Health Professionals Magazine
HPM 2014; 2(3):97-103 DOI: 10.12864/HPM.2014.131
Articolo speciale
Tubercolosi & Fumo di Tabacco:
problema
immunitario
ma non
solo
IL CONTRIBUTO DELLA DIAGNOSTICA
PER IMMAGINI
NELLA
SCELTA DEL PERCORSO
TERAPEUTICO IN PAZIENTI CON SCOLIOSI STRUTTURATA
Tuberculosis & tobacco smoke:
immuneOF
problem
but
only THE PATH
THE CONTRIBUTION
IMAGING
INnot
CHOOSING
THERAPY IN PATIENTS
WITH
STRUCTURED SCOLIOSIS
Paola
Pironti
U.O. di Pneumotisiologia Territoriale, AUSL di Bologna
Società Italiana di Tabaccologia, SITAB
Silvia Nicolosi
TSRM libero professionista Via Giovanni Battista Radice, 25 - 00156 Roma
Riassunto
La scoliosi strutturata è un dismorfismo fisso e permanente della colonna vertebrale nel quale oltre alla deviazione laterale del rachide è possibile riscontrare una torsione dei corpi vertebrali sul piano assiale. Tali deformazioni oltre a causare danni estetici, possono generare sindromi di tipo restrittivo a livello cardiaco e polmonare, o deviazioni
bronchiali, della trachea e dell’esofago.
Il dismorfismo scoliotico non risulta modificabile se non tramite l’ausilio di trattamenti terapeutici conservativi o
chirurgici adeguati.
La diagnostica per immagini, in particolar modo mediante l’ausilio della radiologia tradizionale, consente di valutare accuratamente l’entità della curvatura scoliotica, la componente di rotazione-torsione dei corpi vertebrali, il
grado di maturazione ossea del paziente e l’evoluzione del dismorfismo nel corso del tempo.
Queste informazioni risultano indispensabili per descrivere il trattamento terapeutico più idoneo da porre in atto.
Sottovalutare il potenziale evolutivo di una scoliosi strutturata può infatti condurre a conseguenze drammatiche;
allo stesso modo scambiare un semplice vizio posturale per una scoliosi può fare in modo che il paziente esegua
terapie lunghe, costose e spesso inutili se non dannose.
Di fondamentale importanza risulta essere il ruolo del Tecnico di Radiologia Medica, responsabile di fornire al
medico strumenti idonei che gli consentano di definire il trattamento terapeutico più corretto, tenendo conto che la
scelta di un trattamento conservativo o chirurgico deve essere attentamente ponderata, valutando diversi fattori che
rendono oggi la terapia chirurgica applicabile esclusivamente qualora quella conservativa si sia rivelata inefficiente.
Parole chiave: Radiografia della colonna in toto SC, Misurazione di Cobb, Trattamento conservativo, Trattamento
chirurgico
Abstract
The electronic signature in health care. Regulatory, legal and technical aspects
Scoliosis is a structured fixed and permanent deformity of the spine in which in addition to the lateral deviation
of the spine is possible to find a torsion of the vertebral bodies in the axial plane. Such deformations in addition to
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causing cosmetic damage, can cause syndromes restrictive cardiac and pulmonary, bronchial or deviations, the trachea and the esophagus.
The scoliotic deformity is not editable except through the use of appropriate surgical or conservative treatments.
Diagnostic imaging, especially with the aid of conventional radiology, allows you to accurately assess the magnitude of the scoliotic curvature, the torsion - rotation component of the vertebral bodies, the degree of bone maturation
and the evolution of the patient’s deformity in the course of time.
This information is required to describe the most appropriate therapeutic treatment to be implemented.
Underestimate the evolutionary potential of a structured scoliosis may in fact lead to dramatic consequences; the
same way as a simple exchange for a vice postural scoliosis can make sure that the patient perform treatment long,
expensive and often useless if not harmful.
Of fundamental importance is to be the role of Medical Radiology Technician, responsible for providing the medical instruments suitable to enable them to define the therapeutic treatment more appropriate, taking into account
that the choice of conservative treatment or surgery should be carefully thought out, considering several factors that
now make surgical therapy only applicable if the conservative turned out to be inefficient.
Key words: Radiography of the column in its entirety SC, Measurement of Cobb, Conservative treatment, Surgical
treatment
Introduzione
Obiettivo
La scoliosi idiopatica rappresenta circa il 75%
di tutte le scoliosi riscontrate clinicamente e le
cause che ne consentono la manifestazione sono per la maggior parte ignote(1).
Nonostante l’età di insorgenza sia molto variabile, la scoliosi idiopatica tende a manifestare
i propri sintomi nel periodo compreso tra i 1013 anni in corrispondenza della crescita e dello
sviluppo puberale.
A causa di un’errata distribuzione del peso
corporeo, uno dei primi sintomi che tendono a
manifestarsi è il mal di schiena. A questo si associa con grande frequenza un’asimmetria della
gabbia toracica nota come “gibbo costale”, causata dalla torsione-rotazione dei corpi vertebrali
sul piano assiale. (Fig.1)
La correzione della deformità scoliotica risulta particolarmente complessa e si rende tanto
più laboriosa quanto maggiore è il grado di maturazione scheletrica del paziente: nei bambini e
negli adolescenti la curva risulta discretamente
correggibile anche se tende a mostrare una
maggiore progressione patologica; in seguito
tende a divenire sempre più rigida fino ad essere difficile da trattare una volta raggiunta l’età
adulta(1).
Questo lavoro si propone di mostrare l’indispensabile contributo della diagnostica per
immagini nella scelta del percorso terapeutico
in pazienti con scoliosi strutturata.
Sigle
TSRM: tecnico sanitario di radiologia medica
3D: ricostruzioni tridimensionali
TF: trattamento fisioterapico
TO: trattamento ortesico
TC: trattamento chirurgico
TR: Test di Risser
Materiale e metodo
Il primo step clinico-strumentale a seguito
della visita medica risulta essere lo svolgimento
di un esame radiografico della colonna vertebrale in toto sotto carico che comprenda l’intero
rachide, dalla porzione cervicale fino alle articolazioni coxo-femorali. La necessità di osservare il
bacino ed in particolare le creste iliache, è legata
alla possibilità di attribuire al paziente, indipendentemente dall’età anagrafica, un certo grado
di “maturazione scheletrica” deducibile dallo
sviluppo del nucleo di ossificazione delle creste
iliache. (Fig.2)
Tale test, denominato Test di Risser, impone
l’obbligo di realizzare il radiogramma frontale
visualizzando l’intera porzione superiore delle
ali iliache, così da poter osservare integralmente
i nuclei di ossificazione. Poiché lateralmente essi
si estendono nel loro massimo sviluppo fino al
punto più esterno dell’ala iliaca, la collimazione
del fascio di radiazioni deve essere tale da visualizzare l’intero bacino. Questo limite inferiore
deve essere ricercato con molto scrupolo dal
tecnico di radiologia tenendo conto che l’esame
deve essere effettuato tramite l’ausilio dei diaframmi di protezione per le gonadi.
Particolare attenzione deve essere posta nelle bambine o ragazze nelle quali le ovaie si
pongono solitamente (seppur con discreta variabilità di sede) nel piccolo bacino, quindi quasi
Il contributo della diagnostica per immagini nella scelta del percorso terapeutico
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Figura 1 - esame obiettivo e radiografico del rachide in paziente con scoliosi strutturata
Figure 1 - objective examination and X-ray of the spine in patients with scoliosis structured
sempre in basso alle ali sacrali; in questo caso, la
scelta di un diaframma non idoneo alla corporatura e/o all’età della paziente, potrebbe ridurre
l’efficacia dell’esame, andando a sovrapporsi
alle strutture ossee di riferimento sulle quali
dovranno essere effettuate svariate misurazioni
in fase di post-elaborazione.
Il Test di Risser risulta di fondamentale importanza in previsione della scelta del trattamento
terapeutico più idoneo da attuare nel caso in
cui le radiografie confermino la presenza di una
scoliosi strutturata: appare infatti indispensabile agire chirurgicamente soltanto qualora lo
sviluppo osseo del paziente si sia già concluso
o comunque sia avvenuto per la maggior parte,
in modo da non compromettere l’accrescimento
staturale del paziente(1).
Le radiografie della colonna in toto sotto carico vengono definite “teleradiografie” in quanto
l’esame viene effettuato ad una distanza di circa
tre metri, sfruttando la divergenza del fascio di
radiazioni: senza di essa, per motivi geometrici,
Figura 2 - Il test di Risser distingue cinque gradi di crescita scheletrica:
1. Comparsa di un breve tratto del nucleo di ossificazione a livello del terzo medio dell’ala iliaca
2. La barretta del nucleo di ossificazione è abbastanza estesa, ma ancora incompleta
3. Il nucleo è esteso fino ai margini più periferici dell’ala, cioè è completo, ma non ha punti di saldatura con l’osso iliaco
4. Il nucleo presenta alcuni punti di saldatura con l’osso iliaco
5. Il nucleo completa la saldatura con l’osso iliaco. La maturazione ossea è completata
Figure 2 - The test Risser distinguishes five degrees of skeletal growth:
1. Appearance of a short section of the nucleus of ossification at the level of the middle third of the iliac wing
2. The rod of the nucleus of ossification is quite extensive, but still incomplete
3. The core is extended to the peripheral margins of the wing, ie complete, but no soldering points with the hip bone
4. The core presents some welding points with the iliac bone
5. The core completes the welding with the iliac bone. The bone maturation is completed
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non sarebbe possibile contenere tutta la lunghezza del rachide e di conseguenza eseguire
una radiografia così estesa. (Fig.3)
L’esame viene eseguito tramite l’ausilio di
una cassetta radiografica che presenta due principali caratteristiche:
- Dimensioni più estese rispetto alle cassette tradizionali (30x90 cm)
- Struttura interna reticolata, necessaria per
valutare se sia presente una dismetria a
livello dei tetti acetabolari e delle creste
iliache e per l’esecuzione delle misurazioni
necessarie per determinare la gravità della
curva scoliotica.
Figura 3 - Rx colonna in toto sotto carico Antero-Posteriore
e Latero-Laterale in paziente scoliotico
Figure 3 - Rx column in toto under load Antero-posterior
and latero-lateral in scoliotic patient
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Lo studio del rachide si esegue mediante:
- Teleradiografia Antero-Posteriore del rachide in toto sotto carico necessaria per
localizzare la sede della curvatura e valutarne il grado di deviazione laterale.
Il ruolo svolto dal TSRM appare determinante nella corretta esecuzione del radiogramma.
Il paziente deve essere posizionato in stazione
perfettamente frontale; tale frontalità va accertata soprattutto a livello delle anche e delle spalle
in quanto anche una piccola rotazione del rachide
dovuta ad un errato posizionamento potrebbe
esaltare o ridurre il reale grado di scoliosi.
Particolare attenzione deve essere inoltre
posta anche all’estensione degli arti inferiori:
una lieve flessione di essi infatti potrebbe causare slivellamenti delle creste iliache e curvature
del rachide non reali che potrebbero essere erroneamente considerate patologiche.
- Teleradiografia Latero-Laterale del rachide
in toto sotto carico: eseguita con minore
frequenza rispetto all’antero-posteriore,
è sempre associata ad uno studio frontale
del rachide.
L’esecuzione del radiogramma si motiva con
la necessità di valutare la presenza di alterazioni
patologiche a carico delle normali curvature
vertebrali (iper-cifosi toracica, iper-lordosi lombare) o nella valutazione del grado di torsione
vertebrale nei pazienti scoliotici.
Nuove frontiere tecnologiche hanno consentito negli ultimi anni la messa a punto dell’apparecchiatura EOS, una macchina digitale all’avanguardia in grado di studiare la colonna vertebrale e gli arti inferiori in stazione eretta.
Le immagini fornite da EOS, seppur apparentemente simili a quelle fornite dalle apparecchiature radiologiche convenzionali, presentano
alcune fondamentali differenze:
- non sono sottoposte ad ingrandimento e
distorsione fotografica grazie ad un campo
di vista di 175 cm ed una scala di ricostruzione 1:1 (Fig.4).
Figura 4 - Scala di ricostruzione di un’apparecchiatura
radiologica tradizionale e del
sistema EOS a confronto
Figure 4 - Scale reconstruction of radiological equipment and traditional EOS
system in comparison
Il contributo della diagnostica per immagini nella scelta del percorso terapeutico
- sono ottenibili mediante l’utilizzo di dosi
di radiazioni nettamente inferiori (8-10
volte) rispetto alle tecniche di radiologia
convenzionale; ciò si rivela particolarmente utile nei pazienti giovani nei quali le
indagini di follow-up vengono eseguite
a distanza semestrale o annuale l’una
dall’altra.
- sono completamente digitali e vengono
gestite da un software dedicato in grado di
generare ricostruzioni 3D utili per studiare
le patologie vertebrali legate a problemi di
dinamica o posturali. (Fig.5)(2)
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1. Trattamento fisioterapico:
Si attua in tutti i casi in cui il valore angolare
della scoliosi sia compreso tra i 10° ed i 20°. Tale
trattamento prevede che il paziente esegua con
costanza ginnastica e sport come il nuoto o la
pallavolo, in grado di sviluppare e rafforzare la
muscolatura vertebrale. Allo sport si possono
associare trattamenti fisioterapici che educhino
ad assumere una corretta postura ed un ottimale bilanciamento corporeo.
In associazione alla terapia fisioterapica, risulta particolarmente indicata l’esecuzione di
radiografie e valutazioni cliniche di follow-up
effettuate a distanza semestrale o annuale, in
modo da essere in grado di agire tempestivamente qualora la curva scoliotica acquisisse
delle caratteristiche di rapida evoluzione patologica. In molti casi il trattamento fisioterapico
conduce i pazienti alla maturità scheletrica senza che siano avvenuti evidenti peggioramenti
dell’angolarità della curva.
Figura 5 - Immagini radiografiche del sistema EOS, gestite
mediante software dedicato in grado di fornire elaborazioni tridimensionali del rachide
Figure 5 - X-ray images of the EOS system, managed by dedicated software capable of providing three-dimensional
elaborations of the spine
Risultati
Dopo lo svolgimento dell’esame radiografico
l’iter clinico prevede l’esecuzione della misurazione del grado di scoliosi praticata direttamente
sulle pellicole radiografiche di grande formato.
Tra i vari sistemi di misurazione, quello universalmente accettato è il metodo di Cobb. (Fig.6)
Esso prevede la determinazione del grado di
deformità tramite la misurazione dell’angolo che
si viene a creare tra le rette perpendicolari alle
parallele dei corpi vertebrali craniale e caudale
della curva scoliotica(3)
In relazione al grado della curvatura è possibile riconoscere tre tipi di trattamento:
Figura 6 - Misurazione del valore angolare di una curva
scoliotica mediante il metodo di Cobb.
Figure 6 - Measurement of the angular value of a scoliotic
curve using the Cobb method
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2. Trattamento con ortesi:
Viene attuato nel caso in cui il grado della
curvatura scoliotica sia compreso tra i 20° ed i
40°.
Il trattamento ortesico si avvale dell’utilizzo
di corsetti, busti ed apparecchi gessati. (Fig.7).
Nelle forme evolutive l’utilizzo del corsetto
permette di immobilizzare la colonna e prevenire così l’aggravamento della malattia fino al
raggiungimento della maturità scheletrica. Nelle
forme più lievi e benigne invece, una terapia
correttamente strutturata può condurre anche
alla completa correzione della deformità.
3. Trattamento chirurgico:
Viene eseguito qualora il grado della scoliosi
risulti superiore ai 40° o nel caso in cui si noti
un aggravamento della curvatura stessa nonostante sia stato posto in atto un trattamento
con ortesi.
L’età ideale per eseguire l’intervento è al
termine della pubertà, in modo tale da non
influire in modo significativo sulla statura finale
del paziente.
Nonostante ciò, è possibile intervenire anche
in età infantile se le curve tendono ad un’evoluzione particolarmente repentina ed intensa, o
in età adulta.
L’intervento chirurgico consiste in un’artrodesi vertebrale che comprende tutta l’estensione
della curva principale e 1-2 vertebre sovrastanti
e sottostanti ad essa.
Viene generalmente effettuato con accesso
dorsale mettendo a nudo la faccia posteriore
degli archi vertebrali, cruentarla totalmente mediante l’asportazione di trucioli ossei e successivamente sostituirla con abbondanti frammenti
prelevati dalla tibia o dall’ala iliaca dello stesso
paziente(1).
Infine viene inserita un’asta metallica chiamata distrattore di Harrington, sulla quale vengono
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ancorate le vertebre che delimitano cranialmente e caudalmente la curva scoliotica. Una volta
avvenuto l’ancoraggio tra le vertebre e la barra,
quest’ultima viene posta in tensione in modo da
modificare la curva vertebrale e rendere stabile
tale correzione. (Fig.8)(3)
Nonostante l’intervento chirurgico risulti invasivo per il paziente, esso consente di ottenere
ottimi risultati dal punto di vista estetico ed in
particolar modo nella correzione delle alterazioni di tipo funzionale secondarie alla patologia.
Conclusioni
La diagnostica per immagini risulta quindi
essere in caso di scoliosi, l’unica metodica clinica-strumentale in grado di riuscire a definire il
percorso terapeutico più idoneo per il paziente.
Per tali motivi, prerogative indispensabili da
parte del tecnico di radiologia medica sono:
• Corretto posizionamento del paziente
• Scelta degli adeguati valori espositivi
Tutto ciò al fine di fornire al medico strumenti idonei che gli consentano di definire il trattamento terapeutico più corretto in relazione alle
condizioni cliniche del paziente, tenendo conto
che la scelta di un trattamento conservativo o
chirurgico deve essere attentamente ponderata
valutando diversi fattori che rendono oggi la
terapia chirurgica applicabile esclusivamente
qualora la terapia conservativa si sia rivelata
inefficiente.
Dichiarazione di conflitto di interesse
L’ autori dichiarano di non aver ricevuto alcun finanziamento per il seguente studio e di non aver alcun interesse finanziario nell’argomento trattato o nei risultati
ottenuti.
Figura 7 - Trattamento conservativo della scoliosi con ortesi in
vetroresina
Figure 7 - Conservative treatment
of scoliosis orthosis with fiberglass
Il contributo della diagnostica per immagini nella scelta del percorso terapeutico
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Figura 8 - Radiografie antero-posteriori e latero-laterale di una stessa bambina di 12 anni:
A,B,C eseguite ad una distanza di sei mesi l’una dall’altra, le pellicole evidenziano una scoliosi evolutiva con un aggravamento di 3°-4° in ciascun controllo. Si noti di come l’angolo di Cobb sia stato misurato sulle stesse vertebre in ciascun radiogramma. D,E radiografie di controllo dopo l’intervento chirurgico e l’inserimento della barra di Harrington
Figure 8 - X-ray anteroposterior and lateral side of the same 12 year old girl:
A, B, C obtained at a distance of six months apart, the films show a worsening of scoliosis development with a 3rd-4th in
each control. Note how the Cobb angle has been measured on the same vertebrae in each radiogram. D, E radiographs
after surgery and the insertion of the bar of Harrington
Bibliografia
1. Cabitza P., Ortopedia, Società Editrice Esculapio, 2012.
2. Goethem- L.Van den Hauwe - M. Parizel, Diagnostic
Imaging of the Spine and Spinal Cord, Springer 2007.
3. Mazzuccato F., Anatomia Radiologica Tecniche e Meto­
dologie in Radiodiagnostica, Vol.1 Terza Edizione, Piccin
2009.
Corrispondenza e richiesta estratti:
TSRM Silvia Nicolosi
Via Giovanni Battista Radice, 25 - 00156 Roma
[email protected]
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