Diapositiva 1

IL RUOLO DEL
PEDIATRA DI
FAMIGLIA
Marzia Guarnieri
PDF ASL 10 Firenze
La sindrome di Prader–
Willi (PWS) è un
complesso disturbo
neuroevolutivo causato
da un’alterazione sul
braccio lungo del
cromosoma 15 (q11–q13)
Colpisce circa 1:20.000
nati senza distinzione di
sesso, razza o stato
sociale
Eugenia Martinez Valevo, “La monstrua”. Opera di Favila, 1684,
Museo del Prado
Codice di
esenzione
RN1310
PERCENTUALE DI
PAZIENTI/MECCANISMI GENETICI
70%Delezione della regione PWS
15(q11-q13)
25%Disomia uniparetale materna
(m-UPD)
< 5%Difetti dell’imprinting
< 1%Traslocazioni cromosomiche
bilanciate o altre anomalie
I soggetti con delezione paterna possono essere distinti in
delezioni tipo 1 (che comprende i punti di frattura BP1 and BP3
ed è relativamente più lunga, circa 5 MB) e delezioni tipo 2 (che
comprende i punti di frattura BP2 and BP3 ed è relativamente più
corta, circa 500 kb)
Soggetti con disomia uniparentale materna
presentano una faccia meno tipica;
hanno un QI più alto e problemi
comportamentali più lievi
Tendono ad presentare forme di psicosi nel
62% dei casi e lo spettro dei disturbi autistici
La Sindrome di Prader Willi è una combinazione di
caratteristiche fisiche e comportamentali:
il quadro clinico completo non è presente alla
nascita ma si modifica con l’età
alcuni dei segni clinici più caratteristici si
manifestano solo più tardi
Zellweger la denominò MALATTIA BIFASICA con
una fase iniziale di ipotonia nella prima infanzia a cui
successivamente fa seguito quella dell’obesità
Donaldson ha poi differenziato la fase fetale e quella
neonatale, mentre Whitman ha aggiunto la fase
dell’adolescenza, caratterizzata
da alterazioni del comportamento
La PWS è un esempio di come un disturbo
genetico può essere TRATTABILE:
ciò è dimostrato dai risultati eccellenti in
soggetti affetti che ricevono
una precoce diagnosi e
un’ appropriata terapia
Holmes nel 1993 ha stilato i CRITERI
DIAGNOSTICI per la PWS e rivalutati nel 2001 da
Gunay-Aygun
La diagnosi certa è possibile
con i test di genetica molecolare
Si distinguono criteri
• MAGGIORI (1 punto per ognuno) e
• MINORI (mezzo punto per ognuno)
Per fare diagnosi :
• bambini <3 anni sono necessari 5 punti (di cui 4 devono
essere criteri maggiori)
• bambini >3 anni sono necessari 8 punti (di cui 5 da criteri
maggiori)
CRITERI MAGGIORI
• IPOTONIA centrale neonatale e infantile
con suzione debole e miglioramento con l’età
• PROBLEMI DI ALIMENTAZIONE e/o
SCARSO ACCRESCIMENTO PONDERALE nell’infanzia con
utilizzo di gavage o altre tecniche di supporto alimentare
•Rapido aumento di peso fra 12 mesi e 6 anni, causato da
OBESITÀ centrale
• IPERFAGIA
• FACIES TIPICA : costrizione
bitemporale, fessure palpebrali
a mandorla, commessure labiali rivolte
verso il basso
• IPOGONADISMO,con ipoplasia genitale,
pubertà ritardata o incompleta o infertilità
• RITARDO DI SVILUPPO, RITARDO MENTALE
da lieve a moderato o difficoltà di apprendimento
CRITERI MINORI
•MOVIMENTI FETALI ridotti e letargia infantile con
caratteristico miglioramento con l’età
•PROBLEMI COMPORTAMENTALI , quali accessi di collera,
comportamenti ossessivo-compulsivi, testardaggine, rigidità,
tendenza a furti e menzogne
•DISTURBI DEL SONNO e apnee notturne
•BASSA STATURA rispetto al target familiare, valutata a 15 anni di età
•IPOPIGMENTAZIONE
•MANI E PIEDI piccoli
•MANI strette con margine ulnare rettilineo
•STRABISMO, miopia
•SALIVA densa e vischiosa
•DIFETTI DI ARTICOLAZIONE DEL LINGUAGGIO
•ESCORIAZIONI CUTANEE e autoprovocate (skin picking)
PROBLEMI AGGIUNTIVI
1. Elevata soglia del dolore
2. Diminuito senso del vomito
3. Alterazioni della termoregolazione
4. Scoliosi
5. Cifosi
6. Adrenarca precoce
7. Osteoporosi
8. Abilità nei giochi di pazienza (puzzle)
9. Normali indagini neuromuscolari
(biopsia muscolare, EMG, ENG)
PERIODO PRE E NEONATALE
Alla nascita parametri
auxologici nella norma
Movimenti fetali ridotti e
posizione anomala
prima del parto che
porta spesso a
necessità di parto
cesareo
DALLA NASCITA AI 2 ANNI
Alla nascita IPOTONIA, che migliora tra l’8° e l’11°
settimana di vita, di origine centrale inizialmente,
pianto debole, riflessi ridotti , suzione debole con
difficoltà alimentari e ridotto incremento ponderale
Nel 90-100% è presente ritardo motorio con una media
del raggiungimento delle tappe di sviluppo doppia
rispetto al normale (seduti a 12 mesi, deambulazione
autonoma a 24 mesi) legato a ipotonia
In presenza di un neonato o
di un lattante ipotonico
con suzione debole,
con dismorfismi facciali ed
con ipogonadismo,
il PDF deve inviarlo ad un centro di
riferimento
(Gunay-Aygun et al., Pediatrics 2001; 108: e92)
E DOPO LA DIAGNOSI …
•problemi auxologici
•problemi dietetici
•problemi neurologici
•problemi comportamentali
•problemi endocrinologici
•problemi muscolo-scheletrici
•problemi oculistici
•problemi odontoiatrici
•problemi dermatologici
L’importanza della DIAGNOSI PRECOCE in un
neonato con sindrome di PraderWilli è utile per:
•Evitare nei piccoli pazienti inutili ed
invasive indagini diagnostiche
•Fornire ai genitori informazioni sulla
prognosi e sul rischio di ricorrenza
•Possibilità di diagnosi prenatale
• Fornire loro delle opzioni terapeutiche per
la prevenzione ed il trattamento
dell’obesità
PRESA IN CARICO DEL BIMBO PSW
Presidio
Ospedaliero:
Genetista
clinico
Medici
specialisti
Fisioterapisti
FAMIGLIA
Pediatra
di
famiglia
Servizi
territoriali
Scuola
Al momento della PRESA IN CARICO di un
neonato con PWS il PDF:
• genitori informati ma comunque da sostenere
• collaborazione-informazione sulla malattia da
parte dei colleghi
• certificato di esenzione di malattia rara
• programmazione del follow-up
INDIVIDUAZIONE DI UN COORDINATORE DELLE
ATTIVITÀ ASSISTENZIALI
•NEONATOLOGO
•PEDIATRA DI FAMIGLIA
•PEDIATRA DI COMUNITA’
•PEDIATRA GENETISTA
•GENETISTA MEDICO
•NEUROPSICHIATRA INFANTILE
•PSICOLOGO
•DIETISTA
•FISIATRA
•ASSISTENTE SOCIALE
SUPPORTO PSICOLOGICO
• aiutare i genitori a comprendere in modo
realistico i problemi che il loro bambino presenta
• aiutare i genitori a mantenere e facilitare il
confronto all’interno della coppia
• aiutare i genitori a recuperare gradualmente le
loro competenze di adattamento per utilizzare le
risorse in loro possesso e riorganizzarle
SERVIZI PUBBLICI TERRITORIALI
• costituiscono la risposta alla presa in carico
riabilitativa
• diminuiscono il disagio degli spostamenti
• accompagnano nel tempo il bambino
• rispondono ai diversi bisogni nell’arco della sua
vita
• mantengono memoria dei suoi progressi e della
sua storia
Una DIAGNOSI PRECOCE ed un APPROCCIO
MULTIDISCIPLINARE consentono in pazienti
Prader Willi di prevenire l’instaurarsi di una obesità
severa e delle sue conseguenti gravi complicanze
Il trattamento comporta interventi medici,
educativi e comportamentali
E’necessario
•un counseling di sostegno per i genitori,
dieta
ipocalorica
Il 90 % della•una
bassa
statura
non trattata con
•un
programma
di attività
fisica
regolare
Gh
porta
a soggetti
di sesso
maschile
cone
• il trattamento
Gh di 148
altezza media
di 155 cm e con
a donne
2-6 ANNI
Ipotonia con storia di suzione debole
Ritardo globale di sviluppo
Inizia IPERFAGIA da alterazione ipotalamica con
assenza di sazietà: i bambini adottano un
comportamento compulsivo incontrollato nei confronti
del cibo derivante da un mancato senso di sazietà con
ricerca di cibo, introduzione di cibo non commestibile,
furti di cibo o di soldi per comprare il cibo
Riempimento gastrico illimitato
L’OBESITÀ è prodotta dalla quantità di cibo ingerito
associato ad un basso livello calorico richiesto dal
corpo, dovuto a bassi livelli di dispendio energetico
conseguente alla ridotta attività fisica.
Si nota un progressivo aumento della massa
adiposa a discapito di quella muscolare
Alcuni di questi pazienti, in assenza di
adeguato trattamento, possono superare i
150-160 Kg
Per questi soggetti l’obesità è pericolosa
perché è causa diretta o fattore
aggravante di numerosi problemi come
scoliosi, diabete, disturbi del sonno,
problemi vascolari e stress cardiaci
DAI 6 ANNI AI 12 ANNI
La disabilità intellettiva è evidente al momento in cui
inizia la scuola
Molti soggetti con PWS hanno difficoltà di
apprendimento moderato o borderline: alcuni hanno QI
>/= 90 , solo una minoranza ha severe difficoltà di
apprendimento
Il QI medio è circa 70 o poco più basso con scarso
sviluppo della parte emozionale e sociale
Riescono meglio nella scrittura e nella lettura rispetto
alla matematica e ai concetti astratti.
Preferiscono attività sedentarie
E’ presente ritardo del linguaggio.
Inizia ossessività per il cibo con iperfagia e conseguente
obesità da tenere sotto controllo
Aumento dei disturbi del comportamento con scatti d’ira
In entrambi i sessi è presente IPOGONADISMO
e si manifesta con ipoplasia genitale,
incompleto sviluppo puberale e infertilità
L’ipoplasia genitale è evidente alla nascita e
per tutta la vita
Nei maschi il pene è piccolo ma la
caratteristica è lo scroto piccolo scarsamente
rugoso e poco pigmentato.
Nell’80-90% dei casi è presente
criptorchidismo unilaterale o bilaterale.
Nelle femmine spesso l’ipoplasia genitale non è
segnalata, le piccole labbra e il clitoride sono
generalmente piccoli dalla nascita
la temperatura corporea può essere instabile e
sono frequenti un’elevata soglia del dolore, lo
strabismo e una lipodistrofia agli arti inferiori
Si rilevano 40-80% SCOLIOSI e CIFOSI
probabilmente legate all’ipotonia
muscolare
E’ frequente anche OSTEOPOROSI
dovuta alla relativa carenza di GH,
ipogonadismo, ipotonia, inattività, diete
ipocaloriche
Si rilevano PROBLEMI RESPIRATORI (50%
dei casi) per l’ipotonia dei muscoli respiratori
del faringe e delle vie aeree superiori, per
l’obesità e la scoliosi
I soggetti affetti da PWS sono a rischio di
PROBLEMI DERMATOLOGICI grattamenti di
zone cutanee e mucose (naso, retto, vagina)
e variazioni di pigmentazione (40%)
E’ frequente 60-70% STRABISMO,
causato da ipotonia muscolare, miopia
La saliva è densa e vischiosa, associata a carie
Tendono a grattarsi di continuo ogni minima
escoriazione della pelle, determinando cosi la
formazione di lesioni cutanee croniche che
vanno facilmente incontro ad infezione
(skin picking)
ANOMALIE DENTARIE sono frequentemente
segnalate nei soggetti con PWS:
• alterazioni dello smalto dentario
• bruxismo
• ruminazione
• diminuito (cica del 20%) flusso salivare: saliva
densa e vischiosa
DAI 13 ANNI ALL’ETÀ ADULTA
Disturbi cognitivi con
DISABILITÀ INTELLETTIVA di medio grado
Iperfagia con obesità centrale se c’è un
ipogonadismo ipotalamico e/o tipici problemi
comportamentali
Nel 90-100% è presente ritardo motorio legato
al ridotto tono muscolare.
E’ presente ritardo del linguaggio.
Inizia ossessività per il cibo con iperfagia e
conseguente obesità da tenere sotto controllo.
Per valutare la gravità di malattia di un soggetto
affetto da PWS è necessario:
- Valutare neonati e infanti riguardo ai problemi di
suzione e la scarsa crescita
- Valutare peso e altezza in base all’età e BMI
- Valutare lo sviluppo del bambino e lo sviluppo
educazionale
- Visita oculistica se è presente lo strabismo
-Valutare il criptorchidismo
-Valutare un eventuale ipotiroidismo nei soggetti con
ritardo di crescita prolungato
-Valutare la scoliosi ed eventuale radiografia
- Valutare la presenza di disturbi ossessivocompulsivi dopo i due anni di età e la psicosi negli
adolescenti e negli adulti
- Valutare lo stato respiratorio e il sonno (tonsille e
adenoidi)
I fattori di rischio di MORTALITÀ includono
•obesità severa.
•apnea ostruttiva,
•infezioni respiratorie delle vie aeree superiori,
aspirazioni,
•ipertrofia adenotonsillare
I soggetti con PWS hanno un rischio 6 volte
maggiore di morte che gli altri individui obesi
Conoscere il più possibile la sindrome e
le sue caratteristiche cliniche allo scopo
di ottenere,
con una DIAGNOSI IL PIÙ PRECOCE
POSSIBILE, una adeguata prevenzione
dell’obesità, una minore incidenza dei
problemi psicologici e comportamentali e
una migliore integrazione nell’ambiente
extrafamiliare
I soggetti affetti da sindrome di
Prader Willi sono destinati, in
assenza di trattamento, a vivere
una vita di emarginazione e
disagio psicosociale
La malattia è invalidante ed ha un
percorso cronico per cui i pazienti devono
essere assiduamente sorvegliati e sono
necessari frequenti controlli medici
E’ possibile intervenire favorevolmente
con adeguate misure di prevenzione, di
educazione alimentare e di riabilitazione
Collaborazione di vari specialisti, quali
l’endocrinologo, lo psicologo, il dietologo,
il genetista, l’ortopedico, l’oculista
Le loro famiglie devono, quindi, affrontare
serie difficoltà per far fronte alle
necessità assistenziali
Un programma ben definito di
interventi è un elemento
fondamentale per far sì che il
bambino con PWS sviluppi
completamente le proprie
potenzialità e raggiunga la più ampia
autonomia
SINDROME DI PRADER-WILLI
Percorso
diagnosticoterapeutico
PWS. Monitoraggio clinico
0-3 anni
Valutazione auxologica
Ogni 3-4 mesi
Glicemia e insulinemia a digiuno
Prima di iniziare la tp con GH e ogni
6 mesi
Funzionalità tiroidea
Alla nascita, prima di iniziare la tp
con GH e ogni 6 mesi
Valutazione pneumologica
Ogni 6-12 mesi
RX colonna vertebrale
Entro i primi 3 anni di vita
Ecografia dell’anca
Entro i primi 3 mesi di vita
Valutazione dietista/dietologo
Ogni 6-12 mesi o più frequentemente
Visita
oculistica/ortottistica/NPI/fisiatrica
Nei primi mesi di vita e successivo
follow-up
Visita ortopedica/odontoiatrica
Almeno ogni anno
Valutazione pneumologica
Alla nascita e ogni 6 mesi
PWS. Monitoraggio clinico
3-10 anni
Valutazione auxologica
Almeno ogni 6 mesi
Valutazione metabolismo glicolipidico e calcio-fosforo
Ogni 6-12 mesi
Funzionalità tiroidea, IGF-1
Ogni 6-12 mesi
Polisonnografia/Fibroscopia prime
vie aeree
Su indicazione pneumologica
Età ossea
Ogni anno se terapia con GH
Valutazione dietista/dietologo
Ogni 6-12 mesi o più frequentemente
Valutazione oculistica
Se strabismo o altri problemi
Valutazione NPI
Annuale o più frequente
Valutazione dermatologica
Se “skin picking” o altre lesioni
Visita ortopedica/odontoiatrica
Ogni 6 mesi
Valutazione pneumologica/ORL
Annuale o più frequente
PWS. Monitoraggio clinico
10-18 anni
Valutazione auxologica e puberale
Ogni 5-6 mesi
Valutazione metabolismo glicolipidico e calcio-fosforo
Ogni 6-12 mesi
Funzionalità tiroidea, IGF-1
Ogni 6-12 mesi
GnRH-test, ormoni sessuali
Su indicazione endocrinologica
Età ossea
Su indicazione endocrinologica
RX colonna
Su indicazione ortopedica
Polisonnografia/spirometria
Su indicazione pneumologica
DEXA/eco addome
Ogni 2 anni
Altre consulenze specialistiche
Ogni 6-12 mesi
(endocrinologo-diabetologo, dietistadietologo, cardiologo, oculista,
ortopedico, psicologo, logopedista,
odontoiatra, NPI, ORL, pneumologo)
PWS. Aspetti clinici
Asse crescita GH/IGF-1
Asse gonadico
Apparato respiratorio e cardio-vascolare
Metabolismo e composizione corporea
Apparato muscolo-scheletrico
Sfera psico-comportamentale
Sistema nervoso centrale
Apparato gastro-intestinale
PWS. Esami pre-trattamento
Principali esami ematochimici
• Funzionalità tiroidea (TSH, FT4)
• Metabolismo glucidico (HbA1c, glicemia e
insulinemia pre- e post-prandiale <24 mesi,
curva da carico di glucosio >24 mesi)
• IGF-1
• Esami generali
Visite specialistiche ed esami strumentali
• Visita ortopedica
• Visita otorinolaringoiatrica e Polisonnografia
• Altri esami (visita cardiologica, ecocardio,
ecoaddome)
PWS. Follow-up clinico, strumentale e di
laboratorio durante la terapia con GH
Dopo i primi 3 mesi dall’inizio della terapia:
- IGF-1 (cut-off: + 2 DS),
funzionalità tiroidea, metabolismo glucidico
- Esami generali
- Visita ORL con fibroscopia
Dopo 2 anni
Ogni 3 mesi:
dall’inizio della
Follow-up clinico (aumento peso per ritenzione idrica, russamento,
terapia, i controlli
respiro rumoroso)
possono essere
Ogni 1-2 anni:
- Eco-addome completo
dilazionati.
- Visita ortopedica
- RX mano-polso sinistro per la valutazione dell’età ossea
- ECG, Eco-cardio
L’esame polisonnografico deve essere effettuato dopo 6 settimane, 6
mesi e 12 mesi dall’inizio della terapia.