La classificazione
diagnostica dei disturbi di
personalità dal DSM-IV-TR
al DSM-5
Davide Dèttore
Università degli Studi di Firenze
Istituto Miller, Genova/Firenze
Disturbi di personalità (Asse II)
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Disturbo paranoide di personalità
Disturbo schizoide di personalità
Disturbo schizotipico di personalità
Disturbo antisociale di personalità
Disturbo borderline di personalità
Disturbo istrionico di personalità
Disturbo narcisistico di personalità
Disturbo evitante di personalità
Disturbo dipendente di personalità
Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità
Disturbo di personalità NAS
Cluster A:
comp. strani
o eccentrici
Cluster B:
comp.
esplosivi o
imprevedibili
Cluster C:
comp.
ansiosi
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Disturbi di personalità
Un Disturbo di Personalità rappresenta un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia
marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce
nell'adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione.
Dist. Paranoide di Personalità
Quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, per cui le motivazioni
degli altri vengono interpretate come malevole.
Dist. Schizoide di Personalità
Quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una
gamma ristretta di espressività emotiva.
Dist. Schizotipico di Personalità
Quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni
cognitive o percettive, ed eccentricità nel comportamento.
Dist. Antisociale di Personalità
Quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri.
Dist. Borderline di Personalità
Quadro caratterizzato da instabilità delle relazioni interpersonali,
dell'immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività.
Dist. Istrionico di Personalità
Quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca di attenzione.
Dist. Narcisistico di Personalità
Quadro caratterizzato da grandiosità, necessità di ammirazione, e
mancanza di empatia.
Dist. Evitante di Personalità
Quadro caratterizzato da inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e
ipersensibilità ai giudizi negativi.
Dist. Dipendente di Personalità
Quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato
ad un eccessivo bisogno di essere accuditi.
Dist. Ossessivo-compulsivo di
Personalità
Quadro caratterizzato da preoccupazione per l'ordine, perfezionismo ed
esigenze di controllo.
Criteri diagnostici generali per i Disturbi di Personalità
A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia
marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo
modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti:
1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli
avvenimenti);
2) affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta
emotiva);
3) funzionamento interpersonale;
4) controllo degli impulsi.
B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni
personali e sociali.
C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti.
D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire
almeno all’adolescenza o alla prima età adulta.
E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o
conseguenza di un altro disturbo mentale
.F. Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica
generale (per es., un trauma cranico).
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Criteri diagnostici per F60.0
Disturbo Paranoide di Personalità [301.0]
A. Diffidenza e sospettosità pervasive nei confronti degli altri (tanto che le loro
intenzioni vengono interpretate come malevole), che iniziano nella prima età
adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o
più) dei seguenti elementi:
1) sospetta, senza una base sufficiente, di essere sfruttato, danneggiato o
ingannato; 2) dubita senza giustificazione della lealtà o affidabilità di amici o
colleghi; 3) è riluttante a confidarsi con gli altri a causa di un timore ingiustificato
che le informazioni possano essere usate contro di lui; 4) scorge significati
nascosti umilianti o minacciosi in rimproveri o altri eventi benevoli; 5) porta
costantemente rancore, cioè, non perdona gli insulti, le ingiurie o le offese; 6)
percepisce attacchi al proprio ruolo o reputazione non evidenti agli altri, ed è
pronto a reagire con rabbia o contrattaccare; 7) sospetta in modo ricorrente,
senza giustificazione, della fedeltà del coniuge o del partner sessuale.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un
Disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, o di un altro Disturbo
psicotico, e non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica
generale. Nota: Se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio della
Schizofrenia, aggiungere “Premorboso”, per es. “Disturbo paranoide di
personalità (Premorboso)”.
Criteri diagnostici per F60.1
Disturbo Schizoide di Personalità [301.20]
A. Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma
ristretta di espressioni emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella
prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, come indicato da
quattro (o più) dei seguenti elementi:
1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di
una famiglia; 2) quasi sempre sceglie attività solitarie; 3) dimostra poco o
nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona; 4) prova
piacere in poche o nessuna attività; 5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i
parenti di primo grado; 6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri;
7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un
Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, di un altro Disturbo
Psicotico, o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, e non è dovuto agli
effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale. Nota Se i criteri
risultano soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere
“Premorboso”, per es., “Disturbo Schizoide di Personalità (Premorboso)”.
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Criteri diagnostici per F21
Disturbo Schizotipico di Personalità [301.22]
A. Una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie,
evidenziate da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti le relazioni strette, e
da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità del comportamento, che
compaiono nella prima età adulta, e sono presenti in una varietà di contesti,
come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento); 2) credenze strane o
pensiero magico, che influenzano il comportamento, e sono in contrasto con le
norme subculturali (per es., superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella
telepatia o nel “sesto senso”; nei bambini e adolescenti fantasie e pensieri
bizzarri); 3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee; 4) pensiero
e linguaggio strani (per es., vago, circostanziato, metaforico, iperelaborato o
stereotipato); 5) sospettosità o ideazione paranoide; 6) affettività inappropriata
o coartata; 7) comportamento o aspetto strani, eccentrici, o peculiari; 8) nessun
amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado; 9) eccessiva ansia
sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità, e tende ad essere
associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che con un giudizio negativo
di sé.
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della Schizofrenia, di un
Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche, di un altro Disturbo
Psicotico o di un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo. Nota Se i criteri risultano
soddisfatti prima dell’esordio della Schizofrenia, aggiungere “Premorboso”, per
es., “Disturbo Schizotipico di Personalità (Premorboso)”.
Criteri diagnostici per F60.2
Disturbo Antisociale di Personalità [301.7]
A. Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che
si manifesta fin dall’età di 15 anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti
elementi:
1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per ciò che concerne il
comportamento legale, come indicato dal ripetersi di condotte suscettibili di
arresto; 2) disonestà, come indicato dal mentire, usare falsi nomi, o truffare gli
altri ripetutamente, per profitto o per piacere personale; 3) impulsività o
incapacità di pianificare; 4) irritabilità e aggressività, come indicato da scontri o
assalti fisici ripetuti; 5) inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli
altri; 6) irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta incapacità di
sostenere una attività lavorativa continuativa, o di far fronte ad obblighi
finanziari; 7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o dal
razionalizzare dopo avere danneggiato, maltrattato o derubato un altro
B. L’individuo ha almeno 18 anni.
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio prima dei 15 anni di
età.
D. Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il
decorso della Schizofrenia o di un Episodio Maniacale.
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Criteri diagnostici per F60.31
Disturbo Borderline di Personalità [301.83]
A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali,
dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella
prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da cinque (o più) dei
seguenti elementi:
1) sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota Non
includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5; 2)
un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate
dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; 3) alterazione
dell’identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e
persistentemente instabili; 4) impulsività in almeno due aree che sono
potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di
sostanze, guida spericolata, abbuffate). Nota Non includere i comportamenti
suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5; 5) ricorrenti minacce, gesti,
comportamenti suicidari, o comportamento automutilante; 6) instabilità affettiva
dovuta a una marcata reattività dell’umore (per es., episodica intensa disforia,
irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di
pochi giorni); 7) sentimenti cronici di vuoto; 8) rabbia immotivata e intensa o
difficoltà a controllare la rabbia (per es., frequenti accessi di ira o rabbia
costante, ricorrenti scontri fisici); 9) ideazione paranoide, o gravi sintomi
dissociativi transitori, legati allo stress.
Criteri diagnostici per F60.4
Disturbo Istrionico di Personalità [301.50]
A. Un quadro pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che
compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti,
come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione; 2)
l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da comportamento
sessualmente seducente o provocante; 3) manifesta un’espressione delle
emozioni rapidamente mutevole e superficiale; 4) costantemente utilizza
l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di sé; 5) lo stile dell’eloquio è
eccessivamente impressionistico e privo di dettagli; 6) mostra
autodrammatizzazione, teatralità, ed espressione esagerata delle emozioni; 7)
è suggestionabile, cioè, facilmente influenzato dagli altri e dalle circostanze; 8)
considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.
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Criteri diagnostici per F60.8
Disturbo Narcisistico di Personalità [301.81]
A. Un quadro pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel comportamento),
necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare entro la prima
età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da cinque (o
più) dei seguenti elementi:
1) ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati e talenti, si
aspetta di essere notato come superiore senza una adeguata motivazione); 2)
è assorbito da fantasie di illimitati successo, potere, fascino, bellezza, e di
amore ideale; 3) crede di essere “speciale” e unico, e di dover frequentare e
poter essere capito solo da altre persone (o istituzioni) speciali o di classe
elevata; 4) richiede eccessiva ammirazione; 5) ha la sensazione che tutto gli sia
dovuto, cioè, la irragionevole aspettativa di trattamenti di favore o di
soddisfazione immediata delle proprie aspettative; 6) sfruttamento
interpersonale, cioè, si approfitta degli altri per i propri scopi; 7) manca di
empatia: è incapace di riconoscere o di identificarsi con i sentimenti e le
necessità degli altri; 8) è spesso invidioso degli altri, o crede che gli altri lo
invidino; 9) mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi.
Criteri diagnostici per F60.6
Disturbo Evitante di Personalità [301.82]
A. Un quadro pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza, e
ipersensibilità al giudizio negativo, che compare entro la prima età adulta, ed è
presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti
elementi:
1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale,
poiché teme di essere criticato, disapprovato, o rifiutato; 2) è riluttante
nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo di piacere; 3) è
inibito nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato o ridicolizzato; 4) si
preoccupa di essere criticato o rifiutato in situazioni sociali; 5) è inibito in
situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza; 6) si vede
come socialmente inetto, personalmente non attraente, o inferiore agli altri; 7) è
insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad ingaggiarsi in
qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante.
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Criteri diagnostici per F60.7
Disturbo Dipendente di Personalità [301.6]
A. Una situazione pervasiva ed eccessiva di necessità di essere accuditi, che
determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della
separazione, che compare nella prima età adulta ed è presente in una varietà
di contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una
eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni; 2) ha bisogno che altri si
assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita; 3) ha
difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto
o approvazione. Nota Non includere timori realistici di punizioni; 4) ha difficoltà
ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (per una mancanza di fiducia
nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di
motivazione o di energia); 5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere
accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli; 6)
si sente a disagio o indifeso quando è solo per timori esagerati di essere
incapace di provvedere a se stesso; 7) quando termina una relazione stretta,
ricerca urgentemente un’altra relazione come fonte di accudimento e di
supporto; 8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato a
provvedere a se stesso.
Criteri diagnostici per F60.5
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità [301.4]
A. Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e
controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza,
che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti,
come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli
schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività; 2) mostra un
perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è
incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi
standard oltremodo rigidi); 3) eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività,
fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie; 4) esageratamente
coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non
giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa); 5) è incapace di gettare via
oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun
significato affettivo; 6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a
meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose; 7)
adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri;
il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di catastrofi future; 8)
manifesta rigidità e testardaggine.
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F60.9 Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato [301.9]
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Questa categoria è riservata alle alterazioni del funzionamento della personalità
(fare riferimento ai criteri generali diagnostici per un Disturbo di
Personalità che non soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo di
Personalità. Un esempio è la presenza di caratteristiche di uno o più Disturbi di
Personalità specifici che non soddisfano completamente i criteri per nessun
Disturbo di Personalità (“personalità mista”), ma che nel complesso causano
disagio clinicamente significativo o compromissione in una o più aree importanti
del funzionamento (per es., sociale o lavorativo). Questa categoria può anche
essere utilizzata quando il clinico giudica che sia appropriato uno specifico
Disturbo di Personalità che non è incluso nella Classificazione. Gli esempi
includono il Disturbo Depressivo di Personalità e il Disturbo PassivoAggressivo di Personalità.
Criteri di ricerca per il Disturbo Depressivo di Personalità
A. Un quadro pervasivo di convinzioni e comportamenti depressivi, che si
instaura nella prima età adulta, e si manifesta in una varietà di contesti, come
indicato dalla presenza di cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) l’umore abituale è dominato da abbattimento, malinconia, mancanza di
allegria, di gioia, di felicità; 2) l’idea di sé ruota intorno a convinzioni di
inadeguatezza, di scarso valore e di bassa autostima; 3) il soggetto è critico,
accusatorio verso sé stesso, rinunciatario; 4) è meditabondo e incline a
preoccuparsi; 5) è maldisposto, critico e tende a giudicare negativamente gli
altri; 6) è pessimista; 7) è incline ai sentimenti di colpa e di rimorso.
B.Non si manifesta esclusivamente nel corso di Episodi Depressivi Maggiori,
e non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.
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Criteri di ricerca per il Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità
A. Un quadro pervasivo di attitudini negativistiche e di resistenza passiva verso
richieste di prestazioni ragionevoli, che si instaura nella prima età adulta e che
si manifesta in una varietà di contesti, come indicato dalla presenza di quattro
(o più) dei seguenti:
1) il soggetto fa resistenza ad eseguire compiutamente i propri compiti sociali e
lavorativi di routine; 2) si lamenta di essere poco capito e poco apprezzato dagli
altri; 3) è maldisposto e litigioso; 4) critica e deride le autorità preposte in modo
irragionevole; 5) manifesta invidia e risentimento verso le persone
apparentemente più fortunate; 6) esprime lamentele persistenti ed esagerate
circa le sue personali sfortune; 7) oscilla tra atteggiamenti di sfida ostile e di
rimorso.
B.Non si manifesta esclusivamente in corso di Episodi Depressivi Maggiori, e
non risulta meglio attribuibile ad un Disturbo Distimico.
La classificazione dei disturbi
mentali secondo il DSM-5
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Problemi della classificazione categoriale dei DP
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Rilevante co-occorrenza fra I vari DP: la maggior parte dei pz
con PD soddisfano criteri per più di un DP (Grant et al., 2005;
Oldham et al., 1992; Zimmerman et al., 2005). Poiché le
persone hanno una sola personalità, quando essa è disturbata,
dovrebbero avere un solo disturbo di personalità.
Estrema eterogeneità fra i pz che ricevono la stesso diagnosi:
esistono 256 modi diversi per soddisfare i criteri per il DBP
(Johansen et al., 2004). Questo è problematico perché i criteri
del DSM-IV-TR sono delle manifestazioni eterogenee di tratti
diversi. I pz possono soddisfare i criteri per lo stesso DP
avendo poche e, in alcuni casi (come nel DOCP), nessuna
caratteristica in comune; così presentano distinti quadri clinici.
Mancanza di coerenza con gli approcci medici moderni alle
soglie diagnostiche: l’uso della dimensione di gravità nella
diagnosi è comune nella medicina moderna (per es. pressione
sanguigna pre-ipertensiva, tre classi di obesità, e varie
stadiazioni dei tumori). Al contrario il DSM-IV-TR impiega
diagnosi dicotomiche con soglie poste in modo arbitrario
semplicemente alla metà o poco più dei criteri nel caso di criteri
in numero pari, e alla metà più uno per i criteri in numero
dispari, invece di basarsi su dati informati (Skodol et al., 2002).
Instabilità temporale: l’attendibilità media a breve termine di
test-retest di 0,54 per specifici DP e di 0,56 per qualsiasi PD
(Zimmerman, 1994) suggerisce una scarsa
“dependability” (concetto più di ampio respiro dell’affidabilità) e
quindi un elevato errore di misura a breve termine (Chmielewski
& Watson, 2009) anche per le interviste strutturate. L’affidabilità
a più lungo termine di 0,51 per qualsiasi DP e di 0,34 per uno
specifico DP e il fatto che vi possa essere un significativo
cambiamento diagnostico anche in soli 6 mesi (Shea et al.,
2002) indicano instabilità diagnostica in contraddizione con la
relativa stabilità della personalità.
Scarsa capacità di cogliere la psicopatologia della personalità:
un’estesa meta-analisi di Verheul e Widiger (2004) dimostra
che i DP NAS costituiscono una delle più comuni diagnosi in
ambiti di ricerca e la più frequente nella pratica clinica, per
esempio per designare un DP “misto”, cioè una persona che
mostra caratteristiche di più di un DP, ma non soddisfa
pienamente i criteri di nessuno. Le persone con DP NAS hanno
una notevole compromissione (Johnson et al., 2005; Verheul et
al., 2007; Wilbergbet al., 2008), ma tale diagnosi di per sé non
comunica alcuna informazione circa la natura della disfunzione
di personalità.
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Scarsa validità convergente: forse il problema più serio per
l’attuale sistema diagnostico dei DP è la difficoltà di
operazionalizzazione dei criteri, che ha portato a una validità
convergente inaccettabilmente bassa fra le varie valutazioni dei
DP. Nei primi studi, il kappa medio relativamente a specifici DP
fra una intervista clinica non strutturata e il Personality Disorder
Questionnaire-Revised (Hyler & Rieder, 1987) era un
bassissimo 0,08 (Hyler et al., 1989), mentre uno studio che
confrontava il criterio LEAD (Longitudinal Evaluation of All Data;
Spitzer, 1983) relativamente a due differenti valutazioni
strutturate diede un kappa medio di 0,25 per ogni PD.
Ciò significa che l’accordo fra il semplice fatto che il pz avesse
un disturbo di personalità o meno era davvero basso. Inoltre
questi non sono esempi isolati. La convergenza in meta-analisi
fra interviste strutturate e fra interviste strutturate e questionari
di personalità è rispettivamente dello 0,27 per specifici DP e
dello 0,29 per qualsiasi DP (Clark et al., 1997).
Di conseguenza per il DSM-5 è stato proposto un nuovo
sistema di classificazione per i DP che comporta un modello
ibrido dimensionale-categorico.
Perché sono stati mantenuti 6 DP e gli altri no? (I)
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I DP Antisociale, Borderline e Schizotipico hanno le più estese
evidenze empiriche di validità e di utilità clinica (Blashfield &
Intoccia, 2000; Morey & Stagner, in press). Al contrario, non
esistono quasi studi empirici centrati sui DP Paranoide,
Schizoide o Istrionico.
Il razionale per mantenere 6 sui 10 DP del DSM-IV è basata
sulla loro prevalenza (e consistenza) nelle popolazioni cliniche
e di comunità, la compromissione funzionale associata, la
significatività rispetto al trattamento e alla prognosi, e, per i DP
per cui le informazioni sono disponibili, gli studi neurobiologici e
genetici.
Inoltre è stato deciso di non fornire piene descrizioni di quelle
diagnosi del DSM-IV che erano caratterizzate da una notevole
semplicità nella loro composizione in base ai tratti (per esempio
la singola sfaccettatura di tratto della sospettosità del modello
del DSM-5 coglie tutti i criteri del DP Paranoide del DSM-IV).
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Perché sono stati mantenuti 6 DP e gli altri no? (II)
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Il DP Evitante e quello Ossessivo-Compulsivo sono
consistentemente fra i più comuni nei campioni sia
epidemiologici (Torgensen, 2009) sia clinici (Stuart et al., 1998;
Zimmerman et al., 2005).
Il DP Borderline ha una prevalenza media negli studi di
comunità ma è uno dei più comuni negli studi clinici. Il DP
Schizotipico ha relativamente una bassa prevalenza in
entrambe le popolazioni, ma produce elevata compromissione.
Il DP Antisociale è meno comune, ma ha un considerevole
impatto individuale e collettivo sulla società e una rilevanza in
ambito forense. Il DP Narcisistico è fra i DP meno comuni, ma il
costrutto di narcisismo ha grande utilità nella pianificazione del
trattamento.
Tutti i DP del DSM-IV hanno una moderata ereditabilità
(Coolidge et al., 2001; Kendler et al., 2006; ReichbornKijennerud et al., 2007; Torgensen et al., 2000; 2008), ma le
stime sono inconsistenti fra i campioni.
Perché sono stati mantenuti 6 DP e gli altri no? (III)
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Le prove di genetica comportamentale confermano almeno 5
dei 6 tipi di DP mantenuti nel DSM-5 (l’eccezione è il DP
Narcisistico).
Il DP Schizotipico è quello che è stato dimostrato avere il più
forte carico dei fattori di rischio genetici e ambientali fra i DP del
Cluster A del DSM-IV (Kendler et al., 2006). I DP Antisociale e
Borderline hanno un secondo fattore di rischio genetico e un
fattore non condiviso di rischio ambientale oltre il fattore
genetico che influenza tutti i DP del Cluster B (Torgensen et al.,
2008). Nel Cluster C, il DP Evitante ha una ereditabilità
maggiore del DP Dipendente; il DP Ossessivo-Compulsivo
possiede un’influenza genetica disturbo-specifica non
riscontrata negli altri due DP del Cluster C (ReichbornKijennerud et al., 2007).
I tipi di DP mantenuti sono stati anche associati con un tasso
più elevato di abuso e di trascuratezza in studi sia prospettivi
(Widom, 1989) sia retrospettivi (Battle et al., 2004).
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Perché sono stati mantenuti 6 DP e gli altri no? (IV)
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Tali Pd sono associati con gradi elevati e persistenti di
compromissione funzionale (Skodol et al., 2002; 2005) e molti
sono legati a un più elevato rischio di comportamenti suicidari
(Oldham, 2006).
Essi sono anche associati a esiti peggiori di una vasta gamma
di disturbi dell’umore, d’ansia e da uso di sostanze (Grilo et al.,
2005; 2010; Skodol et al., 2011, Ansell et al., 2011; Hasin et al.,
2011; Fenton et al., in press).
LIVELLI DI FUNZIONAMENTO DELLA PERSONALITÀ
I livelli del funzionamento di personalità sono basati sulla gravità dei disturbi
del funzionamento di sé (dimensioni dell’identità e della auto-direzionalità) e
interpersonale (nelle capacità di empatia e intimità). Un approccio standard
alla valutazione della patologia di personalità potrebbe essere il seguente:
l È presente una compromissione nel funzionamento della personalità (di
Sé e interpersonale)?
l Se sì, si valuti il livello della compromissione del funzionamento di sé e
interpersonale con la Scala dei Livelli di Funzionamento di Personalità.
l È presente uno dei 6 tipi definiti di personalità patologica?
l Se sì, si valuti il tipo e la gravità della compromissione.
l Se no, vi è un Disturbo di Personalità Specificato da Tratti (DPST)?
l Se sì, si specifichi il DPST, si identifichino e si elenchino i domini di tratto
applicabili e si registri la gravità della compromissione.
l Se è presente un DP e si desidera un profilo di personalità dettagliato e
sarebbe desiderabile nella concettualizzazione del caso, si valutino le
sfaccettature di tratto.
l Se non sono presenti né un DP né un DPST, si valutino i domini di tratto
e le sfaccettature, se questi sono rilevanti o utili nella concettualizzazione
del caso.
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Criteri generali per il disturbo di personalità
Le caratteristiche essenziali di un disturbo di personalità sono:
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento (del sé e
interpersonale) della personalità.
B. Uno o più tratti di personalità patologici.
C. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione
dei tratti di personalità del soggetto sono relativamente inflessibili e
pervasive in una vasta gamma di situazioni personali e sociali.
D. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione
dei tratti di personalità del soggetto sono relativamente stabili nel tempo e il
loro esordio si può far risalire almeno all'adolescenza o all'inizio dell'età
adulta.
E. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione
dei tratti di personalità del soggetto non sono meglio spiegate da un altro
disturbo mentale.
F. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione
dei tratti di personalità del soggetto non sono attribuibili esclusivamente agli
effetti fisiologici di una sostanza o di un'altra condizione medica (per
esempio, grave trauma cranico).
G. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l'espressione
dei tratti di personalità del soggetto non possono essere considerate normali
per la fase di sviluppo o l'ambiente socioculturale del soggetto.
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Elementi di funzionamento della personalità
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Sé:
1 Identità: Esperienza unitaria di sé, con chiari confini tra sé e gli altri;
stabilità della stima di sé e correttezza dell’autovalutazione; attitudine alla
gamma dell'esperienza emotiva e capacità di regolazione di essa.
2. Autodirezionalità: Perseguimento di obiettivi esistenziali coerenti e
significativi sia nel breve sia nel lungo periodo; utilizzo di standard interni di
comportamento costruttivi e prosociali; fruttuose capacità autoriflessive.
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Interpersonale:
1. Empatia: Comprensione e valorizzazione delle altrui esperienze e
motivazioni; tolleranza di punti di vista differenti; comprensione degli effetti
del proprio comportamento sugli altri.
2. Intimità: Profondità e durata del rapporto con gli altri; desiderio e capacità
di vicinanza; comportamento improntato al rispetto reciproco.
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Disturbo antisociale di personalità
Caratteristiche tipiche del disturbo antisociale di personalità sono una
incapacità a conformarsi al comportamento sancito dalla legge ed etico e
un'egocentrica, insensibile mancanza di preoccupazione per gli altri,
accompagnate da falsità, irresponsabilità, manipolatorietà e/o tendenza a
correre rischi. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità,
autodirezionalità, empatia e/o intimità - come descritto sotto - oltre che
specifici tratti disadattivi nelle aree dell'Antagonismo e della Disinibizione.
Criteri diagnostici proposti
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle
seguenti quattro aree:
1. Identità: Egocentrismo; autostima derivante dal vantaggio personale, dal
potere o dal piacere.
2. Autodirezionalità: Definizione degli obiettivi sulla base della
gratificazione personale; assenza di standard prosociali interni, associati a
una incapacità di conformarsi alle norme, legalmente o culturalmente
stabilite, di comportamento etico.
3. Empatia: Mancanza di preoccupazione per i sentimenti, i bisogni o la
sofferenza degli altri; mancanza di rimorso dopo aver ferito o maltrattato
un'altra persona.
4. Intimità: Incapacità di stabilire relazioni di mutua reciprocità, dal momento
che lo sfruttamento è la principale modalità di entrare in relazione con gli
altri, servendosi anche di inganno e coercizione; predominio o intimidazione
per controllare gli altri.
B. Almeno sei dei seguenti tratti di personalità patologici:
1. Manipolatorietà (un aspetto dell'Antagonismo): Uso frequente del
sotterfugio per influenzare o controllare gli altri; uso di seduzione, fascino,
loquacità o piaggeria per raggiungere i propri fini.
2. Insensibilità (un aspetto dell'Antagonismo): Mancanza di
preoccupazione per i sentimenti o i problemi altrui, mancanza di senso di
colpa o di rimorso per gli effetti negativi o dannosi delle proprie azioni sugli
altri; aggressività; sadismo.
3. Inganno (un aspetto dell'Antagonismo): Disonestà e fraudolenza;
rappresentazione fuorviante di sé; esagerazione o invenzione di eventi nel
racconto.
4. Ostilità (un aspetto dell'Antagonismo): Sentimenti di rabbia duraturi o
frequenti; rabbia o irritabilità in risposta a offese e insulti di poco conto;
comportamento meschino, maligno o vendicativo.
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5. Tendenza a correre rischi (un aspetto della Disinibizione):
Intraprendere attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose per sé,
senza necessità e senza preoccuparsi delle conseguenze; tendenza ad
annoiarsi e a iniziare sconsideratamente tali attività per contrastare la noia;
inconsapevolezza dei propri limiti e negazione del reale pericolo per la
persona.
6. Impulsività (un aspetto della Disinibizione): Agire immediatamente in
risposta a stimoli contingenti; agire su base momentanea, senza un piano o
un esame dei risultati; difficoltà a formulare e seguire piani.
7. Irresponsabilità (un aspetto della Disinibizione): Disinteresse per- e
mancanza nell'onorare - obblighi o impegni finanziari e di altro genere;
inadempienza nel rispettare - e nel portare a termine - accordi e promesse;
incuria verso le proprietà altrui.
Nota: L'individuo ha almeno18 anni di età.
Specificare se:
Con caratteristiche psicopatiche.
Disturbo evitante di personalità
Caratteristiche tipiche del disturbo evitante di personalità sono l'evitamento
delle situazioni sociali e l'inibizione nei rapporti interpersonali, legati a
sentimenti di inettitudine e inadeguatezza, preoccupazione ansiosa per la
possibilità di essere valutari negativamente e rifiutati, paura di apparire
ridicoli o sentirsi in imbarazzo. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in:
identità, autodirezionalità, empatia e/o intimità - come descritto sotto - oltre a
specifici tratti disadattivi nelle aree dell'Affettività negativa e del Distacco.
Criteri diagnostici proposti
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle
seguenti quattro aree:
1. Identità: Scarsa autostima associata alla valutazione di sé come
socialmente inetto, personalmente poco attraente o inferiore; sentimenti
eccessivi di vergogna.
2. Autodirezione: Standard di comportamento irrealistici, associati a
riluttanza a perseguire obiettivi, assumere rischi personali o impegnarsi in
nuove attività che comportano il contatto interpersonale.
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3. Empatia: Timore e vulnerabilità alla critica o al rifiuto, associate alla
tendenza a ritenere, in maniera distorta, il giudizio degli altri negativo.
4. Intimità: Riluttanza a mettersi in gioco con gli altri salvo quando si è sicuri
di piacere; ridotta reciprocità all'interno delle relazioni intime a causa del
timore di essere umiliato o ridicolizzato.
B. Almeno tre dei seguenti quattro tratti di personalità patologici, uno dei
quali deve essere l'Ansia (1):
1. Ansia (un aspetto dell'Affettività negativa): Sensazioni intense di
nervosismo, tensione o panico, spesso in reazione a situazioni sociali;
preoccupazione per effetti negativi delle passate esperienze spiacevoli e
delle eventualità negative future; sensazioni di timore e apprensione o
sentirsi minacciati dall'incertezza; timore di sentirsi in imbarazzo.
2. Ritiro (un aspetto del Distacco): Reticenza nelle situazioni sociali;
evitamento di contatti e attività sociali; mancanza di iniziativa nel contatto
sociale.
3. Anedonia (un aspetto del Distacco): Mancanza di soddisfazione,
impegno o energia nell'affrontare le esperienze della vita; deficit nella
capacità di provare piacere o interesse nelle cose.
4. Evitamento dell'intimità (un aspetto del Distacco): Evitamento di
rapporti coinvolgenti o affettivi, di legami interpersonali e di relazioni sessuali
intime.
Disturbo borderline di personalità
Caratteristiche tipiche del disturbo borderline di personalità sono l'instabilità
dell'immagine di sé, degli obiettivi personali, delle relazioni interpersonali e
degli affetti, accompagnata da impulsività, tendenza a correre rischi e/o
ostilità. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità, autodirezionalità,
empatia e/o intimità - come descritto sotto - oltre a specifici tratti disadattivi
nelle aree dell'Affettività negativa e dell'Antagonismo e/o Disinibizione.
Criteri diagnostici proposti
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle
seguenti quattro aree:
1. Identità: Immagine di sé marcatamente impoverita, scarsamente
sviluppata o instabile, spesso associata a eccessiva autocritica; sentimenti
cronici di vuoto; stati dissociativi sotto stress.
2. Autodirezionalità: Instabilità in obiettivi, aspirazioni, valori o progetti
relativi alla professione.
3. Empatia: Compromessa capacità di riconoscere i sentimenti e i bisogni
degli altri, associata a ipersensibilità interpersonale (per es., tendenza a
sentirsi offesi o insultati); percezione degli altri selettivamente distorta
rispetto a caratteristiche negative o vulnerabilità proprie.
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4. Intimità: Relazioni affettive intense, instabili e conflittuali, caratterizzate
da diffidenza, dipendenza e preoccupazione ansiosa per l'abbandono, reale
o immaginato; relazioni affettive spesso oscillanti tra gli estremi
dell'idealizzazione e della svalutazione e alternanti tra eccessivo
coinvolgimento e distacco.
B. Quattro o più dei seguenti sette tratti di personalità patologici, almeno uno
dei quali deve essere impulsività (5), tendenza a correre rìschi (6) o ostilità
(7):
1. Labilità emotiva (un aspetto dell'Affettività negativa): Esperienze
emotive instabili e frequenti cambiamenti di umore; emozioni che insorgono
facilmente, sono intense e/o sproporzionate rispetto a eventi e circostanze.
2. Ansia (un aspetto dell'Affettività negativa): Intense sensazioni di
nervosismo, tensione o panico, spesso in reazione a stress interpersonali;
preoccupazione per gli effetti negativi di passate esperienze spiacevoli ed
eventualità negative future; provare paura, apprensione o sentirsi minacciati
dall'incertezza; timore di "crollare" o di perdere il controllo.
3. Angoscia di separazione (un aspetto dell'Affettività negativa). Timore
di essere rifiutati o separarsi da figure significative, associato a paure di
eccessiva dipendenza e completa perdita di autonomia.
4. Depressività (un aspetto dell'Affettività negativa): Sentirsi
frequentemente tristi, infelici e/o senza speranza; difficoltà nel riprendersi da
tali stati d'animo; pessimismo circa il futuro; vergogna pervasiva; sentimenti
di disistima; pensieri di suicidio e comportamento suicidario.
5. Impulsività (un aspetto della Disinibizione): Agire immediatamente in
risposta a stimoli contingenti; agire su base momentanea, senza un piano o
un esame dei risultati; difficoltà a formulare e seguire piani; senso di
urgenza e comportamento autolesivo sotto stress emotivo.
6. Tendenza a correre rischi (un aspetto della Disinibizione):
Intraprendere attività pericolose, rischiose e potenzialmente dannose per sé,
senza necessità e senza preoccuparsi delle conseguenze; noncuranza dei
propri limiti e negazione del reale pericolo per la persona.
7. Ostilità (un aspetto dell'Antagonismo): Sentimenti di rabbia persistenti o
frequenti; rabbia o irritabilità in risposta a offese e insulti di poco conto.
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Disturbo narcisistico di personalità
Caratteristiche tipiche del disturbo narcisistico di personalità sono
l'autostima instabile e fragile, con tentativi di regolarla per mezzo della
ricerca di attenzione e di approvazione, oppure una manifesta o celata
grandiosità. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità,
autodirezionalità, empatia e/o intimità, come descritto sotto – oltre che
specifici tratti disadattivi nell'area dell'Antagonismo.
Criteri diagnostici proposti
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle
seguenti quattro aree:
1. Identità: Eccessivo riferimento agli altri per la definizione di sé e la
regolazione dell’autostima, autovalutazione esageratamente alta o bassa, o
oscillante tra questi estremi; la regolazione emotiva rispecchia le fluttuazioni
dell'autostima.
2. Autodirezionalità: Definizione degli obiettivi fondata sulla ricerca di
approvazione da parte degli altri; standard personali irragionevolmente
elevati, al fine di vedere se stessi come eccezionali, o troppo bassi basati
sulla convinzione che "tutto sia dovuto"; frequente inconsapevolezza delle
proprie motivazioni.
3. Empatia: Compromissione della capacità di riconoscere o di identificarsi
con i sentimenti e le necessità degli altri; eccessiva attenzione alle reazioni
degli altri, ma solo se percepite come rilevanti per sé; sovra- o sottostima del
proprio effetto sugli altri.
4. Intimità: Rapporti in gran parte superficiali e intrattenuti con lo scopo di
regolare la propria autostima; reciprocità ostacolata da un poco genuino
interesse per le esperienze altrui e dalla predominanza del bisogno di un
vantaggio personale.
B. Entrambi i seguenti tratti di personalità patologici:
1. Grandiosità (un aspetto dell'Antagonismo): Manifesti o celati sentimenti
che "tutto sia dovuto"; egocentrismo; ferma convinzione di essere migliori
degli altri; "degnazione" verso gli altri.
2. Ricerca di attenzione (un aspetto dell'Antagonismo): Eccessivi tentativi
di attirare l'attenzione ed esserne al centro; ricerca di ammirazione.
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Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità
Caratteristiche tipiche del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità sono
la difficoltà a stabilire e mantenere rapporti stretti, associata a un
perfezionismo rigido, mancanza di flessibilità e ridotta capacità di
espressione emotiva. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità,
autodirezionalità, empatia e/o intimità, come descritto sotto - oltre che
specifici tratti disadattivi nelle aree dell'Affettività negativa e/o del Distacco.
Criteri diagnostici proposti
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle
seguenti quattro aree:
1. Identità: Senso di sé derivante prevalentemente dal lavoro o dalla
produttività; ridotta capacità di provare ed esprimere emozioni forti.
2. Autodirezionalità: Difficoltà nel portare a termine i compiti e realizzare gli
obiettivi, associata a rigidi, irragionevolmente elevati e inflessibili standard
interni di comportamento; atteggiamenti eccessivamente coscienziosi e
moralistici.
3. Empatìa: Difficoltà a comprendere e apprezzare le idee, i sentimenti o i
comportamenti degli altri.
4. Intimità: Rapporti visti come secondari rispetto a lavoro e produttività;
rigidità e testardaggine che influenzano negativamente i rapporti con gli altri.
B. Almeno tre dei seguenti quattro tratti di personalità patologici, uno dei
quali deve essere il perfezionismo rigido (1):
1. Perfezionismo rigido (un aspetto di estrema Coscienziosità [il polo
opposto della Disinibizione]): Rigida ostinazione sul fatto che qualsiasi
cosa debba essere impeccabile, perfetta e senza errori o difetti, incluse le
prestazioni proprie e altrui; rinuncia alla tempestività per garantire la
correttezza in ogni dettaglio; convinzione dell'esistenza di un'unica modalità
corretta di fare le cose; difficoltà a cambiare idee e/o punto di vista;
preoccupazione per i dettagli, l'organizzazione e l'ordine.
2. Perseverazione (un aspetto dell'Affettività negativa): Attitudine a
insistere nello svolgimento di certe mansioni molto più a lungo di quanto
risulti funzionale ed efficace; perseverare nello stesso comportamento
nonostante ripetuti fallimenti.
3. Evitamento dell'intimità (un aspetto del Distacco): Evitamento delle
relazioni intime o affettive, dei legami interpersonali, delle relazioni sessuali.
4. Affettività ridotta (un aspetto del Distacco): Scarse reazioni a situazioni
emotivamente eccitanti; ridotta capacità di provare ed esprimere le
emozioni; indifferenza o freddezza.
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Disturbo schizotipico di personalità
Caratteristiche tipiche del disturbo schizotipico di personalità sono le
compromissioni della capacità di stabilire relazioni sociali e affettive, ed
eccentricità nella cognizione, nella percezione e nel comportamento che
sono associate a un'immagine di sé distorta e a obiettivi personali incoerenti
e sono accompagnate da sospettosità e ridotta capacità di espressione
emotiva. Difficoltà caratteristiche sono evidenti in: identità, autodirezionalità,
empatia e/o intimità, con specifici tratti disadattivi nelle aree dello
Psicoticismo e del Distacco.
Criteri diagnostici proposti
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due o più delle
seguenti quattro
1. Identità: Confini confusi tra sé e gli altri; distorta concezione di sé;
espressione emotiva spesso non congruente con il contesto o l'esperienza
interna.
2. Autodirezionalità: Obiettivi non realistici o incoerenti; indeterminatezza
degli standard interni.
3. Empatia: Pronunciate difficoltà nel comprendere l'impatto dei propri
comportamenti sugli altri; frequenti interpretazioni errate delle motivazioni e
dei comportamenti altrui.
4. Intimità: Marcato deficit nello sviluppare rapporti intimi, associato a
diffidenza e ansia.
B. Quattro o più dei seguenti sei tratti patologici di personalità:
1. Disregolazione cognitiva e percettiva (un aspetto dello Psicoticismo):
Processi di pensiero bizzarri o insoliti; pensiero o eloquio vago,
circostanziale, metaforico, ridondante o stereotipato; strane sensazioni in
diverse modalità sensoriali.
2. Convinzioni ed esperienze inusuali (un aspetto dello Psicoticismo):
Contenuti di pensiero e visioni della realtà che sono considerati dagli altri
come bizzarri o idiosincratici; insolite esperienze di realtà.
3. Eccentricità (un aspetto dello Psicoticismo): Comportamento o aspetto
strano, insolito o bizzarro; affermazioni insolite o inappropriate.
4. Affettività ridotta (un aspetto del Distacco): Scarsa reazione a situazioni
emotivamente eccitanti; ridotta capacità di provare ed esprimere le
emozioni; indifferenza o freddezza.
5. Ritiro (un aspetto del Distacco): Preferenza per il restare da soli
piuttosto che con gli altri; ritiro nelle situazioni sociali; evitamento di contatti
e di attività sociali; carente iniziativa nel contatto sociale.
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6. Sospettosità (un aspetto del Distacco): Attesa di - ed eccessiva
sensibilità ai segni di malevolenza o aggressività interpersonale; dubbi sulla
lealtà e la fedeltà degli altri; vissuti di persecuzione.
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Disturbo di personalità tratto-specifico
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Criteri diagnostici proposti
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con difficoltà in due o più delle seguenti quattro
aree:
1. Identità
2. Autodirezionalità
3. Empatia
4. Intimità
B. Una o più delle aree dei tratti patologici della personalità o specifiche
sfaccettature del tratto all'interno delle singole aree, considerando tutte
quelle seguenti:
1. Affettività negativa (in contrapposizione a Stabilità emotiva): Frequenti
e intense esperienze di alti livelli di una vasta gamma di emozioni negative
(per es., ansia, depressione, senso di colpa/vergogna, paura, rabbia) e
comportamenti (per es., autolesività) e manifestazioni interpersonali (per es.,
dipendenza) a esse conseguenti.
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2. Distacco (in contrapposizione a Estroversione): Evitamento
dell'esperienza socioemotiva comprendente sia il ritiro dalle interazioni
interpersonali (che vanno da quelle casuali quotidiane ai rapporti di amicizia,
alle relazioni affettive) sia una ridotta attitudine a provare ed esprimere gli
affetti, in particolare una limitata capacità di provare piacere.
3. Antagonismo (in contrapposizione a Disponibilità): Comportamenti che
mettono l'individuo in contrasto con le altre persone, tra cui un esagerato
senso della propria importanza e una concomitante aspettativa di un
trattamento speciale, così come una dura mancanza di empatia verso gli
altri, che comprende sia l'inconsapevolezza degli altrui bisogni e sentimenti
sia la tendenza a usare gli altri in funzione del proprio vantaggio.
4. Disinibizione (in contrapposizione a Coscienziosità): Orientamento
verso la gratificazione immediata, che sostiene comportamenti impulsivi
guidati da pensieri, sentimenti e stimoli esterni contingenti, senza tener
conto né delle esperienze passate né delle conseguenze future.
5. Psicoticismo (in contrapposizione a Lucidità mentale): Manifestazione
di una vasta gamma di comportamenti e pensieri culturalmente incongruenti,
strani, eccentrici o inusuali, sia nei processi (per es., percezione,
dissociazione) sia nei contenuti (per es. convinzioni personali).
Definizioni dei domini e delle
sfaccettature del tratto
dei disturbi di personalità del
DSM-5
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DOMINI E ASPETTI
(Opposte polarità)
AFFETTIVITÀ NEGATIVA
(vs. Stabilità emotiva)
[NEGATIVE AFFECTIVITY
Vs. Emotional Stability]
Labilità emotiva
[Emotional lability]
Ansia
[Anxiousness]
Angoscia di separazione
[Separation insecurity]
Sottomissione
[Submissiveness]
Ostilità
[Hostility]
DOMINI E ASPETTI
(Opposte polarità)
Perseverazione
[Perseveration]
Depressività
[Depressivity]
Sospettosità
[Suspiciousness]
Definizioni
Esperienze frequenti e intense di alti livelli di una vasta gamma di
emozioni negative (per es., ansia, depressione, senso di colpa/
vergogna, preoccupazione, rabbia) e delle relative manifestazioni
comportamentali (per es., autolesività) e interpersonali (per es.,
dipendenza
Instabilità delle esperienze emotive e dell’umore; le emozioni, che
insorgono facilmente, sono intense e/o sproporzionate rispetto a
eventi e circostanze.
Sensazioni di nervosismo, tensione o panico in reazione a differenti
situazioni; frequente preoccupazione per gli effetti negativi delle
passate esperienze spiacevoli e le eventualità negative future;
sensazioni di timore e apprensione in situazioni di incertezza,
prospettando il peggio.
Timore di rimanere soli a causa del rifiuto da parte di - e/o della
separazione da figure significative, che nasce da una mancanza di
fiducia nelle proprie capacità di prendersi cura di se stessi, sia
fisicamente che emotivamente.
Adattamento del proprio comportamento a interessi e desideri, reali
o presunti, di altre persone, anche quando ciò è antitetico ai propri
interessi, bisogni o desideri.
Sentimenti di rabbia persistenti o frequenti; rabbia o irritabilità in
risposta a offese e insulti di poco conto; comportamento meschino,
malevolo o vendicativo. Si veda anche Antagonismo..
Definizioni
Persistenza in un'attività o in un particolare modo di fare le cose
molto più a lungo di quanto risulti funzionale o efficace; continuare
nello stesso comportamento nonostante ripetuti fallimenti o palesi
motivi per interromperlo.
Si veda Distacco.
Si veda Distacco.
La mancanza di questo aspetto caratterizza i bassi livelli di Affettività
Affettività ridotta (Mancanza
negativa. Si veda Distacco per la definizione di questo aspetto.
di) [Restricted Affectivity (lack
of)]
Evitamento dell'esperienza socioemotiva, comprendente sia il ritiro
DISTACCO
dalle interazioni interpersonali (che vanno da quelle casuali
(vs. Estroversione)
quotidiane ai rapporti di amicizia, alle relazioni affettive) sia ridotta
DETACHMENT
capacità di provare ed esprimere gli affetti, in particolare limitata
(vs. Extraversion]
capacità di provare piacere.
Preferenza per il restare da soli piuttosto che con gli altri; reticenza
Ritiro
nelle situazioni sociali; evitamento di contatti e di attività sociali;
[Withdrawal]
mancanza di iniziativa nel contatto sociale.
Evitamento di relazioni intime o affettive, di stretti legami
Evitamento dell’intimità
interpersonali e di relazioni sessuali.
[Intimacy avoidance]
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DOMINI E ASPETTI
(Opposte polarità)
Anedonia
[Anhedonia]
Depressività
[Depressivity]
Affettività ridotta
[Restricted affectivity]
Sospettosità
[Suspiciousness]
ANTAGONISMO
(vs. Disponibilità)
ANTAGONISM
(vs. Agreableness)
Manipolatorietà
[Manipulativeness]
Inganno
[Deceitfulness]
DOMINI E ASPETTI
(Opposte polarità)
Grandiosità
[Grandiosity]
Ricerca di attenzione
[Attention seeking]
Insensibilità
[Callousness]
Ostilità
[Hostility]
DISINIBIZIONE
(vs. Coscienziosità)
DISINHIBITION
(vs. Coscientiousness)
Irresponsabilità
[Irresponsibility]
Impulsività
[Impulsivity]
Definizioni
Incapacità di trarre godimento da/ impegnarsi in/ o trovare l'energia
per le esperienze della vita; deficit nella capacità di provare piacere
o interesse per le cose.
Sentimenti di scoraggiamento, infelicità e/o mancanza di speranza;
difficoltà nel riprendersi da tali stati d'animo; pessimismo circa il
futuro; vergogna e/o senso di colpa pervasivi; sentimenti di scarsa
autostima; pensieri di suicidio e comportamento suicidario.
Scarsa reazione a situazioni emotivamente eccitanti; ridotta
capacità di provare ed esprimere le emozioni; indifferenza e
freddezza nelle situazioni comunemente coinvolgenti.
Attesa di - e sensibilità ai - segni di malevolenza o aggressività
interpersonale; dubbi sulla lealtà e la fedeltà degli altri; sensazione
di essere maltrattati, usati e/o perseguitati dagli altri.
Comportamenti che mettono l'individuo in contrasto con le altre
persone, tra cui un esagerato senso della propria importanza e una
concomitante aspettativa di essere trattati in modo speciale, così
come una insensibile mancanza di empatia verso gli altri, che
comprende sia l'inconsapevolezza degli altrui bisogni sia la
tendenza a usare gli altri in funzione del proprio vantaggio.
Uso del sotterfugio per influenzare o controllare gli altri; uso di
seduzione, fascino, loquacità o piaggeria per raggiungere i propri
fini.
Disonestà e fraudolenza; fuorviante presentazione di sé;
esagerazione o invenzione di eventi nel racconto.
Definizioni
Convinzione di essere superiori agli altri e meritare un trattamento
speciale; egocentrismo; sentimenti di "tutto è dovuto"; "degnazione"
verso gli altri.
Impegnarsi in comportamenti mirati a farsi notare e mettersi al
centro dell'attenzione e dell'ammirazione altrui.
Mancanza di preoccupazione per i sentimenti o i problemi altrui;
mancanza di senso di colpa o di rimorso per gli effetti negativi o
dannosi delle proprie azioni sugli altri.
Si veda Affettività negativa.
Orientamento verso la gratificazione immediata, che porta a
comportamenti impulsivi guidati da pensieri, sentimenti e stimoli
esterni attuali, senza riguardo per l'esperienza passata o
considerazione delle conseguenze future.
Disinteresse per - e mancanza nell'onorare - obblighi o impegni
finanziari e di altro genere; inadempienza nel rispettare - e nel
portare a termine - accordi e promesse; incuria verso la proprietà
altrui.
Agire immediatamente in risposta a stimoli contingenti; agire su
base momentanea, senza un piano o un esame dei risultati;
difficoltà a formulare e seguire piani; senso di urgenza e
comportamento autolesivo se sottoposti a stress emotivo.
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DOMINI E ASPETTI
(Opposte polarità)
Definizioni
Difficoltà di concentrazione e di focalizzazione sui compiti;
l'attenzione è facilmente deviata da stimoli estranei; difficoltà a
mantenere un comportamento finalizzato, che comprende sia la
pianificazione che l'esecuzione di compiti.
Intraprendere attività pericolose, rischiose e potenzialmente
Tendenza a correre rischi
dannose per sé, senza necessità e senza preoccuparsi delle
[Risk taking]
conseguenze; noncuranza dei propri limiti e negazione del reale
pericolo per la persona; sconsiderato perseguimento di obiettivi,
indipendentemente dal loro livello di rischio.
Rigida ostinazione sul fatto che qualsiasi cosa debba essere
P e r f e z i o n i s m o r i g i d o impeccabile, perfetta e senza errori o difetti, incluse le prestazioni
(Mancanza di)
proprie e altrui; rinuncia alla tempestività per garantire la correttezza
[Rigid perfectionism (lack of)]
in ogni dettaglio; convinzione dell'esistenza di un'unica modalità
corretta di fare le cose; difficoltà a cambiare idee e/o punto di vista;
preoccupazione per i dettagli, l'organizzazione e l'ordine. La
mancanza di questa sfaccettatura caratterizza bassi livelli di
Disinibizione.
Manifestazione di una vasta gamma di comportamenti e pensieri
PSICOTICISMO
culturalmente incongruenti, bizzarri, eccentrici o insoliti, sia nei
(vs Lucidità mentale)
processi (per es., percezione, dissociazione) che nei contenuti (per
PSYCHOTICISM
es., convinzioni personali).
(vs. Lucidity)
Convinzioni ed esperienze Convinzione di possedere insolite capacità, come la lettura del
inusuali
pensiero, la telecinesi, la fusione pensiero-azione; insolite
[Unusual belifs and
esperienze di realtà, tra cui quelle di tipo allucinatorio.
experiences]
Distraibilità
[Distractibility]
DOMINI E ASPETTI
(Opposte polarità)
Eccentricità
[Eccentricity]
Definizioni
Comportamento, aspetto e/o eloquio strani, inusuali o bizzarri;
pensieri strani e imprevedibili; affermazioni insolite o inappropriate
Processi di pensiero ed esperienze strani o insoliti, tra cui
Disregolazione cognitiva e depersonalizzazione, derealizzazione ed esperienze dissociative;
percettiva
esperienze di stati misti sonno-veglia; esperienze di controllo del
[Cognitive and perceptual
pensiero
dysregulation]
26
TEORIE DIMENSIONALI DI PERSONALITÀ (I)
l
Il modello dei 5 fattori di Costa e McCrae (1992)
l
NEUROTICISMO (Stabilità emotiva, S)
Ansia, Ostilità, Depressione, Auto-consapevolezza, Impulsività,
Vulnerabilità.
l
ESTROVERSIONE (Energia, E)
Calore, Atteggiamento gregario, Assertività, Attività, Ricerca
dell’eccitazione, Emotività positiva.
l
APERTURA (Apertura mentale, M)
Fantasia, Estetica, Sentimenti, Azioni, Idee, Valori
l
PIACEVOLEZZA (Amicalità, A)
Fiducia, Franchezza, Altruismo, Consenso, Modestia, Sensibilità
l
COSCIENZIOSITÀ (Coscienziosità, C)
Competenza, Ordine, Senso del dovere, Aspirazione al successo, Autodisciplina, Decisione
Fra parentesi sono dati i nomi dei 5 fattori corrispondenti del Big Five Questionnaire di
Caprara et al. (1993), elaborato dagli autori italiani sulla base del modello di Costa e McCrae.
TEORIE DIMENSIONALI DI PERSONALITÀ (II)
l
Il Dimensional Assessment of Personality Pathology
(DAPP) di Livesley, Jackson e Schroeder (1989;1992)
l
NEUROTICISMO
l
l
SPIACEVOLEZZA
l
l
Rifiuto, Disistima interpersonale, Problemi di condotta, Ricerca di
sensazioni forti, Sospettosità.
INTROVERSIONE
l
l
Attaccamento insicuro, Ansia, Diffidenza, Labilità affettiva,
Narcisismo, Evitamento sociale, Oppositività passiva.
Problemi d’intimità, Espressività limitata, Problemi d’intimità
COMPULSIVITÀ
l
Compulsività
27
TEORIE DIMENSIONALI DI PERSONALITÀ (III)
l
Lo Psy-5 (Personality Psychopathology Five) di
Harkness, McNulty, Pen-Porath e Graham (2002):
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
l
Aggressiveness (AGGR);
Psychoticism (PSYC);
Discontraint (DISC);
Negative emotionality/neuroticism (NEGE);
Introversion/low positive emotionality (INTR).
Si tratta di scale tratte dall’MMPI-2.
Vi è corrispondenza fra Psy-5 e Tratti del DSM-5:
Aggressiveness > Antagonismo
Discontraint > Disinibizione
Negative emotionality > Affettività negativa
Introversion > Distacco
Psychoticism > Psicoticismo
TEORIE DIMENSIONALI DI PERSONALITÀ (IV)
l
l
l
Il modello DAPP è parallelo a quello dei 5 Fattori (M5F) sotto vari
aspetti. I fattori DAPP Nevroticismo e Compulsività sono isomorfi al
Nevroticismo e alla Coscienziosità del M5F. Un’importante
differenza, però, è il fatto che il Nevroticismo DAPP possiede una
rilevante componente interpersonale, mentre la controparte M5F
riguarda puramente un componente di emotività negativa.
Analogamente, la Spiacevolezza e l’Introversione del DAPP
costituiscono il fattore opposto, polare, rispetto ai fattori Piacevolezza
ed Estroversione del M5F.
I due modelli, però, non corrispondono perfettamente: si noti che il
fattore Apertura del M5F non è ben rappresentato nel DAPP. Questo
deriva forse dal fatto che i tratti relativi all’apertura non costituiscono
aspetti salienti della sintomatologia dei disturbi di personalità o perché
tratti sufficienti di questo genere non sono stati valutati nel DAPP
tanto da formare un fattore psicometrico coerente.
28
Scala del livello di funzionamento
della personalità
0 - Nessuna o poca compromissione
29
Sé
Interpersonale
Identità
Autodirezionalità
Empatia
Intimità
Ha una costante e
unitaria
consapevolezza di sé.
Mantiene confini
appropriati al ruolo.
Ha un’autostima
positiva, coerente e
autoregolata, unita a
una corretta
valutazione di sé.
È capace di percepire,
tollerare e regolare una
gamma completa di
emozioni.
Pianifica e persegue
obiettivi ragionevoli
basati su una realistica
valutazione delle
proprie capacità.
Utilizza adeguati
standard
comportamentali,
realizzandosi in diversi
ambiti.
Può riflettere,
attribuendovi un
significato costruttivo,
sulle proprie
esperienze interiori.
Nella maggior parte
delle situazioni è in
grado di comprendere
con precisione le
esperienze e le
motivazioni degli altri.
Comprende e
considera il punto di
vista degli altri, anche
se non lo condivide.
E consapevole
dell'effetto delle proprie
azioni sugli altri.
Intrattiene numerose
relazioni soddisfacenti
e durature nella vita
privata e sociale.
Desidera e si impegna
in diverse relazioni
affettuose, premurose e
reciproche.
Si adopera per la
collaborazione e il bene
comune e risponde in
modo flessibile alla
gamma di idee,
emozioni e
comportamenti degli
altri.
1- Lieve compromissione
30
Sé
Interpersonale
Identità
Autodirezionalità
Empatia
Intimità
Ha un senso di sé
relativamente integro,
con alcune cadute nella
nettezza dei confini
quando è sottoposto a
forti emozioni stress
mentale.
A volte ha una ridotta
autostima, unita a una
valutazione di sé
eccessivamente critica
o in qualche modo
distorta.
Può vivere con disagio
le emozioni forti e la
gamma delle (sue)
esperienze emotive è
ridotta.
È eccessivamente
orientato verso gli
obiettivi,
in qualche modo inibito
rispetto a essi o è
ambivalente nei loro
confronti.
Può avere standard
personali irrealistici o
socialmente inadeguati,
che limitano alcuni
aspetti nella
realizzazione.
È in grado di riflettere
sulle proprie
esperienze interiori, ma
può dare eccessivo
risalto a un singolo
aspetto della
conoscenza di sé
(per es., intellettuale,
emotivo).
La sua capacità di
apprezzare e
comprendere e
considerare le
esperienze degli altri è
in qualche modo
compromessa; può
avere la tendenza a
vedere gli altri come se
avessero aspettative
irragionevoli o un
desiderio di controllo
nei suoi confronti.
Sebbene sia in grado
di comprendere e
considerare punti di
vista diversi, ha
resistenza nel farlo.
Ha una
consapevolezza
incostante delle
conseguenze che il
proprio comportamento
ha sugli altri.
È in grado di stabilire
rapporti personali e
sociali duraturi, con
alcune limitazioni nel
grado di profondità e
soddisfazione.
È capace di desiderare
e di stringere relazioni
intime e reciproche, ma
può essere inibito, e a
volte impedito,
nell’esprimerle
adeguatamente se
insorgono emozioni
intense o conflitti.
La collaborazione può
essere inibita da
standard irrealistici; a
volte ha una limitata
capacità di rispettare e
rispondere a idee,
emozioni e
comportamenti degli
altri.
2 – Moderata compromissione
31
Sé
Interpersonale
Identità
Autodirezionalità
Empatia
Intimità
Dipende
eccessivamente
dagli altri per la
definizione della propria
identità, i cui confini
non sono ben delineati.
Ha un’autostima fragile,
Controllata
dall'esagerata
preoccupazione per
la valutazione esterna e
dalla ricerca di
approvazione.
Ha un senso di
incompiutezza o di
inferiorità, e una
compensatoria
valutazione di sé
grandiosa o svalutata.
La regolazione emotiva
dipende dalla
valutazione esterna
positiva.
Minacce alla stima di
sé possono generare
forti emozioni come
rabbia o vergogna.
Molto spesso i suoi
obiettivi sono un mezzo
per ottenere
l'approvazione esterna
piuttosto che realmente
sentiti e quindi possono
mancare di coerenza e/
o stabilità.
I suoi standard
personali possono
essere
irragionevolmente
elevati (per es. la
necessità di essere
speciale o di piacere
agli altri) o bassi (pe es.
non adeguati ai valori
sociali dominanti).
La realizzazione
è compromessa da un
senso di mancanza di
autenticità.
Ha una ridotta capacità
di riflettere sulle proprie
esperienze interiori.
È ipersintonizzato con
i vissuti degli altri, ma
solo relativamente a ciò
che percepisce
rilevante per sé.
È eccessivamente
autoreferenziale; la
capacità di considerare
e comprendere
esperienze altrui e di
tener conto di punti di
vista diversi dai suoi è
compromessa in modo
significativo.
È generalmente
inconsapevole o
disinteressato all'effetto
del proprio
comportamento sugli
altri, o ha una
valutazione non
realistica di tale effetto.
È in grado di
desiderare
e stabilire relazioni
nella vita privata e
sociale, ma i legami
possono essere in gran
parte superficiali.
Le relazioni intime si
basano
prevalentemente sul
soddisfacimento
dei suoi bisogni di
autoregolazione e
autostima, con una
irrealistica aspettativa
di essere perfettamente
compreso dagli altri.
Tende a non vedere
le relazioni in termini
di reciprocità e
collabora
prevalentemente per
interessi personali.
3 – Grave compromissione
32
Sé
Interpersonale
Identità
Autodirezionalità
Empatia
Intimità
Ha un debole senso di
autostima/di sé come
agente; prova una
mancanza di identità, o
il vuoto.
I confini fra sé e gli altri
sono scarsi o rigidi:
può mostrare iiperidentificazione con gli
altri, eccessiva indipendenza, o oscillare
tra questi estremi.
La sua fragile
autostima è facilmente
influenzata dagli eventi
e l'immagine di sé
manca di coerenza.
La valutazione di sé
non ha sfumature:
prova disgusto di sé, si
sente esageratamente
importante, o
un'illogica, irrealistica
combinazione di questi
estremi.
Le emozioni possono
essere rapidamente
mutevoli o esservi un
cronico, irriducibile
sentimento di
disperazione.
Ha difficoltà a stabilire
e/o conseguire obiettivi
personali.
Gli standard interni
di comportamento sono
vaghi o contraddittori.
La vita è vissuta come
priva di significato o
pericolosa.
La capacità di riflettere
sui propri processi
mentali e di non
comprenderli
è compromessa in
modo significativo.
La capacità di
considerare e
comprendere i pensieri,
i sentimenti e il
comportamento di altre
persone è
notevolmente limitata;
può riconoscere
aspetti molto specifici
delle esperienze altrui,
in particolare vulnerabilità e sofferenze.
Generalmente non è in
grado di prendere in
considerazione il punto
di vista di altre persone;
si sente fortemente
minacciato da
divergenze di opinioni o
punti di vista alternativi.
È confuso o
inconsapevole
dell'impatto delle
proprie azioni sugli altri;
è frequentemente
disorientato rispetto a
pensieri e azioni delle
persone, attribuendo
loro, spesso ed
erroneamente,
intenti distruttivi.
Ha qualche desiderio di
stabilire relazioni sociali
e ha una vita privata,
ma la capacità di avere
legami positive e
duraturi è significativamente compromessa.
Le relazioni sono basate su una forte convinzione di aver assolutamente bisogno dell'affetto dell'altro/altri e/o
sul timore di essere abbandonato o maltrattato. I sentimenti verso
l'intimo coinvolgimento
con gli altri si alternano
tra la paura/rifiuto e il
disperato desiderio di
legame.
Poca reciprocità: gli
altri sono concepiti
soprattutto in relazione
all'impatto (negativo o
positivo) che hanno su
di sé; gli sforzi di
collaborazione sono
spesso interrotti a
causa della percezione
di offese da parte degli
altri.
4 – Estrema compromissione
33
Sé
Interpersonale
Identità
Autodirezionalità
Empatia
Intimità
L'esperienza di un sé
unitario e il senso di sé
come agente/
l'autonomia sono
praticamente assenti, o
sono incentrati sulla
percezione di una
persecuzione esterna.
I confini con gli altri
sono confusi o
mancanti.
Ha un'immagine di sé
debole o distorta,
facilmente minacciata
dalle interazioni con gli
altri; vi sono
significative distorsioni
e confusione nella
valutazione di sé.
Le emozioni non sono
congruenti col contesto
o l’esperienza interiore.
I sentimenti
predominanti,
anche se disconosciuti
o attribuiti ad altri,
possono essere l'odio e
l'aggressività.
Ha scarsa
differenziazione fra
pensieri e azioni, quindi
la capacità di definire
degli obiettivi è
gravemente
compromessa, con
obiettivi irrealistici o
incoerenti.
Gli standard interni di
comportamento sono
praticamente assenti.
Un'autentica
realizzazione
è praticamente
inconcepibile.
È profondamente
incapace di riflettere in
modo costruttivo sulla
propria esperienza. Le
motivazioni personali
possono non essere
riconosciute e/o
sperimentate come
esterne a sé.
Ha una pronunciata
incapacità di
considerare e
comprendere
l'esperienza e la
motivazione degli altri.
L'attenzione per il punto
di vista degli altri è
praticamente assente
(l'attenzione è
ipervigile, focalizzata
sul soddisfare una
necessità o evitare
un danno).
Le interazioni sociali
possono essere fonte di
confusione e
disorientamento
Il desiderio di
affiliazione
è limitato a causa del
profondo disinteresse
o del timore di essere
danneggiato. Il rapporto
con gli altri è
distaccato,
disorganizzato o
costantemente
negativo.
I rapporti sono
concepiti quasi
esclusivamente in
termini di capacità di
offrire conforto
o infliggere dolore
e sofferenza.
Il comportamento
sociale/interpersonale
non è reciproco; anzi,
cerca soddisfazione dei
bisogni di base o fuga
dal dolore.
l
ESEMPIO 1
l
Il paziente è una donna single di 28 anni, che lavora come dirigente nel
comune di una città. Ha lottato con un’immagine instabile di sé,
sentimenti cronici di vuoto, e difficoltà nel mantenere relazioni romantiche
strette per tutta la sua vita adulta, ma alcune amiche intime ed è bene
considerata sul lavoro. È molto autocritica e cerca di aumentare la sua
autostima cercando l’approvazione altrui. Le è stato detto che appare
“bisognosa e spesso disperata”, cosa che porta a difficoltà nel mantenere
relazioni romantiche o altrimenti intime, sebbene lei spesso non
comprenda cosa porti a tale impressione. Prova forti emozioni fluttuanti,
come panico, paura, depressione e rabbia, in risposta a delusioni
interpersonali. Ha fatto vari gesti parasuicidari tagliandosi negli ultimi due
anni, quando era stressata dalla fine di una relazione.
l
La paziente secondo il DSM-5 soddisfarebbe i criteri per il Disturbo
Borderline di Personalità, ma il suo livello di funzionamento di personalità
potrebbe essere valutato come meno compromesso di quello di una
paziente borderline tipica, con migliori prospettive di successo del
trattamento.
34
l
l
ESEMPIO 2
l
Il paziente è un maschio adulto ventenne con precedenti di problemi con
l’uso di sostanze, seri guai con la legge e numerosi comportamenti che
potrebbero portare all’arresto, oltre che insoliti e bizzarri comportamenti,
come il credere di potere controllare gli altri con la propria mente, una
tendenza alla sospettosità e una ritirata dalla interazione sociale, una
tendenza ad accessi di rabbia e a perdere il controllo di sé quando
provocato.
l
Nel DSM-IV questa presentazione sarebbe probabilmente stata codificata
come DP NAS, in quanto il quadro non è coerente con una diagnosi
singola e specifica (per esempio DP schizotipico o antisociale). Nel
sistema proposto dal DSM-5, tale presentazione può essere codificata
come DPST e le specifiche caratteristiche di personalità rilevate dal
clinico (per esempio l’impulsività, le convinzioni ed esperienze insolite, la
sospettosità, la ritirata e l’ostilità) possono essere registrate sull’apposita
scheda e quindi diventare il fuoco di attenzione clinica con trattamenti
specificamente mirati.
ESEMPIO 3
l
Il paziente è una ragazza di 14 anni con precedenti di maltrattamenti, che
mostra alcuni segni e sintomi prodromici, che possono predire una
diagnosi futura di DPB, ma la personalità della paziente non è ancora
pienamente maturata a causa della giovane età. I segni e sintomi
compatibili con DPB sono labilità emotiva, autolesionismo e intense ed
instabili relazioni interpersonali, in misura molto maggiore rispetto ai suoi
coetanei.
l
Nel sistema proposto per il DSM-5, questa presentazione potrebbe
essere registrata sulla scheda come un basso livello di funzionamento di
personalità, con la presenza di specifici tratti di personalità (come la
labilità emotiva). In questo modo, queste caratteristiche cliniche
potenzialmente rilevanti vengono annotate e possono essere seguite via
via che la paziente matura, senza richiedere l’uso potenzialmente
inappropriato di una diagnosi formale di DPB.
35
l
ESEMPIO 4
l
Il paziente è un maschio di 50 anni con depressione maggiore cronica e
ricorrente, con in comorbilità un diabete di tipo II. In aggiunta a questi
principali disturbi psichiatrici e medici, il paziente è una persona difficile
con cui lavorare e non coopera con i suoi curanti, con una bassa
compliance rispetto ai regimi di trattamento sia medico sia psichiatrico.
l
Nel sistema proposto per il DSM-5, questi importanti modificatori di tratto
possono essere registrati notando la presenza del dominio di tratto
dell’antagonismo e la compromissione nel funzionamento di personalità
interpersonale sulla scheda del paziente.
36
