I disturbi del comportamento alimentare
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scaricato da www.sunhope.it I disturbi del comportamento alimentare Prevalenza lifetime 0.1-2.1% per l‘Anoressia Nervosa 1-3% per la Bulimia Nervosa • Netta N tt prevalenza l nell sesso femminile: f i il il 15% delle persone con Anoressia o Bulimia B li i sono maschi hi • Esordio: più frequentemente 14-18 14 18 anni • Nessuna predilezione per il ceto sociale scaricato da www.sunhope.it Epidemiologia dei DA based on the National Comorbidity Survey Replication, as defined in DSM‐IV‐TR , lifetime prevalence estimates of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating disorder are: women anorexia nervosa 0.9 % bulimia nervosa 1.5% binge eating disorder 3.5 % men anorexia nervosa 0.3 % bulimia nervosa 0 5% bulimia nervosa 0.5% binge eating disorder 2 % scaricato da www.sunhope.it DCA e sesso maschile Alcune attività fisiche/sportive (body building, building lotta canoa lotta, canoa, danza danza, nuoto, corsa) favoriscono nei maschi il rischio i hi di sviluppare il DCA in i relazione l i soprattutto con le restrizioni dietetiche previste per tali attività (Andersen, Bartlett, Morgan & Rowena, 1995) 1995). scaricato da www.sunhope.it Richiesta di trattamento Bushnell et al. (1994) 20 BN Fairburn et al (1996) 102 BN 12% H k ett all (1995) Hoek Favaro et al (2003) 1.500 1 500 BN 370 AN 39 BN 18 AN 40% 11% MMG 43% MMG 30% (14% psich) 53% (32% psich) scaricato da www.sunhope.it Di t bi d Disturbi dell comportamento t t alimentare li t La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è circa 5 volte superiore a quella delle sindromi complete p I soggetti con sindromi parziali o subcliniche presentano un consistente grado rado di psicopatologia, psicopatolo ia per cui necessitano di attenzione clinica anche in previsione i i d ll possibile della ibil evoluzione l i d l loro del l di t b disturbo alimentare scaricato da www.sunhope.it Di t bi d Disturbi dell comportamento t t alimentare li t Rappresentano un problema sociosanitario importante imp t nt p per tutti i paesi p si sviluppati s ilupp ti molto 9 Spesso sono in comorbilità con altri disturbi psichiatrici come la depressione, l’abuso di sostanze e i disturbi d d’ansia ansia. 9 Sono frequenti le complicanze fisiche. 9 Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di quello riscontrabile in soggetti sani confrontabili per età. tà scaricato da www.sunhope.it DCA e Gravidanza Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono interferire con la possibilità di avere una gravidanza: tra le pazienti che richiedono un trattamento per l’infertilità e presentano irregolarità mestruali ll’incidenza incidenza di DCA è del 58%. 58% Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano il rischio i hi di partorire i un bambino b bi sottopeso. scaricato da www.sunhope.it Disturbi del comportamento p alimentare (DCA) Disturbi dell’alimentazione (DSM-IV) 1. Anoressia Nervosa 2. Bulimia Nervosa 3 Disturbo dell’alimentazione 3. dell alimentazione non altrimenti specificato ¾ “Binge eating” (Alimentazione incontrollata) scaricato da www.sunhope.it Disturbi del comportamento alimentare (DCA) 1 Anoressia 1. An ssi Richard Morton (1689): Nervous Consumption William Gull (1873): Anorexia nervosa 2. Bulimia Gerard Russell (1979) scaricato da www.sunhope.it ANORESSIA NERVOSA Il termine anoressia significa letteralmente mancanza d’appetito ed è impropriamente utilizzato nella denominazione dell’anoressia nervosa in quanto i soggetti affetti da questa patologia non hanno affatto mancanza di appetito. Al contrario, essi devono mettere in atto sforzi estremi per tenere sotto controllo la loro fame in quanto sono ossessionati dall’idea di essere o diventare grassi. i scaricato da www.sunhope.it Anoressia nervosa criteri diagnostici del DSM-IV A Rifiuto di mantenere un peso corporeo nella norma, A. norma con un peso inferiore all’85% di quello atteso in base all’età ed alla statura. B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso. C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare l’autostima e/o distorsione della percezione corporea. D. Amenorrea ((assenza di tre cicli consecutivi). ) Sottotipi: p ⇒ Restrittivo ⇒ Purging scaricato da www.sunhope.it DCA e Immagine Corporea L’immagine corporea include la percezione, l’i l’immaginazione, i i l emozioni le i i e le l sensazioni i i fisiche fi i h riguardanti il nostro corpo. L’immagine che abbiamo del nostro corpo non è qualcosa di statico: essa è in continuo cambiamento in relazione con l’umore, l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’ molto più influenzata dall’autostima che da qualunque caratteristica estetica. E’ molto più appresa che innata. scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it ANORESSIA NERVOSA Inizio in coincidenza con una dieta Euforia p per il calo p ponderale raggiunto gg con rinforzo positivo nella lotta contro la fame e ulteriore calo ponderale p ((distorsione dell’immagine mm g corporea, p , negazione della malattia) Scelta di cibi “non non pericolosi pericolosi” a basso contenuto energetico Alim Alimentazione nt i n rigida i id e stereotipata t tip t nutrizionali e alterazioni organiche di t bi cardio-circolatori, disturbi di i l t i ecc…)) con n deficit d fi it (amenorrea, scaricato da www.sunhope.it Segni precoci di Anoressia Nervosa Quando preoccuparsi Notevole perdita di peso Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le calorie,, il contenuto in g grassi e la dieta in g genere Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o in sovrappeso nonostante la perdita di peso Negazione della fame Presenza P di rituali i li alimentari li i (es. ( mangiare i i cibi ibi in i un certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla d disposizione d cibi nell piatto)) dei scaricato da www.sunhope.it Segni precoci di Anoressia Nervosa Quando preoccuparsi Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le i cuii sii mangia in i situazioni Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto del tempo, della d ll stanchezza, h d ll fatica, della f d ll malattie delle l ecc. Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali In generale, tutti quei comportamenti che indicano che la perdita di peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano la principale preoccupazione della persona scaricato da www.sunhope.it ANORESSIA NERVOSA Decorso e Prognosi DECORSO Episodio singolo E i di ricorrenti Episodi i ti con intervalli i t lli lib liberii Decorso cronico PROGNOSI Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente sottoposti p a trattamento “integrato”; g sfavorevole nel 40% dei casi Mortalità: 6-20% dei casi ((collasso cardiocircolatorio, aritmie cardiache; suicidio nel 2-5% dei casi) scaricato da www.sunhope.it Bulimia nervosa - criteri diagnostici del DSM-IV A Presenza A. P di crisi i i bulimiche b li i h (definite (d fi it dalla d ll grande d quantità tità di cibo consumata in poco tempo e dal senso di perdita di controllo; spesso precedute da sensazioni spiacevoli). spiacevoli) B. Presenza rilevante di metodi compensativi per controllare il peso (vomito, (vomito abuso di lassativi e/o diuretici, diuretici digiuno, digiuno esercizio fisico eccessivo). C Frequenza di almeno due volte la settimana, C. settimana negli ultimi tre mesi. D. Ruolo importante p del p peso e della f figura g fisica nel f determinare l’autostima. E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di anoressia nervosa. p Sottotipi ⇒ Purging ⇒ Non purging scaricato da www.sunhope.it BULIMIA NERVOSA Preferenza P f per il sesso f femminile i il meno spiccata i t che h per l’AN Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN Esordio: in genere con abbuffate periodiche periodiche, dopo un periodo di restrizione dietetica Peso P corporeo variabile b l tra una condizione d di d modesto sottopeso a quella di modesto sovrappeso scaricato da www.sunhope.it BULIMIA UL M NERVOSA NE VOS Disturbi associati Depressione Disturbi da abuso di sostanze Disturbi d’ansia e di personalità scaricato da www.sunhope.it BULIMIA NERVOSA DECORSO Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti D Decorso cronico i Episodio singolo PROGNOSI Favorevole nella maggior parte dei casi che p un trattamento “integrato” g completano scaricato da www.sunhope.it Disturbi del comportamento alimentare non altrimenti specificato Assenza di uno o più criteri diagnostici codificati nel DSM-IV Forme meno severe di DCA? Stadio evolutivo dei DCA? scaricato da www.sunhope.it Disturbo dell dell’alimentazione alimentazione non altrimenti specificato criteri diagnostici del DSM-IV A. Tutti i criteri per l’anoressia soddisfatti ad eccezione di amenorrea. amenorrea B. Tutti i criteri della bulimia ma non quello della frequenza. C. Tutti i criteri dell’anoressia sono soddisfatti ma, pur avendo perso molti chili, il peso è ancora nella norma. D. Comportamenti compensativi in assenza di crisi bulimiche e con peso nella norma. E. Ripetuti episodi di masticazione di grandi quantità di cibo senza ingoiare. scaricato da www.sunhope.it Binge eating (Alimentazione incontrollata) Criteri diagnostici del DSM-IV A Presenza A. P di crisi i i bulimiche. b li i h B. Assenza di metodi compensativi per controllare il peso. scaricato da www.sunhope.it Epidemiologia Prevalenza l nella ll popolazione l generale: l Prevalenza tra coloro che si programmi di controllo del peso: media: di 30%) 0.7% % - 4% % sottopongono a 15% - 50% (in P Prevalenza l l leggermente t maggiore i t tra l femmine le f i che h tra i maschi (rapporto 3:2) Insorgenza nella tarda adolescenza o nella terza d decade d di vita it scaricato da www.sunhope.it Rapporti tra Binge Eating Disorder e Obesita’ Le p persone con binge g eating g disorder che si rivolgono g alle strutture sanitarie presentano di solito gradi variabili di obesita’;; non raramente sono “grandi g obesi” La presenza del binge eating disorder si associa ad un piu piu’ probabile insuccesso della terapia dietetica e chirurgica dell’obesita’ (dropout più frequente, minore perdita di peso, peso più rapido recupero del peso) scaricato da www.sunhope.it Bin e Eatin Binge Eating Dis Disorder rder Episodi (o giornate) incontrollata con: ricorrenti di alimentazione 1) ingestione di grandi quantità di cibo 2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomito autoindotto abuso di lassativi, autoindotto, lassativi digiuni, digiuni esercizio fisico eccessivo) Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight cycling”) l ”) Sentimenti di sconfitta,, di colpa, p , di disgusto g verso se stessi in rapporto con le abbuffate scaricato da www.sunhope.it L’indice L indice di massa corporea (IMC) L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI (dall'inglese: (dall inglese: Body Mass Index) è un numero che esprime il rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona quadrato della sua altezza espressa p in metri. m . ed il q L'IMC è considerato un indice molto p più attendibile del solo peso corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una persona. Per questo motivo viene di solito usato per la diagnosi delle patologie nutrizionali. Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC) scaricato da www.sunhope.it Per calcolare P l l il vostro t IMC: IMC 1) Prendete il vostro peso in chilogrammi. 2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al quadrato. d t 3) Il risultato sarà il vostro IMC. La formula è è: IMC= _Peso (kg)_ Altezza (m)2 IMC= _ 45___ = __45_ = 15,5 1,70 x 1,70 2,89 • • • • • Normale se compreso fra 18,5 e 25.0 Ai limiti se fra 17,5 e 18,4 Sottopeso se < 17,5 Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30. Obesità > 30.. scaricato da www.sunhope.it La Classificazione dei Disturbi Alimentari BMI (1) Sottopeso p Normopeso p 17 5 18.5 17.5 18 5 Soprappeso p pp 25 BMI Kg/m2 Assenza di cicli mestruali Milos 2006 scaricato da www.sunhope.it Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione dell alimentazione Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia una notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS Fairburn & Harrison, Lancet, 2003 scaricato da www.sunhope.it Remissioni 1 anno Follow-up Follow up AN: 9% BN: 24% EDNOS: 31% p < .05 2 5 anni Follow-up 2.5 Follow up AN: 22% BN: 31% EDNOS: 52% p < .05 Milos et al, 2006 scaricato da www.sunhope.it DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di: malnutrizione sia quantitativa ( (restrizione alimentare) sia qualitativa (incorretta scelta de li alimenti) degli scaricato da www.sunhope.it DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di: comportamenti compensatori (vomito, abuso di diuretici e/o lassativi) posti in atto tt p perr cercare c rc r di controllare il peso corporeo scaricato da www.sunhope.it Anoressia Nervosa Complicanze Mediche Tipo Restrittivo • • • • • • Cardiovascolari Neurologiche Endocrino metaboliche Endocrino-metaboliche Muscolo scheletriche Gastro intestinali Gastro-intestinali Cutanee scaricato da www.sunhope.it Anoressia Nervosa Complicanze Mediche Tipo Bulimico/purgativo • • • • • Idroelettrolitiche Renali Cardiache Gastroesofagee Dentarie scaricato da www.sunhope.it Bulimia Nervosa Complicanze Mediche Con Condotte C C d tt d’eliminazione •Idroelettrolitiche •Cardiovascolari •Renali l g •Gastro-esofagee •Dentarie scaricato da www.sunhope.it Binge g Eating g Disorder Complicanze Mediche Correlate C l t con l’Obesità: l’Ob ità • Diabete mellito • Patologie cardiovascolari • Dislipidemia p • Osteoartrosi • Colelitiasi • Insufficienza respiratoria • Malattie neoplastiche L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità scaricato da www.sunhope.it Frequenza e Mortalità • La frequenza f delle d ll complicanze l mediche d h è tanto maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza d l D del DCA per complicanze p mediche nell’AN è di • La mortalità p circa il 15% scaricato da www.sunhope.it Rischio Fisiologico Associato a Perdita di Peso Wilmore, 1980 scaricato da www.sunhope.it Continuum tra le Complicanze Mediche Alterazioni Renali Alterazioni Cardiache Alterazioni Idroelettrolitiche scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Cardiovascolari • Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN • Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti): – Bradicardia B di di (d (da iipertono t vagale) l ) – Ipotensione arteriosa (da ipovolemia) • Secondarie alla malnutrizione: – riduzione del volume del cuore senza modificazioni della sua forma (cuore a goccia), – Riduzione della massa ventricolare – Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale (disproporzione ventricolo-valvolare) – Stravasi pericardici asintomatici scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Cardiovascolari • Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche (ipopotassiemia e ipomagnesiemia): – Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio • Segni elettrocardiografici più comuni: – riduzione del voltaggio – allungamento del QRS e del tratto QT – depressione dell dell’onda onda T e del tratto ST e inversione dell’onda T con occasionali onde U scaricato da www.sunhope.it Fattori di Vulnerabilità p per le Alterazioni Cardiovascolari • Durata, D severità i à e rapidità idi à del d l calo l ponderale d l – Soprattutto riduzione >25% del peso ideale • Tipo di d comportamenti purgativi (gravità ( à ascendente): • • • • – V Vomito i autoindotto i d – Abuso di lassativi – Abuso Ab di di diuretici ti i Durata e intensità dei comportamenti purgativi Atti ità fi Attività fisica i eccessiva i ((associata i t aii precedenti) d ti) Malattie organiche concomitanti (diabete mellito) Età avanzata o preesistente malattia cardiaca scaricato da www.sunhope.it Alterazioni della cute e degli annessi • Cute distrofica e secca, fredda con un colorito giallognolo g g (ipercarotinemia), p o bruno (come carta invecchiata o come se fosse sporca) (cheratinizzazione); • Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in corrispondenza della faccia, del labbro superiore, della schiena, delle braccia e delle gambe. • Capelli fragili e cadenti. • Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee scaricato da www.sunhope.it Alterazioni della cute e degli annessi • Presenza di petecchie, petecchie soprattutto in regione peripalpebrale, o emorragie congiuntivali • Lesioni infiammatorie in regione periorale. periorale • Edema periferico benigno (durante la fase di rialimentazione) • Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi con conseguente iponatriemia e ipovolemia, ipovolemia che può rapidamente portare a collasso cardiovascolare, infarto renale e pericolo di vita. vita • Enfisema sottocutaneo nella regione del collo associato a pneumomediastino (secondario agli sforzi di vomito). scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Gastro-enteriche Secondarie al vomito • Erosione dello smalto dentale, soprattutto sulla superficie palatale e linguale dei denti • carie dentali e gengiviti irritative • ipertrofia delle ghiandole salivari (sialoadenosi), bilaterale, che interessa soprattutto le parotidi • esofagiti, erosioni ed ulcere della giunzione gastro-esofagea (anche da reflusso per atonia del cardias) • aumento dell’amilasi serica, correlata con la frequenza del vomito (tale amilasi è prevalentemente di origine salivare) Secondarie all’abuso di Lassativi • Atonia e rallentamento del transito nel colon con stipsi secondaria • Lesioni coliche: – infiammazione,, – melanosi (dovuta all’antrace presente nei lassativi) – colon catartico, caratterizzato da ispessimento, atrofia e ulcerazioni superficiali della mucosa cisti e infiltrazione mucosa, di cellule mononucleate nella sottomucosa. scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Gastro-enteriche A Anoressia i N Nervosa • • • • • • Atonia e atrofia muscolatura gastrica, Ritardo nello svuotamento gastrico ( (precoce senso di ripienezza i i gastrica). t i ) Stipsi, – drastica restrizione alimentare – rallentamento del transito nel colon, – peggiorata dall’abuso di lassativi. Compromissione della funzionalità epatica con elevazione delle transaminasi, epatomegalia e steatosi Alterazioni pancreatiche: – morfologiche (riduzione delle cellule acinari aumento del tessuto fibroso acinari, interstiziale, dilatazione dei dotti) – funzionali (riduzione della secrezione degli enzimi pancreatici). Pancreatiti – più frequenti nel corso della rialimentazione – secondarie al ristagno duodenale con conseguente reflusso duodenoduodeno pancreatico. B l Bulimia N Nervosa • • • Disfagia o odinofagia da alterata motilità esofagea o da lesioni infiammatorie; Aumento della capacità gastrica in relazione alla cronicità delle abbuffate R tt Rotture esofagee f secondarie d i all’ingestione di massive quantità di cibo (rare) scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Metaboliche • Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità all’insulina (?) p con aumento del colesterolo LDL • Ipercolesterolemia • Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con iperuricemia p • Iperazotemia (da catabolismo proteico) p p (globuline) (g ) con riduzione dei livelli di alcuni • Ipoproteinemia aminoacidi (TRP) • Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia, perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello sviluppo sessuale e alterazioni cutanee) • Ipercarotinemia scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Elettrolitiche • C Comunii a tutte le l forme f di DCA DC in i cuii siano i presentii vomito e/o abuso di diuretici o lassativi • Rare R nell’AN ll’AN di ti tipo restrittivo t itti – – – – – – Alcalosi Al l i metabolica t b li (27 (27.4%) 4%) Ipocloremia (23.8%) I Ipopotassiemia i i (13 (13.7%) 7%) Iponatremia (5.4%) Ipomagnesemia (25%) ( %) Ipofosfatemia scaricato da www.sunhope.it Alcalosi Metabolica • Livelli di bicarbonato > 28 mEq/L • Pazienti con BN con vomito e abuso di diuretici • Più severa q quella indotta da vomito (>38 mEq/L) • Associata abitualmente a ipopotassiemia e ipocloremia l scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Ematologiche • Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono secondarie ad ipoplasia l dell midollo ll osseo con trasformazione gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad insufficiente apporto nutritivo. nutritivo Le modificazioni midollari possono portare anche ad anemia normocitica a normocromica / delle anoressiche.. in circa 1/3 • Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica, dovuta a deficit di vitamina B-12, • un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro. • Una trombocitopenia p è presente p nel 30% dei casi di AN. N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali. Questa pseudonormalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”. scaricato da www.sunhope.it Complicanze endocrine ⇒ Nell’anoressia Nell anoressia è presente amenorrea che non sempre si corregge con il recupero ponderale. p Essa è dovuta a ridotta stimolazione ipotalamica della secrezione gonadica ⇒ Ipercortisolemia in presenza di livelli normali di ACTH per ridotta clearance ed aumentata emivita nell nell’anoressia anoressia ⇒ Riduzione e disregolazione della secrezione di vasopressina con lieve poliuria ⇒ Riduzione della T3 per ridotta conversione della T4 (non ha significato clinico, è compensativa) scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Ossee nell’Anoressia nell Anoressia Nervosa Deficit proteico ipoestrogenismo Alterato equilibrio Acido-base ipercortisolismo Ridotti Livelli di Somatomedina C OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE CORTICALE DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI FRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Muscolari • L’ L’apparato t muscolare l appare iipotrofico, t fi soprattutto ai cingoli, nonostante l’iperattività fisica delle pazienti anoressiche. anoressiche • Biopticamente è possibile osservare una miopatia primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo II • a livello ematico, ematico si può avere un aumento della creatina-fosfochinasi. scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Alt i i M Morfofunzionali f f i li d dell C Cervello ll nell’Anoressia Nervosa • TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali e/o / dei d i ventricoli t i li cerebrali b li d durante t lla f fase di calo l ponderale e loro completa reversibilità dopo il recupero del peso corporeo (pseudoatrofia ) • PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree corticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei caudati e delle aree frontali inferiori durante la fase di emaciazione. emaciazione Normalizzazione col recupero di peso corporeo. scaricato da www.sunhope.it Alterazioni Alt i iM Morfofunzionali f f i li d dell C Cervello ll nella Bulimia Nervosa • TAC e RMN: MN ampliamento mp m dei solchi corticali,, delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase acuta di malattia • PET: inversione dell’asimmetria fisiologica in base alla quale il metabolismo relativo dell’emisfero destro e superiore a quello dell’emisfero dell emisfero sinistro scaricato da www.sunhope.it La Sindrome da Rialimentazione RIALIMENTAZIONE Preesistente Compromissione Massa muscolare cardiaca Glucosio introdotto con gli alimenti Promuove il passaggio dei fosfati nello Spazio intracellulare AUMENTO DEL VOLUME CIRCOLATORIO Collasso Cardiocircolatorio POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA, IPOMAGNESEMIA E IPOFASFATEMIA scaricato da www.sunhope.it CONCLUSIONI Medico di Base Dietologo Nutr z on sta Nutrizionista •Conoscenze Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA •Diagnosi differenziale con patologie organiche •Riconoscimento delle possibili complicanze mediche •Trattamento T adeguato d d delle ll complicanze li mediche di h •Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali Psichiatra Internista scaricato da www.sunhope.it Anoressia e Bulimia: fattori di rischio Disturbi ad eziologia complessa Fattori genetici e ambientali interagiscono l’uno con l’altro nella patogenesi scaricato da www.sunhope.it Anoressia e Bulimia: fattori di rischio Fattori di rischio • • • • Genetici Biologici Psicosociali Altro (età, sesso) scaricato da www.sunhope.it Anoressia e Bulimia: fattori di rischio Genetici • Studi sui gemelli hanno stimato che circa il 50% del rischio può essere attribuito a fattori genetici g • Gli G sstudi ud su poss possibili b ge geni ca candidati d da hanno portato a risultati contraddittori scaricato da www.sunhope.it Anoressia e Bulimia: fattori di rischio – Alcune complicanze perinatali aumentano il rischio di sviluppare una AN in modo significativo e indipendente. • • • • Anemia, diabete Anemia diabete, pre-eclampsia pre eclampsia in gravidanza Problemi cardiaci neonatali Infarti placentari Iporeattività neonatale. Alcune di queste complicanze sono le stesse implicate nella schizofrenia scaricato da www.sunhope.it Anoressia e Bulimia: fattori di rischio – Nella bulimia le complicanze che sembrano avere un ruolo significativo sono: • basso peso neonatale per età gestazionale t i l • presenza di infarti placentari • iporeattività neonatale • difficoltà alimentari precoci. Il basso peso neonatale aumenta il rischio di sviluppare depressione, obesità b ità e malattie l tti cardiovascolari di l i scaricato da www.sunhope.it Di t bi del Disturbi d l comportamento t t alimentare li t Caratteristiche della personalità che predispongono allo ll sviluppo il d i DCA: dei DCA scarsa autostima incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni tendenza al perfezionismo scaricato da www.sunhope.it “…L L’insicurezza insicurezza circa le proprie capacità in numerosi campi conduce questi pazienti a valutarsi l t i in i larga l misura i i base in b all’aspetto ll’ tt fisico fi i ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che l’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra più controllabile di molti altri aspetti della vita, vita e in parte perché la dieta e la perdita di peso sono rinforzati i f ti socialmente” i l t ” Fairburn, 1997 scaricato da www.sunhope.it Il trattamento dei d i Disturbi Di bi dell Alimentazione dell’Alimentazione scaricato da www.sunhope.it Il trattamento dell'anoressia nervosa al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002) • • (Kaplan et Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica dei trattamenti farmacologici sulle dimensioni psicopatologiche specifiche Sono ancora pochi gli studi l’efficacia della psicoterapia che documentano scaricato da www.sunhope.it Il trattamento dell'anoressia nervosa al, 1999; Wilson, 2002; Pike et al, 2003) • • (Serfaty et Il counselling nutrizionale è efficace nel promuovere l’incremento di peso e nel migliorare l stato lo t t nutrizionale t i i l nell breve b periodo i d La p psicoterapia p cognitiva g è superiore p al counselling nel prevenire le ricadute e migliorare gli aspetti g p psicopatologici p p g e medici della sindrome scaricato da www.sunhope.it Il trattamento della bulimia nervosa (BN) Per la bulimia nervosa (BN) molti studi documentano la superiorità prevenzione p (in delle termini ricadute)) di efficacia della e di psicoterapia p p cognitiva rispetto al trattamento farmacologico e ad altre forme di psicoterapia (Walsh et al, al 1997; Whittal et al, 1999; Agras et al, 2000; Hay e Bacaltchuk, 2002; Wilson e Fairburn,, 2002)) scaricato da www.sunhope.it Limiti degli studi di efficacia della psicoterapia nei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) • I soggetti arruolati per gli studi di efficacia o di confronto di interventi psicoterapeutici sono selezionati (assenza di significative alterazioni delle condizioni mediche e motivazione al trattamento psicologico) ¾ Nella realtà clinica l'evenienza di complicanze mediche è frequente, può essere necessario il ricovero, non sempre si osserva una motivazione al trattamento psicologico scaricato da www.sunhope.it Il trattamento della bulimia nervosa (BN) • • Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al 40%) di interruzione int i n prematura p m t d l trattamento. del t tt m nt I soggetti gg con BN che normalizzano il p pattern alimentare rappresentano circa il 50% di coloro che completano p il trattamento, e solo il 29% di tutti i pazienti reclutati. scaricato da www.sunhope.it Il trattamento integrato dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) La necessità di integrare diverse tecniche d’intervento terapeutico nel trattamento dei DCA ha ricevuto crescente attenzione nella letteratura internazionale (Garner e Garfinkel, 1986; Kaplan, 2002; Matusevich et al, al 2002; Touyz et al, al 2003; Sorrentino et al, al 2005; Mucci et al, in corso di stampa) scaricato da www.sunhope.it Trattamento integrato dei disturbi del comportamento alimentare 9 Se vi sono emergenze mediche ⇒ ricovero presso un reparto specializzato se disponibile, per la stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria (34-45 Kcal/Kg di peso desiderabile per le anoressiche; 25-35 Kcal/Kg nelle bulimiche) ⇒ Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta gestione ti d l problema del bl ( tt (attraverso un training t i i ad d hoc h e l’invito ad attenersi ad una serie di norme comportamentali quali evitare di persuadere ll’utente comportamentali, utente a mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo i pasti, gg inquisitori) q ) osservare senza atteggiamenti scaricato da www.sunhope.it Trattamento integrato dei disturbi del comportamento alimentare 9 Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico ⇒ BMI < 14 per l’anoressia restrittiva ⇒ BMI < 15 per ll’anoressia anoressia nervosa con abbuffate e purging ⇒ Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo ⇒ Ipotensione grave ⇒ Grave riduzione di K, Na, Ca ⇒ Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl) ⇒ Alterazione pancreatica della funzionalità renale, epatica o scaricato da www.sunhope.it Trattamento integrato dei disturbi del comportamento alimentare 9 Se non vi sono emergenze mediche ⇒ La prima fase di trattamento consiste in un counseling nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le convinzioni erronee relative all’alimentazione, al peso e all’aspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una corretta alimentazione, alimentazione spiegando i rischi connessi alla restrizione alimentare ed alle condotte compensative ⇒ Vi Viene sempre associato i t un counseling li f ili familiare, che h ha h l’obiettivo di dare ai genitori informazioni sul disturbo alimentare e sull sull’andamento andamento della terapia, terapia alla fine della prima seduta e poi con cadenza mensile ⇒ La durata media di questa fase del trattamento è di tre mesi, con incontri settimanali della durata di 40 minuti scaricato da www.sunhope.it A ti l i Articolazione e iintegrazione t i d degli li iinterventi t ti 9Non semplice somma degli interventi 9L’intervento ospedaliero, il counselling nutrizionale e la psicoterapia devono essere articolati come fasi di un piano unico 9Gli operatori devono discutere e rendere compatibili gli interventi (formazione dell’équipe terapeutica) per ¾stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti ¾consentire una riformulazione psicologica problema durante le fasi iniziali del trattamento del scaricato da www.sunhope.it Ridotta autostima e deficit delle relazioni interpersonali Ipervalutazione dell’importanza del peso e della forma corporea Psicoterapia P i t i cognitiva iti strutturata Prevenzione delle ricadute Digiuno Perdita di peso Sintomi della disregolazione alimentare e focalizzazione su cibo/binge / g eating g Ulteriore digiuno/purging g g g Counselling nutrizionale Correzione dei pattern alimentari p scaricato da www.sunhope.it scaricato da www.sunhope.it La Psicoterapia Cognitiva dei DCA ¾ Disturbo del comportamento alimentare Meccanismi dello scompenso La crisi adolescenziale ha più probabilità di accompagnarsi ad uno scompenso in presenza di • una minore integrazione, flessibilità ed astrazione dei processi di ordinamento espliciti dell’esperienza • fattori p precipitanti, p quali rotture affettive, cambio q d’immagine di figure significative, etc. scaricato da www.sunhope.it • Our psychological boundaries develop early in life, based on how we are held and touched (or not held and touched). A person who is deprived of touch as an i f t or young child, infant hild ffor example, l may nott hhave th the sensory iinformation f ti s/he /h needs to distinguish between what is inside and what is outside her/himself. As a result, boundaries may be unclear or unformed. This could cause the person to have difficulty getting an accurate sense of his/her body shape and size. This person might also have difficulty eating, because they might have trouble sensing the physical boundaries of hunger and fullness or satiation. On the other extreme, a child who is sexually or physically abused may feel terrible pain and shame h or loathing l thi associated i t d to t his/her hi /h body. b d Such S h a person might i ht use food f d or starvation to continue the physical punishments they grew familiar with in childhood. scaricato da www.sunhope.it • In the United States approximately 10% of girls and d women (numbering ( b i up to t 10 million) illi ) are suffering from diagnosed eating disorders. Of these h at lleast 50,000 50 000 will ill die di as a direct di result! l! Recent data reported by the American Psychiatric Association i i suggests that h off all ll psychiatric hi i disorders, the greatest excess of patient mortality due to natural and unnatural causes is associated with eating disorders and substance abuse. scaricato da www.sunhope.it • Eating disorders are complex and involved complex interactions of psychological, biological, g , and interpersonal p factors and do sociological, require professional assistance scaricato da www.sunhope.it • What Causes One to Develop an Eating Disorder? • Psychological P h l i l Factors: F • 1. Low self-esteem appears to represent a significant risk i k ffactor t for f the th d development l t off eating ti pathology. th l • 2. Tendencies to be perfectionistic and to set rigid standards t d d ffor oneself. lf • 3. Depression, anxiety, anger, emptiness or loneliness. • 4. Feelings of lack of control in life or feelings of inadequacy. scaricato da www.sunhope.it • Sociocultural Factors: • 1. 1 Cultural pressures that place extreme value on "thinness" and obtaining the "perfect body." • 2. Cultural norms that p place emphasis p on p physical y appearance pp and not one inner strengths and qualities. • 3. Definitions of beauty that are extremely narrow and include only l women and d men off specific ifi body b d weights i h and d shapes. h • 4. Persistent and pervasive media messages encouraging dieting likely lead to high rates of chronic dieting in at-risk groups of adolescents. scaricato da www.sunhope.it • • • • • • • • Interpersonal Factors: 1. Difficulty expressing ones feelings and emotions. 2. Family disharmony and troubled interpersonal relationships. 3. A history of being ridiculed based on size or weight. 4. A history of sexual and/or physical abuse. 5. Family factors such as obesity in the family, parental preoccupation with eating and weight, unrealistic expectations for achievement. Biological o og c and d Biochemical oc e c Factors: c o s: Researchers are still examining potential biochemical or biological causes of eating disorders. It has been found that some eating disorder sufferers have imbalances in certain chemicals in the brain that control hunger, appetite, and digestion. Investigation into the implications of these imbalances is still underway. scaricato da www.sunhope.it • An eating disorder is a coping strategy that an individual uses to deal with deeper problems painful or difficult to address which are too p directly. scaricato da www.sunhope.it • Gender and Ethnicity H However, recently l there h have h bbeen some careful f l reviews i of this literature and several risk factors have in fact been id ifi d One identified. O off the h most potent risk i k factors f is i female f l gender, particularly adolescent or young adult females. Al members Also, b off certain i ethnic h i groups suchh as Asians, Ai Native Americans, and African Americans appear less lik l to have likely h eating i disorders di d than h other h ethnic h i groups. scaricato da www.sunhope.it • Weight and Shape S Several l factors f ffocusing i on weight i h or shape h hhave bbeen found to increase risk for eating disorders, including hi h bbody higher d mass iindex, d concerns about b weight, i h and da history of dieting. Also, a history of psychiatric problems, bl suchh as ddepression, i anxiety, i or substance b use may increase the risk of eating disorders, as well as certain i problems bl in i childhood hildh d suchh as childhood hildh d eating i difficulties or sexual abuse. scaricato da www.sunhope.it DCA e sesso maschile Alcune attività fisiche/sportive (body building, l tt lotta, canoa, danza, d nuoto, t corsa)) favoriscono f i neii maschi il rischio di sviluppare DCA in relazione soprattutto con le l restrizioni i i i dietetiche di i h previste i per tali attività (Andersen, Bartlett, Morgan & Rowena, 1995). scaricato da www.sunhope.it Ridotta autostima e deficit delle relazioni interpersonali Ipervalutazione dell’importanza del peso e della forma corporea Digiuno Perdita di peso Sintomi della disregolazione alimentare e focalizzazione su cibo/binge / g eating g Ulteriore digiuno/purging g g g scaricato da www.sunhope.it Da decenni non abbiamo più fame. Le case delle nostre madri sono più grandi e assolate di quelle dei nostri nonni. E ci dicono d cono che ssiamo amo fortunat fortunati.. Eppure noi conosciamo una fame che altri non conoscono … minacciati da una bulimia di affetti … rifuggiamo in un errare inconsapevole, oltre i bisogni della nostra stessa carne … scaricato da www.sunhope.it Alcalosi Metabolica Patogenesi Vomito Abuso di diuretici perdita di acidi e NaCL Aumento escrezione Na e Cl Ipovolemia e disidratazione Stimolazione del sistema renina-angiotensina Aumento del riassorbimento di sali e bicarbonati Aumento dell’Aldosterone Disturbi del comportamento alimentare Complicanze mediche scaricato da www.sunhope.it A. Cardiovascolari ⇒ Bradicardia (frequente nell’anoressia, legata al rallentato metabolismo per risparmio energetico) ⇒ Ipotensione ortostatica (deplezione cronica del volume ematico, ti f frequente t nell’anoressia) ll’ i ) ⇒ Aritmie (frequente in tutte le forme per i disordini elettrolitici l l causati dalle d ll condotte d compensative; si sottolinea oggi l’elevato rischio di morte improvvisa nelle pazienti molto emaciate, emaciate con QT prolungato all all’ECG) ECG) ⇒ Scompenso cardiaco (come evento terminale nei casi gravi m anche ma nch come c m complicanza c mplic nz della d ll rinutrizione rinutrizi n veloce) v l c ) Disturbi del comportamento alimentare Complicanze mediche scaricato da www.sunhope.it B. Gastrointestinali ⇒ Complicanze dentarie quando è marcato il vomito, con aumentato rischio di carie ⇒ Esofagiti ed ulcere esofagee come conseguenza del vomito (raramente rottura esofagea). esofagea) Dilatazione gastrica con programmi troppo aggressivi di rialimentazione ad eziologia g ignota g ⇒ Dilatazione del duodeno e ileo paralitico di origine sconosciuta ma che può far seguito a pancreatite acuta descritta nella fase di rialimentazione ⇒ Stipsi e alterazioni gravi della motilità intestinale con abuso di lassativi Disturbi del comportamento alimentare Complicanze mediche scaricato da www.sunhope.it C. Complicanze renali-I ⇒ Disturbi elettrolitici (ipopotassiemia, iponatremia, ipocloremia e alcalosi ipocloremica) sono frequenti per le condotte compensative ma anche per deplezione. L’ipomagnesemia è da considerare con attenzione poiché non si riesce a correggere l’ipocalcemia e l’ipopotassiemia senza integrare il magnesio. Temibile la ipofosfatasemia nell’anoressica nell anoressica restrittiva che, che al momento della rialimentazione, può indurre uno spostamento troppo rapido di fosfato nelle cellule con insufficienza cardiaca e convulsioni ⇒ Innalzamento dell dell’azoto azoto ureico e iperfosfatasemia sono frequenti in presenza di vomito protratto con ipovolemia Disturbi del comportamento alimentare Complicanze mediche scaricato da www.sunhope.it D. Complicanze renali-II ⇒ La nefropatia ipopotassiemica è dovuta ad abuso di diuretici o lassativi e si associa a insufficienza renale cronica con poliuria, polidipsia e innalzamento della creatinina ⇒ Edemi da ipoprotidemia sono frequenti in forma lieve e benigna benigna. Una forma maligna in casi di estrema malnutrizione e condotte compensative eccessive rappresenta pp un’urgenza g medica con rischio p per la vita (collasso cardiocircolatorio ipovolemico) Disturbi del comportamento alimentare Complicanze mediche scaricato da www.sunhope.it E. Complicanze ematologiche ⇒ Pancitopenia: comune nelle forme gravi di anoressia. Anemia lieve e trombocitopenia sono frequenti e ancor più la leucopenia. Anomalie dei globuli rossi (acantocitosi) e VES bassa sono possibili F. Complicanze osteoarticolari ⇒ Frequente l’osteoporosi (probabilmente in relazione alla malnutrizione con carenza di estrogeni ed eccessiva secrezione i n cortisolica) ti li ) con n possibili p ibili fratture f tt spontanee. p nt n L’osteoporosi è correlata alla durata di malattia e al BMI Disturbi del comportamento alimentare Complicanze mediche scaricato da www.sunhope.it H. Complicanze metaboliche ⇒ Nell’anoressia è presente una riduzione del metabolismo basale non dovuta a ipofunzione tiroidea, nonché alterazioni della termoregolazione ⇒ Le curve da carico di g glucosio sono alterate probabilmente per ridotta motilità intestinale e ridotto assorbimento I. Complicanze dermatologiche ⇒ Dermatiti carenziali sono frequenti nelle forme gravi ⇒ Più comunemente si notano fragilità dei capelli e cute disidratata e sensibile scaricato da www.sunhope.it “…Nelle Nelle mie prime formulazioni, formulazioni indicavo tre caratteristiche tipiche del disturbo anoressico: una falsa percezione del proprio corpo …, una confusione circa le proprie sensazioni corporee, e un senso onnicomprensivo di incapacità. Ora sono incline a considerare q queste caratteristiche sotto un’etichetta più ampia, cioè come espressione di un concetto di sé deficitario…. deficitario ” Bruch, 1984 scaricato da www.sunhope.it Meccanismi M ccan sm di scompenso scomp nso n nei D DCA • Fattori di rischio: stili di attaccamento/personalità • Fattori precipitanti: crisi adolescenziale, rotture affettive, cambio d’immagine g di figure g significative, g insuccessi Senso di sé negativo (senso di inefficacia/incompetenza) Anoressia ⇒ Senso di competenza acquisito attraverso il controllo dell’alimentazione e del peso Bulimia ⇒ Senso di incompetenza riferito al mancato controllo dell’alimentazione e del peso
