revisioni_sistematiche

Revisioni sistematiche
Catia Biavati
Centro Studi EBN
[email protected]
Strategie di sostenibilità
Non tutti devono sapere fare
tutto!
Gerarchia delle evidenze preprocessate
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Linee guida cliniche/ Testi
Evidence Based
Abstract di riviste EB
Revisioni sistematiche
Cochrane Library
Abstract di riviste EB
Articoli originali
Clinical queries Medline
Di Censo A, 2007. Adattato da Haynes, 2001
Sistemi
Sistemi informatizzati che
supportano la decisione
del professionista
rendendo immediatamente
disponibile l’integrazione e
l’estrema sintesi, di tutte le
evidenze importanti,
relative ad un tema clinico.
Sinossi di sintesi
Valutazione critica e
sintesi di una revisione
sistematica
http://ebn.bmj.com/
Sintesi:
Revisione sistematica
• Studio secondario che individua, valuta e
sintetizza i dati di studi scientifici, allo
scopo di offrire risposte esaurienti a quesiti
della ricerca scientifica e della pratica
clinica.
http://ebn.bmj.com/
Articolo originale
Strumenti per facilitare il
decision making
• Revisioni sistematiche
• Linee guida
Strumenti di letteratura
secondaria
REVIEWS
Hanno lo scopo di rendere più
“maneggevole” una enorme
quantità di informazioni.
REVIEWS
• REVISIONI TRADIZIONALI
• REVISIONI SISTEMATICHE
REVISIONE TRADIZIONALE
• Paragonabile al capitolo di un libro;
• Non esplicitato il metodo di selezione,
sintesi e interpretazione delle evidenze;
• Impossibilità di fare una valutazione critica
• Obiettivi molto ampi;
• Spesso fatte su commissione.
REVISIONE SISTEMATICA
• E’ una ricerca scientifica vera e propria;
• Esplicitato il protocollo metodologico;
• Possibilità di fare una valutazione critica
(definizione di obiettivi, fonti, criteri…)
• Sintesi dei risultati spesso fatta con
metodo meta analitico.
Revisione sistematica
Systematic review
• E’ uno strumento capace di risolvere alcuni
problemi legati alla ricerca e alla interpretazione
delle migliori evidenze
• Ha un ruolo sempre crescente per la pratica
clinica, per la formazione permanente, per le
decisioni di politica sanitaria
Fasi delle revisioni sistematiche
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•
•
•
•
•
•
Identificazione di un problema clinico;
Sviluppo di un protocollo di revisione;
Localizzazione degli studi;
Selezione degli studi rilevanti;
Valutazione della qualità delle ricerche;
Raccolta dei dati dagli studi individuali;
Sintesi e riassunto dei risultati degli studi;
Documentazione del metodo nel report della
revisione.
Componenti essenziali del
protocollo delle RS
• Definizione del quesito;
• Strategia di ricerca;
• Definizione dei criteri di
inclusione/esclusione;
• Valutazione qualità degli studi;
• Estrapolazione dei dati;
• Analisi dei dati.
QUESITO
• E’ un momento fondamentale del
processo di una revisione sistematica.
• Deve definire i partecipanti, gli interventi
da valutare, gli esiti da misurare.
• Quesiti poco chiari e troppo generici
portano a revisioni di qualità scadente.
Definizione dei criteri di
inclusione dei singoli studi
• Devono essere sempre definiti prima di
iniziare la ricerca degli studi in letteratura
• Devono riflettere direttamente il quesito
della ricerca (partecipanti, interventi,
risultati)
• Devono indicare i tipi che di studio
verranno selezionati
Definizione dei criteri di
inclusione dei singoli studi
1.Tipologia degli studi (es. trial randomizzati e
controllati VS Trial non randomizzati)
2. Qualità metodologica degli studi
3. Tipologia del trattamento
4. Tipologia dei pazienti e delle patologie
5. Tipologia dell’”outcome”
6. Lunghezza del follow-up
7. Altro
Elementi della strategia di
ricerca
•
•
•
•
•
Database
Ricerca manuale
Ricerca bibliografica
Contatti con i ricercatori
Ricerca di letteratura non pubblicata
Bias correlati alla strategia di
ricerca
• Una strategia della ricerca completa serve
a prevenire alcuni bias:
– Pubblication bias – bias di pubblicazione
– Time lag bias – bias temporale
– Language bias – bias linguistico
Bias correlati alla strategia di
ricerca
• PUBLICATION BIAS: gli studi positivi tendono
ad essere pubblicati più velocemente e ad
essere citati più spesso all’interno di altri studi;
• TIME LAG BIAS: gli studi con risultati negativi
tendono ad essere pubblicati con maggiore
ritardo.
• LANGUAGE BIAS: gli studi con risultati positivi
vengono pubblicati in lingua inglese;
VALUTAZIONE QUALITA’
DEGLI STUDI
• Una RS di buona qualità dipende soprattutto
dalla qualità degli studi inclusi;
• La valutazione dello studio deve verificare se la
realizzazione del disegno e la sua conduzione
abbiano minimizzato il rischio di bias;
• Esistono numerosi strumenti per effettuare una
valutazione critica;
• Va definito il metodo usato per la valutazione e
per l’analisi delle informazioni per farli conoscere
ai fruitori della RS.
Estrapolazione dei dati
• Definizione dei risultati importanti per le proprie
necessità.
• Estrapolare i dati nel modo più accurato
possibile, tale che siano di facile utilizzo quando
si affronta l’analisi dei dati stessi.
• Creare uno strumento (es. una griglia) dove
registrare le informazioni che servono, relative
ad ogni studio incluso nella RS.
Sintesi dei dati
• Per un buon livello qualitativo, l’analisi dei dati
va definita nel protocollo della RS;
• Lo scopo è quello di sintetizzare i risultati dei
singoli studi in modo da fornire un esito
complessivo rispetto al quesito della revisione;
• In questa fase se si riscontrano delle incoerenze
gli autori possono indagarne le cause.
Sintesi dei dati
• I dati di una revisione si possono analizzare in
modi differenti:
- se quantitativi si prestano al metodo statistico
della meta-analisi,
- se qualitativi possono essere presentati in forma
narrativa;
• In entrambi i casi è opportuno definire a priori la
metodologia che si intende seguire.
Documentazione dei risultati
• I metodi di revisione sono chiaramente
documentati?
• Il quesito della revisione è stato stabilito in modo
chiaro ed esplicito?
• Sono state riportate le strategie di ricerca?
• Sono stati riportati i criteri di inclusione?
• Sono stati riportati i criteri di valutazione degli
studi?
• Sono stati riportati i metodi usati per aggregare
gli studi?
Conclusioni e raccomandazioni
• È fornito un riassunto dei risultati?
• Sono proposte specifiche direttive per
nuove ricerche?
• Le conclusioni sono supportate dai dati?
Meta-analisi
Definizione
• Meta-analisi – Metodo per combinare i
risultati di più studi indipendenti in modo
da poter calcolare un valore statistico
riassuntivo totale;
Che valore aggiunto dà ad una
RS?
• Per aumentare il potere;
• Per aumentare la precisione nella stima
dei risultati;
• Per rispondere a domande non poste dai
singoli studi;
• Per chiarire controversie derivanti da
singoli studi;
• per generare nuove ipotesi.
Quando non è opportuna la
presenza di meta-analisi?
• Gli studi sono clinicamente molto diversi;
ciò avviene se gli interventi e i loro
comparatori, o gli outcome misurati sono
diversi.
• Se gli studi sono di scarsa qualità
metodologica.
• Se la revisione della letteratura non ha
eliminato il pubblication bias.
FOREST PLOT
(BLOBBOGRAMMA)
Eventi/casi studiati
Le linee orizzontali
rappresentano
l’intervallo di
confidenza per ogni
singolo studio.
Il punto centrale rappresenta
la stima puntuale dell’odds
ratio (il suo spessore è
direttamente proporzionale al
numero di pazienti nello
studio).
Il diamante rappresenta il risultato cumulativo della metanalisi; l'intervallo
di confidenza, più ristretto di quello dei singoli studi, indica un minore
grado di imprecisione: in questo caso, l'impiego profilattico di antibiotici
riduce la frequenza di infezioni neonatali, una conclusione che non è
possibile trarre dalla maggior parte degli studi, considerati singolarmente.
antibioticoprofilassi
versus placebo come
misura di efficacia
sulle infezioni
neonatali nella rottura
prematura pretermine
delle membrane
ovulari
La linea verticale
indica il punto di
pari efficacia fra i
trattamenti a
confronto (odds
ratio = 1).
Eterogeneità
• L’assunto di una RS, focalizzata su una
specifica domanda clinica, è che l’effetto
dell’intervento sia più o meno lo stesso per i
pazienti, gli interventi e gli outcome negli studi
inclusi nella revisione.
• Occorre definire se gli studi sono
sufficientemente omogenei da legittimare
l’aggregazione dei loro risultati.
Ricerca delle revisioni
sistematiche
Cochrane Library
http://www.cochrane.org/index.htm
Joanna Briggs Institute
http://www.joannabriggs.edu.au/about/hom
e.php
La ricerca in rete di RS e MA
COCHRANE LIBRARY
• E’ la fonte di elezione per ricercare revisioni
sistematiche.
• Al suo interno è possibile consultare:
– Revisioni sistematiche realizzate dalla Cochrane Collaboration:
The Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)
– Abstract di revisioni sistematiche realizzate da altri autori The
Database of Abstract of Review of Effectiveness (DARE)
– Studi di efficacia relativi a tematiche metodologiche metodologici
- The Cochrane Review Methodological Database (CRMD)
– Registro di Trials clinci - The Cochrane Controlled Trial Register
(CCTR)
NB: i fulltext delle revisioni sistematiche sono a pagamento.
È però possibile leggerne gli abstract.
COCHRANE LIBRARY
• Essendo i contenuti numericamente
limitati non è necessaria la costruzione di
complesse stringhe di ricerca, ma è
sufficiente imputare una parola chiave che
sia attinente al quesito della ricerca.
È possibile effettuare la ricerca inserendo nel box di ricerca la parola chiave
relativa al quesito che stiamo ricercando
Cliccare sul titolo
Authors' conclusions
Use of continuous prophylactic antibiotics results in a clinically significant benefit
in reducing exacerbations in COPD patients. All trials of continuous antibiotics
used macrolides hence the noted benefit applies only to the use of continuous
macrolide antibiotics. The impact of pulsed antibiotics remains uncertain and
requires further research.
The trials in this review included patients who were frequent exacerbators and
needed treatment with antibiotics or systemic steroids, or who were on
supplemental oxygen. There were also older individuals with a mean age of 66
years. The results of these trials apply only to the group of patients who were
studied in these trials and may not be generalisable to other groups.
Because of concerns about antibiotic resistance and specific adverse effects,
consideration of prophylactic antibiotic use should be mindful of the balance
between benefits to individual patients and the potential harms to society created
by antibiotic overuse.
NB: i protocolli sono i protocolli delle revisioni sistematiche e non protocolli
di pratica clinica. Si tratta quindi dei metodi adottati dai revisori per
realizzare le revisioni.
Joanna Briggs Institute
• Si tratta di un network internazionale che si
occupa di produrre revisioni sistematiche su
tematiche di interesse infermieristico, ostetrico,
riabilitativo.
• Anche se le revisioni sistematiche sono a
pagamento è possibile visualizzare i BEST
PRACTICE INFORMATION SHEET(SINTESI
DELLA RS) TRADOTTI IN ITALIANO
(http://www.evidencebasednursing.it/traduzioni)