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I disturbi del comportamento alimentare
Prevalenza lifetime
0.1-2.1% per l‘Anoressia Nervosa
1-3% per la Bulimia Nervosa
• Netta
N tt prevalenza
l
nell sesso femminile:
f
i il
il 15% delle persone con Anoressia
o Bulimia
B li i sono maschi
hi
• Esordio: più frequentemente 14-18
14 18 anni
• Nessuna predilezione per il ceto sociale
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Epidemiologia dei DA
based on the National Comorbidity Survey Replication, as defined in DSM‐IV‐TR , lifetime prevalence estimates of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating
disorder are:
women
anorexia nervosa 0.9 %
bulimia nervosa 1.5%
binge eating disorder 3.5 %
men
anorexia nervosa 0.3 %
bulimia nervosa 0 5%
bulimia nervosa 0.5%
binge eating disorder 2 %
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DCA e sesso maschile
Alcune
attività
fisiche/sportive
(body building,
building
lotta canoa
lotta,
canoa, danza
danza,
nuoto, corsa) favoriscono nei maschi il
rischio
i hi di sviluppare
il
DCA in
i relazione
l i
soprattutto con le restrizioni dietetiche
previste per tali attività (Andersen,
Bartlett, Morgan & Rowena, 1995)
1995).
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Richiesta di trattamento
Bushnell et al. (1994)
20 BN
Fairburn et al (1996)
102 BN 12%
H k ett all (1995)
Hoek
Favaro et al (2003)
1.500
1
500 BN
370 AN
39 BN
18 AN
40%
11% MMG
43% MMG
30%
(14% psich)
53%
(32% psich)
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Di t bi d
Disturbi
dell comportamento
t
t alimentare
li
t
La prevalenza di sindromi parziali e subcliniche è
circa 5 volte superiore a quella delle sindromi
complete
p
I
soggetti con sindromi parziali o subcliniche
presentano un consistente grado
rado di psicopatologia,
psicopatolo ia
per cui necessitano di attenzione clinica anche in
previsione
i i
d ll possibile
della
ibil evoluzione
l i
d l loro
del
l
di t b
disturbo
alimentare
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Di t bi d
Disturbi
dell comportamento
t
t alimentare
li
t
Rappresentano
un
problema
sociosanitario
importante
imp
t nt p
per tutti i paesi
p si sviluppati
s ilupp ti
molto
9 Spesso sono in comorbilità con altri disturbi
psichiatrici come la depressione, l’abuso di sostanze e
i disturbi d
d’ansia
ansia.
9 Sono frequenti le complicanze fisiche.
9 Comportano un rischio di morte 12 volte maggiore di
quello riscontrabile in soggetti sani confrontabili per
età.
tà
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DCA e Gravidanza
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA possono
interferire con la possibilità di avere una gravidanza:
tra le pazienti che richiedono un trattamento per
l’infertilità
e presentano irregolarità mestruali
ll’incidenza
incidenza di DCA è del 58%.
58%
Ridotto peso corporeo o presenza di DCA aumentano il
rischio
i hi di partorire
i un bambino
b bi sottopeso.
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Disturbi del comportamento
p
alimentare (DCA)
Disturbi dell’alimentazione (DSM-IV)
1. Anoressia Nervosa
2. Bulimia Nervosa
3 Disturbo dell’alimentazione
3.
dell alimentazione non altrimenti
specificato
¾ “Binge eating” (Alimentazione incontrollata)
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Disturbi del comportamento alimentare (DCA)
1 Anoressia
1.
An
ssi
Richard Morton (1689): Nervous Consumption
William Gull (1873): Anorexia nervosa
2. Bulimia
Gerard Russell (1979)
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ANORESSIA NERVOSA
Il termine anoressia significa letteralmente mancanza
d’appetito ed è impropriamente utilizzato nella
denominazione dell’anoressia nervosa in quanto i soggetti
affetti da questa patologia non hanno affatto mancanza
di appetito. Al contrario, essi devono mettere in atto
sforzi estremi per tenere sotto controllo la loro fame in
quanto sono ossessionati dall’idea di essere o diventare
grassi.
i
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Anoressia nervosa
criteri diagnostici del DSM-IV
A Rifiuto di mantenere un peso corporeo nella norma,
A.
norma con un
peso inferiore all’85% di quello atteso in base all’età ed alla
statura.
B. Paura intensa di aumentare di peso, anche se si è sottopeso.
C. Ruolo eccessivo del peso e della figura fisica nel determinare
l’autostima e/o distorsione della percezione corporea.
D. Amenorrea ((assenza di tre cicli consecutivi).
)
Sottotipi:
p
⇒ Restrittivo
⇒ Purging
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DCA e Immagine Corporea
L’immagine
corporea
include
la
percezione,
l’i
l’immaginazione,
i
i
l emozioni
le
i i e le
l sensazioni
i i fisiche
fi i h
riguardanti il nostro corpo.
L’immagine che abbiamo del nostro corpo non è qualcosa
di statico: essa è in continuo cambiamento in relazione
con l’umore, l’ambiente e la nostra esperienza fisica. E’
molto più influenzata dall’autostima che da qualunque
caratteristica estetica. E’ molto più appresa che
innata.
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ANORESSIA NERVOSA
Inizio in coincidenza con una dieta
Euforia p
per il calo p
ponderale raggiunto
gg
con rinforzo
positivo nella lotta contro la fame e ulteriore calo
ponderale
p
((distorsione
dell’immagine
mm g
corporea,
p
,
negazione della malattia)
Scelta di cibi “non
non pericolosi
pericolosi” a basso contenuto
energetico
Alim
Alimentazione
nt i n
rigida
i id
e stereotipata
t
tip t
nutrizionali e alterazioni organiche
di t bi cardio-circolatori,
disturbi
di
i
l t i ecc…))
con
n deficit
d fi it
(amenorrea,
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Segni precoci di Anoressia Nervosa
Quando preoccuparsi
Notevole perdita di peso
Preoccupazione per il peso, il tipo di alimenti, le
calorie,, il contenuto in g
grassi e la dieta in g
genere
Frequenti commenti e ansia circa il sentirsi “grassi” o
in sovrappeso nonostante la perdita di peso
Negazione della fame
Presenza
P
di rituali
i
li alimentari
li
i (es.
(
mangiare
i
i cibi
ibi in
i un
certo ordine, masticazione eccessiva, attenzione alla
d
disposizione
d cibi nell piatto))
dei
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Segni precoci di Anoressia Nervosa
Quando preoccuparsi
Frequenti scuse per evitare gli orari dei pasti o le
i cuii sii mangia
in
i
situazioni
Regime di esercizio fisico eccessivo e rigido, a dispetto del
tempo, della
d ll stanchezza,
h
d ll fatica,
della
f
d ll malattie
delle
l
ecc.
Ritiro rispetto agli amici e alle attività abituali
In generale, tutti quei comportamenti che indicano che la
perdita di peso, la dieta e il controllo del cibo rappresentano
la principale preoccupazione della persona
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ANORESSIA NERVOSA
Decorso e Prognosi
DECORSO
Episodio singolo
E i di ricorrenti
Episodi
i
ti con intervalli
i t
lli lib
liberii
Decorso cronico
PROGNOSI
Favorevole in circa i 2/3 dei casi precocemente
sottoposti
p
a trattamento “integrato”;
g
sfavorevole nel
40% dei casi
Mortalità: 6-20% dei casi ((collasso cardiocircolatorio,
aritmie cardiache; suicidio nel 2-5% dei casi)
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Bulimia nervosa - criteri diagnostici del DSM-IV
A Presenza
A.
P
di crisi
i i bulimiche
b li i h (definite
(d fi it dalla
d ll grande
d quantità
tità di
cibo consumata in poco tempo e dal senso di perdita di
controllo; spesso precedute da sensazioni spiacevoli).
spiacevoli)
B. Presenza rilevante di metodi compensativi per controllare il
peso (vomito,
(vomito abuso di lassativi e/o diuretici,
diuretici digiuno,
digiuno
esercizio fisico eccessivo).
C Frequenza di almeno due volte la settimana,
C.
settimana negli ultimi tre
mesi.
D. Ruolo importante
p
del p
peso e della f
figura
g
fisica nel
f
determinare l’autostima.
E. Il disturbo non si verifica esclusivamente in corso di
anoressia nervosa.
p
Sottotipi
⇒ Purging
⇒ Non purging
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BULIMIA NERVOSA
Preferenza
P f
per il sesso f
femminile
i il meno spiccata
i
t che
h
per l’AN
Età d’esordio più tardiva rispetto all’AN
Esordio: in genere con abbuffate periodiche
periodiche, dopo
un periodo di restrizione dietetica
Peso
P
corporeo variabile
b l tra una condizione
d
di
d
modesto sottopeso a quella di modesto sovrappeso
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BULIMIA
UL M
NERVOSA
NE VOS
Disturbi associati
Depressione
Disturbi da abuso di sostanze
Disturbi d’ansia e di personalità
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BULIMIA NERVOSA
DECORSO
Episodi ricorrenti in occasione di eventi stressanti
D
Decorso
cronico
i
Episodio singolo
PROGNOSI
Favorevole nella maggior parte dei casi che
p
un trattamento “integrato”
g
completano
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Disturbi del comportamento alimentare
non altrimenti specificato
Assenza di uno o più criteri diagnostici codificati nel
DSM-IV
Forme meno severe di DCA?
Stadio evolutivo dei DCA?
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Disturbo dell
dell’alimentazione
alimentazione non altrimenti specificato
criteri diagnostici del DSM-IV
A. Tutti i criteri per l’anoressia soddisfatti ad eccezione di
amenorrea.
amenorrea
B. Tutti i criteri della bulimia ma non quello della frequenza.
C. Tutti i criteri dell’anoressia sono soddisfatti ma, pur
avendo perso molti chili, il peso è ancora nella norma.
D. Comportamenti compensativi in assenza di crisi bulimiche e
con peso nella norma.
E. Ripetuti episodi di masticazione di grandi quantità di cibo
senza ingoiare.
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Binge eating (Alimentazione incontrollata)
Criteri diagnostici del DSM-IV
A Presenza
A.
P
di crisi
i i bulimiche.
b li i h
B. Assenza di metodi compensativi per controllare
il peso.
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Epidemiologia
Prevalenza
l
nella
ll popolazione
l
generale:
l
Prevalenza tra coloro che si
programmi di controllo del peso:
media:
di 30%)
0.7%
% - 4%
%
sottopongono a
15% - 50% (in
P
Prevalenza
l
l
leggermente
t maggiore
i
t
tra
l femmine
le
f
i
che
h
tra i maschi (rapporto 3:2)
Insorgenza nella tarda adolescenza o nella terza
d
decade
d di vita
it
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Rapporti tra Binge Eating Disorder e Obesita’
Le p
persone con binge
g eating
g disorder che si rivolgono
g
alle strutture sanitarie presentano di solito gradi
variabili di obesita’;; non raramente sono “grandi
g
obesi”
La presenza del binge eating disorder si associa ad
un piu
piu’ probabile insuccesso della terapia dietetica e
chirurgica dell’obesita’ (dropout più frequente,
minore perdita di peso,
peso più rapido recupero del peso)
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Bin e Eatin
Binge
Eating Dis
Disorder
rder
Episodi (o giornate)
incontrollata con:
ricorrenti
di
alimentazione
1) ingestione di grandi quantità di cibo
2) sensazione di perdita del controllo nel mangiare
Assenza di comportamenti sistematici di compenso (vomito
autoindotto abuso di lassativi,
autoindotto,
lassativi digiuni,
digiuni esercizio fisico eccessivo)
Aumento del peso corporeo (non raramente con “weight
cycling”)
l ”)
Sentimenti di sconfitta,, di colpa,
p , di disgusto
g
verso se
stessi in rapporto con le abbuffate
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L’indice
L
indice di massa corporea (IMC)
L'Indice di Massa Corporea detto anche IMC o BMI
(dall'inglese:
(dall
inglese: Body Mass Index) è un numero che esprime il
rapporto esistente tra il peso in chilogrammi di una persona
quadrato della sua altezza espressa
p
in metri.
m
.
ed il q
L'IMC è considerato un indice molto p
più attendibile del solo
peso corporeo per definire le caratteristiche fisiche di una
persona. Per questo motivo viene di solito usato per la
diagnosi delle patologie nutrizionali.
Calcolo dell’indice di massa corporea (IMC)
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Per calcolare
P
l l
il vostro
t IMC:
IMC
1) Prendete il vostro peso in chilogrammi.
2) Dividetelo per la vostra altezza espressa in metri e moltiplicata al
quadrato.
d t
3) Il risultato sarà il vostro IMC.
La formula è
è:
IMC= _Peso (kg)_
Altezza (m)2
IMC= _
45___ = __45_ = 15,5
1,70 x 1,70
2,89
•
•
•
•
•
Normale se compreso fra 18,5 e 25.0
Ai limiti se fra 17,5 e 18,4
Sottopeso se < 17,5
Sovrappeso se si colloca fra 25,1 e 30.
Obesità > 30..
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La Classificazione dei Disturbi Alimentari
BMI (1)
Sottopeso
p
Normopeso
p
17 5 18.5
17.5
18 5
Soprappeso
p pp
25
BMI Kg/m2
Assenza di cicli mestruali
Milos 2006
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Problemi diagnostici nei disturbi dell’alimentazione
dell alimentazione
Sebbene alcuni dati clinici confermino gli schemi
nosologici correnti, altri dati suggeriscono che vi sia una
notevole sovrapposizione tra AN, BN e EDNOS
Fairburn &
Harrison,
Lancet, 2003
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Remissioni
1 anno Follow-up
Follow up
AN:
9%
BN:
24%
EDNOS: 31%
p < .05
2 5 anni Follow-up
2.5
Follow up
AN:
22%
BN:
31%
EDNOS:
52%
p < .05
Milos et al, 2006
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DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
malnutrizione sia
quantitativa
(
(restrizione
alimentare) sia
qualitativa
(incorretta scelta
de li alimenti)
degli
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DCA e danni organici
I danni organici da DCA sono la conseguenza di:
comportamenti
compensatori
(vomito, abuso di
diuretici e/o
lassativi) posti in
atto
tt p
perr cercare
c rc r di
controllare il peso
corporeo
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Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Tipo Restrittivo
•
•
•
•
•
•
Cardiovascolari
Neurologiche
Endocrino metaboliche
Endocrino-metaboliche
Muscolo scheletriche
Gastro intestinali
Gastro-intestinali
Cutanee
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Anoressia Nervosa
Complicanze Mediche
Tipo Bulimico/purgativo
•
•
•
•
•
Idroelettrolitiche
Renali
Cardiache
Gastroesofagee
Dentarie
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Bulimia Nervosa
Complicanze Mediche
Con Condotte
C
C d tt
d’eliminazione
•Idroelettrolitiche
•Cardiovascolari
•Renali
l
g
•Gastro-esofagee
•Dentarie
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Binge
g Eating
g Disorder
Complicanze Mediche
Correlate
C
l t con l’Obesità:
l’Ob ità
• Diabete mellito
• Patologie cardiovascolari
• Dislipidemia
p
• Osteoartrosi
• Colelitiasi
• Insufficienza respiratoria
• Malattie neoplastiche
L’incidenza aumenta parallelamente al grado d’obesità
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Frequenza e Mortalità
• La frequenza
f
delle
d ll complicanze
l
mediche
d h è tanto
maggiore quanto più precoce è l’età di insorgenza
d l D
del
DCA
per complicanze
p
mediche nell’AN è di
• La mortalità p
circa il 15%
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Rischio Fisiologico Associato a Perdita di Peso
Wilmore, 1980
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Continuum tra le Complicanze Mediche
Alterazioni
Renali
Alterazioni
Cardiache
Alterazioni
Idroelettrolitiche
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Alterazioni Cardiovascolari
• Si verificano in circa il 90% delle pazienti con AN
• Meccanismi adattativi (asintomatici entro certi limiti):
– Bradicardia
B di
di (d
(da iipertono
t
vagale)
l )
– Ipotensione arteriosa (da ipovolemia)
• Secondarie alla malnutrizione:
– riduzione del volume del cuore senza modificazioni della
sua forma (cuore a goccia),
– Riduzione della massa ventricolare
– Prolasso della valvola mitrale e tricuspidale
(disproporzione ventricolo-valvolare)
– Stravasi pericardici asintomatici
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Alterazioni Cardiovascolari
• Secondarie alle alterazioni idroelettrolitiche
(ipopotassiemia e ipomagnesiemia):
– Aritmie severe con collasso cardio-circolatorio
• Segni elettrocardiografici più comuni:
– riduzione del voltaggio
– allungamento del QRS e del tratto QT
– depressione dell
dell’onda
onda T e del tratto ST e
inversione dell’onda T con occasionali onde U
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Fattori di Vulnerabilità p
per le Alterazioni
Cardiovascolari
• Durata,
D
severità
i à e rapidità
idi à del
d l calo
l ponderale
d
l
– Soprattutto riduzione >25% del peso ideale
• Tipo di
d comportamenti purgativi (gravità
(
à
ascendente):
•
•
•
•
– V
Vomito
i autoindotto
i d
– Abuso di lassativi
– Abuso
Ab
di di
diuretici
ti i
Durata e intensità dei comportamenti purgativi
Atti ità fi
Attività
fisica
i
eccessiva
i ((associata
i t aii precedenti)
d ti)
Malattie organiche concomitanti (diabete mellito)
Età avanzata o preesistente malattia cardiaca
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Alterazioni della cute e degli annessi
• Cute distrofica e secca, fredda con un colorito
giallognolo
g
g
(ipercarotinemia),
p
o bruno (come carta
invecchiata o come se fosse sporca)
(cheratinizzazione);
• Presenza di sottile peluria (lanugo) soprattutto in
corrispondenza della faccia, del labbro superiore,
della schiena, delle braccia e delle gambe.
• Capelli fragili e cadenti.
• Segno di Russell: callosità con iperpigmentazione, in
corrispondenza delle articolazioni metacarpo-falangee
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Alterazioni della cute e degli annessi
• Presenza di petecchie,
petecchie soprattutto in regione
peripalpebrale, o emorragie congiuntivali
• Lesioni infiammatorie in regione periorale.
periorale
• Edema periferico benigno (durante la fase di
rialimentazione)
• Edema severo, secondario all’abuso cronico di lassativi
con conseguente iponatriemia e ipovolemia,
ipovolemia che può
rapidamente portare a collasso cardiovascolare,
infarto renale e pericolo di vita.
vita
• Enfisema sottocutaneo nella regione del collo
associato a pneumomediastino (secondario agli sforzi
di vomito).
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Alterazioni Gastro-enteriche
Secondarie al vomito
• Erosione dello smalto dentale,
soprattutto sulla superficie
palatale e linguale dei denti
• carie dentali e gengiviti
irritative
• ipertrofia delle ghiandole salivari
(sialoadenosi), bilaterale, che
interessa soprattutto le parotidi
• esofagiti, erosioni ed ulcere
della giunzione gastro-esofagea
(anche da reflusso per atonia
del cardias)
• aumento dell’amilasi serica,
correlata con la frequenza del
vomito (tale amilasi è
prevalentemente di origine
salivare)
Secondarie all’abuso di Lassativi
• Atonia e rallentamento
del transito nel colon con
stipsi secondaria
• Lesioni coliche:
– infiammazione,,
– melanosi (dovuta all’antrace
presente nei lassativi)
– colon catartico,
caratterizzato da
ispessimento, atrofia e
ulcerazioni superficiali della
mucosa cisti e infiltrazione
mucosa,
di cellule mononucleate nella
sottomucosa.
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Alterazioni Gastro-enteriche
A
Anoressia
i N
Nervosa
•
•
•
•
•
•
Atonia e atrofia muscolatura gastrica,
Ritardo nello svuotamento gastrico
(
(precoce
senso di ripienezza
i i
gastrica).
t i )
Stipsi,
– drastica restrizione alimentare
– rallentamento del transito nel
colon,
– peggiorata dall’abuso di lassativi.
Compromissione della funzionalità
epatica con elevazione delle
transaminasi, epatomegalia e steatosi
Alterazioni pancreatiche:
– morfologiche (riduzione delle cellule
acinari aumento del tessuto fibroso
acinari,
interstiziale, dilatazione dei dotti)
– funzionali (riduzione della
secrezione degli enzimi pancreatici).
Pancreatiti
– più frequenti nel corso della
rialimentazione
– secondarie al ristagno duodenale con
conseguente reflusso duodenoduodeno
pancreatico.
B l
Bulimia
N
Nervosa
•
•
•
Disfagia o odinofagia da alterata
motilità esofagea o da lesioni
infiammatorie;
Aumento della capacità gastrica in
relazione alla cronicità delle abbuffate
R tt
Rotture
esofagee
f
secondarie
d i
all’ingestione di massive quantità di cibo
(rare)
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Alterazioni Metaboliche
• Ipoglicemia (asintomatica) con alterata sensibilità
all’insulina (?)
p
con aumento del colesterolo LDL
• Ipercolesterolemia
• Chetosi, chetonuria (da catabolismo adiposo) con
iperuricemia
p
• Iperazotemia (da catabolismo proteico)
p p
(globuline)
(g
) con riduzione dei livelli di alcuni
• Ipoproteinemia
aminoacidi (TRP)
• Riduzione dei livelli di zinco (induce a sua volta anoressia,
perdita di peso, ritardo nella crescita corporea e nello
sviluppo sessuale e alterazioni cutanee)
• Ipercarotinemia
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Alterazioni Elettrolitiche
• C
Comunii a tutte le
l forme
f
di DCA
DC in
i cuii siano
i
presentii
vomito e/o abuso di diuretici o lassativi
• Rare
R
nell’AN
ll’AN di ti
tipo restrittivo
t itti
–
–
–
–
–
–
Alcalosi
Al
l i metabolica
t b li
(27
(27.4%)
4%)
Ipocloremia (23.8%)
I
Ipopotassiemia
i i (13
(13.7%)
7%)
Iponatremia (5.4%)
Ipomagnesemia (25%)
( %)
Ipofosfatemia
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Alcalosi Metabolica
• Livelli di bicarbonato > 28 mEq/L
• Pazienti con BN con vomito e abuso di diuretici
• Più severa q
quella indotta da vomito (>38
mEq/L)
• Associata abitualmente a ipopotassiemia e
ipocloremia
l
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Alterazioni Ematologiche
• Leucopenia con riduzione soprattutto dei neutrofili e linfocitosi
si verificano in circa i 2/3 delle pazienti anoressiche. Esse sono
secondarie ad ipoplasia
l
dell midollo
ll osseo con trasformazione
gelatinosa e, in alcuni casi, necrosi cellulare, dovute ad
insufficiente apporto nutritivo.
nutritivo Le modificazioni midollari
possono portare anche ad anemia normocitica a normocromica
/ delle anoressiche..
in circa 1/3
• Occasionalmente, si può osservare un’anemia macrocitica,
dovuta a deficit di vitamina B-12,
• un’anemia microcitica e ipocromica da carenza di ferro.
• Una trombocitopenia
p
è presente
p
nel 30% dei casi di AN.
N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti
parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una
diminuzione dei valori osservati come normali.
Questa pseudonormalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.
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Complicanze endocrine
⇒ Nell’anoressia
Nell anoressia è presente amenorrea che non
sempre si corregge con il recupero ponderale.
p
Essa è dovuta a ridotta stimolazione ipotalamica
della secrezione gonadica
⇒ Ipercortisolemia in presenza di livelli normali di
ACTH per ridotta clearance ed aumentata
emivita nell
nell’anoressia
anoressia
⇒ Riduzione e disregolazione della secrezione di
vasopressina con lieve poliuria
⇒ Riduzione della T3 per ridotta conversione della
T4 (non ha significato clinico, è compensativa)
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Alterazioni Ossee nell’Anoressia
nell Anoressia Nervosa
Deficit proteico
ipoestrogenismo
Alterato equilibrio
Acido-base
ipercortisolismo
Ridotti Livelli di
Somatomedina C
OSTEOPENIA DA RIDOTTA APPOSIZIONE
CORTICALE
DEMINERALIZZAZIONE/OSTEOPOROSI
FRAGILITA’ OSSEA E FRATTURE
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Alterazioni Muscolari
• L’
L’apparato
t muscolare
l
appare iipotrofico,
t fi
soprattutto ai cingoli, nonostante l’iperattività
fisica delle pazienti anoressiche.
anoressiche
• Biopticamente è possibile osservare una miopatia
primitiva con prevalente atrofia delle fibre di tipo
II
• a livello ematico,
ematico si può avere un aumento della
creatina-fosfochinasi.
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Alterazioni
Alt
i i M
Morfofunzionali
f f
i
li d
dell C
Cervello
ll
nell’Anoressia Nervosa
• TAC e RMN: ampliamento degli spazi extracorticali
e/o
/ dei
d i ventricoli
t i li cerebrali
b li d
durante
t lla f
fase di calo
l
ponderale e loro completa reversibilità dopo il
recupero del peso corporeo (pseudoatrofia )
• PET: ipometabolismo assoluto e relativo delle aree
corticali e ipermetabolismo relativo dei nuclei
caudati e delle aree frontali inferiori durante la
fase di emaciazione.
emaciazione Normalizzazione col recupero
di peso corporeo.
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Alterazioni
Alt
i iM
Morfofunzionali
f f
i
li d
dell C
Cervello
ll
nella Bulimia Nervosa
• TAC e RMN:
MN ampliamento
mp m
dei solchi corticali,,
delle cisterne e dei ventricoli cerebrali in fase
acuta di malattia
• PET: inversione dell’asimmetria fisiologica in
base alla quale il metabolismo relativo
dell’emisfero destro e superiore a quello
dell’emisfero
dell
emisfero sinistro
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La Sindrome da Rialimentazione
RIALIMENTAZIONE
Preesistente
Compromissione
Massa muscolare
cardiaca
Glucosio introdotto con gli alimenti
Promuove il passaggio dei fosfati nello
Spazio intracellulare
AUMENTO DEL VOLUME
CIRCOLATORIO
Collasso
Cardiocircolatorio
POTENZIAMENTO IPOKALIEMIA,
IPOMAGNESEMIA E
IPOFASFATEMIA
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CONCLUSIONI
Medico di Base
Dietologo
Nutr z on sta
Nutrizionista
•Conoscenze
Conoscenze necessarie per porre diagnosi di DCA
•Diagnosi differenziale con patologie organiche
•Riconoscimento delle possibili complicanze mediche
•Trattamento
T
adeguato
d
d
delle
ll complicanze
li
mediche
di h
•Monitoraggio delle condizioni clinico-nutrizionali
Psichiatra
Internista
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Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
Disturbi ad eziologia complessa
Fattori genetici e ambientali
interagiscono
l’uno con l’altro nella patogenesi
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Anoressia e Bulimia: fattori di
rischio
Fattori di rischio
•
•
•
•
Genetici
Biologici
Psicosociali
Altro (età, sesso)
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Anoressia e Bulimia: fattori di
rischio
Genetici
• Studi sui gemelli hanno stimato che
circa il 50% del rischio può essere
attribuito a fattori genetici
g
• Gli
G sstudi
ud su poss
possibili
b ge
geni ca
candidati
d da
hanno portato a risultati contraddittori
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Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
– Alcune complicanze perinatali aumentano il
rischio di sviluppare una AN in modo
significativo e indipendente.
•
•
•
•
Anemia, diabete
Anemia
diabete, pre-eclampsia
pre eclampsia in gravidanza
Problemi cardiaci neonatali
Infarti placentari
Iporeattività neonatale.
Alcune di queste complicanze sono le
stesse implicate nella schizofrenia
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Anoressia e Bulimia: fattori di rischio
– Nella bulimia le complicanze che
sembrano avere un ruolo significativo
sono:
• basso peso neonatale per età
gestazionale
t i
l
• presenza di infarti placentari
• iporeattività neonatale
• difficoltà alimentari precoci.
Il basso peso neonatale aumenta
il rischio di sviluppare depressione,
obesità
b ità e malattie
l tti cardiovascolari
di
l i
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Di t bi del
Disturbi
d l comportamento
t
t alimentare
li
t
Caratteristiche della personalità che predispongono
allo
ll sviluppo
il
d i DCA:
dei
DCA
scarsa autostima
incapacità a riconoscere e distinguere le emozioni
tendenza al perfezionismo
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“…L
L’insicurezza
insicurezza circa le proprie capacità in
numerosi campi conduce questi pazienti a
valutarsi
l t
i in
i larga
l
misura
i
i base
in
b
all’aspetto
ll’
tt fisico
fi i
ed al peso. Ciò è in parte dovuto al fatto che
l’aspetto fisico, e soprattutto il peso, sembra
più controllabile di molti altri aspetti della vita,
vita
e in parte perché la dieta e la perdita di peso
sono rinforzati
i f
ti socialmente”
i l
t ”
Fairburn, 1997
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Il trattamento dei
d i Disturbi
Di
bi
dell Alimentazione
dell’Alimentazione
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Il trattamento dell'anoressia nervosa
al, 2002; Steinhausen, 2002; Walsh, 2002)
•
•
(Kaplan et
Non vi sono sufficienti evidenze di efficacia clinica
dei trattamenti farmacologici sulle dimensioni
psicopatologiche specifiche
Sono ancora pochi gli studi
l’efficacia della psicoterapia
che
documentano
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Il trattamento dell'anoressia nervosa
al, 1999; Wilson, 2002; Pike et al, 2003)
•
•
(Serfaty et
Il counselling nutrizionale è efficace nel
promuovere l’incremento di peso e nel migliorare
l stato
lo
t t nutrizionale
t i i
l nell breve
b
periodo
i d
La p
psicoterapia
p
cognitiva
g
è superiore
p
al
counselling nel prevenire le ricadute e migliorare
gli aspetti
g
p
psicopatologici
p
p
g
e medici della sindrome
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Il trattamento della bulimia nervosa (BN)
Per la bulimia nervosa (BN) molti studi documentano
la
superiorità
prevenzione
p
(in
delle
termini
ricadute))
di
efficacia
della
e
di
psicoterapia
p
p
cognitiva rispetto al trattamento farmacologico e
ad altre forme di psicoterapia
(Walsh et al,
al 1997;
Whittal et al, 1999; Agras et al, 2000; Hay e Bacaltchuk, 2002;
Wilson e Fairburn,, 2002))
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Limiti degli studi di efficacia della
psicoterapia nei Disturbi del Comportamento
Alimentare (DCA)
•
I soggetti arruolati per gli studi di efficacia o di
confronto
di
interventi
psicoterapeutici
sono
selezionati (assenza di significative alterazioni delle
condizioni mediche e motivazione al trattamento
psicologico)
¾ Nella
realtà clinica l'evenienza di complicanze
mediche è frequente, può essere necessario il
ricovero, non sempre si osserva una motivazione al
trattamento psicologico
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Il trattamento della bulimia nervosa (BN)
•
•
Viene riportata un'elevata percentuale (dal 25 al
40%) di interruzione
int
i n prematura
p m t
d l trattamento.
del
t tt m nt
I soggetti
gg
con BN che normalizzano il p
pattern
alimentare rappresentano circa il 50% di coloro che
completano
p
il trattamento, e solo il 29% di tutti i
pazienti reclutati.
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Il trattamento integrato dei Disturbi del
Comportamento Alimentare (DCA)
La necessità di integrare diverse tecniche
d’intervento terapeutico nel trattamento dei DCA
ha ricevuto crescente attenzione nella letteratura
internazionale (Garner e Garfinkel, 1986; Kaplan, 2002;
Matusevich et al,
al 2002; Touyz et al,
al 2003; Sorrentino et al,
al 2005;
Mucci et al, in corso di stampa)
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Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
9 Se vi sono emergenze mediche
⇒ ricovero presso un reparto specializzato se disponibile,
per la stabilizzazione clinica. Correzione degli squilibri
idroelettrolitici e rinutrizione se necessaria (34-45
Kcal/Kg di peso desiderabile per le anoressiche; 25-35
Kcal/Kg nelle bulimiche)
⇒ Il personale paramedico deve essere istruito alla corretta
gestione
ti
d l problema
del
bl
( tt
(attraverso
un training
t i i
ad
d hoc
h
e
l’invito
ad
attenersi
ad
una
serie
di
norme
comportamentali quali evitare di persuadere ll’utente
comportamentali,
utente a
mangiare, chiudere i bagni per due ore dopo i pasti,
gg
inquisitori)
q
)
osservare senza atteggiamenti
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Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
9 Condizioni per la nutrizione con sondino nasogastrico
⇒ BMI < 14 per l’anoressia restrittiva
⇒ BMI < 15 per ll’anoressia
anoressia nervosa con abbuffate e purging
⇒ Frequenza cardiaca < 45-50 bpm a riposo
⇒ Ipotensione grave
⇒ Grave riduzione di K, Na, Ca
⇒ Ipoglicemia severa (40-45 mg/dl)
⇒ Alterazione
pancreatica
della
funzionalità
renale,
epatica
o
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Trattamento integrato dei disturbi del
comportamento alimentare
9 Se non vi sono emergenze mediche
⇒ La prima fase di trattamento consiste in un counseling
nutrizionale e psicologico che si propone di correggere le
convinzioni erronee relative all’alimentazione, al peso e
all’aspetto fisico. Vengono fornite indicazioni su una
corretta alimentazione,
alimentazione spiegando i rischi connessi alla
restrizione alimentare ed alle condotte compensative
⇒ Vi
Viene sempre associato
i t un counseling
li
f ili
familiare,
che
h ha
h
l’obiettivo di dare ai genitori informazioni sul disturbo
alimentare e sull
sull’andamento
andamento della terapia,
terapia alla fine della
prima seduta e poi con cadenza mensile
⇒ La durata media di questa fase del trattamento è di tre
mesi, con incontri settimanali della durata di 40 minuti
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A ti l i
Articolazione
e iintegrazione
t
i
d
degli
li iinterventi
t
ti
9Non semplice somma degli interventi
9L’intervento ospedaliero, il counselling
nutrizionale e la
psicoterapia devono essere articolati come fasi di un
piano unico
9Gli
operatori devono discutere e rendere compatibili gli
interventi (formazione dell’équipe terapeutica) per
¾stabilizzare le condizioni fisiche dei soggetti
¾consentire una riformulazione psicologica
problema durante le fasi iniziali del trattamento
del
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Ridotta autostima e deficit delle
relazioni interpersonali
Ipervalutazione dell’importanza del peso e
della forma corporea
Psicoterapia
P
i t
i cognitiva
iti
strutturata
Prevenzione delle
ricadute
Digiuno
Perdita di peso
Sintomi della disregolazione alimentare e
focalizzazione su cibo/binge
/
g eating
g
Ulteriore digiuno/purging
g
g g
Counselling
nutrizionale
Correzione dei
pattern alimentari
p
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La Psicoterapia Cognitiva dei DCA
¾ Disturbo del comportamento alimentare
Meccanismi dello scompenso
La crisi adolescenziale ha più probabilità di accompagnarsi
ad uno scompenso in presenza di
•
una minore integrazione, flessibilità ed astrazione dei
processi di ordinamento espliciti dell’esperienza
•
fattori p
precipitanti,
p
quali rotture affettive, cambio
q
d’immagine di figure significative, etc.
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•
Our psychological boundaries develop early in life, based on how we are held
and touched (or not held and touched). A person who is deprived of touch as an
i f t or young child,
infant
hild ffor example,
l may nott hhave th
the sensory iinformation
f
ti s/he
/h
needs to distinguish between what is inside and what is outside her/himself. As a
result, boundaries may be unclear or unformed. This could cause the person to
have difficulty getting an accurate sense of his/her body shape and size. This
person might also have difficulty eating, because they might have trouble
sensing the physical boundaries of hunger and fullness or satiation. On the other
extreme, a child who is sexually or physically abused may feel terrible pain and
shame
h
or loathing
l thi associated
i t d to
t his/her
hi /h body.
b d Such
S h a person might
i ht use food
f d or
starvation to continue the physical punishments they grew familiar with in
childhood.
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• In the United States approximately 10% of girls
and
d women (numbering
(
b i up to
t 10 million)
illi ) are
suffering from diagnosed eating disorders. Of
these
h
at lleast 50,000
50 000 will
ill die
di as a direct
di
result!
l!
Recent data reported by the American Psychiatric
Association
i i suggests that
h off all
ll psychiatric
hi i
disorders, the greatest excess of patient mortality
due to natural and unnatural causes is associated
with eating disorders and substance abuse.
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• Eating disorders are complex and involved
complex interactions of psychological, biological,
g , and interpersonal
p
factors and do
sociological,
require professional assistance
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• What Causes One to Develop an Eating Disorder?
• Psychological
P h l i l Factors:
F
• 1. Low self-esteem appears to represent a significant
risk
i k ffactor
t for
f the
th d
development
l
t off eating
ti pathology.
th l
• 2. Tendencies to be perfectionistic and to set rigid
standards
t d d ffor oneself.
lf
• 3. Depression, anxiety, anger, emptiness or loneliness.
• 4. Feelings of lack of control in life or feelings of
inadequacy.
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• Sociocultural Factors:
• 1.
1 Cultural pressures that place extreme value on "thinness"
and obtaining the "perfect body."
• 2. Cultural norms that p
place emphasis
p
on p
physical
y
appearance
pp
and not one inner strengths and qualities.
• 3. Definitions of beauty that are extremely narrow and include
only
l women and
d men off specific
ifi body
b d weights
i h and
d shapes.
h
• 4. Persistent and pervasive media messages encouraging
dieting likely lead to high rates of chronic dieting in at-risk
groups of adolescents.
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•
•
•
•
•
•
•
•
Interpersonal Factors:
1. Difficulty expressing ones feelings and emotions.
2. Family disharmony and troubled interpersonal relationships.
3. A history of being ridiculed based on size or weight.
4. A history of sexual and/or physical abuse.
5. Family factors such as obesity in the family, parental preoccupation with
eating and weight, unrealistic expectations for achievement.
Biological
o og c and
d Biochemical
oc e c Factors:
c o s:
Researchers are still examining potential biochemical or biological causes of
eating disorders. It has been found that some eating disorder sufferers have
imbalances in certain chemicals in the brain that control hunger, appetite,
and digestion. Investigation into the implications of these imbalances is still
underway.
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• An eating disorder is a coping strategy that an
individual uses to deal with deeper problems
painful or difficult to address
which are too p
directly.
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• Gender and Ethnicity
H
However,
recently
l there
h have
h
bbeen some careful
f l reviews
i
of this literature and several risk factors have in fact been
id ifi d One
identified.
O off the
h most potent risk
i k factors
f
is
i female
f
l
gender, particularly adolescent or young adult females.
Al members
Also,
b off certain
i ethnic
h i groups suchh as Asians,
Ai
Native Americans, and African Americans appear less
lik l to have
likely
h
eating
i disorders
di d than
h other
h ethnic
h i groups.
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• Weight and Shape
S
Several
l factors
f
ffocusing
i on weight
i h or shape
h
hhave bbeen
found to increase risk for eating disorders, including
hi h bbody
higher
d mass iindex,
d concerns about
b
weight,
i h and
da
history of dieting. Also, a history of psychiatric
problems,
bl
suchh as ddepression,
i anxiety,
i
or substance
b
use
may increase the risk of eating disorders, as well as
certain
i problems
bl
in
i childhood
hildh d suchh as childhood
hildh d eating
i
difficulties or sexual abuse.
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DCA e sesso maschile
Alcune attività fisiche/sportive (body building,
l tt
lotta,
canoa, danza,
d
nuoto,
t
corsa)) favoriscono
f
i
neii
maschi il rischio di sviluppare DCA in relazione
soprattutto con le
l restrizioni
i i i dietetiche
di
i h previste
i
per
tali attività (Andersen, Bartlett, Morgan & Rowena, 1995).
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Ridotta autostima e deficit delle
relazioni interpersonali
Ipervalutazione dell’importanza del peso e
della forma corporea
Digiuno
Perdita di peso
Sintomi della disregolazione alimentare e
focalizzazione su cibo/binge
/
g eating
g
Ulteriore digiuno/purging
g
g g
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Da decenni non abbiamo più
fame. Le case delle nostre
madri sono più grandi e assolate
di quelle dei nostri nonni. E ci
dicono
d
cono che ssiamo
amo fortunat
fortunati..
Eppure noi conosciamo una fame
che altri non conoscono …
minacciati da una bulimia di
affetti … rifuggiamo in un errare
inconsapevole, oltre i bisogni
della nostra stessa carne …
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Alcalosi Metabolica
Patogenesi
Vomito
Abuso di
diuretici
perdita di acidi e NaCL
Aumento escrezione
Na e Cl
Ipovolemia e disidratazione
Stimolazione del sistema
renina-angiotensina
Aumento del riassorbimento
di sali e bicarbonati
Aumento dell’Aldosterone
Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
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A. Cardiovascolari
⇒ Bradicardia (frequente nell’anoressia, legata al rallentato
metabolismo per risparmio energetico)
⇒ Ipotensione ortostatica (deplezione cronica del volume
ematico,
ti
f
frequente
t nell’anoressia)
ll’
i )
⇒ Aritmie (frequente in tutte le forme per i disordini
elettrolitici
l
l
causati dalle
d ll
condotte
d
compensative; si
sottolinea oggi l’elevato rischio di morte improvvisa nelle
pazienti molto emaciate,
emaciate con QT prolungato all
all’ECG)
ECG)
⇒ Scompenso cardiaco (come evento terminale nei casi gravi
m anche
ma
nch come
c m complicanza
c mplic nz della
d ll rinutrizione
rinutrizi n veloce)
v l c )
Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
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B. Gastrointestinali
⇒ Complicanze dentarie quando è marcato il vomito, con
aumentato rischio di carie
⇒ Esofagiti ed ulcere esofagee come conseguenza del vomito
(raramente rottura esofagea).
esofagea) Dilatazione gastrica con
programmi troppo aggressivi di rialimentazione ad
eziologia
g ignota
g
⇒ Dilatazione del duodeno e ileo paralitico di origine
sconosciuta ma che può far seguito a pancreatite acuta
descritta nella fase di rialimentazione
⇒ Stipsi e alterazioni gravi della motilità intestinale con
abuso di lassativi
Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
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C. Complicanze renali-I
⇒ Disturbi
elettrolitici
(ipopotassiemia,
iponatremia,
ipocloremia e alcalosi ipocloremica) sono frequenti per le
condotte compensative ma anche per deplezione.
L’ipomagnesemia è da considerare con attenzione poiché
non si riesce a correggere l’ipocalcemia e l’ipopotassiemia
senza integrare il magnesio. Temibile la ipofosfatasemia
nell’anoressica
nell
anoressica restrittiva che,
che
al momento della
rialimentazione, può indurre uno spostamento troppo
rapido di fosfato nelle cellule con insufficienza cardiaca e
convulsioni
⇒ Innalzamento dell
dell’azoto
azoto ureico e iperfosfatasemia sono
frequenti in presenza di vomito protratto con ipovolemia
Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
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D. Complicanze renali-II
⇒ La nefropatia ipopotassiemica è dovuta ad abuso di
diuretici o lassativi e si associa a insufficienza renale
cronica con poliuria, polidipsia e innalzamento della
creatinina
⇒ Edemi da ipoprotidemia sono frequenti in forma lieve e
benigna
benigna.
Una forma maligna in casi di estrema
malnutrizione
e
condotte
compensative
eccessive
rappresenta
pp
un’urgenza
g
medica con rischio p
per la vita
(collasso cardiocircolatorio ipovolemico)
Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
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E. Complicanze ematologiche
⇒ Pancitopenia: comune nelle forme gravi di anoressia.
Anemia lieve e trombocitopenia sono frequenti e ancor più
la leucopenia. Anomalie dei globuli rossi (acantocitosi) e
VES bassa sono possibili
F. Complicanze osteoarticolari
⇒ Frequente l’osteoporosi (probabilmente in relazione alla
malnutrizione con carenza di estrogeni ed eccessiva
secrezione
i n cortisolica)
ti li ) con
n possibili
p
ibili fratture
f tt
spontanee.
p nt n
L’osteoporosi è correlata alla durata di malattia e al BMI
Disturbi del comportamento alimentare
Complicanze mediche
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H. Complicanze metaboliche
⇒ Nell’anoressia è presente una riduzione del metabolismo
basale non dovuta a ipofunzione tiroidea, nonché
alterazioni della termoregolazione
⇒ Le curve da carico di g
glucosio sono alterate
probabilmente per ridotta motilità intestinale e ridotto
assorbimento
I. Complicanze dermatologiche
⇒ Dermatiti carenziali sono frequenti nelle forme gravi
⇒ Più comunemente si notano fragilità dei capelli e cute
disidratata e sensibile
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“…Nelle
Nelle mie prime formulazioni,
formulazioni indicavo tre
caratteristiche tipiche del disturbo anoressico:
una falsa percezione del proprio corpo …, una
confusione circa le proprie sensazioni corporee,
e un senso onnicomprensivo di incapacità. Ora
sono incline a considerare q
queste caratteristiche
sotto un’etichetta più ampia, cioè come
espressione di un concetto di sé deficitario….
deficitario ”
Bruch, 1984
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Meccanismi
M
ccan sm di scompenso
scomp nso n
nei D
DCA
• Fattori di rischio: stili di attaccamento/personalità
• Fattori precipitanti: crisi adolescenziale, rotture affettive,
cambio d’immagine
g
di figure
g
significative,
g
insuccessi
Senso di sé negativo
(senso di inefficacia/incompetenza)
Anoressia ⇒ Senso di
competenza acquisito attraverso
il controllo dell’alimentazione e
del peso
Bulimia ⇒ Senso di
incompetenza riferito al
mancato controllo
dell’alimentazione e del peso
