perineale 2014 - Cop..

ATTUALITA' NELLA GESTIONE ASSISTENZIALE
DELL'INCONTINENZA URINARIA
IL RUOLO DELLA RIABILITAZIONE
Vittorio Veneto
1a edizione 16 maggio2014
2a edizione 07 novembre 2014
Ft: B. Cargnin,C. Salamon
INTRODUZIONE
La riabilitazione perineale costituisce ormai da
oltre un ventennio un riconosciuto approccio a
molteplici disfunzioni uro-ginecologiche.
OBIETTIVO delle tecniche
rieducative
Miglioramento delle performances perineali
così da permettere al perineo di poter
adeguatamente esplicare le sue funzioni di
supporto dei visceri pelvici, di rinforzo sfinterouretrale e di contrasto alle iperpressioni
endoaddominali
OBIETTIVI
OBIETTIVO GINECOLOGICO: prevenzione e/o
trattamento delle turbe della statica pelvica
OBIETTIVO UROLOGICO:prevenzione e/o
trattamento dell'incontinenza urinaria
OBIETTIVO COLON-PROCTOLOGICO:
prevenzione e/o trattamento dell'incontinenza
fecale e stipsi
OBIETTIVO SESSUOLOGICO: miglioramento
della qualità della vita sessuale
OBIETTIVI
Migliorare il ciclo continenza-minzione
Tonificare gli elevatori dell'ano attivando consensualmente la
muscolatura striata periuretrale e mantenendo positivo il gradiente
pressorio vescico-uretrale
Migliorare il riflesso di “chiusura” perineale allo sforzo
Porre le basi fisiche per una buona sensibilità dell'area genitale
TRATTAMENTO
Ogni singola disfunzione richiede un adeguato
trattamento, compresa l'individuazione dei fattori
di rischio per I.U. e/o per prolasso genitale.
Necessaria inoltre una accurata valutazione
preliminare, organica e funzionale
Quindi alla obiettività uro-ginecologica(o urologica
nel caso di una IU maschile) classica si deve
affiancare una valutazione funzionale pelviperineale per riconoscere le eventuali disfunzioni
neuro-motorie del complesso muscolare striato
della regione perineale
TRATTAMENTO
Il trattamento rivestirà un duplice aspetto:
Terapeutico
Preventivo
INDICAZIONI PREVENTIVE
- Post-partum
- Prima e dopo chirurgia pelvica
- Ipovalidità dell'elevatore dell'ano,secondaria a:
Turbe congenite
- Neuropatia (da interessamento dei nervi pudendi, dopo parti
laboriosi, ecc.):
Algie perineali(con secondaria inibizione del muscolo pubococcigeo)
Minor controllo corticale nel puerperio
Età, limitazione della attività fisica, prolungato allettamento
INDICAZIONE TERAPEUTICA
- Incontinenza urinaria da sforzo
- Prolasso genitale lieve
- Incontinenza fecale
- Urgenza minzionale ed incontinenza urinaria da urgenza di
grado lieve
- Chronic pelvic pain
MECCANISMO D'AZIONE DELLA
RIEDUCAZIONE PERINEALE
Ipertrofia delle fibre muscolari del pubo-coccigeo
Aumentato input afferenziale alla corteccia cerebrale
Attivazione dell'arco riflesso pudendo-pelvico(inibizione
detrusoriale)
Stimolazione delle fibre nervose di grosso diametro
(teoria del “gate contol”)
Rinforzo dei meccanismi di chiusura uretrale(aumento
della pressione massima di chiusura uretrale, aumento
della lunghezza funzionale uretrale)
Miglioramento della trasmissione addomino-uretrale e
della coordinazione neuro-muscolare
PRIMA SEDUTA
- Colloquio con il paziente e lettura del cartellino
- Premesse di anatomo-fisiologia vescico-sfinteroperineale
- Puntualizzazione delle finalità del trattamento
- Spiegazione delle caratteristiche del
trattamento(chinesi,BFB,SEF)per ottenere il
consenso all'uso di sonde
- Valutazione funzionale del pavimento pelvico
- Valutazione della compilazione del diario
minzionale all'inizio e alla fine del trattamento
- Valutazione della postura della paziente
ESAME DEL PAVIMENTO
PELVICO
Forza muscolare
0 nessuna contrazione
percettibile
1 contrazione appena
accennata o comunque
percettibile
2 contrazione moderata
3 contrazione buona
Capacità di rilassamento
ESAME DEL PAVIMENTO
PELVICO
Affaticabilità
0 < 2 contrazioni
1 da 2 a 5 contrazioni
2 da 6 a 9 contrazioni
3 > 9 contrazioni
Na : non applicabile se < 2
ESAME DEL PAVIMENTO
PELVICO
Endurance
0 < 2 secondi
1 da 2 a 4 secondi
2 da 5 a 9 secondi
3 > 9 secondi
Na : non applicabile se PC fasico = 0
VALUTAZIONE DEL RIFLESSO DI
PROTEZIONE ADDOMINOPERINEALE
Valutazione della presenza o assenza del
riflesso di chiusura perineale allo sforzo, per
poter valutare se il piano perineale sia in grado
di rispondere con un'efficace contrazione ai
bruschi
aumenti
della
pressione
intraaddominale (vedi l'integrazione del pavimento
pelvico nell'atto respiratorio e nel colpo di tosse).
VALUTAZIONE SFINTERE
ANALE ESTERNO
ASSENZA DI CONTRAZIONE
● CONTRAZIONE IPOVALIDA
● CONTRAZIONE NORMALE
● IPERTONO
●
TRATTAMENTO
Premessa:
Postura adeguata per favorire il
rilassamento
1 Presa di coscienza della regione perineale
2 Eliminazione delle sinergie agoniste ed
antagoniste
3 Training muscolare dell'elevatore dell'ano
4 Automatizzazione dell'attività muscolare
perineale nelle attività della vita
quotidiana
1-PRESA DI COSCIENZA
Il primo approccio è propriocettivo: si porta l'attenzione del
paziente sulla percezione dell'elevatore dell'ano utilizzando
eventualmente feedback tattili incentrati sul nucleo fibroso
centrale del perineo e feedback visivo in varie posture.
Si avvale inoltre di tecniche rieducative neuromotorie
utilizzate per attivare il S.N.C. e per provocare, in via
riflessa,una adeguata attività muscolare volontaria ad
esempio con tecniche di stretch perineali, senza tralasciare il
nucleo fibroso centrale del perineo.
ELIMINAZIONE DELLE
SINERGIE
Durante la contrazione dell'elevatore dell'ano
NON devono essere attivati gli addominali e il
diaframma (antagonisti) o gli adduttori e i glutei
(agonisti).
Una importante co-contrazione antagonista o
un'inversione del comando perineale, possono
irritare una vescica “instabile”.
Importante in questa fase l'uso del BFB
TRAINING MUSCOLARE dell'
elevatore dell'ano
E' importante utilizzare correttamente la
muscolatura perineale per non affaticare la
paziente e quindi servono adeguati tempi di
recupero fra due contrazioni (es. 5 secondi
contrazione- 10 secondi recupero)
TRAINING MUSCOLARE
DEL'ELEVATORE DEL'ANO
Si fanno eseguire contrazioni del muscolo in varie
posizioni, iniziando dal decubito supino e
gradualmente passando alla postura seduta,
quadrupedica ed eretta.
Esercizi isotonici per le fibre fasiche (max sforzo o
max tensione o max velocità)
Esercizi isometrici per le fibre toniche (carichi medi e
numerose ripetizioni)
Contrazioni statiche intermittenti per migliorare
l'endurance(5-6 sec e pausa doppia)
Si può facilitare con lo strech reflex e la max
resistenza
TRAINING DI GRUPPO?
TRAINING MUSCOLARE
DEL'ELEVATORE DEL'ANO
LO STOP MINZIONALE NON DEVE ESSERE
CONSIDERATO UN ESERCIZIO PER
ALLENARE IL PIANO PERINEALE MA
SEMPLICEMENTE UN TEST DI AUTO
VALUTAZIONE
AUTOMATIZZAZIONE
DELL'ATTIVITA'MUSCOLARE
PERINEALE
Si eseguono esercizi globali nei quali si attivano
anche i muscoli agonisti e antagonisti con lo
scopo di ripristinare o rinforzare il riflesso di
chiusura perineale allo sforzo e raggiungere
l'automatizzazione nelle ADL
E' indispensabile aver raggiunto un elevato grado
di integrazione corticale che permetta di
dissociare-associare con relativa facilità l'attività
dei diversi gruppi muscolari.
AUTOMATIZZAZIONE
DELL'ATTIVITA' MUSCOLARE
PERINEALE
Importante una applicazione della
paziente costante, quotidiana,
multiripetitiva.
Consegna del manuale d'uso
BIOFEEDBACK
Metodica di apprendimento o di rieducazione.
Sistema in grado di rilevare eventi fisiologici non
sufficientemente coscientizzati o divenuti tali per
un processo patologico,che consente al soggetto
di apportare modifiche e controllare in tempo reale
i risultati dei suoi sforzi. Esso si basa sull'utilizzo
di apparecchi che permettono di registrare e
trasformare un fenomeno fisiologico in un segnale
percettibile (visivo o acustico) onde darne
informazioni al soggetto.
BIOFEEDBACK
Sistema che prevede l'utilizzo di una sonda endovaginale o
endoanale attraverso cui la contrazione muscolare viene
trasformata ed amplificata in segnali luminosi e visivi in tempo
reale.
* trattamento discretamente invasivo
* volto alla facilitazione dell'apprendimento motorio perchè danno
un'informazione semplificata, immediata, precisa ed obiettiva di
attività motorie
* quindi all'acquisizione di un miglior controllo volontario dando
percezione della comparsa e dell'intensità della contrazione, così
come della capacità di rilassamento
* infine utilizzato per il consolidamento ed allenamento dell'attività
del pavimento pelvico
Necessario per tale metodica la
partecipazione attiva della paziente
Indicazioni:
- IUS
- Inversione del comando perineale comunque
sotto supervisione del terapista
- IUU
- Ipertonia del pavimento pelvico
Controindicazioni:
Verginità
SEF
STIMOLAZIONE ELETTRICA
FUNZIONALE
Metodica che utilizza una sonda endovaginale
endoanale
Metodica passiva per eccellenza
Metodica attiva quando si richiede di attivare la
contrazione perineale in concomitanza alla
stimolazione
INDICAZIONI
1- ipovalidità perineale muscolare con o senza incontinenza
urinaria da sforzo
2- iperattività detrusoriale, caratterizzata o da urgenza sensitiva o
da presenza di instabilità detrusoriale
3- incontinenza urinaria (da sforzo, da urgenza o mista)
4- insufficienza sfinterica
5- post-partum
6- prolasso genitale di grado lieve
7- dolore cronico pelvi -perineale
8- preparazione all'intervento chirurgico
9- paziente con grave rischio operatorio o che rifiutano l'intervento
chirurgico
10- pazienti multi operate
CONTROINDICAZIONI
ASSOLUTE
1- Infezioni delle basse vie urinarie
2- Vaginiti, vaginite atrofica
3- gravidanza
4- presenza di neoplasie loco-regionali
4- pace-maker
6- emorragie in atto (ciclo mestruale) o ematomi
CONTROINDICAZIONI
RELATIVE
1 Reflusso vescico-uretrale
2 scarsa collaborazione del soggetto che non
comprende correttamente la procedura e le
istruzioni
CORRENTI INTERFERENZIALI
Azione trofica-analgesica in profondità
Non necessita di ricorrere ad elettrodi endocavitali
Indicazioni in donne vergine
In donne che non tollerano la stimolazione
elettrica vaginale e/o anale
In caso di incontinenza associata a sindromi
dolorose non ben definite pelvi-perineali
CONI VAGINALI
Set più in uso a 5 coni: numerati da 1 a 5 e di
peso compreso tra 20 e70 gr
Di facile comprensione
Assenza di invasività
Possibilità di uso prolungato
CONI VAGINALI
INDICAZIONI
Corticalizzazione della contrazione perineale
muscolare
Test muscolare perineale
Rinforzo perineale muscolare
CONI VAGINALI
CONTROINDICAZIONI
Infezioni vaginali
Mestruazioni
Gravidanza
Scarsa consapevolezza del pavimento pelvico
Ipovalidità muscolare
Dissinergia funzionale perineale
USO DOMICILIARE DI:
BFB
SEF
CONI VAGINALI
INCONTINENZA URINARIA
MASCHILE
Il trattamento segue le stesse modalità del
trattamento
dell'incontinenza
urinaria
femminile.
L'accesso per valutazione, trattamento e
utilizzo delle sonde è anale, non si utilizzano i
coni.
L'esercizio c'è ma … non si vede!
GRAZIE PER L'ATTENZIONE