Document

La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
Michele Emdin, Roberta Poletti
Fondazione Toscana G. Monasterio, Pisa
Aggiornamenti in nefrologia, ipertensione arteriosa e diabete
XI Edizione – Isola d’Elba 4 ottobre 2014
Things you can read on
scientific journals …
«How to motivate nephrologist to think more cardiac and
cardiologist to think more renal?»
«Cardiologists and nephrologists: time for a more integrated
approach»
«What have cardiologists and nephrologists learnt each other?»
«Cardiologists and Nephrologists must realise they need do work in
tandem”
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
Caro Collega, vorrei capire, ma il problema in questione lo vediamo
allo stesso modo?
Le «nostre insufficienze» hanno una fisiopatologia in comune»?
Il nostro approccio nosografico e terapeutico si basa sugli stessi
principi?
Definizione di scompenso cardiaco
- oggi -
“L’insufficienza cardiaca congestizia rappresenta
una sindrome complessa caratterizzata da
alterazioni della funzione ventricolare sinistra e della
regolazione neuro-ormonale , che si associano ad
intolleranza allo sforzo, ritenzione idrica e ridotta
longevità”
Packer M., in Braunwald E., Textbook of cardiology,
8th edition, 2007.
CK D - definizione
La malattia renale cronica è definita come una alterazione della
struttura o della funzionalità renale, presente da oltre tre m esi,
tale da avere im plicazioni sullo stato di salute
albuminuria
•
alterazioni sedimento urinario
> 3 mesi
•
DANNO RENALE
alterazioni elettrolitiche dovute a mal tubulari
•
alterazioni strutturali (imaging)
•
alterazioni istologiche (biopsia)
•
pregresso trapianto renale
•
FUNZIONE RENALE
GFR < 60 ml/min/1.73 m2
< 15 ml/min/1.73 m2 kidney failure
Clinical Practical Guidelines for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease - KDIGO, 2012
La m alattia renale cronica (CK D) e lo scom penso cardiaco cronico
(CHF) sono un diffuso problem a di sanità pubblica, la cui incidenza
e prevalenza sono stim ate aum entare nei prossim i anni, con
im portanti costi socio-sanitari.
Malattie
glomerUlari
Ipertensione
CDM
Diabete
mellito
Malattie
Tubulointerstiziali
Malattie
valvolari
Malattie
autoimmuni
Malattie
chirurgiche
Tossica/Postchemiotp
Malattie
vascolari
Malattia
congenita/
cistica
Malattia
congenita
Malattia
aterosclerotica
CK D

CHF

P revalenza CHF-CK D
40
35
30
25
20
15
10
5
0
eGFRI >(>
9090
m l/ m in/ 1.73m 2
ml/Kg/min)
NFK
stage 1
25%
eGFR
89-60
II (90-60
m l/ m in/ 1.73m 2
eGFRIII
30-59
m l/ m in/ 1.73m 2
NFK stage 2
NFK stage 3
ml/Kg/min)
30 %
36%
eGFR
15-29
eGFR
< 15
IV
(30-15
V (<15
m l/ m in/ 1.73m 2
m l/ m in/ 1.73m 2
ml/Kg/min)
ml/Kg/min)
NFK stage 4
NFK stage 5
7%
996 pazienti con CHF, FTGM P isa
2%
Peggioramento della funzione renale (WRF)
>26.5 mmol/L (0.3 mg/dL) increase in
serum creatinine
23% AHF
25% CHF
49890 CHF pt
mean follow-up of 448+569
(range 10–2555) days
mortality rates: 36 (WRF) vs 32% (no WRF)
OR 1.81, 95% CI 1.55–2.12, P = 0.001
Damman K, et al, Renal impairment, WRF, and outcome in HF patients. Eur Heart J, 2014.
Mortalità Cardiaca nei pazienti con CHFsottogruppi di GRF
I (GFR ≥ 90) 440/1465 (30%)
II GFR (60-89): 440/1465 (30%)
III GFR (30-59): 498/1465 (34%)
IV + V GFR (<30): 87/1465 (6%)
Cardiac mortality (p<0.001 Log Rank Mantel Cox)
Predittori indipendenti di mortalità cardiaca
nei paz con GFR < 60 ml/min/1.73 m2
Poletti R et al, International Journal Cardiology 2013
CHF - diagnosi
HF-REF
HF-PEF
Sintomi tipici di scompenso
•
Segni tipici di scompenso
•
Ridotta funzione sistolica VS
•
•
•
•
Sintomi tipici di scompenso
Segni tipici di scompenso
Normale o solo lievemente
ridotta funzione sistolica VS
Alterazioni strutturali
•
rilevanti (es IVS) e/o
disfunzione diastolica
ESC Acute and Chronic Guidelines 2012
FUNZIONE
Disf. Sistolica VS
Disf. Diastolica VS
Asincronia VS
Disfunzione Vd
CLASSIFICAZIONE ACC-AHA
L’ A-B-C-D DELLO SCOMPENSO
SCOMPENSO
PRE-CLINICO
SCOMPENSO
CONCLAMATO
Stadi dello SC e Approccio Terapeutico
M . Jessup et al. N Engl J M ed 2003; 348:2007-1
Stadio
A
Stadio
B
Stadio
C
Stadio
D
Fattori di rischio per CKD :
di suscettibilità
età, familiarità, riduzione massa renale, ect
di inizio
diabete, ipertensione, malattie autoimmuni, ect
di progressione
elevata proteinuria, scarso controllo PA/glicemia
end-stage
Bassa resa dialitica, anemia, ipoalbuminemia, ect
•
•
•
•
Modello di inizio e progressione della malattia renale cronica,
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI), 2002
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
C: Caro Collega, ma secondo te esiste una sindrome cardio-renale?
N: sì!
Cardiorenal syndrome definition and classification
Pathophysiologic disorder of the heart and
kidneys whereby acute or chronic dysfunction
of 1 organ may induce acute or chronic
dysfunction of the other
Traditionally renal insufficiency was thought to be
secondary to heart failure, but nowadays several
possibility of interplay have been recognized
New classification of CR syndrome
Cardio-renal
syndrome:
a classification
Taub PR et al, 2012
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
C: Caro Collega, ma secondo te esiste una sindrome cardio-renale?
N: ni!
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
C: Caro Collega, ti dico cosa pensano i cardiologi dello SC…
From risky conditions , through acute dam age and ventricular silent
dysfunction , up to overt heart failure
GENETICS -COMORBIDITY
ANP
BNP
NEPI
RENIN
A II
ANP
ALDOST
.
BNP
NEURO-HORMONAL BALANCE IN HEART FAILURE
LV
DYSFUNCTION
> chemoreflex
< baroreflex
BNP- ANP
system activation
Sympathetic - RAA
activation
Na-H20 retention – vasoconstriction
arrhythmogenesis – remodeling
arrhythmias
>> MAP
sudden
> CO death
dyspnoea
>> pl. Vol
oedema
> CO
fatigue
>> HR
Neurohormonal imbalance & HF treatment
LV
dysfunction
> chemoreflex
< baroreflex
Sympathetic and
RAAS activation
Beta-blockers
ACE-I / ARBs
Spironolactone
Aerobic training
CRT
BNP – ANP system
activation
Na
H20 retention
retention – vasoconstriction
Na-H20
vasoconstriction
arrhythmogenesis – tissue ischaemia
>>
MAP
>>
pl. Vol
>>
HR
Fatigue
arrhythmias
dyspnoea
> CO death
sudden
Cheyne –Stokes resp.
> CO
oedema
ICD
Clark H et al, 2014
Neurohormonal antagonism in HF and
CKD: similar therapy for similar diseases?
CHF: miglioramento clinico
e neuro-endocrino dopo 9 mesi
#
#
***
120
18
* ***
workload
(watts)
Peak VO2
(ml/min/kg)
* 12
80
250
BNP
(ng/L)
Heart rate
(b.p.m.)
80
**
** # 100
1700
700
***
##
NT-proBNP
(ng/L)
Norepinephrine
(ng/L)
60
* 900
Baseline
3rd
month
** 9th
month
400
** Baseline
3rd
month
** 9th
month
Passino C et al.
JACC, 2006
Prognosi
M F Piepoli, BMJ 2004;328:189
Mechanism of action
Valsartan blocks the angiotensin II receptor type 1 (AT1) and thereby causes vasodilatation and increases excretion of sodium and water via
the kidneys (by reducing aldosterone production). The latter mechanism leads to a reduction in blood volume.
Sacubitril is a prodrug that is activated to LBQ657 by de-ethylation via esterases. LBQ657 inhibits the enzyme neprilysin, which is
responsible for the degradation of atrial and brain natriuretic peptide, two blood pressure lowering peptides that work mainly by reducing
blood volume.
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
C: Caro Collega, ma i diuretici fanno bene al mio pz con CHF?
Diuretic dosing and administration
Severity of fluid
retention
Diuretic
Dose (mg)
comments
Moderate symptoms
Furosemide or
Bumetanide or
Torasemide
20-40
0,5 – 1
10 – 20
oral or i.v. and titrate dose
according to initial clinical
response
Monitor K, Na, creatinine, blood
pressure
Severe
Furosemide
or Bumetanide or
Torasemide
40-100
1-4
20-100
Refractory to loop
diuretics
add HCTZ
or MTZ
or
Spironolactone
25 – 50 bid
2,5-10 QD
25-50 /day
Refractory to loop
diuretics and
thiatzides
add dopamine (renal
vasodilation) or
dobutamine
iv.
Furosemide infusion(5 – 40 mg /
h) better than very high bolus
doses
Combination better than very high
dose of loop diuretics
Spironolactone best unless renal
failure & normal or low K+
Consider ultrafiltration or
hemodialysis if coexisting renal
failure
ESC Task Force on Acute Heart Failure
State of Data on Loop Diuretics
• The Good
–Induce hypotonic urine, reducing total body
congestion
• The Bad
–Direct Activation of RAA
–Loss of K, Mg, Ca, secondary myocyte Ca loading
–Reduction of Cardiac Output
–Increased Total Systemic Vascular Resistance
• The Ugly
–Associated with enhanced morbidity
–Associated with increased mortality
L’altro ieri….
• Donato L, Biagini A, Contini C, L'Abbate
A, Emdin M, Piacenti M, Palla R.
Treatment of end-stage congestive
heart failure by extracorporeal
ultrafiltration. Am J Cardiol. 1987 Feb
1;59(4):379-80.
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
Caro Collega, mi puoi aiutare con un mio caro paziente con endstage HF?
Stage D Therapy
Control of Fluid Retention
I IIa IIb III
Meticulous identification and control of fluid
retention is recommended in patients with
refractory end-stage HF.
Managing Resistance to Diuretics
• Volume repletion in cases of hypovolaemia
• Restrict Na & H2O intake and follow electrolytes
• Increase dose and/or frequency of administration of
diuretic
• Use intravenous administration as bolus, or as infusion
• Combine diuretic therapy
– furosemide + HCTZ
– furosemide + spironolactone
– metolazone + furosemide (active also in renal failure)
• Combine diuretic therapy with dopamine, or dobutamine
• Reduce the dose of ACE-inhibitor or use very low doses
• Consider ultrafiltration or dialysis
Acute Heart Failure ESC Guidelines, Eur Heart J 2005; 26:384
SOD Dialisi Peritoneale
Azienda ospedaliero-universitaria Pisana
Controllo del volume nel paziente con
scompenso cronico: la dialisi peritoneale
Daniela Palmarini
19 Giugno 2014
 Il primo autore che ha descritto l’uso della DP
nell’edema cardiogeno è stato Schneierson nel 1949
 Ha riportato un marcato decremento ponderale del
paziente ed una ripresa della risposta alla terapia diuretica
dopo la DP
Pazienti candidati alla DP
EDTA 2008
Utilizzo dell’icodestrina in dialisi peritoneale e
nello scompenso cardiaco
 Nello scompenso cardiaco cronico sono coinvolti citochine e
fattori umorali (PNA, TNF-α, IL-1, IL-6) che inducono l’apoptosi dei
cardiomiociti ed esercitano un effetto inotropo negativo
E’ noto che PNA e TNF-α hanno una clearance transperitoneale
La rimozione di fluidi con soluzioni a lunga permanenza
(icodestrina) permette alti volumi di UF e clearance più elevate di
sodio, tossine uremiche, citochine infiammatorie e sostanze
cardiodepressive
D, Imholtz AL et al. Appearance of tumor necrosis factor-alpha and soluble TNF-receptors I and II in peritonel effluent
of CAPD. Kidney Int 1994; 46: 1422-1430
Fincher ME et al. ANP is removed by peritoneal dialysis in humans. Adv Perit Dial 1989; 5: 16-19
Qi H et al. Comparison of icodextrin and glucose solutions for long dwell exchange in peritoneal dialysis: a metaanalysis of randomized controlled trials. Perit Dial Int. 2011;31:179-88
Studio monocentrico, prospettico, non-randomizzato
20 pz con scompenso cardiaco classe NYHA IV, FE basale < 35%, eGFR
(MDRD) medio basale 15 ml/min, età media 65 anni, Charlson's comorbidity
index medio 7.8
Inizialmente trattati con 2-5 sessioni di CVVH fino al raggiungimento del
peso secco e successivamente con 3 APD/settimana (8 h ciascuna),
utilizzando 15-20 l di soluzione per DP (glucoso 1,5% + 4,25%)
1 anno di follow-up
Valutazione dei parametri emodinamici e dello stato di idratazione toracico
mediante cardio-bioimpedenziometria transtoracica
Risultati dopo 1 anno di follow-up
Tutti i pazienti hanno avuto una regressione dalla classe NYHA IV alla classe I
Ripresa della funzione
ventricolare sn
La mortalità a 1 anno era del 10% (più bassa di quella attesa in base all’indice di comorbidità)
Il numero dei giorni di ospedalizzazione era 13 vs 157 (p<0.001)
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
E’ opportuna la correzione dell’anemia
Con quali valori target?
Comorbosità
turbe
metaboliche
- cachessia
anemia
insufficienza
renale
Diabete mellito
Ipertensione arteriosa
ipertensione
polmonare
CheyneStokes
BPCO
ORGAN PROTECTION
THE HEART
SYSTOLE
DIASTOLE
RV
EPICARDIAL CORONARY ARTERIES
CORONARY MICROCIRCULATION
HEART RATE
SV ARRHYTHMIA
V ARRHYTMIA
ASYNCHRONY
VALVULAR FAILURE
V REMODELING
CARDIAC METABOLISM
THE VESSELS
AFTERLOAD
PRELOAD
PULMONARY VASCULAR SYSTEM
THE REGULATORY SYSTEM
RAAS ACTIVATION
SYMPATHETIC ACTIVATION
PARASYMPATHETIC WITHDRAWAL
GALECTIN-3 OVEREXPRESSION
CARDIAC ENDOCRINE FUNCTION
LOW T3 SYNDROME
ETIOLOGY
RISK FACTORS
HT - DIABETES -…
KIDNEY
COPD
(SLEEP) APNEA
ANEMIA
THE BODY
CACHEXIA –NUTRITIONAL THERAPY
SKELETAL MUSCLES - PHYSICAL
ACTIVITY
TARGETS
TO TREAT
IN HFS
SYMPTOMS
SALT WATER RITENTION
THE SOUL
LIFE STYLE – SMOKING HABIT/DIET/AE.PH.
ACTIVITY
DEPRESSION
END-LIFE ISSUES (PALLIATION)
THE ENVIRONMENT
(FAMILY) CAREGIVER
THE SPECIALIST –GENERALIST (ABSENT) ALLIANCE
REGULATORY –ECONOMICAL CONSTRAINTS
THERAPY ITSELF
AVOID UNNECESSARY
CONTROL-TREAT COLLATERAL EFFECTS
MIND INTERACTIONS
CONSIDER/INCREASE COMPLIANCE
CARDIO-RENAL ANEMIA SYNDROME
L’insufficienza cardiaca congestizia, l’insufficienza renale cronica
e l’anemia danno origine ad un circolo vizioso
nel quale ciascuna condizione può causare o essere causata
dall’altra.
Silverberg D. et al, NDT 2003
Anemia, rene e scompenso cardiaco
Conti Paolo
U.O.C. Nefrologia Dialisi
Azienda U.S.L. 9 - Grosseto
34 studies, comprising 153.180 patients
37.2 % were anemic
Minimum FU: 6 months
46.8% of anemic patients died compared
to 29.5% of non anemic
J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2; 52(10): 818-27
Risk of All-Cause Mortality of Anemic Vs Nonanemic CHF Patients
After
Adjustment:
HR of 1.46
(1.26, 1.69;
p<0.001)
OVERALL
1.96 (1.74, 2.27)
Lower risk
of anemic
Higher risk
Groenveld HF et al
J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2; 52(10): 818-27
Conclusioni
E’ opportuna la correzione della anemia severa, senza però dover
raggiungere livelli di normalità dell’emoglobina
Il target consigliato è il raggiungimento di un valore di emoglobinemia
pari a 11-12 g/dl
L’indicazione deve però poter tenere conto delle condizioni cliniche di ogni
paziente, adeguando e modulando l’intervento terapeutico ad ogni soggetto
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
Caro Collega, ma la mia terapia neuroormonale può essere dannosa
nei pazienti con CKD?
Trattare gli scompensi e
le comorbidità
Antagonismo del RAAS: protezione
per cuore e rene
Stefano Bianchi, Livorno
Long-Term Effects of Spironolactone on Proteinuria and
Kidney Function in Patients with Chronic Kidney Disease
(g/g creatinine)
Basal proteinuria
Regression line between baseline plasma aldosterone levels
and proteinuria in 165 subjects with chronic kidney disease
r=0.766
P<0.0001
Basal aldosterone
(pg/ml)
Bianchi S et al. Kidney Int, 2006
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
Caro Collega, negli ultimi anni ho imparato che i biomarkers possono
essere di grande ausilio, tu li usi? Li possiamo interpretare insieme?
BNP Production and Secretion
Ventricular Cardiomyocyte
preproBNP (134 aa)
Signal Peptide
(26 aa)
proBNP (108 aa)
NT-proBNP 1-76
BNP (32 aa)
PLASMA
Intact proBNP
Half-life > 60’
Median 41 ng/L
Range 7-220 ng/L
NT-proBNP
BNP
Half-life 15-20’
Median 7 ng/L
Range 0-65 ng/L
BNP (mean±95% CI) in healthy subjects and
HF patients w ith stages C to D (NYHA Class I-IV)
1000
562
(38)
(N=362)
BNP, ng/L (log scale)
(97)
Congestive
Phase
316
178
(141)
100
(35)
56
cut-off value
32
18
(332)
10
5.6
3.2
Normal I
Subjects
II
III
NYHA class
IV
Compensatory
Phase
Why
does
production/level
raise?
Why
does
NPNP
production/level
decrease?
CRT
BB-ACEi –ARBs-ALDOb
-
-
-
BB
- -
ACEi –ARBsALDOb
Renal
failure
La concentrazione del BNP: che vuol dire? “The endocrine paradox”
Artificial
kidney
BNP & NT-proBNP increment
vs healthy controls (n=182)
top: HF stage A to D (n=820)
bottom: C-D stage NYHA I to IV (n=479)
BNP vs NT-proBNP
preclinical HF (stage A -B)
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-HF-FT.pdf
Significato prognostico
dell’incremento dei peptidi
natriuretici
Logeart et at, JACC 2004
From risky conditions , through acute dam age and ventricular silent
dysfunction , up to overt heart failure: N P s as the optim al biom arker
Serial
evaluation
D
Guide to
treatment
Prognostic stratification
Earlier
diagnosis
Proper
diagnosis
Earlier
diagnosis
Earlier
treatment
Proper
treatment
Earlier
treatment
BNP, CRP and TnI: a multimarker strategy for prediction of
remodeling
At baseline, BNP, CRP and TnI
may help predicting the
occurrence of LV remodeling
During follow-up, only BNP and
TnI may maintain their
independent predictive value
Fertin M et al, Am J Cardiol. 2010
LVEF
62 +- 1
LVEF
30+- 1
LVEF
29 +- 1
LVEF
56 +- 1
LVEF
62 +- 1
Controls
LVD
crea
<1.3
LVD
crea
>1.3
LVEF
30+- 1
LVEF
29 +- 1
LVEF
56 +- 1
LVD
crea
>1.3
HD
HD
Differenze
significative fra
tutti i gruppi
Controls
LVD
crea
<1.3
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
Caro Collega, e gli indicatori renali?
CK D - stadiazione
Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI), 2002
Rischio relativo com binato in base ai valori di GFR ed album inuria
Clinical Practical Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease - KDIGO, 2012
eGFR>60
mL/min/1.73 m2
eGFR<60
mL/min/1.73 m2
p<0.0001
eGFR by the Cockroft-Gault
formula predict cardiac
mortality in HF patients
Poletti R et al, 2013
Prognostic significance of renal function in HF patients
Severe systolic dysfunction (EF <35%; # 627)
p<0.0001
Prognostic significance of renal function in HF patients
Mild systolic dysfunction (EF <50, >35%; # 381)
p<0.01
Neurohormones levels according to CrClest
(ml/min)
(ml/min)
* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001
Neurohormonal activation is more and more pronounced with
lower estimated creatinine clearance
Neurohormones levels according to CrClest
#627 pts with severe systolic dysfunction (EF<35%)
(ml/min)
* p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001
(ml/min)
(ml/min)
estCrCl
by CockroftGault formula
http://www.kidney.org/kidneydisease/ckd/knowGFR.cfm
Neurohormonal activation in
patients with HF and CKD
Poletti R et al, 2013
Neurohormonal activation in
patients with HF and CKD
NT-proBNP and PRA hold
additional prognostic
value in HF patients with
reduced renal function
(eGFR<60 mL/min/1.73
m2)
Poletti R et al, 2013
Neurohormonal activation in
patients with HF and CKD
Plasma renin activity
(PRA) P-spline hazard
ratio plot for cardiac
mortality.
The curve shows an
exponential behaviour
with risk increasing for
higher PRA. The vertical
line indicates PRA value
corresponding to the
3.29 ng/mL/h cut-point.
Poletti R et al, 2013
Zoccali C et al., Cardiac natriuretic peptides relate with LVM and
function and predict mortality in dialysis pts. J Am Soc Nephrol, 2001
Vergaro G, Emdin M, Iervasi A, Zyw L, Gabutti A, Poletti R, Mammini C,
Giannoni A, Fontana M, Passino C. Prognostic value of plasma renin
activity in heart failure. Am J Cardiol. 2011 15;108:246-51.
PRA resulted an independent prognostic marker additive to NT-proBNP
level and ejection fraction.
PRA might help to select those patients needing an enhanced therapeutic
effort, possibly targeting incomplete renin-angiotensin-aldosterone system
blockade.
996 subjects with systolic heart failure – 36 mos, 0-72 f-up - 170 died, 27
La gestione del paziente con scompenso cardiaco
Quando chiamare il nefrologo può essere utile?
Caro Collega,
ci sono markers nuovi di funzione renale che il cardiologo deve
conoscere? Come usare i vecchi?
(micro)Albuminuria in prognostic evaluation of CKD and HF
Albuminuria is a powerful prognostic factor in patients with CKD
and predicts HF related events in patients with systolic dysfunction
Jackson CE et al, 2009
«Classical» indices of kidney damage in HF:
the value of creatinine
Krumholtz HM et al, 2010
Serum creatinine: a limited value for detection of
renal dysfunction
Variable relationship with GFR
Creatinine generation is dependent on diet and
muscle mass
Creatinine is secreted by proxymal tubular cells
Extrarenal degradation
Exponential relation with renal function
Not sensitive to early renal damage
Overestimates renal damage in advanced renal
dysfunction
Not sensitive to tubular damage
Sensitive to changes in volume status
Metra M et al, 2012
Clinical value of
biomarkers of
renal damage
Taub PR et al, 2012
Tubular damage
markers in HF:
does it make
the difference?
End-point: all cause mortality+HF hosp
CKD vs CHF: perspectives…
•Tow ards an AB-CD classification of CK D?
•Tow ards a neurohorm onal m odel of CK D?
•Biom arkers use: be m ore confident w ith
« cardiac biom arkers» in CK D!
•R AAS activation is a prognosticator in CK D/ CHF:
•M ore R AAS inhibitors…
•M ore « N P enhancem ent»
•
CK D

CHF

Trattare i FR
per CKD
Identificare il
danno renale
precoce
Identificare le
fasi iniziali di
riduzione GFR
Screening paz CHF
in stadio A e B
Identificare
precocemente paz
in stadio C
Trattare le
complicanze
P revenire la progressione della m alattia cardio-renale
Approccio integrato nell’end-stage CK D/ CHF
Artwork
by
Ursula
ferrara
Michele Emdin, [email protected]