Revisioni sistematiche Catia Biavati Centro Studi EBN [email protected] Strategie di sostenibilità Non tutti devono sapere fare tutto! Gerarchia delle evidenze preprocessate Registri Linee guida cliniche/ Testi Evidence Based Abstract di riviste EB Revisioni sistematiche Cochrane Library Abstract di riviste EB Articoli originali Clinical queries Medline Di Censo A, 2007. Adattato da Haynes, 2001 Sistemi Sistemi informatizzati che supportano la decisione del professionista rendendo immediatamente disponibile l’integrazione e l’estrema sintesi, di tutte le evidenze importanti, relative ad un tema clinico. Sinossi di sintesi Valutazione critica e sintesi di una revisione sistematica http://ebn.bmj.com/ Sintesi: Revisione sistematica • Studio secondario che individua, valuta e sintetizza i dati di studi scientifici, allo scopo di offrire risposte esaurienti a quesiti della ricerca scientifica e della pratica clinica. http://ebn.bmj.com/ Articolo originale Strumenti per facilitare il decision making • Revisioni sistematiche • Linee guida Strumenti di letteratura secondaria REVIEWS Hanno lo scopo di rendere più “maneggevole” una enorme quantità di informazioni. REVIEWS • REVISIONI TRADIZIONALI • REVISIONI SISTEMATICHE REVISIONE TRADIZIONALE • Paragonabile al capitolo di un libro; • Non esplicitato il metodo di selezione, sintesi e interpretazione delle evidenze; • Impossibilità di fare una valutazione critica • Obiettivi molto ampi; • Spesso fatte su commissione. REVISIONE SISTEMATICA • E’ una ricerca scientifica vera e propria; • Esplicitato il protocollo metodologico; • Possibilità di fare una valutazione critica (definizione di obiettivi, fonti, criteri…) • Sintesi dei risultati spesso fatta con metodo meta analitico. Revisione sistematica Systematic review • E’ uno strumento capace di risolvere alcuni problemi legati alla ricerca e alla interpretazione delle migliori evidenze • Ha un ruolo sempre crescente per la pratica clinica, per la formazione permanente, per le decisioni di politica sanitaria Fasi delle revisioni sistematiche • • • • • • • • Identificazione di un problema clinico; Sviluppo di un protocollo di revisione; Localizzazione degli studi; Selezione degli studi rilevanti; Valutazione della qualità delle ricerche; Raccolta dei dati dagli studi individuali; Sintesi e riassunto dei risultati degli studi; Documentazione del metodo nel report della revisione. Componenti essenziali del protocollo delle RS • Definizione del quesito; • Strategia di ricerca; • Definizione dei criteri di inclusione/esclusione; • Valutazione qualità degli studi; • Estrapolazione dei dati; • Analisi dei dati. QUESITO • E’ un momento fondamentale del processo di una revisione sistematica. • Deve definire i partecipanti, gli interventi da valutare, gli esiti da misurare. • Quesiti poco chiari e troppo generici portano a revisioni di qualità scadente. Definizione dei criteri di inclusione dei singoli studi • Devono essere sempre definiti prima di iniziare la ricerca degli studi in letteratura • Devono riflettere direttamente il quesito della ricerca (partecipanti, interventi, risultati) • Devono indicare i tipi che di studio verranno selezionati Definizione dei criteri di inclusione dei singoli studi 1.Tipologia degli studi (es. trial randomizzati e controllati VS Trial non randomizzati) 2. Qualità metodologica degli studi 3. Tipologia del trattamento 4. Tipologia dei pazienti e delle patologie 5. Tipologia dell’”outcome” 6. Lunghezza del follow-up 7. Altro Elementi della strategia di ricerca • • • • • Database Ricerca manuale Ricerca bibliografica Contatti con i ricercatori Ricerca di letteratura non pubblicata Bias correlati alla strategia di ricerca • Una strategia della ricerca completa serve a prevenire alcuni bias: – Pubblication bias – bias di pubblicazione – Time lag bias – bias temporale – Language bias – bias linguistico Bias correlati alla strategia di ricerca • PUBLICATION BIAS: gli studi positivi tendono ad essere pubblicati più velocemente e ad essere citati più spesso all’interno di altri studi; • TIME LAG BIAS: gli studi con risultati negativi tendono ad essere pubblicati con maggiore ritardo. • LANGUAGE BIAS: gli studi con risultati positivi vengono pubblicati in lingua inglese; VALUTAZIONE QUALITA’ DEGLI STUDI • Una RS di buona qualità dipende soprattutto dalla qualità degli studi inclusi; • La valutazione dello studio deve verificare se la realizzazione del disegno e la sua conduzione abbiano minimizzato il rischio di bias; • Esistono numerosi strumenti per effettuare una valutazione critica; • Va definito il metodo usato per la valutazione e per l’analisi delle informazioni per farli conoscere ai fruitori della RS. Estrapolazione dei dati • Definizione dei risultati importanti per le proprie necessità. • Estrapolare i dati nel modo più accurato possibile, tale che siano di facile utilizzo quando si affronta l’analisi dei dati stessi. • Creare uno strumento (es. una griglia) dove registrare le informazioni che servono, relative ad ogni studio incluso nella RS. Sintesi dei dati • Per un buon livello qualitativo, l’analisi dei dati va definita nel protocollo della RS; • Lo scopo è quello di sintetizzare i risultati dei singoli studi in modo da fornire un esito complessivo rispetto al quesito della revisione; • In questa fase se si riscontrano delle incoerenze gli autori possono indagarne le cause. Sintesi dei dati • I dati di una revisione si possono analizzare in modi differenti: - se quantitativi si prestano al metodo statistico della meta-analisi, - se qualitativi possono essere presentati in forma narrativa; • In entrambi i casi è opportuno definire a priori la metodologia che si intende seguire. Documentazione dei risultati • I metodi di revisione sono chiaramente documentati? • Il quesito della revisione è stato stabilito in modo chiaro ed esplicito? • Sono state riportate le strategie di ricerca? • Sono stati riportati i criteri di inclusione? • Sono stati riportati i criteri di valutazione degli studi? • Sono stati riportati i metodi usati per aggregare gli studi? Conclusioni e raccomandazioni • È fornito un riassunto dei risultati? • Sono proposte specifiche direttive per nuove ricerche? • Le conclusioni sono supportate dai dati? Meta-analisi Definizione • Meta-analisi – Metodo per combinare i risultati di più studi indipendenti in modo da poter calcolare un valore statistico riassuntivo totale; Che valore aggiunto dà ad una RS? • Per aumentare il potere; • Per aumentare la precisione nella stima dei risultati; • Per rispondere a domande non poste dai singoli studi; • Per chiarire controversie derivanti da singoli studi; • per generare nuove ipotesi. Quando non è opportuna la presenza di meta-analisi? • Gli studi sono clinicamente molto diversi; ciò avviene se gli interventi e i loro comparatori, o gli outcome misurati sono diversi. • Se gli studi sono di scarsa qualità metodologica. • Se la revisione della letteratura non ha eliminato il pubblication bias. FOREST PLOT (BLOBBOGRAMMA) Eventi/casi studiati Le linee orizzontali rappresentano l’intervallo di confidenza per ogni singolo studio. Il punto centrale rappresenta la stima puntuale dell’odds ratio (il suo spessore è direttamente proporzionale al numero di pazienti nello studio). Il diamante rappresenta il risultato cumulativo della metanalisi; l'intervallo di confidenza, più ristretto di quello dei singoli studi, indica un minore grado di imprecisione: in questo caso, l'impiego profilattico di antibiotici riduce la frequenza di infezioni neonatali, una conclusione che non è possibile trarre dalla maggior parte degli studi, considerati singolarmente. antibioticoprofilassi versus placebo come misura di efficacia sulle infezioni neonatali nella rottura prematura pretermine delle membrane ovulari La linea verticale indica il punto di pari efficacia fra i trattamenti a confronto (odds ratio = 1). Eterogeneità • L’assunto di una RS, focalizzata su una specifica domanda clinica, è che l’effetto dell’intervento sia più o meno lo stesso per i pazienti, gli interventi e gli outcome negli studi inclusi nella revisione. • Occorre definire se gli studi sono sufficientemente omogenei da legittimare l’aggregazione dei loro risultati. Ricerca delle revisioni sistematiche Cochrane Library http://www.cochrane.org/index.htm Joanna Briggs Institute http://www.joannabriggs.edu.au/about/hom e.php La ricerca in rete di RS e MA COCHRANE LIBRARY • E’ la fonte di elezione per ricercare revisioni sistematiche. • Al suo interno è possibile consultare: – Revisioni sistematiche realizzate dalla Cochrane Collaboration: The Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) – Abstract di revisioni sistematiche realizzate da altri autori The Database of Abstract of Review of Effectiveness (DARE) – Studi di efficacia relativi a tematiche metodologiche metodologici - The Cochrane Review Methodological Database (CRMD) – Registro di Trials clinci - The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR) NB: i fulltext delle revisioni sistematiche sono a pagamento. È però possibile leggerne gli abstract. COCHRANE LIBRARY • Essendo i contenuti numericamente limitati non è necessaria la costruzione di complesse stringhe di ricerca, ma è sufficiente imputare una parola chiave che sia attinente al quesito della ricerca. È possibile effettuare la ricerca inserendo nel box di ricerca la parola chiave relativa al quesito che stiamo ricercando Cliccare sul titolo Authors' conclusions Use of continuous prophylactic antibiotics results in a clinically significant benefit in reducing exacerbations in COPD patients. All trials of continuous antibiotics used macrolides hence the noted benefit applies only to the use of continuous macrolide antibiotics. The impact of pulsed antibiotics remains uncertain and requires further research. The trials in this review included patients who were frequent exacerbators and needed treatment with antibiotics or systemic steroids, or who were on supplemental oxygen. There were also older individuals with a mean age of 66 years. The results of these trials apply only to the group of patients who were studied in these trials and may not be generalisable to other groups. Because of concerns about antibiotic resistance and specific adverse effects, consideration of prophylactic antibiotic use should be mindful of the balance between benefits to individual patients and the potential harms to society created by antibiotic overuse. NB: i protocolli sono i protocolli delle revisioni sistematiche e non protocolli di pratica clinica. Si tratta quindi dei metodi adottati dai revisori per realizzare le revisioni. Joanna Briggs Institute • Si tratta di un network internazionale che si occupa di produrre revisioni sistematiche su tematiche di interesse infermieristico, ostetrico, riabilitativo. • Anche se le revisioni sistematiche sono a pagamento è possibile visualizzare i BEST PRACTICE INFORMATION SHEET(SINTESI DELLA RS) TRADOTTI IN ITALIANO (http://www.evidencebasednursing.it/traduzioni)