Alimenta il movimento:
alimentazione, attività motoria e
salute dall’infanzia all’adolescenza
Parma, 10 marzo 2011
Focus sui Disturbi del
Comportamento Alimentare
in infanzia e in adolescenza
Emilio Franzoni
U.O. Neuropsichiatria Infantile
Centro Regionale per i Disturbi del Comportamento Alimentare in
età evolutiva “dottoressa Annarosa Andreoli”
Policlinico S. Orsola-Malpighi
Università di Bologna
• I Disturbi del Comportamento Alimentare
sono condizioni cliniche caratterizzate da un
rapporto alterato con il cibo e con il proprio
corpo tale da compromettere la qualità della
vita e delle relazioni sociali della persona
affetta
• Rappresentano un gruppo eterogeneo di
disordini caratterizzati da una molteplicità di
sintomi che si manifestano attraverso un
comportamento alimentare disturbato
DCA in Età Evolutiva
Definite come patologie dello sviluppo,
piuttosto che “solo” mentali,
si distribuiscono lungo un continuum
assumendo caratteristiche differenti
nelle diverse fasce di età.
Attualmente troviamo bambini e adolescenti
affetti da alterazioni alimentari simili a
quelli che, fino a poco tempo fa, si
osservavano nell’adolescente e nell’adulto
Tali condotte si manifestano in maniera
diversificata a seconda del periodo evolutivo
del bambino ed hanno reso indispensabile
l’introduzione di nuove classificazioni
diagnostiche
L’età evolutiva è un fondamentale periodo
della vita che contiene alcune complessità:
• rapida maturazione cerebrale
• preparazione all’età adulta
• fragilità della persona in crescita
• necessità di alimentarsi per “diventare
grande”
Occorre pensare ai Disturbi del
Comportamento Alimentare in Età
Evolutiva non come il solo sintomo di un
soggetto, ma come un disturbo che
influisce e caratterizza l’intero sistema
famiglia.
Inquadramento
DCA nell’Infanzia
I disturbi alimentari nell’infanzia comprendono una
varietà di problemi specifici con eziologie ed esiti
diversi.
In genere si stima che:
il 25% dei bambini con un normale sviluppo
psicofisico ed il 35% in bambini con una difficoltà
di sviluppo possono presentare un problema
alimentare.
I DATI EPISTEMOLOGICI che riguardano i
disturbi gravi indicano una prevalenza del 5-10%
nei primi quindici mesi di età.
Continuità Clinica DCA
Clinici e ricercatori hanno sottolineato quanto
l’evoluzione dei dist. alimentari infantili (in termini
di continuità temporale e tendenza a persistere) rappresentino
fattori di rischio per lo sviluppo di ulteriori
dist. evolutivi:
Lo scarso appetito ed il rifiuto selettivo del
cibo, ad esempio, possono essere predittivi di
un disturbo alimentare futuro.
Classificazione Diagnostica
Data l’incidenza e la varietà sintomatologica
dei disturbi alimentari in età evolutiva,
diviene sempre più importante possedere
classificazioni diagnostiche che fungano da
punti di riferimento e che consentano di
osservare e riconoscere sia i disagi
transitori che le forme sub-cliniche, prima
che si conclamino i veri e propri quadri
psicopatologici.
Valutazione Clinico-Diagnostica
Deve prendere in considerazione:
• le caratteristiche del bambino.
• le caratteristiche delle figure di
attaccamento.
• le loro dinamiche relazionali all’interno
dello specifico contesto di vita e lungo il
continuum dello sviluppo.
Tra le più recenti classificazioni
diagnostiche possiamo trovare:
I. Chatoor
(2005)
• Disturbo alimentare dell’omeostasi
(esordio 0-3 mesi):
il bambino fatica a raggiungere e mantenere uno stato di calma per mangiare
• Disturbo alimentare dell’attaccamento
(2-8 mesi):
assenza di adeguata reciprocità durante l’alimentazione con il caregiver
• Anoressia infantile
(6 mesi - 3 anni):
rifiuto di una adeguata quantità di cibo e essenza di interesse per lo stesso
• Avversione sensoriale al cibo:
rifiuto di mangiar specifici
cibi con certi odori, gusti, consistenza e colori
• Disturbo alimentare post traumatico
• Disturbo associato ad una concomitante
condizione medica
Lask, Bryant-Waugh (2007),
Nicholss, Bryant-Waugh (2009)
Anoressia Nervosa ad esordio precoce: rifiuto ad alimentarsi, distorsioni
•
cognitive e preoccupazione eccessiva per il peso
Bulimia Nervosa ad esordio precoce: abbuffate e condotte eliminatorie
•
senza controllo
Dist. Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance Emotional Disorder
FAED): rifiuto del cibo associato ad un disturbo dell’umore senza distorsioni
•
cognitive e preoccupazione per il peso
Alimentazione Selettiva: forte selettività e rifiuto di nuovi alimenti in
•
assenza di distorsioni cognitive e aspetti fobici
•
Disfagia Funzionale: evitamento del cibo associato alla paura del soffocamento
o vomito senza distorsioni cognitive
•
Rifiuto Pervasivo: rifiuto totale di alimentarsi e prendersi cura di sé
•
Dist. di Alimentazione Incontrollata a esordio precoce
•
Fobie Alimentari
D.E.R.C.
(Higgs 1989)
Dist. Emotivo di Rifiuto del Cibo (Food Avoidance
Emotional Disorder FAED)
Indica un gruppo di bambini con apporto
alimentare inadeguato e disturbi della
sfera emozionale che non soddisfano i
criteri per Anoressia Nervosa.
Tale condizione risulta essere la diagnosi
più frequente (33%) tra i bambini tra i 4 e
12 anni afferiti presso la nostra
struttura.
In questi casi occorre
evidenziare:
• Il legame tra l’aspetto relazionale familiare
e il disordine alimentare
• Le aspettative che il genitore trova
depositate su se stesso dai suoi stessi
genitori (trasmissione trans-generazionale);
tali aspettative, non soddisfatte negli anni,
vengono riversate sul figlio; tale condizione
comporta un impoverimento del bambino
Possiamo riconoscere che fra DERC e
Anoressia Nervosa vi è un generale
movimento di fondo, con tratti e
caratteristiche comuni:
•Dinamiche a tipo falso sé
•Perfezionismo
•Inadeguatezza
•Paura della maturità
•Preoccupazioni per il peso e la forma
corporea (non con il ruolo pervasivo caratteristico
dei casi di AN in adolescenza)
A nostro avviso nei paz. affetti da
DERC manca una struttura cognitiva più
organizzata che consenta di lo
strutturarsi dell’Anoressia ma potrebbe
trattarsi di un primo precursore.
La possibilità che il DERC sia correlato
con la futura insorgenza di un DCA è
stato descritto da Casper (2000).
Ruolo del Padre nello Sviluppo
del Bambino
Il rapporto del neonato con la madre è influenzato
dai sentimenti che la stessa nutre per il padre come:
• oggetto presente e collaborativo, capace d’amore
• oggetto assente fisicamente ed emotivamente
• oggetto sadico, inaffidabile e irresponsabile nei
confronti della nuova coppia madre-bambino
il padre entra indirettamente nella relazione del figlio
con la madre, passando per la realtà psichica di
quest’ultima, come elemento del suo mondo interno
Il Padre Incentiva:
• l’individualizzazione del bambino così che
la sua onnipotenza sulla madre termini.
• la consapevolezza, da parte del bambino,
dei confini del suo corpo.
• la presa di coscienza dell’esistenza di una
realtà al di fuori della diade.
Il padre entra indirettamente
nella relazione del figlio con la madre,
passando per la realtà psichica di
quest’ultima, come elemento che fa parte del
suo mondo interno.
Incentiva l’individualizzazione del bambino così
che la sua onnipotenza sulla madre termini, la
consapevolezza, da parte del bambino, dei
confini del suo corpo, la presa di coscienza
dell’esistenza di una realtà al di fuori della
diade.
Intervento DCA
Incentrato sui meccanismi ed effetti che i
disturbi alimentari in età evolutiva hanno
sull’intera famiglia.
NON LIMITANDOSI allo studio della diade
madre-bambino.
MA INCLUDENDO entrambi i genitori negli studi
sulla patogenesi e l’eziologia dei disturbi
alimentari in età pediatrica.
Il BAMBINO
Soggetto attivo che favorisce,
promuove e modula gli scambi
relazionali che intercorrono tra i
membri della famiglia.
Occorre non soffermarsi solo al
sintomo, ma riuscire a non perdere
di vista il bambino che lo porta.
Per i più piccoli
“dare voce a chi non ha voce”
(Congresso Nazionale FIMP, Bologna Settembre 2007)
Dobbiamo imparare a riconoscere e a
dar significato ai primi segnali di
disagio del bambino per evitare che
arrivino ad esprimersi, nel loro
silenzio, con il “SINTOMO”
• Nella I° infanzia, trovando un primato del
corpo sulla mente, si può osservare, rispetto
altre fasi evolutive, un’espressione
sintomatica, di un disagio o trauma, a carico
del corpo o di una sua funzione primaria.
• Il corpo diviene quindi palcoscenico
tramite e sul quale si esprime un vissuto
(disfunzionale) che in molte occasioni si lega
intimamente al rapporto con le rincipali
figure di accudimento.
Diviene quindi necessario:
1. adeguare le risposte
2. organizzare le risorse
3. programmare gli interventi per i piccoli
pazienti e le loro famiglie
Il bisogno alimentare è presente dalla nascita
e costituisce uno delle prime modalità di
comunicazione del bambino nei primi anni di
vita. Quanto si stabilirà tra madre e neonato
diventerà poi uno dei primi organizzatori della
personalità e del comportamento del bambino.
• La scelta del sintomo risulterebbe in qualche
modo “obbligata” poiché il momento del
pasto rappresenta uno dei principali "luoghi“ di
interazione e relazione con la figura materna,
anche l'unico che può veicolare la presenza di
un disagio che si situa in realtà altrove.
• Le vecchie classificazioni non soddisfano più
poiché non tengono conto di aspetti quali la
qualità degli stili di attaccamento, la
connotazione che il cibo assume nella
relazione con il caregiver, l’emotività del
soggetto, ecc.
La nutrizione diviene così luogo d’incontro
privilegiato per l’emergere ed il progredire
di una adeguata relazione adulto/bambino.
L’insieme di tali scambi costituirà un sistema
di regolazione in cui ciascuna parte
influenza e regola l’altro, favorendo od
ostacolando l’adattamento e la crescita
psicologica.
• La valutazione clinico-diagnostica dei DCA
nell’infanzia deve sempre considerare le
caratteristiche del bambino e delle figure di
attaccamento, assieme alle loro dinamiche
relazionali all’interno del contesto di vita e
lungo il continuum dello sviluppo.
• La presenza di questi disturbi può rivelare
la presenza di un problema di fondo più
complesso che si esprime lungo un continuum che
va dalle lievi alterazioni delle funzioni alimentari
fino al rifiuto totale del cibo.
Pre-Adolescenza
• Fase di passaggio in cui aspetti caratteristici
dell’infanzia possono entrare in contrasto con
modi di riferimento a sé già adolescenziali
• Movimento di distacco nei confronti degli
adulti dovuto ad una delusione continua, da
parte di questi, delle loro aspettative
• Cominciare a riconoscere i limiti dei genitori
porta ad ambivalenze nei loro confronti
DCA e Adolescenza
Gli adolescenti che incorrono nei DCA hanno in
comune una profonda insicurezza interna e
una mancanza di autostima che li rendono
dipendenti dal loro ambiente ed ipersensibili
alla delusione; d’altra parte il
comportamento autodistruttivo, ed il
generale atteggiamento di sfida, permette
loro di opporsi e ritrovare forza e controllo
(Jeammet, 2004).
L’adolescente che soffre di anoressia
organizza le relazioni con se stesso e con
gli altri facendole ruotare intorno al
paradosso centrale di agire contro ciò che
desidera, poiché prova soddisfazione
esclusivamente nel non-soddisfare i bisogni:
le sue relazioni saranno quindi dominate
dall’idealizzazione e contemporaneamente
dal diniego, nonché da una modalità
manipolatoria, subita passivamente
nell’infanzia e quindi riproposta.
In questo senso il disturbo viene
utilizzato come mezzo per
individualizzarsi in mancanza di un
legame sufficientemente rassicurante
nell’infanzia che non ha permesso una
costruzione solida del Sé
I DCA, insieme ad altri “disturbi del
comportamento” caratteristici
dell’adolescenza, sono da considerare, in
una prospettiva evolutivo-integrata, il
miglior adattamento nei confronti di una
situazione di minaccia di invasione del
Sè; un tentativo terapeutico da parte di
un “Sé” che si avverte incapace di
gestire lo stress
APPROCCI TERAPEUTICI
Il trattamento dovrà considerare la sintomatologia
alimentare in sè, le conseguenze della denutrizione,
il dist. psicologico del soggetto nonchè le
interazioni familiari.
Il trattamento di queste adolescenti può essere sia
ambulatoriale che in regime di ricovero, a seconda
della gravità somatica e/o psichiatrica.
L’approccio al disturbo si prevede una
collaborazione multidisciplinare.
Devono essere coinvolti
famiglia, psichiatra,
endocrinologo,
diversi operatori: medico di
nutrizionista, ginecologo,
psicologo, dietista.
Come tutti i comportamenti di dipendenza è
necessario trovare una forma di mediazione che
possa far accettare al paziente ciò di cui ha più
bisogno ma che avverte come minaccioso.
Il mondo medico non deve apparire come il
depositario del potere di guarire la malattia, bensì
come un elemento terzo di un conflitto che sarà
necessario risolvere, evitando ogni scontro tra i
protagonisti.
Nasce, quindi, l’interesse a separare le ragazze
dalla loro famiglia al fine di porre tra loro del
nuovo, della differenza.
E’ necessario un terzo che faccia uscire queste
adolescenti dalla loro relazione paradossale con i
genitori.
REAZIONI DEL TERAPEUTA
E’ importante mettere l’accento sul
“controtranfert” che esse possono suscitare
nei terapeuti.
Le persone che soffrono di anoressia,
solitamente, sono capaci di scatenare
violenti conflitti nelle èquipe terapeutiche e
di creare divisioni.
E’ quindi importante preparare l’èquipe a
confrontarsi con tali sentimenti e a saperli
contrastare.
Modalità d’intervento in Reparto
•Esami e protocolli nutrizionali con pasti
assistiti
•Consulenza psicologica individuale e familiare
a frequenza bisettimanale
•Psicoterapia di gruppo
•Attività riabilitative (laboratorio teatrale,
di espressione artistica, attività assistita
con animali ecc.)
•Colloqui con il gruppo dei genitori delle
pazienti ricoverate.
Equipe Terapeutica Multidisciplinare
• Neuropsichiatra
Infantile
• Pediatra
• Psicoterapeuta
• Dietista
• Infermiere
professionale
Specializzando
Tirocinante psicologo
Tirocinante in scienze
della formazione
• Insegnante
• Volontario
•
•
•
• Ausiliario
Reparto DCA: Caratteristiche Generali
Durata media: 8 - 12 settimane
“Ricovero con i genitori”
OBIETTIVI
• Creare e mantenere la motivazione superando la
resistenza al cambiamento
• Modifica attitudini di vita; distensione del clima
familiare
• Creazione dell’alleanza terapeutica:
• Recupero graduale del peso;
• Riduzione delle convinzioni errate sul peso, corpo e
alimentazione;
• Incidere sulla iperattività;
• Migliorare il sonno;
• Riduzione della psicopatologia associata.
Il piano terapeutico in ospedale tiene conto
della particolare articolazione tra realtà
interna e realtà esterna tipica del processo
adolescenziale.
In adolescenza la fragilità del mondo interno
implica vari gradi di appoggio sulla realtà
esterna e più il mondo interno è fragile più
l’esterno assume importanza (per compensare il
fallimento esterno).
Alleanza Terapeutica
• Alleanza terapeutica parallela con adolescente
e famiglia
• Creare e mantenere la motivazione
La creazione dell’alleanza terapeutica con gli
adolescenti richiede tempo poiché è presente:
• non consapevolezza o negazione della malattia.
• sentimenti di paura espressione di un fisiologico
conflitto tra dipendenza ed autonomia che si evidenzia
anche nella relazione terapeutica.
Lavorare con la Famiglia
Il coinvolgimento di tutta la famiglia,
fin dalle fasi iniziali del trattamento:
• permette al trattamento di prendere avvio
anche senza il consenso dell’adolescente.
• evita precoci interruzioni del trattamento
(“non è cambiato niente; è già migliorato; non vuole più
venire”).
Con l’Adolescente affetto da DCA
L’ISTITUZIONE si pone come dimensione
transazionale, che consente all’adolescente in
difficoltà e alla sua famiglia di usare il sintomo
come mezzo comunicativo.
L’EQUIPE consente all’adolescente di avere uno
spazio, interno ed esterno, di contenimento e
rimodellamento delle relazioni oggettuali.
Nell’istituzione si crea, come nei primi anni di vita,
la giusta distanza tra famiglia e paziente.
DAY HOSPITAL DCA
• Generalmente il trattamento in DH
rappresenta una tappa intermedia del
percorso riabilitativo.
• Il DH viene effettuato nelle situazioni in cui
il quadro internistico non è grave, ma il
disturbo alimentare è ancora importante e
tale da richiedere un intervento
multidimensionale.
Principali attività
Aperto dal lunedì al venerdì 9-17; dai 2 ai 4 mesi
• Gruppo di accoglienza giornaliero
• Attività espressive/educative di gruppo (laboratorio
artistico; gruppo di auto aiuto; gruppo di educazione alimentare,visione
di un film; laboratorio musicale, training autogeno, etc.);
•
•
•
•
•
•
•
•
Colloqui individuali settimanali;
Colloqui familiari settimanali;
Gruppo dei genitori;
Controllo del peso;
Controllo pediatrico (alimentazione e condizioni generali);
Esami internistici
Pasto assistito.
Sostegno alla terapia psicofarmacologica
AMBULATORIO DCA
Valutazione:
• Psicodiagnostica e valutazione
comorbilità
• Internistica
• Nutrizionale
•
Invio……
AMBULATORIO DCA
Gruppo di sostegno rivolto ai genitori
• Esso è rivolto ai genitori che sentono un’esigenza specifica di
nutrimento informativo sui D.C.A. e di confronto con altri
vissuti per sostenere il proprio figlio verso la guarigione. Il
pacchetto è composto da 10 incontri.
Gruppo di psicodramma
• E’ rivolto a ragazze dai 17 anni qualora non siano supportate
da una psicoterapia e necessitano di un sostegno psicologico.
Laboratorio teatrale
• E’ rivolto a ragazze dai 20 ai 30 anni per facilitare la loro
espressione corporea e creatività in un ottica di sostegno.
Gruppi di auto-aiuto
• E’ rivolto a ragazze dai 18 ai 30 anni ed è composto da ex
pazienti che incontrano le pazienti, per discutere e risolvere
alcune dinamiche relative al disturbo.
PROGNOSI
La prognosi dell’anoressia può essere molto
severa. Infatti dal 7 al 10% delle
adolescenti che soffrono di questo disturbo
muoiono, metà per le conseguenze della
denutrizione, l’altra metà per suicidio che
riguarda quasi esclusivamente le anoressiche
con accessi di bulimia.
Anoressia e bulimia hanno in comune un rischio
di decorso cronico e di depressione.
Il Ricovero
Consultazione NPI e Valutazione Internistica
(fascia 0-18; incontri quotidiani con paziente e famiglia)
Principali Obiettivi:
• monitoraggio quotidiano clinico-funzionale al paziente
• valutazione/gestione eventuali trattamenti
farmacologici
• interventi di ristrutturazione cognitiva al paziente e
famiglia
Valutazione e Riabilitazione
Dietologica-Nutrizionale
(fascia 0-5; incontri quotidiani con famiglia)
(fascia 6-18; incontri quotidiani con paziente e famiglia)
Principali Obiettivi:
• normalizzazione dello stato di nutrizione
• ristrutturazione delle cognizioni disfunzionali relative
al cibo, corpo, peso
• strutturazione del piano nutrizionale individuale e
personalizzato
Consultazione Psicologica al Paziente
(fascia 0-11; 3 sedute a sett.)
(fascia 12-18; 2 sedute a sett.)
Principali Obiettivi:
• valutazione diagnostica di personalità e familiare.
• riduzione del disagio (individuale e familiare)
legato alla condizione clinica.
• aumento capacità introspettive e motivazione al
cambiamento.
• pianificazione del trattamento individualizzato e
programmazione follow-up.
Consultazione alla Famiglia
(fascia 0-11; 2 sedute a sett.)
(fascia 12-18; 1 sedute a sett.)
Principali Obiettivi:
• miglioramento degli stili relazionali familiari
• ripristino di più adeguati ruoli genitoriali
• miglioramento delle capacità di
comunicazione/comprensione
Trattamento di Gruppo
(fascia 0-11; assente)
(fascia 12-18; 2 incontri di gruppo a sett.)
Principali Obiettivi:
• miglioramento delle relazioni interpersonali.
• recupero di una maggiore consapevolezza corporea.
• gestione di aspetti emozionali disfunzionali.
Gruppo di Sostegno ai Genitori
(fascia 0-11; 2 assente)
(fascia 12-18; 1 incontro di gruppo a sett.)
Principali Obiettivi:
• fornire un’adeguata informazione in merito ai DCA.
• contenimento e gestione delle angosce rispetto al
sintomo ed al trattamento.
Tecniche di Teatro-Terapia
(fascia 0-11; assente)
(fascia 12-18; 1 gruppo a sett.)
Principali Obiettivi:
• promuovere abilità espressivo-comunicative.
• far emergere aspetti creativi e di spontaneità.
Attività Ludico-Ricreative Artistiche
(fascia 0-5; 5 possibili incontri a sett. con educatori/volontari)
(fascia 6-18; 5 pomeriggi a sett.)
Principali Obiettivi:
• contenimento, accoglienza e gioco
Tecniche di Massaggio Corevedico
(fascia 0-11; assente)
(fascia 12-1; 2 incontri a sett.)
Principali Obiettivi:
• favorire la consapevolezza enterocettiva.
• recupero di sensazioni piacevoli legate al corpo e
sua valorizzazione.
Pet Therapy
(fascia 0-5; assente)
(fascia 6-18; 1 incontro a sett.)
Principali Obiettivi:
• promuovere stati emotivi ed affettivi positivi.
• benessere psico-fisico generale.
I Genitori accolgono i Genitori
(fascia 0-8; assente)
(fascia 9-18; 1 incontro a sett.)
Principali Obiettivi:
• agevolare l’inserimento dei nuovi genitori nella
realtà ospedaliera.
Gruppo di Educazione Alimentare
(fascia 0-11; assente)
(fascia 12-18; 1 incontro a sett.)
Principali Obiettivi:
• ristrutturazione delle cognizioni disfunzionali
relative al cibo, corpo, peso.
Sintesi dell’intervento in Reparto
• esami e protocolli nutrizionali con pasti
assistiti
• colloquio psicologico con la paziente e la
famiglia bisettimanale
• attività riabilitative con laboratori (legno,
espressione artistica, vetro, carta, shiatsu, ecc.)
• colloqui con il gruppo dei genitori “ricoverati”.
Durata media 3 mesi
Controllo post-ricovero in ambulatorio.
Indagini di laboratorio
Gli esami di laboratorio possono rivelare:
• anemia normocromica normocitica,
• leucopenia,
• ipercolesterolemia,
• iperazotemia, ipecreatininemia,
• aumento degli enzimi di funzionalità epatica,
• alcalosi metabolica in caso di vomito autoindotto,
• acidosi metabolica in caso di abuso di lassativi,
•
iponatremia,
• ipoglicemia,
ridotti livelli di estrogeni, del cortisolo e degli
ormoni tiroidei
CONCLUSIONI
La nostra esperienza sostiene l’efficacia di un
approccio integrato e multidisciplinare al Paziente.
Tale modalità permette di coinvolgere ed
organizzare le parti della sofferenza del bambino
e della sua famiglia elaborandole all’interno di un
percorso terapeutico unitario e coerente.
L’eterogeneità delle manifestazioni
sintomatologiche alimentari oggi conosciute impone
l’esigenza di effettuare una globale gestione della
realtà personale e sintomatica del paziente.
Conclusioni
Il coinvolgimento familiare è essenziale per
la buona riuscita del trattamento,
Vi è largo consenso sul fatto che la
psicoterapia individuale (indipendentemente
dal sistema teorico di riferimento) è
necessaria,
La terapia farmacologica può essere un
valido supporto, ma non necessario.
Problemi di rete
Collaborazione con il territorio
Collaborazione tra centri
Collaborazione centro - terapeuti
privati
Collaborazione con volontariato
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE!!
