Immunoematologia-D’ONOFRIO
giovedì 25 maggio 2006 12.30-13.30
Oggi finiamo con la fisiopatologia delle reazioni trasfuzionali, quindi di tutto ciò che succede
quando usiamo degli emocomponenti che generano effetti avversi nel nostro organismo.Ora avremo
modo di vedere la porpora post-trasfusionale, la graft versus host e altre reazioni riguardanti non
tanto i globuli rossi quanto i leucociti, le piastrine e le proteine plasmatiche (nel caso
dell’ipersensibilità).
Reazione febbrile non emolitica
La cosa più comune che succede quando una persona riceve una trasfusione e soprattutto quando si
tratta di pazienti che ricevono più trasfusioni, è che verso la fine della trasfusione o subito dopo
accusano brividi, febbre moderata, dolori muscolari e malessere generale. Insomma presentano una
vera e propria sindrome infiammatoria. Questa reazione dipende da anticorpi del ricevente che
permettono la sua immunizzazione contro antigeni leucocitari e/o piastrinici del donatore. Gli
antigeni del sistema HLA differiscono da individuo a individuo in quanto ce ne sono una decina
nella popolazione. Per cui una persona può immunizzarsi contro gli antigeni HLA di un altro
individuo. Infatti nella preparazione degli emocomponenti una delle cose fondamentali è la
rimozione dei leucociti tramite centrifugazione o ancora meglio tramite filtrazione che riduce a
meno di un milione per sacca il numero di leucociti. La prognosi è solitamente benigna, il
trattamento prevede l’uso di antipiretici (paracetamolo). Queste reazioni non sono gravi, non sono
mortali ma possono essere molto fastidiose anche perché si accompagnano ad un senso di ansia. Si
può prevenire attraverso l’uso di emocomponenti leucodepleti che, primo, impediscono
l’immunizzazione e, secondo, riducono la reazione.
Patogenesi
Il ricevente ha un sistema immunitario che, incontrando sui leucociti e sulle piastrine del donatore
gli antigeni HLA o anche anti-neutrofili, produce anticorpi.
Ci sono diverse ipotesi sulla patogenesi di questa reazione:
1. si ha una reazione antigene-anticorpo che determina l’attivazione dei leucociti del donatore
presenti nell’emocomponente trasfuso con conseguente produzione e liberazione di
citochine e pirogeni endogeni (IL-1B, IL-6, TNF).
2. una reazione antigene-anticorpo che avviene sempre tra i leucociti del donatore e gli
anticorpi del ricevente ma, in questo caso, i macrofagi del ricevente si attivano quando
vengono a contatto con i leucociti opsonizzati e liberano anche in questo caso citochine
epirogeni endogeni.
3. durante la conservazione dell’emocomponente (soprattutto nei concentrati piastrinici) i
leucociti vengono attivati dal contatto con le pareti della sacca e producono citochine, C3a e
C4a.
La filtrazione pre-storage, fatta prima della conservazione, appena il sangue viene raccolto, evita
che si formino le citochine.
Reazioni allergiche (orticaria/anafilassi)
Questa reazione è molto più rara e può essere anche grave. E’ dovuta a emocomponenti contenenti
plasma, anche se in piccole quantità, contro cui il ricevente si immunizza. Le sostanze incriminate
sono le IgA in quanto c’è una discreta percentuale di soggetti della popolazione generale che hanno
carenze nella produzione di questi anticorpi. Quando li trasfondiamo con plasma le IgA portano alla
produzione di anticorpi e quindi a fenomeni allergici. La reazione è ad insorgenza immediata e
porta ad accusare reazioni orticarioidi, eritema, shock anafilattico, spasmi della glottide con
conseguenti disturbi respiratori ma non febbre. Per questi motivi la prognosi è variabile: solitamente
è benigna ma in rari casi può essere letale. Si previene attraverso l’utilizzo di emoderivati lavati da
cui vengono eliminati i componenti del plasma.
TRALI (Transfusion Related Acute Lung Ingiure)
Un individuo in seguito a trasfusione (soprattutto di plasma ma anche di qualsiasi altro
emocomponente) accusa un edema polmonare acuro bilaterale, condizione per la quale
all’improvviso si incomincia ad avere forte dispnea, ipossiemia, cianosi, ipotensione, tachicardia e
febbre. Tutto ciò è dovuto ad accumulo di liquido all’interno degli alveoli polmonari, evidente
all’esame radiologico. Secondo le stime accade a 1/5000 trasfusi di plasma, crioprecipitato (frazione
del plasma che contiene i fattori della coagulazione) e piastrine.
Fisiopatologia
La reazione è sempre mediata dal legame tra antigeni leucocitari (HLA) e anticorpi anti-HLA o
anti-granulociti. In questo caso gli anticorpi, che sono alla base di questa patologia, provengono o
da un donatore con pregresse trasfusioni o da una donatrice multipara che nel 10-15 % dei casi avrà
Ig anti-HLA o anti-neutrofili (HNA). L’anticorpo che viene infuso con il plasma nel ricevente, se
trova l’antigene HLA sui leucociti del ricevente, reagisce e attiva il neutrofilo. Il polimorfonucleato
attivato espone le adesine di superficie che si legano a recettori presenti sulla superficie delle cellule
dell’endotelio capillare dei polmoni e in questo modo va ad alterare la permeabilità capillare con
conseguente edema. Inoltre si ha una liberazione di citochine responsabili della febbre. Il TRALI è
a carico esclusivo del polmone prima di tutto perché a questo livello il danno è immediato e poi
perché gli endoteli sono molto estesi. Ciò accade, inoltre, in soggetti con una situazione clinica
particolare come un precedente intervento chirurgico oppure uno stato infiammatorio generalizzato.
Graft Versus Host disease
E’ la reazione per cui i leucociti, presenti tra le cellule trapiantate, reagiscono contro i tessuti
dell’organismo in modo da dare una vera e propria malattia autoimmune. Può presentarsi in due
forme: acuta: che colpisce vari tessuti tra cui la cute, l’intestino, il fegato e il midollo osseo e
cronica: che è una malattia autoimmune che interessa gli stessi organi (eritema, sclerodermia,
alopecia, colestasi, apatite e cirrosi, Sjogren). E’ possibile che questa malattia sia determinata, oltre
che dai trapianti, anche da trasfusioni di emocomponenti contenenti leucociti che riconosceranno
come estranei i tessuti del ricevente. Nel caso dei trapianti ciò può avere effetti positivi: il graft
versus tumor, per esempio, permette di mantenere sotto controllo la diffusione di un tumore in
quanto i leucociti reagiscono contro le cellule tumorali.
Si previene attraverso l’irradiazione che permette di eliminare tutte le cellule nucleate ma non
danneggia i globuli rossi e le piastrine.
Porpora post-trasfusionale
E’ sempre una reazione immunologica che non riguarda gli eritrociti e avviene quando individui che
non posseggono l’antigene piastrinico PLA-1 vengono trasfusi con sangue che contiene piastrine
PLA-1 positive. Questi individui si immunizzano e gli anticorpi prodotti vanno a distruggere le
piastrine del donatore e, per un effetto di interazioni crociate, anche del ricevente con conseguente
piastrinopenia spesso grave a distanza di 5-14 giorni. Il paziente presenterà emarragie di varie
mucose, petecchie ed ecchimosi. In questi casi non posso trasfondere piastine per risolvere il
problema ma la terapia va fatta con Ig endovena ad alte dosi. E’ molto rara in quanto solo l’1-2%
della popolazione è PLA-1 negativa.
Con questo abbiamo finito con la parte sugli eventi avversi della trasfusione.
Autotrasfusione: tecniche di raccolta e reinfusione del sangue autologo
L’autotrasfusione consiste nella raccolta del sangue da un individuo a cui sarà successivamente
reinfuso nel momento in cui ne avrà bisogno. Riguarda fondamentalmente l’ambiente chirurgico e
può essere effettuato su individui con sangue relativamente normale anche se non nelle perfette
condizioni, richieste nei casi di donazione. Il problema principale è quello della conservazione:
queste unità di sangue possono essere conservate per 35 giorni perché il sangue non viene
frazionato.
