare una certa soglia di acutezza visiva, sebbene ben corretto del difetto presente.
Un fattore ambliogenico causa la comparsa di diplopia e confusione in risposta ai quali il sistema
nervoso centrale sviluppa un adattamento sensoriale. Nel disegno 1 sottostante viene indicato come si
genera la confusione: stimolazione di aree retiniche corrispondenti da parte di oggetti diversi, e la
diplopia: stesso oggetto che stimola aree non corrispondenti.
Disegno 1
7
Diplopia e confusione generano nel soggetto condizioni che distorcono l’ambiente esterno (oggetti
diversi percepiti nello stesso spazio o visione doppia) ed alterano inoltre il normale sviluppo
psicomotorio.
Il sistema nervoso centrale sopperisce a questa disfunzione sviluppando una soppressione completa o
parziale delle informazioni afferenti dall’occhio ambliope oppure instaurando una corrispondenza
retinica anomala.
Gli adattamenti sensoriali hanno la funzione di diminuire o annullare i sintomi di diplopia e confusione.
Tali sintomi generano alterazioni nella cognizione del mondo esterno nei confronti di un soggetto
sano.
La percezione del mondo esterno può avvenire in due modi: bidimensionale o piatta oppure
tridimensionale o stereoscopica in funzione delle abilità del soggetto.
Visione bidimensionale
E’ garantita dal corretto funzionamento di un occhio soltanto. Un evento anche grave che impedisca in
modo totale o parziale il funzionamento di un occhio non limiterà quindi la percezione bidimensionale.
Tale evento può essere un grave trauma una patologia o un adattamento sensoriale per esempio
soppressione completa di un occhio.
Visione tridimensionale
La visione binoculare ha la caratteristica di eliminare gli scotomi fisiologici (papille) di aumentare
l’acutezza visiva ( rispetto alla monoculare) e di creare il substrato su cui si realizzerà la stereopsi.
Un sistema capace di percepire la stereopsi garantisce al soggetto un livello di possibilità di interagire
con il mondo esterno molto maggiore rispetto ad uno con capacità solo bidimensionali.
La parallasse è il fenomeno fisico sfruttato dal sistema nervoso centrale per ottenere informazioni sulla
posizione o struttura tridimensionale. Gli oggetti con struttura tridimensionale vengono visti da due
posizioni diverse, quindi le immagini retiniche sono diverse e non sovrapponibili.
Il cervello riceve due immagini diverse dello stesso oggetto e in base all’esperienza sensoriale
acquisita riconosce la tridimensionalità del mondo esterno. Possiamo affermare che la tridimensionalità
viene generata dalla cognizione delle differenze delle due immagini dello stesso oggetto percepite dai
due occhi. L’insieme di tutti questi meccanismi viene indicato come stereopsi.
La visione tridimensionale per essere realizzata ha bisogno del corretto funzionamento di entrambi gli
occhi ed inoltre devono essere garantiti i tre livelli della visione binoculare:
1) Percezione simultanea
2) Fusione
3) Stereopsi
Ciascuno di questi livelli necessita di abilità e caratteristiche funzionali ad un livello crescente che non
dipendono solo dal corretto funzionamento prettamente visivo dei due occhi, ma anche dalla giusta
interazione binoculare tra gli stessi.
In risposta alla presenza di diplopia e confusione il sistema nervoso centrale può mettere in atto la
soppressione operando in modo da garantire il massimo livello di visione binoculare con le abilità e le
caratteristiche funzionali disponibili, andando però a limitare lo stadio più complesso di visione
binoculare.
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Quindi in caso di seppur lieve ambliopia risulterà alterata la stereopsi, spesso è presente una stereopsi
grossolana.
Un’ambliopia di livello superiore genererà quasi certamente una limitazione della stereopsi.
Un’ambliopa severa comprometterà, oltre alla percezione della tridimensionalità, anche la percezione
simultanea e conseguentemente la fusione.
A livello pratico può accadere di trovare alte anisometropie alle quali il sistema nervoso centrale
risponde non manifestando diplopia o confusione, ma permettendo la percezione simultanea in modo
da preservare almeno in parte la fusione quantomeno periferica.
Ambliopia Sperimentale (2)
Per capire come la presenza di un fattore ambliogenico alteri il normale sviluppo di un individuo
dobbiamo prima capire come si sviluppa un sistema visivo. La prima osservazione riguarda i due
apparati anatomico e funzionale.
Per avere accesso ai livelli più alti della visione binoculare devono essere garantite due condizioni:
1) integrità anatomica
2) presenza delle connessioni sinaptiche binoculari a livello occipitale
Possiamo affermare questo grazie agli studi di Hubel e Wiesel, premiati con il Nobel per la medicina
nel 1981 per il lavoro svolto sulle colonne di dominanza oculare. La tecnica da loro usata consiste
nell’impiantare elettrodi direttamente nelle strutture cellulari dell’area visiva di primati (scimmie) ed
andare a ricercare le risposte bioelettriche generate da stimoli visivi controllati. Si è potuto dimostrare
la presenza di strutture colonnari formate da cellule che elaborano i parametri dello stimolo quali
posizione nello spazio, orientamento e movimento oltre all’esistenza e ai limiti del periodo critico.
L’attivazione di tali strutture mediante risposte a stimoli visivi è stata dimostrata dalle registrazione di
attività bioelettriche da parte degli elettrodi impiantati; si è dimostrato in questo modo che esistono aree
che rispondono a stimoli presentati a ciascuno dei due occhi separatamente ed aree che rispondono a
stimoli di tipo binoculare.
Studiando con le stesse tecniche le risposte ad alterazioni dei normali stimoli, ad esempio creando
strabismi con prismi o occlusioni di vario genere, e confrontandoli con i dati ottenuti da soggetti senza
alterazioni si è dimostrato l’esistenza del Periodo Critico.
Con il termine Periodo Critico si identifica un periodo di tempo durante il quale il sistema visivo è
plastico, cioè in grado di subire l’effetto negativo di un non corretto input visivo e di rispondere
positivamente alla rimozione dell’ostacolo. I limiti di tale periodo dipendono in larga misura dall’età
del soggetto e dall’entità dell’ostacolo nel senso che più è giovane il soggetto tanto più grave è l’effetto
e tanto più precocemente l’ostacolo è rimosso, tanto migliore è il recupero.
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Grafico 1
Nel grafico 1 vengono riportate la distribuzione delle risposte delle cellule del IV strato della corteccia
visiva dopo aver anteposto delle occlusioni in condizioni sperimentali.
Nel soggetto normale (A) le cellule di gran lunga più numerose sono quelle ad attivazione binoculare
cioè quelle che rispondono quando vengono stimolati i due occhi, anche se non è ancora del tutto
chiaro quali compiti della visione binoculare esse svolgano. Affianco alle cellule che possono essere
attivate indifferentemente da un occhio o dall’altro ne esistono altre (secondo alcuni neurofisiologi da
considerare le sole vere binoculari) maggiormente rappresentate nelle aree peristriate, che rispondono
solo quando lo stimolo colpisce contemporaneamente zone corrispondenti dei due occhi.
Da questi studi si è riscontra l’esistenza del periodo critico, è dimostrato da questi studi su primati
esattamente come i dati clinici e l’esperienza quotidiana ce lo propongono.
Se durante il periodo critico impediamo ad uno dei due occhi di ricevere immagini nitide simulando in
questo modo la condizione della ptosi completa della cataratta congenita monolaterale o della
anisometropia elevata, si osserva a livello corticale una conseguente riduzione dell’attivazione
cellulare.
Tale riduzione può arrivare fino alla scomparsa di attività da parte di quelle binoculari a favore di una
enorme prevalenza di quelle monoculari corrispondenti all’occhio indenne.
Degno di nota è l’effetto di uno strabismo provocato sperimentalmente infatti si osserva una netta
preponderanza delle cellule ad attivazione monoculare rispetto alle binoculari, mentre nel caso di uno
strabismo indotto di tipo alternante si ha una quasi scomparsa delle cellule ad attivazione binoculare a
favore di un aumento delle cellule ad attivazione monoculare.
Se in alternativa lo strabismo indotto sperimentalmente è monolaterale l’animale usa sempre lo stesso
occhio per fissare mentre l’altro risulta deviato comportando una netta riduzione della attività
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bioelettrica delle cellule monolaterali relative all’occhio deviato. Si consideri che l’occlusione
dell’occhio precedentemente fissante conduce ad un rapido recupero delle risposte relative a cellule
monoculari, ma le risposte relative all’ attività bioelettrica delle cellule binoculari aumentano assai più
difficilmente.
Sono state riscontrate notevoli difficoltà nel recupero dell’attività binoculare soprattutto in strabismi
artificiali alternanti sia nei casi originati chirurgicamente che con prismi.
Lo studio approfondito dei dati che scaturiscono da questo tipo di esperimenti porta ad affermare con
certezza quasi assoluta che la performance del sistema visivo di un individuo dipende dall’interazione
tra fattori genetici, maturazione anatomica e stimolazione sensoriale.
- A parità di componente genetica la funzione del sistema visivo può essere alterata quando
intervengono fattori di disturbo a carico della normale stimolazione, nel senso che o non viene
stimolato o viene stimolato male.
- A parità di fatture di disturbo gioca un ruolo determinante il fattore tempo (periodo critico).
Infatti possiamo affermare che il danno visivo è tanto più profondo quanto più il disturbo è grave,
precoce e protratto.
Le possibilità di recupero sono tanto migliori quanto più precocemente il disturbo viene individuato ed
allontanato, e quindi instaurata la riabilitazione.
Periodo critico e Trattamento (4)
Vari sono gli autori che cercano di suddividere temporalmente il periodo dello sviluppo visivo, dalla
nascita fino all’età adulta, in settori nei quali varia la possibilità di successo di un trattamento in
risposta alla comparsa di un adattamento sensoriale.
A tale proposito è degna di nota la schematizzazione di Lee. (Lee R. Adult Amblyope: JBO 12/99 pp
115–131) il quale suddivide lo sviluppo visivo in: Momento Critico, Periodo sensibile, Periodo
Suscettibile e Periodo di residua Plasticità.
1 Momento Critico: Dalla nascita fino al VI mese, trattamento immediato altrimenti si origina
ambliopia profonda-nistagmo. Diventa fondamentale trattare la patologia per garantire fissazione con
ciascun occhio.
2 Periodo Sensibile: da 6 mesi fino ad 8 anni. Si devono trattare le cause di visione bassa.
3 Periodo Suscettibile: da 8 a18 anni. Se il soggetto è in grado di utilizzare sistemi capaci di ricreare le
condizioni adeguate sull’occhio ambliope e di favorirne l’utilizzo in modo esclusivo (occlusore) è
possibile un recupero sia del visus monoculare che dei vari gradi della visione binoculare.
4 Periodo di residua plasticità: oltre i 18 anni. Nei casi di ambliopia profonda instaurata prima degli 8
anni il recupero del visus monoculare e dei vari gradi della visione binoculare è difficile. Mentre in
presenza di ambliopie meno profonde oppure instaurate dopo gli 8 anni le possibilità di successo
aumentano.
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Momento critico: durante questo periodo di tempo, da non confondere con il periodo critico descritto in
precedenza, è importante garantire la fissazione bifoveale per evitare l’instaurarsi dell’ambliopia da
deprivazione dell’immagine.
Per ristabilire la fissazione bifoveale spesso si interviene chirurgicamente, risolvendo la patologia o
malformazione che impedisce la stimolazione di un occhio. Eventuali ritardi nel ripristinare questi
problemi creano le condizioni per la formazione del nistagmo.
Periodo sensibile: lo possiamo considerare equiparabile al periodo critico o plastico dimostrato da
Hubel e Wiesel, è il momento nel quale si deve prestare maggior attenzione poichè la plasticità dell’
occhio è massima.
La presenza di fattori ambliogenici di ogni tipo va trattata il prima possibile per evitare l’instaurarsi di
adattamenti sensoriali quali ambliopia, soppressione e corrispondenza anomala .
Il livello di attenzione è da spostare su due piani:
1) Evitare la comparsa dei fattori ambliogenici ( correzione ottica)
2) Trattare il più precocemente possibile la comparsa di fattori ambliogenici
Il trattamento di tali adattamenti sensoriali entro gli 8 anni di vita può garantire lo svilupparsi delle
condizioni per il raggiungimento dei gradi superiori della visione binoculare.
Periodo suscettibile: adattamenti sensoriali che compaiono in questo periodo normalmente hanno una
buona prognosi se ben seguiti e trattati, ad esempio la comparsa di uno strabismo che fino a quel punto
la fusione motoria aveva compensato, altro discorso su adattamenti comparsi prima. In questo caso se
l’ambliopia non è troppo profonda e se il soggetto è disposto ad utilizzare sistemi adeguati è possibile
instaurare le condizioni per lo sviluppo dei gradi più alti della visione binoculare.
Periodo di residua plasticità: nell’adulto le possibilità di recupero di un’ambliopia profonda comparsa
prima degli 8 anni sono molto basse. Mentre ambliopie comparse dopo gli 8 anni o meno profonde
hanno possibilità di recupero della visione monoculare e della binoculare fino ai gradi più fini tali da
giustificarne il tentativo.
12
AMBLIOPIA CLASSIFICAZIONE
Ambliopia da Strabismo (1) (3)
L’ambliopia da strabismo si presenta come risposta ad una deviazione costante ed unilaterale che si
realizza nella prima infanzia, prima dei 7 anni, presente sia da lontano che da vicino. La sua causa è
presumibilmente l’inibizione corticale attiva degli impulsi originati nella fovea dell’occhio deviato e
consente di eliminare gli effetti disturbanti della diplopia e della confusione.
Durante il cover/uncover test se assistiamo ad un movimento di riallineamento quando l'occhio
ambliope è costretto a fissare indica che il punto coniugato della fovea del fissante non è la fovea
dell’occhio deviato ma un punto extrafoveale. Questo punto prende il nome di Punto Zero.
Le forme di adattamento sensoriale che si possono instaurare in questi casi sono due: corrispondenza
retinica anomala e soppressione.
Nel caso in cui si sviluppi una corrispondenza retinica anomala il sistema sensoriale ha compensato in
tutto o in parte la deviazione, con il risultato che la soppressione può non esserci, e comparire una
rudimentale cooperazione binoculare dovuta alla bassa acuità visiva della retina periferica dell’occhio
deviato.
Nel caso invece il sistema sensoriale non intervenga a rendere corrispondenti fovea del fissante e punto
zero del deviato, avremo che l’oggetto genererà sia diplopia (diversi oggetti sulle due fovee) che
confusione (stesso oggetto su fovea del fissante e punto zero del deviato) a cui la soppressione porrà
rimedio.
Dato che le aree retiniche soppresse dell’occhio deviato sono due: la fovea e l’area corrispondente al
punto zero, non è possibile sapere con certezza se sia la diplopia oppure la confusione a svolgere per
prima il ruolo di fattore ambliogenico.
Solitamente il soggetto strabico lamenta la presenza di diplopia e non di confusione e perciò è
probabile che sia proprio la confusione a generare la soppressione. Inoltre si deve considerare che
l’immagine diplopica (fa eccezione per il caso di microstrabismo) si forma in una zona di retina
eccentrica caratterizzata da un basso potere risolutivo e quindi meno disturbante.
Nei soggetti in cui le due condizioni di diplopia e di confusione coesistono, come accade nel caso di
ambliopia da strabismo, la profondità della ambliopia è tipicamente maggiore rispetto alla condizione
di ambliopia anisometrica nella quale si ha solamente la presenza di confusione.
E’ importante osservare che la condizione di ambliopia da strabismo è assai più frequente nei casi di
esotropia che in quelli di exotropia. La causa di questo diverso comportamento è da ricercare nel fatto
che molto spesso l’exotropia ha carattere intermittente e/o alternante. Un requisito per lo sviluppo di
forme significative di ambliopia sembra essere infatti la costanza e la monolateralità della deviazione.
13
Ambliopia Anisometrica (1) (3)
E’ legata alla difficoltà di fondere immagini dissimili che si formano sulle due retine a causa delle
differenze delle immagini retiniche dell’oggetto fissato, il soggetto tende ad escludere l’occhio più
ametrope. Le differenze delle immagini foveali possono essere in relazione alla nitidezza, dimensione
ed al contrasto.
La quantità di anisometropia influenza direttamente la prevalenza e la profondità dell’ambliopia nel
caso il soggetto non utilizzi un’adeguata correzione ottica o non si sottoponga a riabilitazione nel
periodo critico o nei momenti in cui la plasticità lo consente.
La differenza di 1 D di errore di rifrazione è considerato valore sufficiente per definire
un’anisometropia tuttavia non sempre tale valore è causa di sviluppo ambliopico.
Nell’anisometropia la soppressione è meno intensa rispetto ai casi in cui è presente strabismo.
La compensazione di un difetto di refrazione ristabilisce a livello retinico la messa a fuoco dello stesso
oggetto su entrambi gli occhi.
Le differenze a livello di nitidezza e contrasto possiamo pensare di tenerle sotto controllo effettuando
una buona compensazione ottica. Ma in presenza di anisometropia è proprio la differente potenza dei
due occhi a creare differenze dimensionali.
Si definisce Aniseconia una differenza a livello dimensionale delle immagini retiniche, questo porta a
sintomi che non differiscono in modo significativo da sintomi di ametropie, eteroforia, e strabismo
intermittente.
Tali sintomi sono visione sfuocata, o doppia, astenopia e difficoltà di lettura a cui si sommano
fotofobia, nausea, vertigini e astenopia.
L’Aniseconia è una condizione spesso trascurata che di fatto crea una barriera per la visione
binoculare. Sintomi altrimenti inspiegabili possono essere attribuiti proprio all’aniseconia .
Tali sintomi sono spesso dovuti dall’anisometropia, quando la differenza di potenza tra i due occhi
risulta essere significativa.
Se l’anisometropia è dovuta alla differenza di lunghezza dei bulbi oculari, anisometropia assiale, una
correzione con lenti da occhiali può essere preferibile alle lenti a contatto. Questo e dovuto alla legge
di Knapp (Contact Lenses in the managment of miopic anisometric ambliopya, Mets M. Price R.L.
1981) la quale afferma che un’ametropia o una anisometropia assiale è da compensare con occhiali per
potere avere immagini con lo stesso ingrandimento tramite l’utilizzo di lenti aniseconiche.
Quando la differenza della dimensione dell’immagine oculare è molto piccola, per esempio meno
dell'1%, i sintomi dell’aniseconia di solito non vengono prodotti, quando invece la differenza di
dimensione diventa maggiore può provocare sintomi.
Nel momento in cui l’aniseconia è superiore al 5% crea un ostacolo alla fusione che può comportare
l'impossibilità ad avere la fusione centrale.
Per valutare l’aniseconia è possibile utilizzare il confronto diretto delle immagini. Ci sono diversi modi
in cui le immagini possono essere dissociate per il confronto diretto: prisma verticale, stereogrammi, e
vectogrammi.
Un’ ulteriore metodica non è basata sul confronto diretto delle immagini ma sull’utilizzo del cilindro
di maddox e spot luminosi. Le due luci sono tenute dall’esaminatore, una sopra l'altra separate da
15/20cm, il paziente fissa le luci da una distanza di 2 m: il cilindro di Maddox è orientato con il suo
asse a 90 gradi, in modo che il paziente dovrebbe vedere due strisce orizzontali con quell'occhio.
14
L'altro occhio, senza cilindro di Maddox, guarda direttamente le luci. Se non c'è anisecoina, il paziente
deve riferire che le strisce passano attraverso le luci. Se vi è un grado significativo di aniseconia, la
distanza tra le strisce è diversa dalla distanza fra le luci. Cambiando l’inclinazione delle luci e
disponendo in modo ortogonale l’asse del cilindro di Maddox è possibile indagare differenze
sull’aniseconia in altri meridiani.
Quando la quantità di ingrandimento necessaria è stata valutata, possiamo prescrivere lenti
aniseconiche manipolando i parametri della lente meno ingrandente, generalmente quella di minor
potere, andando ad aumentare il suo ingrandimento per compensare l’ aniseconia del paziente.
Una guida clinica estremamente utile è di equiparare la curva base e lo spessore della lente meno
ingrandente a quella maggiormente ingrandente.
I fornitori di materiale oftalmico possono aiutarci molto fornendo algoritmi di calcolo e lenti
iseconiche.
La formula seguente ci dà l’ingrandimento retinico M, dove Z è la distanza apice corneale in metri, C è
lo spessore della lente in metri diviso l’indice di rifrazione, Fv potere al vertice in diottrie , F1 potere
frontale posteriore in diottrie.
Tuttavia esistono eccezioni che mostrano incongruenze nella legge Knapp. Ciò può essere dovuto al
fatto che l’ aniseconia può derivare da una differenza nella distribuzione della dimensione degli
elementi retinici.
In fase di prescrizione è opportuno valutare ogni paziente e non sempre è possibile rispettare
rigorosamente la legge Knapp. In alcuni casi di anisometropia assiale anche se la suddetta legge
enuncia di utilizzare lenti oftalmiche a compensazione aniseconica abbiamo comunque risultati
migliori con lenti a contatto.
Anisometropia Ipermetropica
Generalmente si riscontra in soggetti affetti da anisometropia ipermetropica una correzione ottica male
distribuita sui due occhi. Spesso la correzione positiva è assente, nel caso di emmetropia del dominante,
oppure è la più bassa in grado di garantire un’immagine retinica adeguata dell’occhio fissante.
Contrariamente l’occhio più ipermetrope è completamente privato della possibilità di avere immagini
retiniche adeguate.
Il tentativo che il sistema visivo ogni volta genera per tentare di migliorare la qualità dell’immagine
retinica dell’occhio più ipermetrope è attivare l’accomodazione con il risultato che la convergenza
indotta dal rapporto AC/A crea un disallineamento degli assi visivi. A questo punto sono presenti tutti
gli elementi sufficienti a far scegliere al sistema visivo quale forma di adattamento sensoriale adottare.
L’instaurarsi delle forme di adattamento quali soppressione e corrispondenza retinica anomala passano
per una fase di latenza o intermittenza più o meno lunghe o marcate.
Lo scopo è di evitare i disturbi della diplopia e della confusione nei momenti in cui la fusione motoria
non riesce a compensare la deviazione.
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Se l’adattamento sensoriale scelto dal sistema è quello di una corrispondenza anomala la deviazione è
generalmente graduale e la maggior parte dei soggetti passa da una condizione di latente esoforia ad
una condizione di esotropia intermittente e poi costante. La deviazione è generalmente variabile: la
variazione dell’angolo di deviazione è relativa allo stato generale del soggetto, alla sua attenzione
visiva, all’affaticamento e ad altre cause che possono alterare lo stato psicofisico. Possiamo affermare
che l’angolo di deviazione è influenzato dal valore di accomodazione esercitato in relazione
all’ampiezza delle riserve motorie disponibili in quel dato momento.
Se invece viene scelta la soppressione il risultato finale sarà un’ambliopia dell’occhio più ametrope .
Tanlamai e Goss (Prevalence of monocular ambyopia among anisometropes, Tanlamai-Goss 1979)
hanno rilevato la presenza di ambliopa con un'incidenza del 50% per anisometropi ipermetropi di 2D e
del 100% di incidenza per valori di 3,5 D ed oltre. Più ricercatori hanno rilevato una forte correlazione
tra la quantità di anisometropia ipermetropica e la gravità dell’ambliopia. E’ comunque possibile per un
paziente affetto da una piccola quantità di anisometropia e non di strabismo avere un’ambliopia
profonda.
Anisometropia Miopica
In questo tipo di anisometropia l’occhio più ametrope può avere la possibilità di avere immagini
retiniche adeguate soltanto alla distanza pari all’inverso del valore di ametropia. Manca comunque la
visione binoculare in quanto alla distanza che permette un’immagine adeguata sull’occhio ambliope
corrisponde un’immagine non adeguata sulla retina dell’occhio meno ametrope.
L’anisometropia miopica normalmente non provoca una profonda ambliopia a differenza del tipo
ipermetropico. Nell’anisometropia ipermetropica l’occhio più ametrope è completamente privato della
possibilità di avere immagini adeguate mentre nell’anisoametropia miopica ad una determinata
prossimalità questa possibilità esiste.
Il sistema può rispondere con i due tipi di adattamento che conosciamo. Potremo avere soppressione
centrale nell’occhio più miope oppure nel caso i meccanismi di cooperazione binoculare quali eccesso
di divergenza e insufficienza di convergenza intervengano si svilupperà un angolo di deviazione.
Una anisometropia miopica non corretta spesso genera fissazione alternante, perché ciascun occhio è
indipendentemente a fuoco ad una diversa prossimalità.
Tanlamai e Goss (Prevalence of monocular ambyopia among anisometropes, Tanlamai-Goss 1979)
riportano un'incidenza ambliopica del 50% tra miopi anisometropi di 5D e del 100% per 6,5 D e oltre .
Anisometropia Astigmatica
Un ruolo determinante nella scelta dell’occhio fissante è svolto dalla componente astigmatica: in
genere viene preferito per la fissazione l’occhio meno astigmatico, anche se portatore di una ametropia
assosimmetrica di valore maggiore. Una componente astigmatica di 1.5 D non corretta durante i primi
anni di vita può portare ad un’ambliopia di solito meridionale.
Ambliopia meridionale: si tratta di una condizione per la quale si percepiscono meglio, anche dopo la
correzione dell’ametropia, le lettere (per esempio le E di Albini) orientate secondo il meridiano meno
ametrope. L’ambliopia meridionale di solito non è grave, i pazienti spesso mostrano un miglioramento
significativo dopo poche settimane o mesi di utilizzo della correzione appropriata o di lenti a contatto.
L’occlusione dell’occhio dominante per tempi controllati promuove rapidi progressi a meno che
l’ametropia non sia presente sin dalla prima infanzia.
In genere la prognosi è favorevole quando anche l’occhio migliore è portatore di una ametropia,
seppure di grado meno elevato.
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Ambliopia Isoametropica (1) (3)
L’ambliopia isoametropica è relativamente rara. In uno studio svolto da Agaston (Ocular malingering
Agaston H. 1944) viene rilevata nello 0,03% di un ampio campione. E’ secondaria ad un alto difetto di
rifrazione simmetrico, specialmente ipermetropia per valori ad esempio di +6 / +7 diottrie ma anche
miopia ed astigmatismo trascurato nella prima infanzia cioè prima dei 7 anni.
Questi pazienti hanno in genere una leggero abbassamento dell’acuità visiva in ciascun occhio quando
l'ametropia viene corretta prima dei 7 anni. A causa della natura bilaterale di solito viene rilevata
prima di una ambliopia anisometropica, perché il bambino non può vedere chiaramente con entrambi
gli occhi. Poiché le immagini sono ugualmente sfuocate, non si ha soppressione.
In bibliografia gli autori non sono d’accordo nel giudicarne gli effetti.
Esistono soggetti per i quali è possibile affermare che la perdita bilaterale di acuità è meno grave
rispetto ad un’anisometropia perché risponde bene alla terapia.
Altri soggetti invece sono fortemente penalizzati, non hanno neppure uno dei due occhi capace di
vedere sufficientemente bene da svolgere le normali attività di movimenti, lavorative e ludiche.
Talvolta l'acuità visiva migliora spontaneamente dopo un’adeguata correzione oftalmica o lenti a
contatto.
Il vision training talvolta si rivela utile e spesso l’acuità visiva diventa normale o quasi.
In assenza di sintomi o segni che possono fare sospettare la presenza di ambliopie isometropiche
abbiamo diagnosi molto ritardate, questo porta a prognosi sfavorevoli.
Ambliopia da Deprivazione Sensoriale (2) (3)
La ridotta acuità visiva data da un ostacolo fisico capace di alterare la visione durante la prima infanzia
cambiando la luce, la forma o privando la stimolazione viene chiamata ambliopia da degradazione
dell'immagine.
A causa dell’interazione binoculare anomala, la deprivazione visiva unilaterale della luce comporta
alterazioni più profonde rispetto a quelle indotte dall’ambliopia da strabismo. La privazione dello
stimolo di uno o entrambi gli occhi prima di 1 anno di età può portare ad una profonda e permanente
perdita dell'acuità visiva e comparsa di nistagmo.
La causa maggiore dell’ambliopia da deprivazione sensoriale è la cataratta congenita o quella evolutiva
della prima infanzia che può essere sia monolaterale che bilaterale.
Una differenza dei livelli di capacità visiva anche notevole nell’acuità visiva si riscontra quando la
cataratta viene operata in tempi diversi, pur essendo la patologia presente e della stessa entità nei due
occhi. L’occhio operato per primo vede in genere assai meglio del secondo. Per tale ragione è
opportuno operare sempre le cataratte della prima infanzia contemporaneamente o in tempi molto
ravvicinati nei due occhi.
Il risultato visivo è comunque legato alla precocità della diagnosi e dell’intervento chirurgico, la
prognosi è generalmente più favorevole nelle forme bilaterali, soprattutto se non si sia instaurato
nistagmo.
Altre cause, anche se meno frequenti, di ambliopia da deprivazione sono costituite dalla ptosi o
dall’emangioma o linfangioma palpebrale, specie monolaterale quando ostacola la visione, e dalle
opacità corneali congenite o acquisite nei primissimi mesi.
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Dimensione Immagine Retinica: perché preferire la lente a contatto (3) (5)
La correzione oftalmica genera ingrandimenti notevolmente superiori, in presenza di ametropia
refrattiva, rispetto ad una correzione ottenuta con LAC e come riporta Mandell (Contact Lens pratice,
Springfield 1981) nel seguente grafico A.
Grafico A
Ingrandimento Retinico relativo All’ametropia Refrattiva:
Mandell
Mandell
30
20
10
0
Ingrandimenti %
-10
-20
-30
Lenti Oftalmiche
LAC
-20 -15 -10 -5
0
5
10 15 20
Ametropia Refrattiva D
Integrando i dati forniti dal grafico A di Mandell alle caratteristiche dell’ aniseconia: dal 1% al 5% si
ottengono i sintomi descritti in precedenza, in alternativa se l’ aniseconia supera il 5 % genera una
sorta di barriera alla visione binoculare, possiamo dedurre che la lente a contatto ci mette sempre nelle
condizioni in cui l’ingrandimento retinico risulta meno alterato rispetto ad una correzione da occhiale.
Notiamo anche che l’ingrandimento dato da una lente oftalmica aumenta molto più in fretta
all’aumentare dell’ametropia rispetto alle lenti a contatto, motivo per cui l’utilizzo di tale sistema è
sempre preferibile all’aumentare del difetto.
In presenza invece di ametropia assiale Mandell riporta una minore variazione degli ingrandimenti
tramite l’utilizzo di lenti oftalmiche rispetto alle LAC.
L’esperienza quotidiana tuttavia ci suggerisce che, anche in presenza di ametropia assiale, è possibile
ottenere prestazioni migliori tramite l’utilizzo di LAC. Questo può essere attribuito al miglioramento
della risposta accomodativa del soggetto.
Altra eccezione potremmo averla nell’anisometropia assiale dove la legge di Knapp ci dice che
sarebbe da preferire la correzione oftalmica. Difficilmente però riscontriamo prestazioni migliori con
lenti oftalmiche a compensazione aniseconica, la loro bassissima presenza sul mercato non è da
attribuire completamente alla bassa formazione degli operatori.
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TRATTAMENTO ANTIAMBLIOPICO
L’obiettivo di un trattamento antiambliopico è il ripristino della fissazione centrale, della normale
funzione relativa ai movimenti saccadici e di inseguimento, della risposta accomodativa, l'eliminazione
di una eventuale soppressione ed il recupero dei normali valori di acuità.
Questo genere di trattamento si è sviluppato nel tempo passando da un trattamento passivo, che
sostanzialmente non richiedeva alcuna partecipazione da parte del soggetto, a tecniche di allenamento
che prevedono l’utilizzo sia di particolari correzioni, che di esercizi con la partecipazione attiva del
soggetto.
Trattamento Passivo: è costituito dalla correzione ottica completa dei due occhi in modo da garantire
due immagini foveolari il più simile e di migliore qualità possibile, in aggiunta ad una occlusione
dell'occhio dominante non ambliope.
Training Attivo: come abbiamo già accennato è raccomandato per ridurre i tempi di recupero visivo e
migliorare le possibilità di successo.
La compensazione completa del difetto visivo sui due occhi è la condizione necessaria per poter poi
iniziare qualsiasi percorso. E' opportuno prestare una particolare attenzione anche al controllo della
risposta accomodativa dell’occhio ambliope in quanto questa risulta essere spesso differente rispetto al
contro-laterale. Nel caso in cui l'occhio ambliope presentasse un eccesso di accomodazione si può
utilizzare una particolare modifica all’annebbiamento foveolare di Humphries (1).
Il metodo della sospensione foveolare secondo Humphries è un sistema in grado di generare un ottimo
controllo della risposta accomodativa. Una volta compensata tutta la componente astigmatica ed aver
diminuito il precedente sfuocamento fino al massimo visus si procede annebbiando con un + 0.75 un
occhio e si chiede al soggetto eventuali miglioramenti o peggioramenti indotti da una variazione di
potere sferico sull’altro occhio. La lente positiva di + 0.75, a differenza dell’occlusore, crea una sorta di
sospensione della nitidezza apprezzabile solo a livello foveolare, lasciando il resto dell’immagine
sostanzialmente integra.
La modifica a tale tecnica, che la rende adatta al controllo accomodativo in caso di ambliopia, consiste
nell’annebbiare il dominante di due linee dell’ottotipo in più rispetto all’ambliope. Qualora, nel caso di
ambliopia profonda, per ottenere ciò fosse necessario ricorrere ad addizioni talmente alte da creare
dissociazione, la tecnica non potrà essere utilizzata. In tali condizioni ci si affida a tecniche oggettive
quali ad esempio la retinoscopia.
Nei casi in cui oltre alla presenza di ambliopia ci fosse esoforia per vicino associata ad AC/A elevato,
o insufficienza accomodativa, è indicato l’utilizzo di positivo per vicino. Al fine di ridurre la foria e
ripristinare visione binoculare.
La compensazione prismatica è generalmente indicata nei casi di deviazioni verticali e di esotropie
disturbanti, quasi mai nelle exodeviazioni, dove si preferiscono metodiche di training.
Per quanto riguarda l’occlusione abbiamo attualmente numerosi metodi occlusivi che si differenziano
in base al tipo di fissazione, alla costanza, ed alla quantità residua del visus. Storicamente si è passati
dall’occlusione diretta/indiretta/costante/intermittente in forma opaca fino ad integrarsi alla tecnica più
evoluta quale l’occlusione traslucida.
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Occlusione Opaca: Si può effettuare tramite l’utilizzo di particolari cerotti adesivi o a particolari bende
o clip-on oppure con i filtri di Bangerter. Si tratta di filtri in materiale plastico adesivi su un lato con la
caratteristica di avere trasmittanze diverse fino alla totale opacità, facilmente adattabili all’occhiale.
Alcuni autori la indicano quando il visus residuo è inferiore a 3/10, altri affermano che è possibile
utilizzarla anche con ambliopie meno profonde. Sono comunque sostanzialmente in accordo all’utilizzo
di tale tecnica in ambliopie associate a fissazione eccentrica e/o soppressione profonda.
Occlusione diretta: si occlude l’occhio non ambliope nel caso di fissazione centrale o di fissazione
eccentrica instabile dell’occhio ambliope.
Occlusione Indiretta: si occlude l’occhio ambliope, solo in soggetti adulti, e si alterna l’occlusione in
presenza di fissazione eccentrica instabile.
Occlusione Costante: in presenza di fissazione eccentrica costante.
Occlusione Intermittente: in presenza di fissazione eccentrica e/o eteroforia disturbante intermittente.
Occlusione Traslucida: quando il visus risulta superiore a 3 decimi associato ad una qualche forma di
visione binoculare, sono semilune di plastica adesiva traslucida. Si basa sul concetto di non privare
completamente dello stimolo l’occhio che si decide di occludere, ma di diminuirne la sensibilità.
L’occlusione passiva nella forma costante è da considerarsi ormai obsoleta. Attualmente vengono
utilizzate quasi esclusivamente tecniche di training attivo associate alle altre varie forme di occlusione.
Il fine di tali procedure è la stimolazione foveolare dell’occhio ambliope in associazione a tecniche che
ne favoriscono l’utilizzo. Lo svolgimento avviene prima a livello monoculare e poi binoculare per
favorire un controllo cosciente della fissazione oltre all’allenamento della risposta accomodativa.
I risultati portati dall’occlusione sono da imputare a vari fattori:
-il sistema è obbligato a svolgere le sue funzioni monocularmente: fissazione, inseguimento, movimenti
saccadici, risposta accomodativa
-corretta coordinazione occhio/mano data dalla disgregazione della falsa localizzazione associata alla
fissazione eccentrica
-corretta stimolazione delle vie ottiche
-rottura del legame ambliopia/soppressione
-prevenzione dello sviluppo della corrispondenza retinica anomala.
L’occlusione può essere associata al filtro rosso, nei casi in cui la fissazione passi da eccentrica
instabile a stabile. Utilizzando l’occlusione diretta ed un filtro Wratten 92 che taglia le lunghezze
d’onda inferiori a 640 nm, si promuove l’utilizzo della fovea grazie alla numerosa presenza di
fotorecettori sensibili alla lunghezza d’onda trasmessa dal filtro di color rosso intenso.
Un’altra tecnica di occlusione viene associata ad un prisma, prende il nome di prisma inverso ed
occlusione. La tecnica non è ancora standardizzata ma la sua diffusione è giustificata dall’elevata
efficacia: si tratta di ridurre con un occlusore opaco l’acuità visiva del dominante di un valore inferiore
di due linee dell’ottotipo rispetto all’ambliope e di inserire un prisma di valore pari o superiore
all’eccentricità sull’occhio ambliope orientato in modo da poter ristabilire la fissazione centrale.
L’obiettivo è di disgregare l’adattamento anomalo spostando la fissazione al di fuori dell’area di
fissazione eccentrica.
20
Gli esercizi di training sono da considerarsi su due livelli: monoculare per favorire il ripristino della
fissazione contemporaneamente al controllo accomodativo, ed il livello binoculare.
Il training monoculare si effettua imponendo uno sforzo visivo conscio tramite il quale è possibile
controllare l’utilizzo di stimoli adeguati. Il soggetto si trova con la correzione completa sull’occhio
ambliope associata ad occlusione diretta, ed effettua esercizi per la fissazione quali ad esempio:
seguire una palla in movimento (palla di Marsden), cercare di afferrarla, leggere, disegnare, infilare
perline, ecc., oppure esercizi per l’accomodazione con flipper e pencil push-up. Fondamentale durante
l’esecuzione è il controllo della fissazione, qualora si sposti verso una zona eccentrica è necessario
sospendere il training ed invertire l’occlusione fino al ripristino della fissazione centrale.
Una volta ristabiliti i primi rudimenti della visione binoculare le tecniche di training binoculare servono
a stabilizzarli e migliorarli, esattamente come nel caso di eteroforie della visione binoculare.
Un trattamento antiambiopico viene considerato concluso quando viene raggiunto l’allineamento di
entrambi gli occhi e di conseguenza la fissazione bifoveale e, qualora si ottenga, una qualità delle due
immagini retiniche che crei le condizioni per lo sviluppo dei vari gradi della visione binoculare. Il
mantenimento della situazione deve essere garantito da una eventuale correzione in uso al termine del
periodo critico e da ulteriori esercizi di mantenimento.
Pleottica (2)
Si tratta di tecniche che attraverso uno stratagemma o ad una particolare forma di stimolazione vanno
ad eccitare solamente i fotorecettori foveali. Hanno trovato nel connubio con la tecnologia digitale la
forma che le pone al vertice delle tecniche attualmente utilizzate.
Si sono sviluppate dagli anni 50’ fino ai nostri giorni attraveso vari sistemi, secondo alcuni autori i più
degni di nota sono quelli secondo Bangerter e Cuppers, fino ai Flicker.
Pleottica secondo Bangerter
Il trattamento si effettuava tramite l’utilizzo del pleottoforo, uno strumento attraverso il quale si osserva
a forti ingrandimenti il polo posteriore e contemporaneamente era in grado di abbagliare la zona di
fissazione eccentrica per diminuirne la sensibilità.
Subito dopo l’apparecchio era in grado di inviare un fascio luminoso di minore intensità lampeggiante
a frequenza 1-2 Hz in grado di stimolare elettivamente la fovea. Storicamente questo esercizio si
integrava ad esercizi di coordinazione occhio/mano effettuato con uno strumento a punta metallica con
il quale seguire linee ad andamento sinuoso impresse su una superficie elettroconduttrice. Usciti dai
margini delle linee una suoneria avvertiva dell’errore.
21
Pleotica secondo Cuppers
Si basava sull’utilizzo dell’eutiscopio, un oftalmoscopio opportunamente modificato, e
dell’intervallometro, un temporizzatore collegato ad una lampada posta davanti ad uno schermo bianco.
Il trattamento consisteva nell’abbagliare la zona di fissazione eccentrica tramite una sorgente luminosa
schermata al centro da un disco nero: proiettando il disco nero sulla fovea si otteneva l’abbagliamento
sulla zona di fissazione eccentrica rendendola iposensibile. Andando a modificare la frequenza e
l’illuminazione dello schermo bianco su cui è posta la stimolazione foveale si ottenevano risultati
crescenti in base al riacquisto delle funzioni. Anche questo tipo di tecnica si integrava ad esercizi di
coordinazione occhio/mano.
Flicker
Lo stimolatore Pattern Flicker MF 17 ed altri analoghi, è uno strumento che adotta uno stimolo
luminoso con una frequenza temporale di poco inferiore alla frequenza critica di fusione CFC in grado
di stimolare in modo elettivo elementi maculari retinici quali cellule ganglionari ON, OFF, ON-OFF,
cellule postsinaptiche e neuroni della corteccia striata. L’effetto della stimolazione è particolarmente
evidente per lunghezze d’onda comprese tra 620 e 700 nm, per le quali abbiamo una sensibilità
maggiore a livello foveolare. Mentre per porzioni periferiche dove di solito si instaura la zona di
fissazione eccentrica, abbiamo maggiore sensibilità per altre frequenze. L’utilizzo di uno stimolo
strutturato e la integrazione ad esercizi oculomotori ne migliora i risultati. Attualmente esiste sia nella
forma software, cioè un programma da fare girare su un computer tipo videogioco, che sotto forma di
strumento con mira di fissazione composta da una serie di led all’interno di una campana opaca
comandati da un terminale. In entrambe le forme il soggetto è in grado di interagire con lo strumento
tramite controllo ( joystick ).
Queste tecniche vanno in qualche modo a sostituire o affiancare le tecniche di training monoculare. In
maniera analoga, una volta ottenuti i primi risultati, si passa a tecniche di training per stabilizzare e
migliorare la fissazione, la risposta accomodativa ed infine la visione binoculare.
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SCOPO DELLO STUDIO
Lo studio si propone di quantificare le possibilità di recupero dell’acuità visiva dell’occhio ambliope in
soggetti che presentavano una condizione di ambliopia monolaterale. Tali soggetti non avevano mai
effettuato alcun tipo di trattamento antiambliopico, o se effettuato non portato a termine. Va
evidenziato inoltre che non sono mai state indossate lenti a contatto, a correzione completa o altro,
durante il periodo critico o in altre fasi della loro vita.
In risposta alla presenza dei sintomi di un fattore ambliogenico, ad esclusione di quelli che portano
all’ambliopia da deprivazione dell’immagine, quali diplopia e confusione il sistema può rispondere
sviluppando uno degli adattamenti sensoriali descritti in precedenza quali: soppressione,
corrispondenza anomala ed infine ambliolpia.
L’utilizzo delle lenti a contatto a correzione totale sull’occhio ambliope è il tipo di correzione che
garantisce la minor variazione dell’ingrandimento dell’immagine retinica. Questo tipo di correzione è
in grado di garantire migliori condizioni rispetto alle lenti oftalmiche, creando un tipo di condizione
visiva mai sperimentata da questi soggetti. La correzione totale del difetto refrattivo mediante lenti a
contatto è in grado di creare i presupposti per il recupero dell’acuità visiva e delle capacità binoculari
fino alla fusione prima impossibili.
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SCELTA DEL CAMPIONE
Ai fini di questa ricerca sono stati trattati 8 soggetti, 4 uomini e 4 donne, di età compresa tra i 30 e i 63
anni. Tutti questi soggetti presentavano un’ambliopia monolaterale. Alcuni di loro non hanno
effettuato alcun trattamento antiambliopico nel periodo plastico, gli altri lo avevano iniziato senza però
portarlo a termine.
I due soggetti che non avevano effettuato alcun tipo di trattamento presentano le seguenti
caratteristiche: soggetto n.2 si riscontra una fissazione alternata per distanze diverse, evitando quindi la
soppressione dell’occhio ambliope, soggetto n.5 si riscontra un’ambliopia meridionale.
Il motivo per cui i trattamenti venivano abbandonati dipendeva in genere dalla difficoltà di utilizzare
una correzione a tempiale completa che alterava in modo significativo la visione binoculare.
Inoltre i soggetti erano poco inclini all'utilizzo della benda. Riferendoci a individui adulti, dai 30 a 63
anni, è da tenere presente l'aspetto psicologico dei loro genitori, forse meno informati e attenti che ai
nostri giorni, in riferimento all'utilizzo dell'occlusore.
Tutti i soggetti dalla fine del periodo critico non hanno più svolto alcun tipo di terapia visiva.
Sono stati presi in esame solo casi dove la differenza tra il visus dei due occhi supera le 4 linee
dell’ottotipo in quanto differenze minori vengono generate da anisometropie compensabili anche con
lenti oftalmiche .In letteratura si trovano autori che danno una definizione di ambliopia come una
differenza di visus di 4 linee dell’ottotipo non migliorabile con lenti.
Si è scelto di inserire nello studio soggetti che non presentassero evidenti angoli di deviazione dal
momento che un’ambliopia con presenza di strabismo induce una soppressione più severa (3) che non
in presenza di uno solo dei due fattori (diplopia e confusione), nel qual caso il recupero visivo risulta
più complesso, mentre il nostro studio prevede l’utilizzo delle sole lenti a contatto.
Perciò tutti i soggetti sono stati sottoposti a cover/uncover test per la fissazione con il risultato che
nessuno presentava movimenti di riallineamento. Si è scelto questo metodo per la facilità e velocità di
interpretazione ed inoltre perché non richiede partecipazione da parte del soggetto. Tramite l’utilizzo di
questa sola procedura non è possibile rilevare la presenza di una corrispondenza retinica anomala in
quanto il risultato andrebbe confrontato con un test soggettivo ad esempio il filtro rosso. La tecnica
consiste nel confrontare l’ampiezza del prisma che annulla la diplopia indotta dal filtro rosso, nel caso i
due valori prismatici differiscano avremmo corrispondenza retinica anomala.
Siccome i dati relativi ai casi trattati molti anni fa non riportano la comparazione tra cover/uncover ed
un test soggettivo come ad esempio il filtro rosso, è possibile che qualche soggetto fosse affetto da
corrispondenza retinica anomala.
Inizialmente è stata valutata l’acuità monoculare OD/OS, la presenza di visione simultanea e la
presenza di fusione con lente a contatto appena inserita. La lente in molti casi non è la definitiva ma è
la prima che si è scelta dal set di prova dopo tutte le verifiche ed i calcoli, oppure nel caso di rigide gas
permeabili costruite su mappa topografica è la prima lente inviata dalla ditta per le prime verifiche. Si è
proceduto ad inserire una lente a contatto soltanto sull’occhio ambliope in tutti quei soggetti con
l’occhio controlaterale emmetrope, mentre i soggetti 4 e 7, gli unici ad utilizzare una correzione
oftalmica abituale, sono stati corretti con lenti a contatto a correzione totale sul dominante e la più
precisa possibile su quello ambliope.
24
Una volta stabilizzata la lacrimazione ed aver completamente compensato il difetto visivo tramite
sovrarefrazione quando necessaria, verificata in retinoscopia statica, si è proceduto con le misurazioni.
Nel seguente grafico 2 vengono riportate in modo solo indicativo le comparazioni tra le acuità visive
ottenute dall’occhio ambliope, in cifre decimali sul meridiano delle ordinate, rilevato in monoculare
con correzione abituale in uso e dopo l’applicazione della prima LAC al momento zero, cioè a pochi
minuti dall’inserimento a lacrimazione stabilizzata. In questo passaggio l’aumento delle prestazioni è
da attribuire in modo esclusivo al miglioramento della qualità dell’immagine retinica garantito dalla
lente a contatto.
Grafico 2
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Correz.Abituale
LAC
1 Rac.2 Lor.3 Pao. 4 Kat 5Lau 6Sal 7Ann 8Gia
Al termine dello studio si valutano le acuità monoculari quindi OD e OS, la presenza di Visione
Simultanea , e la presenza di Fusione con correzione di lenti a contatto in uso a paziente adattato.
Lo studio è stato considerato terminato dopo un periodo di tempo di 6 mesi di utilizzo della LAC in
maniera soddisfacente come performance e confortevole. Trascorso questo periodo è stato effettuato il
controllo per quantificare le capacità acquisite.
Alla fine dello studio per completezza dell’indagine, ma che esula dagli scopi dello studio stesso, per
verificare la presenza di corrispondenza retinica anomala a fine trattamento, tutti i soggetti sono stati
sottoposti al test dei Vetri Striati di Bagolini. In nessuno dei soggetti è stata rilevata corrispondenza
retinica anomala alla fine del trattamento.
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MATERIALI E METODI
Si è utilizzato per valutare le acuità visive un proiettore “ Hangzhou Kingfischer KF -T 3000 “, tale
scelta del proiettore è stata dettata dall’esigenza di eliminare il più possibile errori dati dalla
prossimalità di eventuali tabelle ottotipiche, non sempre gli studi optometrici hanno tabelle ben
calcolate per le reali distanze di fissazione. La caratteristica principale di tali strumenti è quella di
proiettare un’immagine dotata di una vergenza, angolo alfa, indipendente dalla distanza alla quale
viene visualizzata una volta messa a fuoco. Le acuità visive sono state registrate nella scala decimale di
Monoyer.
Per poter gestire matematicamente i dati sono state inserite le acuità visive indicando come risultato
l’ultima linea dell’ottotipo letta per intero.
Durante l’applicazione per avere dati molto precisi tra un controllo e l’altro viene inserita l’acuità
visiva indicando quante lettere della massima acuità è in grado di leggere il soggetto, per esempio
indicando 4 lettere su 5 di 6/10. Nella pratica quotidiana ciò è molto utile per valutare piccole
differenze.
E’ con questo sistema che vengono valutate le applicazioni e la scelta della correzione delle lenti a
contatto.
Per l’affinamento della correzione sferica ed il bilanciamento delle lenti a contatto è stato utilizzato il
metodo della sospensione foveolare secondo Humphries.
Per la valutazione della Visione Simultanea è stato utilizzato il metodo del prisma verticale.
Anteponendo un prisma singolo a base alta di 6 diottrie e proiettando un piccolo spot luminoso con
una bassa illuminazione ambientale per avere poco blocco fusionale, si chiedeva al soggetto di
descrivere ciò che vedeva, indicando SI nel caso avesse riferito di percepire 2 spot e indicando NO
nell’eventualità di una soppressione estesa quindi la percezione uno spot soltanto.
Tutti i soggetti del campione si sono dimostrati positivi al test, nel senso che risultava esserci
percezione simultanea.
La fusione è stata valutata con il metodo del filtro rosso. Quindi proiettando lo spot a bassa
illuminazione ambientale e anteponendo davanti al dominante il filtro rosso antisoppressivo si
chiedeva di descrivere l’immagine risultante.
Si sono scelti questi test dal momento che erano disponibili soltanto questi risultati della condizione
visiva misurata anni prima, per cui si è preferito continuare con l’utilizzo di questi metodi ed estenderli
all’intero campione nelle condizioni al momento zero ed alla fine del trattamento.
Durante il periodo di trattamento due soggetti (soggetti 3 e 4) hanno lamentato leggera diplopia nel
passaggio vicino/lontano. Per il soggetto 3 sono stati prescritti esercizi di pecil push-up, mentre per il
soggetto 4 pencil push-up e filtro rosso antisoppressivo.
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Pencil Push-Up
Si tratta di un esercizio normalmente utilizzato in caso di insufficenza di convergenza o insufficienza
accomodativa. Ha la funzione di aumentare le riserve fusionali. La mira può essere composta da una
penna con sopra disegni strutturati o letterine, la si fa avvicinare fino allo sfuocamento o sdoppiamento
poi la si allontana di 2 centimetri e la si rimette a fuoco, il test viene ripetuto più volte. Normalmente
vengono prescritti due cicli al giorno di 15 minuti da effettuare per 15 giorni.
Filtro Rosso Antisoppressivo
Si tratta di un esercizio che ha la funzione di evitare fenomeni di soppressione. Sfrutta la differenza
cromatica delle immagini retiniche generata dal filtro in modo che il soggetto sia immediatamente
consapevole della soppressione di un occhio. Utilizzato in abbinamento ad un altro esercizio come ad
esempio pencil push-up ne migliora molto la qualità evitando le soppressioni.
Al di fuori dello studio ma per la completezza della valutazione clinica dei soggetti sono state effettuate
delle verifiche con lo Stereo Test di Lang 1, ed i Vetri striati di Bagolini a fine trattamento.
Lo Stereo test di lang si presenta senza l’utilizzo del polarizzato, su un disegno ottenuto con la tecnica
degli stereogrammi a punti casuali viene fatta aderire una serie di sottili e paralleli cilindri di Maddox.
Solo in alcune zone del test al di sotto dei cilindri di Maddox vengono inserite delle figure che vengono
dissociate dai cilindri con un particolare espediente: vengono percepite in modo che la parte percepita
dal destro non può essere percepita dal sinistro. Modificando il potere del cilindro di Maddox si
ottengono valori diversi di disparità. Per basse disparità necessitano elevate capacità e viceversa. Nel
test Lang 1 abbiamo la figura raffigurante il Gatto ( 200 “ secondi d’arco) la Stella (600” secondi
d’arco) e la Macchina (550” secondi d’arco).
I vetri striati di Bagolini sono costituiti da lenti piane su cui vengono incise delle sottili striature
parallele che lasciano quasi inalterata la trasparenza del vetro ed anche quindi l’acuità visiva e la
visione periferica del soggetto. Una sorgente luminosa vista attraverso i vetri striati viene attraversata
da un fascio di radiazione lineare come accadde per il cilindro di Maddox. Tipicamente le lenti
vengono orientate con un’inclinazione di 45° per OD e 135 Tabo per OS. La sorgente luminosa
puntiforme viene posizionata normalmente alla distanza di un metro, vengono utilizzate anche distanze
di 6 metri o 40 centimetri, in tal modo il soggetto percepirà due linee che insieme formano una croce le
cui braccia sono orientate a 135° (percepita da OD) e 45° (percepita da OS). E’ necessario abbinare
l’utilizzo del cover/uncover test per evidenziare la presenza di corrispondenze anomale. A questo punto
viene chiesto al soggetto di descrivere ciò che vede, nella figure seguenti sono descritte le varie
possibilità.
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Possibili risposte al test dei vetri striati di Bagolini (3):
Corrispondenza Retinica Normale: CRN
Corrispondenza Retinica Anomala: CRA
Corrispondenza Retinica Anomala Disarmonica: CRAD
Figura 1
Al cover test non si rileva alcun movimento: CRN
Al cover test è presente un movimento di recupero: CRA
Figura 2
Il soggetto può essere Esotropico con CRN oppure CRAD, per evidenziare quale delle due situazioni si
aggiungono prismi BO fino alla sovrapposizioni delle luci e si và ad eseguire il cover.
Al cover test non si rileva alcun movimento: CRN
Al cover test è presente un movimento di recupero: CRAD
Figura 3
Il soggetto può essere Exotropico con CRN oppure CRAD, per evidenziare quale delle due situazioni si
aggiungono prismi BI fino alla sovrapposizioni delle luci e si và ad eseguire il cover.
Al cover test non si rileva alcun movimento: CRN
Al cover test è presente un movimento di recupero: CRAD
Figura 4
Viene percepito un disallineamento sia in orizzontale che in verticale: si aggiungono prismi sia a base
verticale che orizzontale per annullare la distanza tra le luci e si ripete la procedura. E’ possibile
riscontrare corrispondenza anomala verticale.
Figura 5
CRN con presenza di una zona di soppressione in OD .
Figura 6
Soppressione totale OD
Figura 7
Soppressione totale OS
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Tipo di Applicazione
Quando possibile è stato preferito l’utilizzo di lenti idrofile a sostituzione frequente per facilitare
l’adattamento e l’adeguamento del potere durante il trattamento, nel senso che l’alta disponibilità sul
mercato di lenti idrofile prodotte in serie facilita la reperibilità e ne migliora l’aspetto economico.
Mentre per superfici irregolari o fortemente astigmatiche sono state utilizzate RGP a profilo individuale
costruite su topografia in alternativa a RGP toriche o bitoriche.
Scelta del Polimero
La scelta del tipo di polimero delle lenti a contatto è stata effettuata dopo i classici controlli sul film
lacrimate effettuati con il BUT test, Schirmer test, test della felcizzazione. Sono stati utilizzati questi
test sulla lacrimazione in quanto informano velocemente sullo stato delle tre componenti fondamentali
del film lacrimale e delle loro interazioni.
Come da normale procedura è stata valutata la condizione congiuntivale e l’eventuale presenza di
papille tramite eversione della palpebra superiore e utilizzo di fluoresceina, ed inoltre sono state
registrate le condizioni riportate dalla CCLRU per favorire un confronto della situazione a distanza di
tempo.
Dimensionamenti
I parametri dimensionali quali geometrie di appoggio, calcolo dei raggi base, valutazione dei diametri
sono stati scelti in base all’osservazione in lampada a fessura, Keratometro Rodestock CX 1000,
oftalmometro manuale “Javal”, quando non disponibili le topografie ( casi molto vecchi).
Scelta del Potere
Dato l’entità del difetto refrattivo presente nell’occhio ambliope si è preferito calcolare il potere delle
lenti tramite l’uso di LAC diagnostiche corrette in base alla schiascopia.
Una volta applicata la prima lente di prova ottenuta in servizio prestito dai fornitori, nei casi di LAC su
topografia, oppure da set di prova si è per prima cosa verificato in retinoscopia statica che la correzione
astigmatica fosse adeguata. Per la correzione sferica, conoscendo in modo abbastanza preciso l’entità
del difetto dell’occhio ambliope ottenuto dalla retinoscopia statica, si è inserito tale potere sulla lente a
contatto di prova, o lente a contatto di prova più occhialino in sovra-refrazione fino ad arrivare al
potere totale .
In condizioni monoculari si è verificato il visus ottenuto. A questo punto si è diminuito il potere di 1 D
alla volta andando a cercare quel potere in grado di fare diminuire il visus. La scelta di una diottria è
solo indicativa, si è andati ad utilizzare un potere significativo rispetto al valore della correzione totale
dell’occhio ambliope ad esempio nel caso 4 con una anisometropia miopica di -12.00 D si è
penalizzata la prima lente di + 4,00 D senza ottenere differenze sul visus, mentre nel caso 3 affetto da
29
anisometropia ipermetropica di +5,00 D è stato sufficiente diminuire di una diottria soltanto.
Il potere più basso in grado di mantenere lo stesso visus ottenuto nel primo momento con la correzione
completa sull’occhio ambliope è stato inserito nella lente a contatto o nella lente a contatto più
l’occhialino per fare le prove in binoculare. Mantenendo il dominante con correzione abituale ed
avendo sull’occhio ambliope una lente a contatto con il potere cosi ottenuto si è fatto camminare il
soggetto, lo si è fatto uscire, lo si è fatto leggere chiedendogli di mantenere un atteggiamento naturale.
In questa fase nessuno dei soggetti ha lamentato alcun problema o astenopia.
Il potere derivante da questa procedura, dopo averne ulteriormente verificato la correttezza in
schiascopia è stato quello con cui è stata ordinata la prima lente a contatto consegnata.
I controlli sono stati effettuati ad un mese circa dalla consegna delle lenti a contatto e ripetuti con la
stessa cadenza circa per 1 anno. Al primo controllo dopo aver verificato l’assenza di problemi
meccanici o dovuti al materiale, si è cercato di ritoccare il potere della lente a contatto applicata
sull’occhio ambliope.
La procedura si è ripetuta nei vari controlli fino ad arrivare alla correzione completa dell’occhio
ambliope verificata in retinoscopia statica. Il controllo sulla lente a contatto definitiva è stato effettuato
con il test dei cilindri crociati per la componente astigmatica dopo opportuno sfuocamento, mentre
l’affinamento della base sferica ed il bilanciamento con la tecnica della sospensione foveolare secondo
Humphries.
Sono state consegnate le lenti a contatto con l’indicazione di utilizzo non inferiore alle 4 ore
giornaliere. Questa indicazione è stata data per mettere il sistema visivo del soggetto nelle condizioni
diverse dalle precedenti per un periodo non trascurabile di tempo nella giornata.
Risposta iniziale al Trattamento
I tre soggetti n2, n5 e n6 già nella primissima fase hanno accettato una correzione completa sull’occhio
ambliope.
.Controlli Intermedi
I due soggetti n3 e n4 al primo controllo dopo la consegna della prima LAC lamentavano leggera
diplopia al passaggio vicino lontano, perciò sono stati consigliati esercizi di pencil push up e filtro
rosso antisoppressivo. Al controllo successivo in tutti e due i casi la diplopia non era più presente, si è
quindi proseguito con l’adeguamento del potere dalla lente a contatto sull’occhio ambliope.
In nessuno dei casi si è arrivati a superare l’utilizzo di 4 poteri per raggiungere la correzione completa
sull’occhio ambliope.
Stabilizzazione e Rilevamento
Una volta raggiunta la correzione completa sull’occhio ambliope si è atteso un periodo di utilizzo di
almeno 6 mesi prima di valutare il Visus Monoculare dell’occhio ambliope, la Percezione Simultanea e
la Fusione.
30
RISULTATI
Nella seguente tabella B vengono riportati lungo le colonne i vari soggetti mentre nelle righe vengono
indicati i vari test effettuati nelle due condizioni:
- Momento Zero, cioè al momento dell’applicazione della prima lente a contatto a lacrimazione
stabilizzata.
- Fine Studio con LAC , cioè la condizione rilevata dopo 6 mesi di utilizzo della lente definitiva
Nell’ultima riga vengono riportati gli aumenti di visus riferiti al numero di linee dell’ottotipo
identificate in più dopo il trattamento.
Tabella B
1 Rachele 2 Loretta 3
Trattamento
Antiabliopico
Periodo nel
Critico
Mom.Zero
Prima LAC
Visus occhio
Ambliope
Visus
Controlat.
Visus
OO
Visione
Simultanea.
Fusione
Fine Studio
Con. LAC
Visus occhio
Ambliope
Visus
controlat
Visus
OO
Visione
Simultanea
Fusione
Aumento
visus occhio
Ambliope
Paolo 4
Katia 5 Lauro 6 Salvatore 7 Annalisa 8 Gianni
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
0.4
0.4
0.5
0.05
0.4
0.3
0.7
0.4
1
1
1
0.8
0.7
1
1
1
1
1
1
0.8
0.9
1
1
1
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
NO
NO
SI
NO
SI
SI
0.6
0.5
0.8
0.7
0.5
0.6
1
0.6
1
1
1
0.8
0.7
1
1
1
1
1
1
0.9
0.9
1
1.2
1
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
0.2
0.1
0.3
0.65
0.1
0.3
0.3
0.2
31
Considerazioni
A) Il recupero del visus monoculare dell’occhio ambliope alla fine del trattamento è stato in media di
0.26 decimi. Nel sottostante grafico 3 troviamo un confronto diretto tra le acuità visive al momento
zero e dopo il trattamento, in cifre decimali sul meridiano delle ordinate.
E’ da sottolineare che i due soggetti che non hanno effettuato trattamento antiambliopico durante il
periodo critico: n2 e n5 hanno seguito un comportamento in linea con l’intero campione, ma sono
quelli che hanno ottenuto un miglioramento più basso.
Grafico 3
1
0,8
0,6
m.Zero
Fine tratt.
0,4
0,2
0
1Rac
2Lor
3Pao
4Kat
5Lau
6Sal
7Ann
8Gia
L’aumento medio su tutto il campione è 2,68 linee dell’ottotipo mentre i due soggetti che non hanno
effettuato il trattamento antiambliopico il miglioramento è stato di una linea solamente.
B) Nel grafico 4 riportiamo il confronto tra l’acutezza visiva massima rilevata in binoculare nella
condizione al momento zero e alla fine del trattamento, in cifre decimali sul meridiano delle ordinate.
E’ un dato interessante in quanto ci fornisce un'indicazione sulla cooperazione binoculare: un aumento
di una sola linea dell'ottotipo indica in modo inequivocabile la partecipazione alla visione d'insieme
dell'occhio ambliope. Questo miglioramento è stato riscontrato in tre casi su otto.
Grafico 4
1,2
1
0,8
m.Zero
Fine tratt.
0,6
0,4
0,2
0
1Rac
2Lor
3Pao
4Kat
5Lau
6Sal
7Ann
8Gia
32
C) Il 50% dei soggetti non presentava Fusione ad inizio trattamento ed il 100% l’ha acquistata
successivamente.
La sottostante tabella C indica il risultato da un punto di vista grafico
Tabella C
33
CONCLUSIONI
Il risultato ottenuto dal miglioramento del visus monoculare negli ambliopi presenti nello studio attuale
è buono e stabile nel tempo per cui la modesta presenza di controindicazioni alle lenti a contatto
correttamente applicate le rende un buon ausilio in tali casi.
La fusione o secondo livello della visione binoculare è stata rilevata nella totalità dei soggetti a fine
trattamento. Questo grazie al miglioramento della qualità delle immagini retiniche che ha creato le
condizioni per lo sviluppo della risposta binoculare.
Come già ampiamente descritto da molti relatori (1-2-3) e come confermato da questo studio, è il
miglioramento dell’aniseconia il fattore importante che ci ha fatto propendere per la correzione con
LAC rispetto agli occhiali.
Alla fine dello studio il risultato ottenuto è stato un aumento dell’acuità visiva di oltre 2 linee
dell’ottotipo. Tale risultato sia pure positivo risulta artefatto per due motivi. In prima istanza il
campione potrebbe essere aumentato, ma le ambliopie sono una rara condizione visiva.
In seconda istanza: il campione non è formato da ambliopi profondi, ma da ambliopi lievi oppure da
ambliopi che hanno iniziato un trattamento antiambliopico durante il periodo critico e non lo hanno
portato a compimento. Queste due categorie del campione hanno sviluppato connessioni cellulari
rispondenti a stimoli binoculari di una entità che non è possibile indagare.
Un importante studio che si proponeva di ricercare la percentuale di successo nel trattamento di
pazienti ambliopi è stato effettuato da Birnbaum e dal suo staff (Birnbaum, Koslowe, Sanet, Success in
Amblyopia 1977). Sono stati analizzati 23 studi con un totale di oltre 1000 pazienti ambliopi di tutte le
età, suddividendo il campione in giovani ed adulti. Nel gruppo dei giovani sono stati inseriti soggetti
da 7 a 16 anni, mentre negli adulti soggetti con età superiore a 16 anni. E’ stato posto come successo
un visus di 20/30, poco più di 6/10, che è stato ottenuto dal 40% dei soggetti nei due gruppi. Se come
si considera un miglioramento di 4 linee dell’ottotipo di Snellen, o dell’ottotipo decimale, i bambini
hanno avuto un successo del 57% contro il 42% degli adulti.
Un importante risultato ottenuto Birnbaum e da noi confermato è il poter affermare che l’età del
trattamento non è un fattore determinante nel successo della terapia antiambliopica, come una volta si
credeva.
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DISCUSSIONI
Sia per i soggetti che non sono stati trattati, fissazione alternante e ambliopia meridionale, che per i
soggetti che si sono sottoposti a trattamento antiambiopico nel periodo plastico, dopo l’applicazione di
lenti a contatto a correzione totale del difetto sull’occhio ambliope si è arrivati a risultati più che
accettabili.
L’interpretazione dei dati ottenuti porta tre considerazioni:
1) La cooperazione binoculare, una volta ottenuta, tramite il normale sviluppo fisiologico o mediante
trattamento antiambliopico durante il periodo critico, è da considerare acquisita. La risposta al
trattamento mediante correzione completa con LAC, sembra suggerire che la visione binoculare può
“restare dormiente” anche per periodi lunghissimi ed essere richiamata una volta ristabilite le
condizioni adatte.
2) In questi casi, la correzione con LAC per l'occhio ambliope risulta essere la più opportuna, onde
evitare fenomeni di aniseiconia che potrebbero essere da ostacolo al ripristino della collaborazione
binoculare.
3) A fronte di ciò che abbiamo detto al punto 1, i soggetti che si sono sottoposti ad un trattamento
antiambliopico nel periodo critico hanno recuperato mediamente di più di quelli non trattati anche se
il trattamento era stato incompleto.
Per completare la verifica della visione binoculare raggiunta, i soggetti sono stati sottoposti allo stereo
test di Lang ed al test dei Vetri Striati di Bagolini.
Nella tabella D sono riportati i risultati ottenuti mediante lo stero test di Lang. La sensibilità
stereoscopica a fine trattamento è stata rilevata in 5 soggetti su 8. Nel sottostante grafico 5 sono stati
inseriti nelle ordinate i valori ottenuti dividendo l’unità (1) con i rispettivi angoli di disparità che i
soggetti sono stati in grado di identificare, è quindi indicata la sensibilità alla stereopsi misurata con il
sistema di Lang ( 0.0008 per il gatto, 0.001 per la stella, 0.0018 per la macchina).
Tabella D
1 Rachele 2 Loretta 3 Paolo
Stereoacuità
LANG 1
1200”
600”
1200”
4 Katia
NO
5 Lauro 6 Salvatore 7 Annalisa 8 Gianni
550”
NO
NO
1200”
35
Grafico 5
0,002
0,0015
0,001
1/disparità
0,0005
0
1Rac
2Lor
3Pao
4Kat
5Lau
6Sal
7Ann
8Gia
Nella sottostante tabella E vengono riportati i dati ottenuti sottoponendo i soggetti al test dei Vetri
Striati di Bagolini dopo la fine del trattamento. La soppressione è risultata presente in un soggetto
solamente nella visione prossima mentre in quella remota risulta presente in 5 soggetti. In tutti i
soggetti non è stata riscontrata la presenza della forma di adattamento sensoriale “Corrispondenza
Retinica Anomala”.
Tabella E
1 Rach
2 Lor
3 Pao
4 Kat
5 Lau
6 Sal
7 Ann
8 Gia
Pres.Soppres.Lontano
NO
SI
SI
SI
NO
SI
NO
SI
Pres.Soppres. Vicino
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
Presenza CRA
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
.
Modena 18/5/2012
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BIBLIOGRAFIA
1) Ciuffreda K.J: Amblyopia: basic and clinical aspect.
Boston, Butterworth-Heinemann, 1991
2) Frosini R: Diagnosi e terapia dello strabismo e delle anomalie oculomotorie.
SEE Editrice Firenze 1998
3) Griffin J.R: Binocular Anomalies “Diagnosis and Vision Therapy”
Butterworth 1995
4) Lee R. Adult Amblyope: Journal of Behavioral Optometry 12/99
5) Rossetti-Gheller: Manuale di Optometria e Contattologia. Seconda Edizione
Zanichelli 2003
37