A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Sbobbinature del corso di Medicina di Laboratorio
Anno 2012/2013
Biochimica Clinica
Chiosi …............ pagg 2- 19 e pagg 51 - 57
Caraglia …............ pagg 20 – 51 e pagg 57 - 74
Patologia Clinica
Molinari …............ pag 75
Napoli …............ pag 95
Microbiologia Clinica
E' presente solo la prima lezione della professoressa Romano …............ pag 123
Quasi tutte le slide utilizzate sono le stesse proiettate a lezione e che possono essere scaricate da
Sunhope.
Darmix87
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A.A. 2012/13
Medicina
di
laboratorio
Biochimica Clinica - Chiosi
Appunti di Darmix87
-
Lez
1
del
05/03/13
Per biochimica clinica si intende una disciplina di medicina di laboratorio che
permette attraverso l'analisi quantitativa e qualitativa di materiale biologico la
determinazione di alcuni fattori che possono essere importanti per la diagnosi per la
terapia e per la prevenzione di vari tipi di malattie, normalmente gli esami di
laboratorio che vengono richiesti possono avere differenti scopi e venire effettuati
con una diversa tipologia. Gli scopi e le differenti utilità di questi esami di laboratorio
possono
essere:
Scopi diagnostici: con necessità di conoscenza dei valori di riferimento della
popolazione di cui fa parte il paziente nonché i limiti decisionali del metodo
Scopi prognostici: al fine di valutare l'evoluzione dello stato di malattia
Scopi d'urgenza: nel caso in cui servano determinazioni per stabilire le
condizioni di un soggetto
Scopi pre-operatori: sono atti a valutare se l'individuo è idoneo ad effettuare un
certo tipo di operazione o di terapia
Gli esami possono valutare condizioni di stato di malattia (cronica o
subclinica)
Gli esami possono essere usati per screening o per prevenzione primaria o
secondaria
Gli esami possono avere indicazioni anche di tipo medico-legale
Insomma esistono vari tipi di analisi di laboratorio effettuati con scopi differenti, le
analisi possono essere raggruppate per varie tipologie cioè si possono fare singoli test
di determinazione quale ad esempio la rilevazione dei valori di glicemia in un
soggetto diabetico oppure possono essere raggruppate in profili implicanti cioè una
serie di marcatori che servono per valutare la lesione o la funzione di organi o
apparati.
Per effettuare questi esami vengono prelevate le cosiddette “matrici biologiche” che
sono dei materiali su cui vengono determinati i vari parametri richiesti nell'analisi, le
matrici biologiche sono più frequentemente siero o sangue ma matrici biologiche
sono anche: urine, feci, liquido cefalo-rachidiano, succhi gastrici, escreato. Dal punto
di vista pratico se le matrici biologiche rappresentano l'elemento su cui si vanno a
determinare i marcatori devono subire alcuni tipi di procedimenti per salvaguardarne
le caratteristiche di base, il che significa che devono essere raccolte nel modo più
opportuno per evitare contaminazione con agenti esterni, devono essere modificate il
meno possibile le condizioni di parterza (es: laccio emostatico che non sia molto
stretto perchè potrebbe rompere i globuli rossi e provocare alterazioni della matrice
che in questo caso è il sangue), occorre inoltre che la matrice venga conservata in
maniera idonea (pensare che una provetta di sangue a temperatura ambiente ha una
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riduzione della glicemia di almeno un 10% per ora cioè dipende dal fatto che i globuli
rossi sono cellule ancora vive e che utilizzano come elemento introitivo il glucosio),
anche il trasporto ed il tempo di conservazione sono importanti, nonchè sono
importanti le metodiche di separazione delle varie componenti delle matrici, il sangue
ad esempio può essere diviso nella parte liquida(siero) e nella parte corpuscolata,
insomma si hanno una serie di procedimenti che rappresentano la cosiddetta
componente pre-analitica.
Tutte le analisi vengono infatti fatte in 3 tempi differenti:
1. Fase pre-analitica che sarebbe la preparazione del paziente, prelievo del
campione, trattamento e conservazione del campione
2. Fase analitica che è la determinazione specifica della sostanza
3. Fase post-analitica che va a valutare la congruità dei risultati ottenuti rispetto
alle condizioni del paziente
La fase che presenta maggiori errori è proprio la fase pre-analitica in cui si può, ad
esempio,
scambiare
le
provette.
Come già detto la componente che più frequentemente viene ad essere analizzata è il
sangue, che può essere analizzato in 3 modalità differenti:
1. dosaggi sul sangue intero
2. dosaggi solo su componente liquida del sangue (plasma) previa aggiunta di
anticoagulante come ad esempio: citrato di sodio (maggiormente utilizzato per
l'analisi di fattori della coagulazione), eparina, EDTA (utilizzato
specificatamente per l'esame emocromoctometrico per valutare la quantità dei
principali costituenti cellulari del sangue). Queste sono tutte sostanze che
bloccano il processo di coagulazione attraverso l'attivazione o l'inattivazione di
determinati fattori della coagulazione come ad esempio il calcio (fattore IV
della coagulazione). La parte liquida del sangue reso non coagulabile si chiama
plasma, la parte liquida del sangue che ha subito un processo di coagulazione
nella provetta si chiama siero, entrambe (plasma e siero) sono due matrici
diverse, sul siero si possono determinare tutta una serie di fattori quali enzimi,
colesterolo, birilubina, mentre nel plasma si possono determinare ad esempio i
fattori della coagulazione (ricordare che molti fattori però possono essere
rilevati sia su plasma che su siero!)
3. ?
Vediamo quali sono i parametri a cui il medico deve attenersi per stabilire l'effettiva
efficacia dei dati che poi utilizzerà. I parametri sono 4:
1. Precisione
2. Accuratezza
3. Sensibilità
4. Specificità
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PRECISIONE
Vediamo una gaussiana che è una linea curva a campana che raccoglie tutti i dati
relativi ad un certo
parametro. Ad esempio la glicemia sarà data dal valore medio di glicemia (diciamo
circa 85), se 85 mg/dl è la quantità di glucosio presente nel sangue questo valore
medio sarà dato da tutta una serie di valori continui raccolti all'interno della curva
gaussiana con 3 deviazioni standard, cioè il minimo e il massimo quindi l'apertura e
la chiusura della campana rappresentano il valore medio ± 3 derivate, 3 deviazioni
standard stanno ad indicare quelle che consentono di determinare il 100% dei valori
relativi ad un soggetto, quindi in questo caso una glicemia ad 85 ha un valore minimo
di 3 derivate perchè vanno normalmente da 70 a 100 mg/dl, il valore medio più la
prima derivata corrisponde a circa il 68% di tutti i parametri relativi alla glicemia di
tutti i soggetti, con la seconda derivazione arriviamo al 95%, con la terza al 99%.
Questa campana può essere più o meno ampia, se è più stretta il valore medio è stato
più omogeneo durante le varie misurazioni il che significa che è più preciso, mentre
quando la campana è ampia c'è una deviazione standard maggiore e quindi il valore
oscilla maggiormente tra un minimo ed un massimo.
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In questo caso vediamo 4 tipi di campane che vanno in 4 tipi di distribuzione, i primi
due
sono
relativi
alla
precisione,
gli
altri
due
all'accuratezza.
Il primo riquadro è una curva che ha un valore medio che è perfettamente uguale alla
curva presente nel secondo riquadro quindi diciamo è come se fosse la glicemia
espressa come valore medio 85 mg/dl, vediamo che la distanza tra il valore medio e
l'estremo è molto più variabile rispetto alla curva presente nel secondo riquadro che è
più stretta ciò indica che se noi facessimo degli esami, nel primo caso, si avrebbero
valori di glicemia media di 85 ma saranno presenti anche valori di 70-75-80 quindi il
valore medio sarà di 85 ± 15% ciò indica che il coefficiente di variazione sarà
dell'ordine di 15%. Nella curva presente nel secondo riquadro abbiamo lo stesso
valore medio (85 mg/dl) ma in questo caso la variazione è tra 81- 85 cioè la media è
85 ma il coefficiente di variazione è solo del 2-4 % ciò implica che il secondo caso,
quindi una curva più stretta ed un coefficiente di variazione inferiore, presenta una
maggiore precisione del metodo utilizzato. Quindi la precisione in realtà rappresenta
la sovrapponibilità di valori ottenuti con lo stesso metodo ma con misurazioni
distrinte (sono necessarie minimo 20 misurazioni) su campione che sia omogeneo
identico
e
stabile
nel
tempo.
Gli altri due riquadri sono relativi all'accuratezza cioè il grado di concordanza tra il
valore medio trovato in repliche diverse (di una stessa analisi e su un medesimo
campione) e il valore reale.
I metodi possono essere accurati e precisi in modo variabile, ci sono alcuni metodi
che danno una elevata accuratezza come ad esempio le tecniche di biologia
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molecolare, altri invece sono molto precisi ma non necessariamente accurati, quindi
accuratezza e precisione sono due parametri che devono essere utilizzati nella
valutazione
di
un
dato.
Altri due parametri che devono essere utilizzati sono: Specificità e la Sensibilità.
La sensibilità è la capacità di un test di individuare la sostanza da ricercare in tutti i
campioni che la contengono si suddivide in:
Sensibilità analitica cioè la più piccola quantità di sostanza che un metodo può
dosare
Sensibilità diagnostica cioè la capacità di un test di individuare i soggetti
positivi per quella malattia
La specificità è la capacità di un test di non dare positività in campioni che non
contengono l'analita da determinare si suddivide in:
Specificità analitica cioè la capacità di un metodo di non subire interferenze da
sostanze diverse da quella ricercata
Specificità diagnostica cioè la capacità di non classificare come portatori di
malattia (positivi) soggetti non affetti da malattia (negativi)
Dal punto di vista diagnostico tutti i pazienti possono essere distinti in 4 soggetti:
Veri positivi
Veri negativi
Falsi positivi
Falsi negativi
I valori normali sono agli estremi di queste curve, tutti i soggetti che hanno ad
esempio una glicemia alta formano un'altra categoria con test alterato e positivo per
una patologia in questo caso sono iperglicemici, posso distinguere chi ha un test
positivo da chi un test negativo, il problema sorge quando queste curve sono
parzialmente sovrapposte
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Avrò nel primo caso tutti i soggetti che hanno un test negativo, ma una parte della
curva si intersecherà con l'altra curva comprendendo quindi anche chi ha un test
alterato sempre nell'ambito della curva negativa, questi soggetti sono quindi dei falsi
negativi, cioè individui che hanno un test negativo ma che manifestano la malattia, al
contrario avrò falsi positivi soggetti che hanno il test alterato ma che non hanno la
patologia, quindi se le due curve sono differenti posso differenziare i soggetti in
buona salute rispetto ai soggetti malati quindi i veri negativi dai veri positivi, ed i
falsi positivi dai falsi negativi.
Esaminata una popolazione di 5000 pazienti, questi potevano essere con o senza
malattie, con marcatori positivi o negativi di questi però 39 soggetti avevano sia
marker sia test alterato e sono veri positivi, 11 soggetti presentavano test alterato ma
marker negativo e sono quindi falsi negativi e così via come si può vedere dalla
tabella seguente:
Altri valori da conoscere sono i Valori predittivi che indicano la probabilità che un
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Appunti di Darmix87
soggetto positivo ad un test di screening sia effettivamente malato si dividono in:
Valori predittivi positivi che indicano la % di veri positivi su tutti i risultati
positivi ovvero la probabilità di avere effettivamente la patologia in caso di
risultato positivo si calcola con la formula VPP = VP / (VP + FP ) * 100
Valori predittivi negativi che indicano la % di veri negativi su tutti i risultati
negativi ovvero la probabilità di non avere effettivamente la patologia in caso
di risultato negativo si calcola con la formula VPN = VN / (VN + FN ) * 100
Un esempio di marcatore con un alto valore predittivo negativo, nell' infarto del
miocardio tra i marcatori troviamo la mioglobina che è una proteina ad alta sensibilità
però è aspecifico in quanto non mi permette di distinguere se si tratta di muscolo
cardiaco o scheletrico.
Un marker invece che ha un alto valore predittivo positivo è la troponina, quindi se si
ritrova troponina cardiaca nel siero indica che c'è un infarto del miocardio.
Ultima cosa è il CUT – OFF che è il limite di soglia di un test, al di sotto del cut off
il un test si definisce negativo mentre al di sopra si definisce positivo, viene stabilito
considerando la distribuzione dei valori nella popolazione generale e
comprendendone il 95% o il 98 % e dando quindi per scontato il 2 o 5 % di falsi
positivi.
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Appunti di Darmix87
Lez. 2 del 8/03/13
Biochimica Clinica – Chiosi
Una delle matrici biologiche che vengono spesso usate sono le urine, sulle urine
possono essere effettuate varie indagini, l'esame standard delle urine è una di queste.
L'esame standard dell'urine comprende procedure utilizzate per conoscere qualità,
quantità e composizione delle urine in un soggetto in condizioni basali e quindi
conoscere informazioni riguardanti l'attività funzionale del rene nell'arco delle 24 ore,
si possono eseguire una serie di valutazioni di parametri quali: ormoni, elettroliti,
creatinina etc. Sono quindi esami che si possono effettuare sulle urine delle 24 ore o
sulle urine legate ad un certo tempo come per esempio la glicosuria postprandiale o a
digiuno.
L'esame standard delle urine rappresenta un esame in cui si valutano una serie di
parametri che definiscono le caratteristiche non solo dell'apparato escretore ma anche
metaboliche, ad esempio l'esame è importante per valutare la glicosuria o un eccesso
di proteine.
Dal punto di vita pratico, per effettuare un esame del genere occorre prelevare un
campione di almeno 10 ml, non è importante tanto la sterilità del campione piuttosto
è importante la pulizia e che il contenitore non contenga sostanze che possano
modificare la composizione delle urine stesse, vengono utilizzate le urine del primo
mitto mattutino poichè durante la notte la funzione renale è particolarmente
accentuata infatti mentre durante la giornata il flusso ematico, e quindi l'irrorazione
dei tessuti, è prevalentemente a carico dei tessuti nobili cioè quelli che necessitano di
avere un afflusso costante quindi muscoli, cervello e sistema digerente e risulta
invece ridotto il sangue che passa al rene, durante la notte c'è una riduzione di attività
sia muscolare che cerebrale quindi c'è un maggiore afflusso di sangue a livello renale
e quindi maggiore produzione di urine, l'analisi delle urine dovrebbe essere effettuata
entro 1-2 ore dalla raccolta del campione o comunque se non c'è la possibilità di
effettuare l'analisi nel breve periodo di tempo bisogna conservarle in frigo in maniera
idonea per via della presenza di germi e/o batteri anche di tipo saprofita perchè questi
utilizzano le sostanze presenti nell'urina modificandone la composizione alterando il
pH e producendo sostanze quali ammoniaca, acido solforico etc
L'esame standard delle urine si compone della valutazione di 3 parametri
fondamentali:
Caratteristiche fisiche
Caratteristiche chimiche
Sedimento urinario
ognuno di questi elementi è estremamente importante perchè da informazioni non
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Appunti di Darmix87
solo sulla funzionalità renale ma anche sulle condizioni di salute di un soggetto.
Caratteri fisici delle urine
Tra i caratteri fisici delle urine abbiamo innanzitutto la quantità, cioè la quota di
urine prodotte nell'arco di 24 ore che va da 1200 a 1500 ml si parla di:
Anuria quando vi è una produzione di urine < 100 ml durante la giornata
Oliguria quando vi è una produzione di urine < 600 ml durante la giornata
Poliuria quando vi è una produzione di urine > 2000 ml durante la giornata
è importante la quantità perchè essa è direttamente correlata ad alcune patologie e/o
alcune alterazioni di funzione renale, se il rene non riceve una quantità adeguata di
flusso ematico filtrerà meno sangue e produrrà una minore quantità di urine che può
essere anche il primo tra i segni di insufficienza renale, per quanto invece riguarda la
poliuria normalmente essa è sinonimo dal diabete, sappiamo che il diabete si divide
in mellito o insipido, mentre il primo dipende da una disfunzione della capacità di
regolarizzare e controllare la quantità di glucosio nel sangue ed essendo il glucosio
una sostanza che trattiene acqua vi è una maggiore produzione di urine escrete
assieme al glucosio stesso, il secondo dipende dalla mancata risposta o
dall'alterazione dell'ormone antidiuretico che normalmente regola il riassorbimento
dell'acqua infatti se viene alterato questo meccanismo il soggetto produrrà grandi
quantità di urine.
Il peso specifico è un'altra caratteristica fisica delle urine, esso indica la
concentrazione di sostanze eliminate con le urine quindi rappresenta il valore dei
soluti nel liquido, normalmente il peso specifico va da 1005 a 1025, riduzione del
peso specifico sta ad indicare una riduzione delle sostanze disciolte e quindi una
riduzione dell'eliminazione delle tossine o delle sostanze normalmente eliminate dal
rene, questo può dipendere da un'insufficienza renale, da una ridotta filtrazione o da
un aumentato riassorbimento delle sostanze filtrate, al contrario un aumento del peso
specifico sta ad indicare un aumento delle quantità di sostanze disciolte nelle urine
che può dipendere da un'alterazione dei meccanismi di filtrazione o da un aumento
delle tossine in circolo quindi ad esempio l'aumento del peso specifico si può avere
durante la febbre o durante l'attività fisica.
Il colore di norma è di tipo giallo paglierino, questa colorazione dipende da una serie
di sostanze tra cui la principale è l'urocromo, esistono anche altre sostanze che
consentono una colorazione delle urine, normalmente il colore delle urine varia di 4
gradi secondo la scala Vogel e va dal bianco trasparente al giallo più o meno intenso,
però esistono condizioni patologiche o fisiologiche che possono determinare una
diversità della colorazione, ad esempio un colore giallo intenso indica un aumento
delle tossine eliminate, un colore giallo ocra può dipendere invece dalla liberazione
della bilirubina questo quindi può essere indice non solo di ittero ma anche di
disfunzioni epatiche, epatobiliari, intestinali e di altre malattie correlate
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all'iperbilirubinemia. Altri tipi di colorazioni frequenti sono urine rosso scuro dovute
all'eliminazione di sangue con le urine detto ematuria, oppure urine rosso limpido
dovute all'eliminazione di emoglobina con l'urina detto emoglobinuria, colorito rosso
può essere dovuto anche ad alcuni farmaci ad esempio la rifampicina o alcuni
alimenti come le barbabietole. Le urine possono essere anche verdi, blu, nere indice
di alcune infezioni batteriche o difetti genetici legati ad esempio al metabolismo della
fenilalanina come nell'alcaptonuria.
L'aspetto delle urine normalmente è limpido ma può essere anche torbido od
opalescente, questo dipende dalla birifrangenza delle sostanze disciolte nelle urine, se
ci sono macromolecole le urine diventeranno torbide e parzialmente impenetrabili
alla luce.
L'odore è una caratteristica fisica importante perchè basandosi sull'odore si possono
avere indicazioni su infezioni batteriche o su alterazioni metaboliche ad esempio la
presenza di ammoniaca, di solfati, di corpi chetonici che vanno a modificare l'odore
delle urine che è sui generis, anche alcuni alimenti modificano il suo odore come gli
asparagi.
Caratteri Chimici delle urine
Normalmente la funzione renale si esplica attraverso la filtrazione del sangue, il
riassorbimento di sostanze utili e l'escrezione di una quota di queste sostanze, nel
caso in cui vi sia un'alterazione di una di queste tre funzioni possiamo avere delle
modificazioni riguardanti i parametri chimici.
Tra queste alterazioni possiamo ritrovare l'assenza di eliminazione delle proteine, o
meglio, nell'ambito della filtrazione renale vengono filtrate solo sostanze a basso peso
molecolare, mentre se vengono eliminate un quantitativo maggiore di proteine o di
proteine di dimensioni superiori a 25-30 kDa c'è un'alterazione al livello della
membrana filtrante, quindi mentre proteine a basso peso molecolare vengono
normalmente filtrate le proteine ad alto peso molecolare non dovrebbero essere
filtrate se ciò accade si ha la cosiddetta proteinuria che può essere anche il primo
segno di danno renale. Normalmente definiamo una quantità d'escrezione proteica
fisiologica quando l'eliminazione non è superiore a 150 mg, quando la quantità di
proteine eliminate è superiore a 150 mg al giorno si può parlare di proteinuria.
Il glucosio è una sostanza energeticamente attiva e la più rapidamente disponibile per
essere trasformata in energia è chiaro che il glucosio non deve essere eliminato, viene
quindi tutto filtrato e tutto riassorbito dal rene entro certe quantità perchè abbiamo la
cosiddetta soglia di riassorbimento renale di glucosio cioè la quantità massima che
può essere normalmente riassorbita da parte del rene, se si supera questa
concentrazione viene perso glucosio attraverso le urine, la soglia di riassorbimento
renale del glucosio è pari a 180 mg, è chiaro che solo i soggetti che superano una
glicemia di 180 presenteranno glucosio nelle urine, se c'è un aumento di glucosio
nelle urine si parla di glicosuria.
L'emoglobina non dovrebbe poter superare la membrana glomerulare renale, ma
esistono alcune patologie come le glomerulonefriti, le emoglobinopatie o le anemie
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Appunti di Darmix87
emolitiche in cui si libera grande quantità di emoglobina nel siero che va ad intasare i
porti della membrana glomerulare e può determinare la perdita di emoglobine che è
sempre di natura patologica.
L'urobilina è un prodotto del catabolismo della birilubina, la birilubina ha un circolo
entero epatico che consente di trasformare il gruppo EME in birilubina che viene ad
essere coniugata a livello epatico, passa nella formazione della bile e ritorna
nell'intestino dove in parte serve per l'attività intestinale ed in parte viene riassorbita
quindi ritroviamo nel nostro organismo sia birilubina coniugata che non coniugata, la
birilubina può produrre l'urobilina che è un prodotto idrosolubile che può quindi
passare nelle urine, non deve superare la quantità di 0,2 mg, se supera questa quantità
può indicare alterazione epatobiliare. Anche la birilubina è normalmente assente nelle
urine.
Il pH normalmente nelle urine è acido, questa acidità viene eliminata dalle urine che
presentano un pH che va da 4.5 a 6.5, le urine però non vengono sempre raccolte in
tempi brevi quindi si accetta anche un pH di 7, possiamo perciò dire che il pH
accettato per le urine va da 4.5 a 7. Una variazione del pH può indicare un eccesso o
un difetto di sostanze acide filtrate dal rene e quindi eliminate con le urine, il rene ha
anche una funzione di regolazione dell'equilibrio acido-base quindi può essere
estremamente importante da questo punto di visto valutare il pH delle urine.
Sedimento urinario
Il sedimento urinario va a valutare le sostanze grossolane presenti nelle urine ed in
particolare anche dei sali, delle cellule oltre che di alcune strutture che prendono il
nome di cilindri. I cilindri sono degli elementi caratteristici del sedimento che
appaiono come formazioni diritte o curve e sono il segno più tipico di una nefropatia.
Il sedimento urinario può essere analizzato o attraverso dei citofluorimetri o
attraverso l'esame microscopico, il sedimento urinario si ottiene centrifugando la
provetta con le urine a basso numero di giri, tutte le sostanze più pesanti
precipiteranno sul fondo della provetta saranno prelevate ed analizzate al
microscopio, normalmente i globuli rossi se presenti sono indice di ematuria, la
quantità di emazie può variare da pochi globuli per campo visivo a globuli rossi
stratificati a tappeto sul vetrino quindi si avrà rispettivamente micro e macroematuria,
l'ematuria si ha soprattutto in seguito a patologie che riguardano l'apparato escretore
ad esempio la glomerulonefrite, i globuli rossi passeranno attraverso le lesioni della
membrana filtrante modificando la loro morfologia distorcendosi e formando quelli
che sono definiti acantociti, ematuria si ha anche in caso di lesioni della continuità
degli epiteli di rivestimento renale, della vescica e dell'uretra quindi qualsiasi
processo flogistico e/o traumatico a carico del distretto renale, vescicale o uretrale
può dar luogo ad ematuria infine anche i tumori o patologie extrarenali come
carcinoma della prostata possono dar luogo ad ematuria.
Se nelle urine sono presenti leucociti si parla di leucocituria, la quantità dei globuli
bianchi dipende da un processo flogistico, qualsiasi processo infiammatorio può
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Appunti di Darmix87
produrre e determinare l'aumento del numero dei globuli bianchi nelle urine, questo è
un indice indiretto di processo flogistico.
Nelle urine si possono trovare anche cellule di transizione che sono cellule di
rivestimento dell'apparato escretore, la presenza in eccesso di cellule indica o una
flogosi o una particolare debolezza del soggetto
Possono essere presenti nelle urine anche batteri, funghi, spore, in questo caso ci
vuole un urinocoltura per identificare il tipo di batterio.
I cristalli sono dovuti al fatto che attraverso l'apparato escretore si elimina tutte le
sostanze idrosolubili tra queste anche i sali, tra i sali esistono quelli che possono
essere più o meno concentrati, quelli più concentrati possono precipitare dando luogo
alla formazione di cristalli che frequentemente sono dipendenti da ossalati e fosfati,
con o meno l'associazione di alcune sostanze come il calcio si può dar luogo a vari
tipi di cristalli, i cristalli sono importanti perchè la loro presenza pouò essere indice
diretto o indiretto di calcolosi renale.
I cilindri sono delle formazioni cilindriche dovute a sostanze bloccate nel lume del
tubulo renale, è quindi nell'ambito del tubulo renale che assumono questa morfologia,
sono in genere formati da ammassi di sostanze proteiche e cellulari con o senza la
presenza di sali che possono precipitare, questi ammassi cilindrici sono piuttosto
fragili, quindi il trasporto delle urine , alterazione e durata della conservazione delle
urine possono inficiare l'integrità di questi cilindri e quindi dopo qualche ora possono
non rilevarsi perchè si disgregano. I cilindri sono importanti perchè molto spesso
indicano una serie di malattie quali vasculiti, glomerulonefriti o pielonefriti, malattie
di ordine metabolico.
Il rene influenza anche la normale composizione elettrolitica del sangue quindi anche
sodio, potassio, cloro, calcio, fosfati, sono alcuni dei metaboliti sotto il diretto
controllo della funzione renale, anche la calcemia è sotto il diretto controllo della
funzione renale sia per quanto riguarda la vitamina D ed in particolare il 1,25
diidrossicolecalciferolo che è la forma attiva di vitamina D senza la quale non si ha
un adeguato riassorbimento del calcio sia attraverso il ruolo diretto del paratormone.
Il rene produce anche eritropoietina che stimola la produzione di globuli rossi.
L'apparato escretore renale quindi svolge una serie di funzioni e quando si altera può
portare all'alterazione di tutta una serie di parametri. Tra questi parametri troviamo:
Elettroliti (è estremamente importante mantenere [Na] e [K] costanti)
Paratormone (regola il riassorbimento del calcio e del fosforo e quindi il
metabolismo osseo, nell'insufficienza renale si ha in genere un aumento della
quantità di paratormone in circolo)
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Proteinuria
Microalbuminuria che è la presenza di piccole quote di albumina nelle urine e
che rappresenta il primo segno di danno renale
Azotemia
Creatinina che è una sostanza metabolica derivante dalla fosfocreatina, la
fosfocreatina è presente soprattutto nella muscolatura e rappresenta uno degli
elementi di riserva energetica infatti può essere utilizzata per convertire il suo
fosfato in ATP utile per la funzione muscolare, la creatinina viene filtrata in
piccola parte ed eliminata dal rene, l'aumento della creatinina indica che il rene
non risulta essere adeguato dal punto di vista funzionale, infatti uno dei primi
segni di insufficienza renale è proprio il supermento di 1 mg/dl di creatinina
nelle urine (creatininemia), è estremamente importante perchè anche pochi
decimi in più di creatinina escreta sono indice fedele di un'alterazione iniziale
della funzionalità renale, importantissima è anche la clearance della creatinina
cioè la capacità di eliminazione di una sostanza per effetto della funzione di un
organo, il rene ha la capacità di eliminare le sostanze idrosolubili sia perche
vengono filtrate sia perchè non vengono riassorbite sia perchè possono essere
anche escrete, esistono alcune sostanze che sono direttamente correlate alla
funzione renale, ad esempio l'inulina che è una sostanza che viene iniettata ed è
un indicatore tipico della clearance renale perchè è una sostanza che viene tutta
filtrata, non viene riassorbita e non viene escreta quindi valutare la quantità di
inulina e la sua concentrazione in circolo e nelle urine significa stabilire non
solo quanto è il flusso renale ma anche la funzione renale, l'inulina però non
viene prodotta dall'organismo e per questo motivo deve essere iniettata. La
creatinina può assolvere lo stesso tipo di funzione però non è proprio come
l'inulina perchè viene del tutto filtrata, non viene riassorbita però il 10-15%
può essere escreto, quidni non è un marcatore particolarmente fedele della
funzione renale però è molto vicino a questo, valutare quindi la clearance della
creatinina significa valutare essenzialmente la funziona renale. Nella clearance
della creatinina si deve valutare non solo il livello della creatinina plasmatica
ma anche di quella renale e rapportarla alla quantità di urina prodotta nelle 24
ore e quindi valutarne il rapporto, quindi la quantità di (urina urinaria? X
volume delle urine) ci da la quantità di urina eliminata nelle 24 ore se questo si
rapporta con la quantità di creatinina plasmatica abbiamo una valutazione della
capacità renale, abbiamo una stima anche del filtrato glomerulare ed abbiamo
anche la possibilità di modificarla in funzione delle caratteristiche specifiche
dei vari soggetti nel senso che si può modificare in funzione dell'indice di
massa corporea (BMI) infatti chi ha un quantitativo muscolare minore avrà una
minore produzione di creatinina e viceversa.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Equilibrio acido-base
L'equilibrio acido-base è importante perchè in realtà l'organismo ha un pH
sostanzialmente fisso che è 7.38, l'organismo ha infatti una serie di sistemi che ne
regolano la stabilità perchè una variazione di pochi centesimi di pH può condizionare
il benessere dell'intero organismo perchè un'alterazione del pH significa
un'alterazione dell'equilibrio elettrolitico e quindi problemi nella comunicazione
nervosa cellulare e muscola, ecco perchè soggetti con problemi di pH quindi in
alcalosi o in acidosi vanno in genere incontro a condizioni di obnulimanto del
sensorio quindi mancata attenzione, mancata coordinazione fino al come.
Avere a disposizione una serie di meccanismi che regolano il pH ci consente di
evitare problemi.
I meccanismi che regolano il pH sono di 3 tipi:
Sistemi tampone molto rapido
Apparato respiratorio relativamente rapido
Apparato renale più lento ma più efficiente
tutti e tre concorrono ad un mantenimento del pH.
I sistemi tampone
Sono rapidi, sono delle miscele di sostanze in cui vi è un acido forte e una base
debole o viceversa, dal punto di vista pratico qualsiasi sostanza capace di accettare o
cedere funzioni acide o funzioni basiche è un sistema tampone, tra questi le proteine
sono il più efficiente e maggiore sistema tampone, le proteine sono infatti sostanze
anfotere possono quindi accettare idrogenioni o cederli.
Il pH in realtà è il logaritmo negativo della [H+], se aumenta la [H+] il pH va verso
l'acidità, quindi un sistema tampone se c'è un eccesso di H+ può legarli e quindi
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
ridurne la concentrazione, le proteine sono ottimi sistemi tampone infatti è vero che
la proteina si sarà acidificata ma in questo modo non c'è eccesso di idrogenioni che va
a modificare il pH di tutto l'organismo.
La proteina più importante è quella anche più rappresentata e quindi l'emoglobina,
ritroviamo da 13 a 16 gr /dl di emoglobina nel sangue. Le proteine nel loro complesso
costituiscono l'80% del sistema tampone, l'altro 20% è ottenuto tramite il tampone
bicarbonato e fosfato.
(leggere slide che il prof è abbastanza confuso a riguardo.Nun se capisc nient! Nds)
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Emogasanalisi è l'esame che si effettua su un prelievo arterioso con l'aggiunta di un
anticoagulante che è l'eparina, il prelievo viene effettuato sulla radiale o sulla
femorale, si deve esaminare rapidamente perchè il sangue non deve comunicare con
l'ambiente esterno altrimenti si modificano la quantità di gas, con questo tipo di
esame si valutano bicarbonato, CO2, pH, l'emoglobina e l'ossiemoglobina.
Sistema tampone in condizione di acidosi: se c'è acidosi vuol dire che è aumentata la
quantità di idrogenioni e di radicali acidi cioè è aumentata la CO2, l'aumento della
CO2 provoca anche una maggiore entrata della stessa nel globulo rosso, l'anidrasi
carbonica permette la conversione di H2O + CO2 in bicarbonato e H+, l'idrogenione
H+ si lega all'emoglobina che normalmente è presente sotto forma di sale di potassio
(HbK) questa cede il potassio e lega l'idrogenione, quindi abbiamo tolto una valenza
acida dal plasma l'abbiamo portata all'interno del globulo rosso dove abbiamo
ottenuto l'idrogenione che è stato legato all'emoglobina, a questo punto il globulo
rosso avrà acquisito una carica positiva (H+) dobbiamo quindi cedere all'esterno
un'altra carica positiva che è il potassio (K+), nel globulo rosso però è rimasto il
bicarbonato che è una carica negativa che deve essere portato fuori mentre il cloro
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
entra per eguagliare le cariche. Quindi abbiamo ottenuto che in un plasma acido con
un eccesso di CO2 grazie a questo tampone non è stato modificato il pH, perchè il
bicarbonato che è uscito al di fuori del globulo rosso ha controbilanciato l'acidità del
CO2. Tutto questo ha comportato:
l'eliminazione della valenza acida
l'ammortizzamento del pH
Se il globulo rosso si porta a livello polmonare, abbiamo un'ulteriore regolazione, in
questo caso l'emoglobina si lega all'ossigeno e può cedere l'H+ e riprendersi il K+,
entra il bicarbonato ed esce il cloro e grazie all'anidrasi carbonica viene ristabilità la
quantità di CO2 che questa volta viene espulsa a livello polmonare.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
A livello renale, viene regolato l'equilibrio acido-base filtrando una quota di H+ se il
pH è acido, un altro modo per eliminare acidi è quello di riassorbire bicarbonati. Se il
sangue è in acidosi viene riassorbita co2 che passa nella cellula tubulare trova
anidrasi carbonica ed acqua formando bicarbonati che vengono riassorbiti, l'H+ viene
eliminato per scambio con il sodio. Quindi il rene da un lato riassorbe bicarbonati
dall'altro elimina valenze acide e attraverso questi due meccanismi consente di
mantenere il pH dell'organismo.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
LEZ. 3 del 12/03/13
Biochimica Clinica – Caraglia
Il sangue è un organo di colore rosso opaco che scorre nell'apparato
cardiocircolatorio, il colore rosso è dato dall'emoglobina che è il pigmento presente
nei globuli rossi. Il sangue costituisce il 7-8 % del peso corporeo: così se un uomo
pesa 70 kg il volume del suo sangue dovrebbe essere 5 – 5,5 litri. Esso è costituito da
una parte liquida, il plasma ed una corpuscolata, quest'ultima si distingue in:
Globuli rossi o eritrociti
Globuli bianchi o leucociti
Piastrine o trombociti
La differenza tra plasma e siero (domanda d'esame quotata) sta nel fatto che il siero è il
plasma depleto dei fattori della coagulazione, viene infatti preso il plasma si fa
avvenire la coagulazione e si estrae solo la parte liquida.
Tra le funzioni del sangue ritroviamo:
una funzione respiratoria che consiste nel trasporto dell'ossigeno e nello
smaltimento dell'anidride carbonica prodotta nei tessuti operato dai globuli
rossi
una funzione nutritiva attraverso la quale i principi alimentari vengono
distrutti per l'utilizzo da tutte le cellule
una funzione depuratrice cioè la rimozione dai tessuti dei prodotti di
smaltimento
una funzione di correlazione chimico osmotica, infatti nel sangue non
scorrono soltanto proteine e prodotti catabolici ma anche delle macromolecole
che hanno una funzione ormonale, tra questi ormoni troviamo tutti quelli della
regolazione del metabolismo (insulina, glucadone, adrenalina, ormoni sessuali
maschili e femminili, tiroidei), inoltre nel sangue si ritrovano anche
microRNA (domanda d'esame quotata: cosa sono i microRNA?) che sono piccole
sequenze di acidi nucleici non codificanti costituite da 18-22 nucleotidi che
hanno la proprietà di silenziare in maniera più o meno specifica la traduzione
di geni, sono prodotti nelle cellule per andare a regolare il fenotipo cellulare
quindi l'espressione di alcune proteine andando a reprimere quella di RNA
messaggeri, ma non hanno una funzione solo intracellulare ma anche una
funzione intercellulare infatti i microRNA sono secreti nel plasma e sono
molto stabili avendo un'alta emivita perchè sono contenuti in esosomi cioè
vescicole che racchiudono i microRNA e li proteggono dalla degradazione
quindi i microRNA possono agire a distanza proprio attraverso questa
funzione osmotica del sangue. I microRNA possono essere considerati ormoni
non convenzionali
una funzione di difesa svolta dai globuli bianchi e da alcune proteine disciolte
nel sangue chiamate anticorpi
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
una funzione di conservazione dell'equilibrio idrico salino dell'organismo, i
tessuti infatti devono essere mantenuti ad una pressione osmotica costante e
questo viene assicurato dal sangue
una funzione di mantenimento della temperatura corporea, siamo organismi
omeotermi infatti manteniamo una temperatura corporea costante grazie
proprio al sangue che la mantiene attraverso la regolazione delle ghiandole
sudoripare
una funzione di regolazione della pressione arteriosa.
Il Plasma
Rappresenta la parte liquida del sangue cioè circa il 55% del volume sanguigno, il
suo principale costituente è l'acqua che ne rappresenta il 90% mentre la restante parte
è rappresentata da quello che è disciolto nell'acqua.
Uno dei componenti principali del plasma è rappresentato dalle proteine che
costituiscono il 6-8% del plasma e la proteina più importante è l'albumina, seguita
dalle globuline.
Le globuline si suddividono in alfa e beta e gamma globuline che a loro volta si
suddividono in alfa1 e alfa2 e beta1 e beta2 e gamma1 e gamma2 esse sono costituite
principalmente dalle proteine della coagulazione e da alcuni ormoni proteici.
Nel plasma oltre alle proteine è disciolto anche il frutto del catabolismo tissutale cioè
i composti azotati, ed ancora gli zuccheri, i lipidi, le lipoproteine e gli elettroliti.
L'albumina è la proteina più rappresentata del sangue, prodotta dal fegato come tutte
le proteine plasmatiche (le uniche non prodotte dal fegato sono le gammaglobuline), è
responsabile soprattutto del controllo del mantenimento del bilancio dell'acqua quindi
mantiene la pressione oncotica del sangue costante, nelle condizioni di
ipoalbuminemia vi è un passaggio di liquidi dal sangue verso la matrice extracellulare
che si può depositare nel cavo anche nel cavo pleurico e nel cavo peritoneale, si può
avere quindi versamento pleurico ed ascitico in condizioni di grave ipoalbuminemia
tipica dell'insufficienza epatica acuta.
L'albumina è anche una proteina trasportatrice, trasporta il calcio, zinco, rame ed altri
metalli, prodotti del catabolismo come la birilubina, trasporta anche farmaci lipofili.
Per studiare le proteine del sangue si effettua il quadro protido elettroforetico (QPE)
cioè un'elettroforesi su film di nitrocellulosa che viene macchiata con una goccia di
plasma e a cui successivamente si applica una ddp (differenza di potenziale) per cui le
proteine migreranno al catodo o all'anodo secondo la propria carica elettrica e
secondo il proprio peso molecolare. Per rilevarle si utilizza un cromogeno
(generalmente rosso ponceau o blu di comassie) che si lega alle proteine e che emette
una colorazione. A questo punto bisogna quantizzarle, infatti saranno rilevate diverse
strisce colorate ed a seconda dell'intensità del colore associato alle varie proteine
avremo la quantità delle proteine, queste bande vengono scannerizzate ed ognuna
viene quantizzata con un software che rappresenta il tutto in un grafico:
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Ogni curva sottende una funzione integrale che corrisponde alla intensità del colore
che noi prendiamo in considerazione, quanto più è ristretta la curva tanto più
omogenea è la classe di proteine, la larghezza della banda quindi è inversamente
proporzionale all'omogeneità della classe di proteine che andiamo a studiare. La
prima banda, che è più rappresentata, è la banda dell'albumina, in realtà prima
dell'albumina vi può essere un'altra banda che prende il nome di prealbumina che
generalmente non è visibile tranne nella grave ipoalbuminemia come
nell'insufficienza epatica acuta o nei pazienti ipoalimentati o anoressici.
Abbiamo poi la banda della alfa globuline e delle beta globuline divise
rispettivamente in α1 e α2 e β1 e β2 ed infine la banda delle gammaglobuline.
Nelle alfaglobuline ci sono alcune proteine leganti ormoni, proteine che legano
metalli come la ceruloplasmina che lega il rame, ci sono alcuni fattori della
coagulazione come il X ed alcune proteine prodotte durante la fase infiammatoria
Nelle betaglobuline troviamo tutti gli altri fattori della coagulazione, la β2microglobulina che è importante in alcune patologie come il linfoma, i fattori del
complemento.
Nelle gammaglobuline ed in special modo nelle gamma1 troviamo IgA – IgG – IgE –
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Appunti di Darmix87
IgM – IgD ed in più l'amilasi mentre nelle gamma2 troviamo solo IgG e la
properdina. Le albumine rappresentano il 60%, le alfa1 il 2-3%, le alfa2 il 5%, le beta
il 10% e le gamma il 18% (imparare le percentuali)
Analizziamo ora i quadri elettroforetici patologici che possono aiutarci a fare
diagnosi:
Questo è un tracciato da risposta ritardata cioè abbiamo una reazione immunologica
molto forte, ad esempio durante una infezione virale cronica, per cui abbiamo un
ipergammaglobuminemia il picco infatti resta slargato ed inoltre aumentano anche le
alfa2 perchè sono proteine infiammatorie.
Nella sidrome nefrotica abbiamo perdita di proteine e quindi abbiamo un
abbassamento del picco delle albumine ed un abbassamento del picco delle
gammaglobuline, aumentano solo le alfa2 perchè c'è l'infiammazione.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Nella sindrome da risposta immediata abbiamo un aumento delle alfa2 ancora perchè
sono proteine infiammatorie.
Come già detto la larghezza del picco è inversamente proporzionale all'omogeneità
della classe delle proteine che andiamo a studiare e qui ne abbiamo proprio un
esempio, infatti il picco delle gammaglobuline è altissimo e stretto ciò significa che si
tratta di un clone di una plasmacellula che produce un unico tipo di gammaglobulina,
si tratta infatti di una gammapatia monoclonale come ad esempio nel mieloma
multiplo.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Qui abbiamo un'aumento delle gammaglobuline però non più monoclonali ma
policlonali infatti la curva è bassa ma slargata, talmente slargata da coprire addirittura
il picco delle betaglobuline che non è più visibile, è il quadro tipico di gammapatia
policlonale da cirrosi epatica.
Qui abbiamo un quadro di ipogammaglobulinemia da immunodeficienza congenita.
Questo, infine, è un quadro tipico del colera in cui si ha una riduzione delle albumine
e delle gammaglobuline ma un aumento delle alfa2 perchè c'è infiammazione,
l'aumento delle alfa2 è inferiore rispetto a quello che si osserva in una sindrome
nefrosica quindi il quadro è quasi sovrapponibile ma vi è un aumento meno marcato
delle alfa2 ed una riduzione meno marcata delle gammaglobuline rispetto al quadro
della sindrome nefrosica.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Esame emocromocitometrico (emocromo)
A che serve l'esame emocromocitometrico? (domanda quotata)
L'esame emocromocitometrico è, in realtà, una serie di test che servono per studiare
tutte le caratteristiche chimico-fisiche e strutturali della parte corpuscolata del sangue,
permette inoltre di studiare anche il rapporto della parte corpuscolata con la parte
liquida. Ci informa sulla quantità di eritrociti, sulla loro forma, dimensione e
contenuto di emoglobina, inoltre ci informa sulla quantità totale dei vari tipi di
globuli bianchi e delle piastrine ed infine sull'ematrocrito che è il rapporto tra la
massa di tutte queste cellule e il volume della parte liquida.
I globuli rossi rappresentano l'elemento figurato più cospicuo del sangue, il numero è
di circa 5 milioni nell'uomo e di 4,5 milioni nella donna, nella donna sono di meno a
causa degli ormoni sessuali, in particolare gli ormoni sessuali maschili stimolano
l'eritropoiesi. Gli eritrociti hanno la forma di un disco biconcavo perchè passano più
facilmente attraverso i capillari più ristretti ed aumentano la superficie di scambio. Il
globulo rosso è praticamente un sacchetto ricco di emoglobina costituita da 4 catene
globiniche, ad ogni catena globinica è legato il gruppo EME che è un gruppo
prostetico costituito a sua volta da due componenti: la protoporfirina IX che è un
anello tetrapirrolico e dal ferro (assunto con la dieta).
Gli eritrociti normali che prendono il nome di normociti sono di grandezza omogenea
per il volume corpuscolare può cambiare, il diametro è di circa 7,3 μ ed il volume
cellulare medio (MCV) è di 81-95 μ3
Per i globuli rossi il primo parametro da valutare è il contenuto di emoglobina infatti
un basso quantitativo di emoglobina ci fa fare diagnosi di anemia. L'anemia è la
riduzione dell'emoglobina circolante con o senza riduzione del numero dei globuli
rossi (definizione e classificazione di anemia? Domanda d'esame). Il secondo parametro da
valutare è l'MCV (volume corpuscolare medio) che è un parametro che ci permette di
classificare le anemie infatti:
se MCV < 80 μ3 si avrà anemia microcitica, tra le cause dell'anemia
microcitica ritroviamo la riduzione della produzione della componente proteica
(talassemie) o la riduzione della componente prostetica che se riguarda la
protoporfirina IX potrà evolvere in porfirie mentre se riguarda il ferro potrà
evolvere verso l'anemia sideropenica
se MCV > 95 μ3 si avrà anemia macrocitica, è dovuta ad un deficit di
moltiplicazione cellulare cioè i precursori nel midollo osseo si moltiplicano
difficilmente quindi si separano quando il citoplasma è molto grande
producendo emazie più grandi (sindomi mielodisplastica, epatopatie,
reticolocitosi)
se MCV > 115 μ3 si avrà anemia megaloblastica, in questo caso si avrà n
deficit di folati e vitamina B12 (anemie perniciosiformi)
Da un punto di vista statistico l' MCV è una media mentre l'RDW (coefficiente di
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
variazione d'ampiezza della distribuzione dei volumi corpuscolari medi) è una
deviazione standard dell'MCV, quando più alto è l'RDW più i volumi dei globuli rossi
sono eterogenei quanto più basso è l'RDW più i volumi dei globuli rossi sono
omogenei.
Oltre all'MCV abbiamo anche l'MCH e l'MCHC, mentre l'MCH è la concentrazione
media di emoglobina l'MCHC è la concentrazione di emoglobina media sul numero
di globuli rossi, servono essenzialmente a poco se non a tarare le macchine.
L'ematocrito è il rapporto tra la parte liquida e corpuscolata del sangue, è sbagliato
utilizzarlo per diagnosticare l'anemia perchè non è, da solo, un buon parametro per
la valutazione d'anemia in quanto, ad esempio, in un soggetto che ha subito una
grossa perdita di sangue a causa di un incidente l'ematocrito sarà normale perchè ha
perso sia parte corpuscolata che parte liquida, il rapporto sarà conservato ma
l'individuo sarà ugualmente anemico, al contrario se abbiamo un soggetto allettato in
cui il medico effettua un'alimentazione parenterale con troppi liquidi avremo
un'emodiluizione quindi l'emocromo sarà alterato perchè a favore della parte liquida
ma l'individuo non sarà anemico. In un soggetto normale troviamo più o meno una
stessa quantità di parte liquida e di parte corpuscolata.
L'ematocrito è importantissimo per valutare la viscosità del sangue, un'aumento
dell'ematocrito comporta una maggiore viscosità del sangue il che può portare a
fenomeni tromboembolici.
Tra i valori medi vale la pena ricordare:
In ogni globulo rosso vi sono 350 milioni di molecole di emoglobina, ognuna
trasporta 4 molecole di ossigeno, quindi abbiamo 1 miliardo e mezzo di molecole di
ossigeno per globulo rosso, possiamo avere sia un incremento che una riduzione di
emoglobina, valori superiori posso derivare da: un'emoconcentrazione, diarrea,
enfisema, incremento di globuli rossi per policitemia o poliglubulia, valori inferiori
possono essere causati da: aplasia midollare, collagenopatie, deficit di ferro, deficit di
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
vitamina B12, emorragie, epatopatie, infezioni gravi.
Come facciamo a fare analisi differenziale tra anemia sideropenica e betatalassemia.
Una condizione molto frequente che si trova di fronte al medico di base è l'anemia
microcitica che non è gravissima, ambedue le malattie (anemia sideropenica e betatalassemia) sono entrambe anemie microcitiche dovute la prima ad una riduzione del
ferro e l'altra ad una riduzione della componente proteica cioè la sintesi delle catene
B dell'emoglobina. Bisogna innanzitutto valutare il quadro marziale del soggetto e
valutare principalmente la ferritina che è la proteina di deposito del ferro che serve a
far si che il ferro non sia libero nel nostro organismo, quanta più ferritina c'è tanto più
deposito di ferro è presente, il ferro non può essere libero perchè è il cofattore di una
rezione chiamata reazione di fenton in cui c'è una produzione di radicali liberi
dell'ossigeno che sono dannosi, la ferritina sarà bassa nella sideropenica perchè ho
una riduzione dei depositi di ferro, nella beta-talassemia invece la ferritina è alta
perchè il ferro non viene utilizzato nella sintesi della emoglobina e quindi aumentano
i depositi. L'MDV sarà basso nella talassemia e alto nella sideropenica perchè nella
talassemia abbiamo una produzione di globuli rossi tutti delle stesse dimensioni, nella
sideropenica abbiamo una produzione di globuli rossi che presenterà dimensioni
dipendenti dalla quantità di ferro.
La diagnosi innanzitutto viene fatta andando a valutare l'anamnesi, poi viene
effettuata un'elettroforesi dell'emoglobina in cui si avranno 3 bande: anidrasi
carbonica, emoglobinaA2 , emoglobina A. Mentre l'emoglobina A è l'emoglobina
dell'adulto formata da due catene alfa e due beta, l'emoglobina A2 è formata da due
catene alfa e due delta, le catene delta appartengono alla famiglia delle catene
Betalike, se ci sono poche catene beta la catena alfa si assocerà maggiormente alle
catene delta aumentando la concentrazione dell'emoglobina A2, quando è vicino all'89% è forte sospetto di beta talassemia.
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Piastrine
Globuli Bianchi
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Lez 4 del 14/03
Biochimica clinica – Caraglia
Gli elementi del sangue si studiavano con lo striscio di sangue: si prendeva un vetrino
con una goccia di sangue e con un altro vetrino si strisciava la goccia in modo da
disperderla, a questo punto gli elementi figurati del sangue sono dispersi sul vetrino
sottostante e vengono fissati e poi colorati con una miscela di coloranti acidi, basici e
neutri chiamata May-Grunwald-Giemsa che ci permette soprattutto di colorare ed
analizzare differenzialmente i globuli bianchi. Si noterà che:
I neutrofili avranno un nucleo poliglobulato legati tra di essi da brevi istmi, c'è
una granulosità neutra perchè i granuli sono affini ai coloranti neutri
Gli eosinofili ha un nucleo polilobulato con una granulosità di colore arancione
I basofili presentano granuli bluastri ed accade che la granulosità del basofilo
fa si che il nucleo, anch'esso di colore blu, viene completamente coperto infatti
è difficile distinguere il nucleo dai granuli (questa caratteristica è tipica dei
basofili)
I monociti sono di grandezza intermedia tra i polimorfonucleati e i linfociti e
presentano un nucleo a fagiolo o reniforme
I linfociti hanno uno scarso citoplasma ed un nucleo eccentrico
Oggi non viene più utilizzato lo striscio di sangue ma una macchina per emocromo
(es. ADVIA 2120), lo striscio di sangue viene effettuato solo se ad esempio un
soggetto ha la leucemia e vogliamo controllare che effettivamente le cellule che
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
troviamo nel sangue periferico siano blasti facendo uno striscio di sangue a fresco.
Le macchine per l'emocromo sono basate sull'emocitometria a flusso.
EMOCITOMETRIA A FLUSSO
Le cellule del sangue sospese in un ambiente isotonico sono spinte a fluire
velocemente attraverso un sistema di canali molto sottili spinte da un'alta pressione in
maniera tale che ogni cellula è seguita da un'altra, le cellule quindi praticamente si
mettono in fila, ogni cellula viene poi eccitata, in una camera d'eccitazione, da una
luce laser.
Nella camera d'eccitazione la luce laser possiede due caratteristiche principali:
è formata da una sola lunghezza d'onda quindi è monocromatica
il fascio è unidirezionale
In realtà nella camera d'eccitazione esiste un sistema di specchi che fa si che la luce
che viene emessa sarà direzionata solo in un punto, il laser inciderà sulla cellula che
può essere paragonata ad una palla trasparente piena d'acqua in quanto le membrane
plasmatiche non hanno proprietà ottiche, nella macchina per l'emocromo andiamo a
studiare le distorsioni fisiche che subisce la luce nel passaggio dalla fase gassosa alla
fase liquida e di nuovo alla fase gassosa, questa capacità della luce di subire
deviazioni nel proprio percorso è chiamata light scattering e determina la diffusione
(scatter) della luce in tutte le direzioni.
Il light scattering può essere studiato o ponendoci di fronte al raggio laser (forward
scattering) o ponendoci al lato del raggio laser (side scattering)
Col forward scattering studiamo la rifrazione frontale della luce che è direttamente
proporzionale alla grandezza della cellula, in quanto quanto più grande è la cellula
più sarà il contenuto in acqua e più avremo l'effetto fisico della rifrazione e quindi il
forward scattering. Distingue le cellule sulla base del volume ed è anche in grado di
distinguere le cellule vive da quelle morte, perchè le cellule morte sono costituite da
frammenti e ovviamente più piccole di quelle vive.
Col side scattering andiamo a studiare altri fenomeni fisici della luce e precisamente
la rifrazione laterale, riflessione e la diffrazione, infatti quante più strutture saranno
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
presenti nella cellula tanto più la luce verrà riflessa. Può essere usato per distinguere
le inclusioni interne della cellula.
Per renderci conto dei volumi cellulari (diffrazione) useremo un angolo piccolo di 23° detto low angle detector, per valutare la densità cellulare (rifrazione) un angolo
intermedio 5-15° detto high angle detector, mentre per valutare forma, orientamento e
densità (riflessione e rifrazione) un angolo più largo di circa 90°
Nel caso dei globuli rossi la media dell'high angle sarà l'emoglobina mentre la media
del low angle scatter ci darà l'MCV e la sua deviazione standard cioè l'RDW
Dal punto di vista visivo, il segnale ottico che viene recepito viene convertito da un
sistema digitale in grafici che ci consentono di studiare il side e il forward scattering.
In questo caso sulle ascisse viene posto il side scatter e sulle ordinate il numero degli
eventi quindi il numero di cellule perchè ogni evento è una singola cellula, sulle
ascisse abbiamo l'intensità con cui il segnale luminoso viene riflesso e rifratto.
In questo caso sulle ordinate abbiamo il forward scatter ed il numero di eventi sulle
ascisse.
Entrambi i grafici si riferiscono ad una rappresentazione monoparametrica cioè
prendendo in considerazione prima un parametro (side o forward scattering) e poi
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
l'altro. E' possibile però considerare anche entrambi i paramentri
contemporaneamente in un istogramma che viene detto biparametrico e trasforma
ogni segnale in un puntino, ogni punto sarà una cellula che avrà un valore side
scattering ed uno forward scattering preciso come nel citogramma dei leucociti
(leucocitogramma) sottostante:
Sulle asse delle ordinate abbiamo forward scattering e sulle ascisse il side scattering.
A sinistra in basso abbiamo un gruppo di cellule che ha un basso side scattering ed un
basso forward scattering che indicano rispettivamente bassa granulosità e piccolo
volume e dimensione cioè i linfociti.
Al di sopra di questi abbiamo cellule che hanno un forward scattering più elevato ma
un side scattering basso in questo caso si tratta di cellule più grandi ma con bassa
granulosità quindi sono monociti
Poi a destra in alto troviamo un nuvolone di cellule che hanno sia forward che side
scattering elevato e sono granulociti (domanda d'esame: disegnare un leucocitogramma! Deve
essere disegnato questo leucocitogramma più semplice e non quello complesso che sta più sotto)
La macchina dell'emocromo in pochi minuti ci da decine e decine di dati tra cui: il
numero dei globuli bianchi, numero globuli rossi con tutti i suoi parametri MDV –
RDW etc, numero di piastrine con tutti i suoi parametri.
In realtà il leucocitogramma è molto più complesso come possiamo vedere nel
citogramma sottostante (non bisogna saper disegnare questo ma quello sopra!)
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Queste sono morfologie particolari di globuli rossi che abbiamo in alcune patologie:
Echinociti: si chiamano così perchè hanno una morfologia a riccio
Leptociti: sono globuli rossi che hanno una morfologia affusolata con
all'interno una zona più piana
Sferociti: i globuli rossi hanno una morfologia sferica
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Appunti di Darmix87
Reticolociti: presentano al loro interno delle granulosità bluastre che formano
dei reticoli, questi reticoli sono ribosomi ancora attivi, sono precursori ultimi
delle emazie ed aumentano durante le emorragie
Modificazioni dell'emocromo in corso di infezioni
Nelle infezioni batteriche abbiamo significative variazioni del numero, della
morfologia e della funzione dei leucociti, in particolare si ha diminuzione dei
neutrofili circolanti definita neutropenia perchè migrano nel focolaio infettivo ed
inoltre una richiesta sproporzionata di neutrofili nella sede di infezione e deplezione
delle riserve midollari, dopo abbiamo una neutrofilia cioè un'iperplasia della serie
mieloblastica e flusso di leucociti midollari nel torrente circolatorio. La risoluzione
del processo sarà caratterizzata dalla riduzione della neutrofilia ed incremento nel
numero dei monociti seguita da una linfocitosi relativa o assulata e ricomparsa degli
eosinofili. Infine la guarigione.
Nelle infezioni virali abbiamo modeste variazioni del numero e della funzione dei
neutrofili e dei linfociti, nella fase acuta si osserverò precoce neutropenia
accompagnata da linfopenia e seguita da linfocitosi assoluta e persistente; modesto
aumento del numero dei monociti e modesta eosinopenia. C'è occasionale riscontro di
neutrofilia iniziale con presenza di forme immature circolanti.
Emoglobinopatie
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Mentre la curva di dissociazione dell'emoglobina è sigmoidea perchè è un tetramero,
la curva di dissociazione di un monomero come la mioglobina è di tipo iperbolico.
L'emoglobina è costituita da 2 catene alfa e 2 catene beta al cui centro si può legare il
2,3 bifosfoglicerolo, ad ogni catena globinica è legato un gruppo EME costituito a
sua volta da una componente inorganica (ferro) e da una organica (protoporfirina IX)
Le caratteristiche principali dell'emoglobina sono:
proteina tetramerica di circa 64500 daltons
costituita da 4 catene polipeptidiche (2+2) di cui due sono catene alfa e due
sono betalike, le catene alfa sono costituite da 141 amminoacidi mentre le
betalike (beta, delta che differisce dalla beta per 10 residui, gamma che
differisce dalla beta per 39 residui) da 146 amminoacidi. La catena alfa può
assemblarsi con la catena delta formando l'emoglobina A2 o con le catene
gamma per formare l'emoglobina fetale
i geni per le catene alfa sono situati sul cromosoma 16, i geni per le catene
gamma, beta, delta, epsilon sono situati sul cromosoma 11. La produzione delle
catene durante la vita è spiegata da questo grafico:
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Le catene alfa sono prodotte quasi subito dopo la formazione dell'embrione, la catena
gamma è prodotta con la stessa temporalità della catena alfa perchè si dovranno
assemblare per formare l'emoglobina fetale, la catena beta viene prodotta dalla 7° - 8°
settimana di gestazione e subirà uno spike dopo la nascita quando invece la catena
gamma subirà un decremento, la catena delta inizia ad essere prodotta dalla 30° di
gestazione e persiste nell'adulto a livelli molto bassi.
Le emoglobinopatie sono disordini di trasporto dei gas, possono essere procurate da
disordini dell'EME ed in questo caso bisogna distinguere i disordini della
componente organica (porfirie) da quelli della componente inorganica (anemia
sideropenica) oppure da disordini delle catene globiniche (talassemie ed
emoglobinopatie stutturali).
I disordini delle catene globiniche possono essere divisi in:
quantitativi come per esempio nella talassemia con riduzione di catene alfa o
beta
qualitativi cioè di ordine strutturale, la quantità di emoglobina è normale ma
la sua struttura è alterata, possono dare come conseguenza un'alterazione della
solubilità o della stabilità o dell'affinità dell'ossigeno con l'emoglobina.
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I problemi che possono causare le emoglobinopatie sono:
difetto di trasporto nel gas (emoglobina con affinità alterata per l'ossigeno)
riduzione della performance circolatoria perchè se i globuli rossi si distorcono
nella loro struttura non possono passare nei capillari più stretti (falcemia)
ridotta sintesi dell'emoglobina (talassemia)
disordini strutturali dell'emoglobina (emoglobina lepore)
persistenza dell'emoglobina fetale
disordini acquisiti dell'emoglobina (intossicazione da CO)
Disordini quantitativi
Beta-talassemia
E' un difetto della produzione delle catene globiniche beta, per cui le catene alfa si
associano con le catene betalike che sono le catene gamma e delta, quindi avremo
l'emoglobina A2 (alfa e delta) e l'emoglobina fetale (alfa e gamma)
Abbiamo diverse forme di beta talassemia, abbiamo la major quando tutti e due i geni
sono affetti, la beta talassemia intermedia (di tipo 2 e 3) in cui un gene è meno affetto
dell'altro quindi abbiamo una sintesi non completa delle catene beta, la beta
talassemia minor in cui il soggetto è portatore di un solo gene alterato quindi è
portatore sano.
Come si fa la diagnosi di beta-talassemia eterozigote:
Alfa-talassemia
E' più grave della beta talassemia perchè non siamo dotati di catene alfalike, quindi le
catene beta devono associarsi tra di loro quindi abbiamo tetrameri di catene beta
(emoglobina H) dimeri e monomeri di catene beta che precipitano nel globulo rosso e
lo fanno lisare. Abbiamo portatori sani (tratto alfa talassemico di tipo2) con un solo
gene su quattro alterato, soggetti che presentano 2 dei 4 geni alterati (tratto alfa
talassemico di tipo1) con trend omozigote quando sono presenti ognuno su un
cromosoma omologo oppure con trend eterozigote quando sono presenti sullo stesso
cromosoma, infine abbiamo la malattia da HbH quando sono alterati 3 su 4, idrope
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fetale quando sono alterati 4/4.
Disordini qualitativi
Il più comune disordine qualitativo è lo sickle cioè polimorfismi a singolo nucleotide
cioè una mutazione puntiforme di un solo nucleotide che causa il cambiamento di un
amminoacido. Se cambiano molto le caratteristiche chimiche tra gli amminoacidi
coinvolti nella mutazione ovviamente le conseguenze saranno più gravi inoltre è
importante valutare dove si trova l'amminoacido che viene sostituito ovviamente se si
trova in un punto critico della proteina sarà causa di danni maggiori.
Nel caso della catena beta dell'emoglobina la sostituzione in posizione 6 dell'acido
glutammico con una valina ha conseguenze drammatiche perchè sostituiamo un
amminoacido polare con un amminoacido idrofobico, inoltre la posizione 6 è una
regione fondamentale per il cambiamento dell'emoglobina da uno stato teso ad uno
stato rilasciato quando lega la CO2. L'emoglobina a causa di queste mutazioni forma
strutture fibrillari che tendono a precipitare nel globulo rosso e lo distorcono a falce,
le conseguenze della distorsione sono fenomeni trombotici VENOSI perchè le emazie
tenderanno a configurarsi a falce quando legano la CO2 quindi questi soggetti
riescono a sopravvivere di più perchè i trombi si formano nelle vene e non nelle
arterie.
La sostituzione dell'acido glutammico con la lisina infatti determina
un'emoglobinopatia più lieve che prende il nome di emoglobina C perchè l'acido
glutammico e la lisina sono entrambi amminoacidi polari
Anemia Falciforme
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Metabolismo del ferro
Il ferro viene assorbito nel duodeno, viene trasportato dalle ferroportine negli
enterociti, viene portato nel plasma dove viene complessato con una proteina
trasportatrice chiamata trasferrina prodotta dal fegato. La trasferrina trasporta il ferro
soprattutto al fegato ed al midollo osseo, ogni cellula del nostro organismo ha
bisogno di ferro e quindi ha recettori per la trasferrina, questi recettori e la trasferrina
dopo il legame vengono internalizzati con la formazione di un endosoma, l'endosoma
si fonde con i lisosomi, l'ambiente acido lisosomiale fa staccare il ferro dalla
trasferrina e la trasferrina dal proprio recettore, il ferro finisce nei depositi
intracellulari mentre trasferrina e recettore vengono riciclati.
Elettroforesi dell'emoglobina
(domanda d'esame! Fare bene grafici e spiegazione)
Vediamo che abbiamo un primo picco che corrisponde all'anidrasi carbonica che è un
enzima necessario per trasformare la co2 in ioni bicarbonato, subito dopo l'anidrasi
abbiamo un primo picco che corrisponde all'emoglobina A2 che nei soggetti normali
è quasi piatto mentre nei beta talassemici è più alto.
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Lez 5 del 19/03
Biochimica Clinica – Caraglia
L'EME è formato da una componente organica che è la protoporfirina IX ed una
componente inorganica che è il ferro che deve essere introitato con la dieta. Il basso
pH dello stomaco solubilizza i composti del ferro ed i trasportatori ne facilitano il suo
assorbimento nel flusso ematico che avviene nella prima porzione duodenale dove
sono presenti ferroportine che trasportano il ferro dal versante luminale al versante
basale dell'enterocita dove poi si legano ad una glicoproteina di origine epatica che è
la transferrina che lo trasporta ai tessuti.
Tutte le cellule del nostro organismo hanno recettori per la transferrina perchè il ferro
è utile non solo alla biosintesi dell'eme ma perchè gli enzimi cellulari sono ferro
dipendenti, ovviamente maggiori recettori saranno presenti sulle cellule epatiche e
midollari che hanno bisogno di più ferro. Ogni transferrina trasporta due ioni ferro, in
seguito al legame avviene l'endocitosi mediata dal recettore ed attraverso una
invaginazione di membrana viene a formarsi un endosoma che sarebbe una vescicola
che trasporta la transferrina e il ferro, l'endosoma viene acidificato attraverso la
fusione con un lisosoma e questo permette il distacco della transferrina dal recettore e
del ferro dalla transferrina. Il ferro finisce all'interno della cellula sotto forma di
depositi di ferritina mentre la transferrina viene quasi del tutta riciclata e riportata in
superficie cellulare. Il ferro, se libero, è pericoloso perchè induce stress ossidativo
attraverso la reazione di Fenton.
Biosintesi dell'EME
Avviene attraverso l'utilizzo di 8 molecole di succinil CoA ed 8 molecole di glycina
che sono necessarie per la biosintesi di una molecola di EME che è un anello
tetrapirrolico in cui gli anelli pirrolici sono legati tra di essi tramite legami metenilici
(non metilici!) e che presentano due residui vinilici (CH2 = CH) due propilici (CH2 –
CH2 – COOH) e quattro metilici (CH3 – CH3).
La biosintesi dell'EME inizia con succinil CoA che regisce con la glycina, il succinil
CoA deriva dal ciclo di krebs che avviene nel mitocondrio, quindi la prima reazione
enzimatica avviene proprio nel mitocondrio, come al solito tutte le reazioni
intracellulari sono reazioni compartimentalizzate cioè avvengono in particolari
compartimenti che fungono da incubatori della reazioni, la prima reazione consta di
una condensazione tra 2 molecole di succinil CoA con una di glycina catalizzata
dalla ALA sintetasi (delta-aminolevulonato sintetasi) che porta alla biosintesi
dell'acido delta-aminolevulonico questa reazione enzimatica ha bisogno di un
coenzima che in questo caso deriva dalla vitamina B6 (le vitamine sono precursori di
coenzimi che assumiamo con la dieta) ed è il piridossal fosfato (la differenza tra
coenzima e cofattore sta nel fatto che il cofattore è sempre di origine inorganica ed è
in genere uno ione o un metallo mentre il coenzima è di origine organica).
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La seconda reazione avviene nel citoplasma dove due molecole di acido deltaaminolevulinico vengono condensate con perdita di due molecole d'acqua attraverso
l'enzima porfobilinogeno sintetasi (chiamato anche ALA deidratasi) che ha come
cofattore lo zinco e che porterà alla sintesi del porfobilinogeno, il fatto che la
porfobilinogeno sintasi abbia come cofattore lo zinco fa si che essa sia il punto
d'attacco del piombo cioè il piombo inibisce la sintasi perchè scalza lo zinco
dall'enzima e ne impedisce il funzionamento (l'intossicazione da piombo funziona in
questo modo), successivamente quattro molecole di porfobilinogeno attraverso una
reazione catalizzata dalla porfobilinogeno deaminasi porta alla sintesi
dell'idrossimetilbilano che va incontro a ciclizzazione portando alla formazione
dell'uroporfirinogeno I che attraverso l'attacco di una cosintasi viene convertito in
uroporfirinogeno III, successivamente attraverso una reazione catalizzata
dall'uroporfirinogeno decarbossilasi vengono sottratte 4 molecole di CO2 che
portano alla formazione del coproporfirinogeno III, a questo punto ci trasferiamo di
nuovo dal citoplasma al mitocondrio perchè la prossima reazione è una ox-rid che
sono reazioni che avvengono sempre a livello mitocondriale, nel mitocondrio
ritroviamo un enzima che trasforma il coproporfirinogeno III in
protoporfirinogeno IX che attraverso una protoporfirinogeno ossidasi viene
convertito in protoporfirina IX, una ferro chelatasi a questo punto chela uno ione di
ferro che si legherà al centro della struttura ciclica con 4 legami di coordinazione e
quindi abbiamo l'eme.
La biosintesi dell'eme avviene per l'85% nei precursori delle emazie e per il 15% a
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livello epatico, cessa quando le emazie sono mature, l'ala sintetasi specifica eritroide
è regolata da un IRE (iron responsive element) nel legame dell'mRNA all'IRBP
(retinol binding protein) che inibisce la traduzione dell'mRNA, nelle emazie la sintesi
dell'eme è regolata anche a livello degli enzimi ferrochelatasi e porfobilinogeno
deaminasi, un importante ed essenziale punto di regolazione dell'eme è la prima tappa
della biosintesi cioè quella catalizzata dall'ALA sintetasi che è l'enzima limitante di
tutta la reazione, ciò significa che questo determina la velocità di formazione del
prodotto finale (domanda d'esame: qual è la reazione limitante nella sintesi dell'eme?).
Il fegato è la principale fonte di sintesi dell'eme non eritrocitaria, e l'eme prodotta del
fegato è usata principalmente per la sintesi del citocromo P450 coinvolto nella
detossificazione che avviene attraverso processi di glucuroconiugazione.
La ALA sintetasi ha due livelli di regolazione:
1. livello biosintetico, cioè quando assumiamo un prodotto tossico questo induce
la sintesi enzimatica, essendoci più enzima ci sarà più sintesi di eme
2. meccanismo di feedback negativo in cui l'enzima è regolato in maniera
allosterica dall'eme, l'eme quindi si va a legare all'enzima e ne blocca la sua
azione.
Da un punto di vista patologico esistono una serie di malattie molto rare chiamate
porfirie la cui sintomatologia si può capire se identifichiamo il punto di regolazione
della biosintesi dell'eme. Le porfirie sono malattie in cui si producono porfirinogeni e
porfirine:
i porforinogeni non sono legati al Fe quindi non possono indurre reazioni di
ossido-riduzione, sono incolori e non tossici. Nel loro catabolismo troviamo gli
uroporfirinogeni chiamati così perchè escreti nelle urine in quanto idrofili
le porfirine coniugate all'eme sono molecole ossidanti pericolose e
fotosensibili, sono colorate di rosso. Nel loro catabolismo troviamo la
protoporfirina escreta in bile e feci in quanto idrofobila e la coproporfirina ha
caratteri intermedi ed è escreta sia nelle feci che nelle urine.
Degradazione dell'EME (domanda d'esame)
L'eme è metabolizzato a bilirubina e biliverdina, la maggior parte dell'eme deriva
dalle emazie che sono invecchiate che vengono distrutte al livello della milza, le
emazie invecchiate vengono riconosciute per la perdita di acido sialico, l'acido sialico
è caricato negativamente come le cellule endoteliali quindi normalmente queste
respingono le emazie, una volta perso acido sialico le emazie tendono quindi a
passare nei sinusoidi splenici perchè non più respinte dall'endotelio finendo nella
polpa splenica dove si trovano i macrofagi che fagocitano le emazie invecchiate.
L'EME nei macrofagi è attaccata dall'Eme ossigenasi macrofagica, l'enzima è
chiamato così perchè nella reazione entra come substrato una molecola di ossigeno
molecolare, richiede energia attraverso una molecola di NADPH (corrisponde a 2,5
molecole di ATP ) per rompere i legami covalenti e linearizzare la molecola di eme,
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quindi viene rotto un legame metenilico generalmente tra l'anello 4 e l'anello 1 della
protoporfirina IX, il Fe 2+ viene ossidato a Fe 3+ e finisce nella ferritina
macrofagica, dalla reazione è rilasciata anche una molecola di CO che può essere
dosato per valutare i livelli di attività di questa reazione enzimatica, viene prodotto un
pigmento di colore verde chiamato biliverdina ridotto poi a bilirubina che è un
composto idrofobico di colore rosso, questa viene convertita nel fegato in un
composto idrofilico per essere eliminato sotto forma di pigmenti biliari, la birilubina
per arrivare al fegato deve essere portata in circolo legata all'albumina, si ricorda che
l'albumina può legare anche molti farmaci che possono spiazzare la bilirubina che
può attraversare la barriera ematoencefalica causando danni al SNC in neonati è
questo il motivo per cui nei neonati non si somministrano i salicilati (aspirina).
A livello epatico un recettore chiamato GPR30 lega l'albumina e la trasporta assieme
alla birilubina all'intero dell'epatocita, nell'epatocita la birilubina si lega alla ligandina
che la trasporta nel reticolo endoplasmatico liscio qui trova la glucuroniltransferasi
che trasporta due molecole di acido glucuronico da UTP- glucuronato alla bilirubina
con la formazione di UDP-glucuronato e bilirubina diglucuronide. La bilirubina
diglucuronide viene escreta nel canalicolo biliare attraverso un processo attivo con
dispendio di ATP, il canalicolo biliare si riversa nella cistifellea che in seguito ad un
pasto si contrae e riversa il suo contenuto nel coledoco in continuità col dotto di
wirsung pancreatico che si apre nel duodeno. La bilirubina glicuroconiugata ha
raggiunto quindi l'intestino dove è idrolizzata e ridotta dai batteri in urobilinogeno, a
questo punto subirà differenti destini:
in parte inizia il circolo entero-epatico dell'urobilinogeno perchè questo può
essere riassorbito al livello intestinale portato nel fegato ed essere riescreto
nell'intestino
in parte sarà ossidato dai batteri prima in stercobilinogeno e poi in stercobilina
che conferisce il colore marrone alle feci
in parte sarà escreto nelle urine dove ne conferisce il colore giallo paglierino
ma se si ha un contenuto abnorme di urobilina nelle urine queste saranno più
cariche ed addirittura anche rosse (ittero)
Ittero
L'ittero è causato da un accumulo di birilubina nella cute e nelle sclere, verrà definito
sub ittero se si avrà solo colorazione giallastra delle sclere mentre sarà ittero
conclamato se si avrà colorazione giallastra a livello cutaneo. Non è una malattia ma
un segno di disordini sottostanti dovuto all'accumulo di bilirubina. Esistono 3 forme
di ittero:
Ittero pre-epatico o emolitico: il fegato può smaltire fino a 3 g di bilirubina al
giorno normalmente ne smaltisce 300 mg, quando abbiamo una distruzione
massiva di globuli rossi abbiamo anche una produzione massiva di bilirubina
che non riesce ad essere coniugata e si va quindi ad accumulare nel sangue e
nei tessuti, si avrà quindi un aumento di birilubina escreta nella bile, un
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aumento di urobilina nel sangue e nelle feci
Ittero post-epatico o ostruttivo o colestatico: dovuto ad un'ostruzione del dotto
biliare per cause intrinseche (Calcolo, iperplasia o tumore delle vie biliari) o
per cause estrinseche (masse addominali o carcinoma della testa del pancreas),
i sintomi riferiti sono dolori gastrointestinali e nausea, feci pallide, può indurre
un danno epatico per il riversamento della bilirubina al livello epatico, è
presente infatti bilirubina sia coniugata sia non coniugata.
Ittero epatico o epatocellulare: dovuto a danno epatico (cirrosi o epatiti) e
causa un incremento dei livelli ematici di bilirubina dovuti a difetto di
coniugazione, la bilirubina coniugata non è trasportata attivamente nella bile e
si diffonde nel sangue, le urine sono scure e le feci chiari, c'è un incremento
dell'urobilinogeno nella circolazione enteroepatica, aumentano le transaminasi
AST e ALT per via della citolisi.
Esistono altri tipi di ittero particolari:
Ittero neonatale: è un ittero fisiologico, tutti alla nascita hanno ittero perchè
non si hanno abbastanza glucuroniltransferasi i cui livelli di attività sono
ancora bassi quindi la bilirubina non può essere coniugata infatti i livelli adulti
dell'enzima si hanno solo dalle 4 settimane in poi, l'ittero neonatale viene
trattato con una luce blu fluorescente che converte la bilirubina in un composto
che può essere escreto con le urine o nella bile senza coniugazione, un ittero
neonatale maligno è la sindrome di Crigler- Najjar che è caratterizzata da
deficit completo di bilirubina glucuronoltransferasi per cui è incompatibile con
la vita e letale.
La bilirubina viene detta diretta o indiretta a seconda se è coniugata o non coniugata
per la reazione di colorazione della bilirubina chiamata reazione di van den Bergh che
può avvenire in fase acquosa o in metanolo. la bilirubina è coniugata con un reattivo
definito reattivo di Ehrlich per cui la bilirubina coniugata in fase acquosa reagisce
prontamente mentre quella non coniugata essendo idrofobica non reagisce. Per questo
motivo con la reazione di van den bergh in fase acquosa viene valutata solo la
bilirubina coniugata che prende il nome di diretta perchè viene direttamente
determinata da questa reazione. Nella reazione di van den Bergh in metanolo invece
sia la bilirubina coniugata che quella non coniugata reagiscono prontamente dando il
valore della bilirubina totale, è possibile quindi sottrarre la bilirubina diretta
(determinata tramite reazione di van den bergh in fase acquosa) dalla bilirubina totale
(determinata tramite reazione in metanolo) per avere il valore della bilirubina
indiretta e quindi la non coniugata.
Esistono esempi di sindromi congenite da iperbilirubinemia coniugata o non:
esempio di iperbilirubinemia non coniugata: Sindrome di Gilbert, è del tutto
benigna viene trasmessa con carattere autosomico dominante dovuta ad una
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ridotta captazione epatica di bilirubina o una ridotta coniugazione epatica di
bilirubina, quindi aumenta la bilirubina indiretta. La diagnosi si effettua tramite
una deprivazione calorica in cui si ha incremento di bilirubina non coniugata,
oppure col test all'acido nicotinico
Esempio di iperbilirubinemia coniugata: Sindrome di Dubin-Johnson. del tutto
benigna è dovuta ad una ridotta escrezione biliare nei canalicoli della bilirubina
coniugata. La diagnosi viene effettuata iniettando nel paziente una sostanza
(bromosulftaleina) idrofobica prodotta dal fegato che sfrutta lo stesso carrier
della birilubina quindi mentre normalmente la bromosulftaleina dal fegato si
porta nell'intestino, nei soggetti affetti dalla sindrome siccome il carrier non
funziona ci sarà un picco secondario dovuto a reflusso nel sangue della
bromosulftaleina.
Disordini della sintesi dell'eme
Si suddividono in :
Acquisite da avvelenamento da piombo, tra i sintomi troviamo irritabilità,
letargia, cefalee, dolore addominale, scarso appetito, perdita del sonno, stipsi.
La patofisiologia è data dal fatto che il piombo inibisce molte reazioni
enzimatiche tra cui quelle coinvolte nella sintesi dell'eme (porfobilinogeno
sintetasi) e si lega ad ogni composto con gruppi sulfidrilici.
Congenite da disturbi nella biosintesi dell'eme come le porfirie
Porfirie (domanda frequente d'esame)
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Dalle porfirie nascono miti quali vampiri (gengive e denti sanguinanti e
fotosensibilità), lupi mannari (gengive sanguinanti e ipertricosi).
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La porfiria acuta più frequente è la Porfiria acuta intermittente
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Appunti di Darmix87
La porfiria non acuta o cutanea più frequente è la Porfiria cutanea tarda
Lez 6 del 21/03
Biochimica Clinica – Chiosi
Fattori di rischio cardiovascolare
Nell'ambito della medicina di laboratorio vi sono degli esami che possono essere fatti
per la diagnosi, esami che vengono effettuati per seguire il paziente nel corso della
terapia ed esami per la prevenzione e/o per la valutazione del rischio di avere un certo
tipo di patologie. Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte
soprattutto nei paesi occidentali quindi occorre stabilire il rischio che una persona ha
di sviluppare questi tipi di patologie attraverso l'analisi dei fattori che predicono la
predisposizione del soggetto.
Le principali patologie possono essere di tipo acuto in cui viene utilizzata una
terminologia legata a malattie che intercorrono improvvisamente ed hanno una
conclusione che dipende dall'entità dei danni manifestati, tra queste abbiamo:
Sindrome coronarica acuta: improvvisa riduzione/cessazione primaria del
flusso dovuta alla rottura o fissurazione di una placca aterosclerotica all'interno
del vaso coronarico con successiva trombosi occlusiva o subocclusiva e
comprende l'infarto del miocardio (IMA), angina instabile, angina stabile,
ischemia silente.
Per quanto riguarda l'infarto miocardico acuto (IMA) negli ultimi dieci anni c'è
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
stato un completo ribaltamento e modificazione di quelli che erano gli indici
indicatori e diagnostici per la patologia e per gli effetti terapeutici. Fino ad alcuni
anni fa per fare diagnosi di IMA si ricorreva solo alla sintomatologia che è
caratterizzata essenzialmente da dolore costrittivo precordiale con irradiamento in
genere all'arto sinistro, da un punto di vista pratico la diagnosi si effettuava con
l'elettrocardiogramma in cui esistono dei segni specifici di infarto del miocardio e che
sono:
onda q di necrosi, cioè la prima porzione del tratto qrs che risulta essere
piuttosto larga e profonda ciò indica che c'è una zona in cui i vettori cardiaci
sono mancanti e quindi necrosi del tessuto miocardico
presenza di onde di lesione, dopo il complesso qrs c'è un tratto st che è
rappresentativo delle modalità con cui il cuore si ripolarizza qundi lesioni di
questo tratto per sopraslivellamento o sottoslivellamento del tratto st e la
presenza di un'onda monofasica di lesione sono manifestazioni
elettrocardiografiche collegate all'infarto del miocardio
un elettrocardiogramma con queste alterazioni permetteva di fare subito diagnosi.
Esistono inoltre dei marcatori come le CK (creatinfosfochinasi) che sappiamo essere
enzimi muscolari che si ritrovano nell'organismo in 3 isoforme: MM prevalentemente
muscolare, MB prevalentemente cardiaco, BB cerebrale e poco rappresentato nel
siero perchè non supera la barriera ematoencefalica, era possibile quindi effettuare
una diagnosi di infarto del miocardio quando prevaleva una presenza di CK MB
tipicamente cardiaca, accanto a questi esistono tutta un'altra serie di enzimi come
AST (in concentrazione leggermente maggiore nel cuore e nel muscolo rispetto al
fegato), lattico deidrogenasi che è un enzima di necrosi ubiquitario ubicato nei
mitocondri quindi solo col disfacimento cellulare si ha il liberamento di questo
enzima essendo ubiquitario però è difficilmente applicabile ad un solo tipo di tessuto
l'isoforma 1 è tipicamente cardiaca.
Quando l'ECG è positivo la diagnosi viene confermata, il dosaggio enzimatico sarà
necessario poi per verificare l'entità del danno e il tempo dell'inizio della patologia,
infatti mentre la CK è un enzima citosolico che fuoriesce rapidamente dall'alterata
membrana della cellula e viene riscontrato dopo poche ore, l'AST e la lattico
deidrogenasi invece sono enzimi mitocondriali quindi c'è bisogno di almeno 24-72
ore affinchè questi due enzimi siano rilasciati in seguito a necrosi.
Tutto questo è incompatibile con la terapia attuale perchè l'infarto del miocardio ha il
massimo della riduzione della mortalità se viene trattato entro 6-12 ore dall'evento in
cui occorre fare una terapia fibrinolitica che riduce al minimo possibile i danni
prodotti dal mancato flusso di sangue nel territorio a valle dell'arteria colpita, ora se
bisogna fare la diagnosi entro 6-12 ore è chiaro che non possiamo utilizzare l'AST e
la lattico deidrogenasi per fare diagnosi, potrebbe ovviamente essere usato l'ECG che
però presenta un problema infatti una quota dell'infarto del miocardio non è
elettrocardiograficamente correlata cioè nel caso in cui non ci siano alterazioni
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
tipiche dell'ECG ci si può trovare di fronte a delle forme di infarto di tipo non-q cioè
senza alterazioni specifiche, sono infarti del tutto analoghi di minori dimensioni, in
queste condizioni è chiaro che il problema sorge in pronto soccorso infatti se l'ECG è
tipico allora la diagnosi viene fatta velocemente ma se l'ECG non è tipico potrebbe
essere un infarto non-q in questo caso bisogna tratenere il paziente, e valutare a
distanza i segni tipici che ci permettono di fare diagnosi.
Attualmente attraverso nuovi marcatori si fa direttamente diagnosi di infarto, questi
marcatori sono essenzialmente:
mioglobina
CK MB
troponina
Da un punto di vista pratico andiamo a valutare il rischio che una persona ha di avere
una malattia cardiovascolare, esistono alcuni fattori che sono indipendenti da fattori
esterni come sesso, età, alcune etnie, quelli che invece possono essere modificati sono
quelli che determinano il processo aterosclerotico che è alla base di tutte le patologie
cardiovascolari.
Distinguiamo:
Arteriosclerosi: indurimento della parete arteriosa dovuto ad accumulo di
tessuto fibroso, è fisiologico, è legato all'età
Aterosclerosi
malattia infiammatoria cronica a carico di arterie di grande e medio calibro, è
patologica. Provoca la formazione di placche in cui si accumulano detriti cellulari,
lipidi, materiale fibroso, cellule infiammatorie che determina un restringimento del
lume vascolare e quindi ridotto flusso di sangue. La placca ateromasica può andare
incontro a rottura (fissurizzazione) provocando trombo e la partenza di questi
elementi della placca che bloccano il flusso di sangue nel tessuto a valle in questo
caso si hanno le sindromi coronariche acute. I fattori che possono influenzare la
comparsa della malattia aterosclerotica sono molteplici tra questi troviamo: danno
endoteliale dipendente da ipertensione, fumo, fattori alteranti le proprietà emostatiche
dell'endotelio tutto ciò stimola proteine della fase acuta, attiva la formazione di
monociti e macrofagi, attiva il deposito di lipidi al livello della placca con attivazione
del processo infiammatorio che è alla base della formazione della placca. Anche
l'ipercolesterolemia può aumentare il rischio di patologie cardiovascolari.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Come vediamo fattore di rischio è anche l'obesità che significa aumento del lavoro
cardiaco ma significa anche produzione di una serie di fattori perchè si ha la
produzione di proteine proinfiammatorie come la leptina, la visfatina, abbiamo
l'eccesso di lipidi, trigliceridi, colesterolo, di fattori della coagulazione, derivati
dell'acido arachidonico, tutti questi fattori incidono sul rischio di avere malattie
cardiovascolari.
L'iperomocisteinemia è una condizione per cui l'aumento dell'omocisteina può dar
luogo a vari tipi di effetti che contribuiscono ad aumentare il rischio cardiovascolare.
Attraverso tutti questi fattori è possibile prevedere che rischio ha la persona di
sviluppare la malattia cardiovascolare e quindi è possibile ridurre questo rischio
attraverso il monitoraggio di alcuni di questi fattori, ad esempio basta l'assunzione di
acido folico per ridurre l'iperomocisteinemia.
Tra gli esami di laboratorio effettuabili abbiamo quelli che valutano:
il polimorfismo genetico dei fattori della coagulazione precisamente
fibrinogeno e fattore VII, polimorfismo genetico si può avere anche per quanto
riguarda l'ipercolesterolemia (ipercolesterolemia familiare)
l'assetto lipidico con determinazione del colesterolo col HDL, LDL ,
trigliceridi, apolipoproteine, fenotipo e stato di ossidazione delle LDL
l'instabilità della placca, l'attivazione dei neutrofili al livello della placca e il
processo di fissurazione dipendono da due proteine: CD40 e la PAPP-A
(proteina plasmatica)
lo stato infiammatorio, tra i fattori di rischio abbiamo in particolare la PCR
(proteina C reattiva), fattore NF-kB, IMA (albumina modificata dall'ischemia),
citochine come il TNF alfa, interleuchine soprattutto IL-6, IL-10, IL-2
PCR (proteina C reattiva)
Se la malattia aterosclerotica è su base infiammatoria è chiaro che abbiamo i
marcatori infiammatori che hanno un'importanza notevole, tra questi come già detto
abbiamo la PCR (proteina C reattiva), la PCR è uno dei primi marcatori di processi
infiammatori essa è aspecifica cioè se viene trovata ad alti livelli ciò indica un
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Appunti di Darmix87
processo infiammatorio in corso a livello di qualsiasi distretto anatomico per cui
misurare la PCR come marcatore di infiammazione ha un'importanza relativa per
quanto riguarda il rischio cardiovascolare, quello che ci interessa è che essendo la
PCR una delle proteine più rapide a manifestarsi e che subisce un maggiore
incremento nell'arco di alcuni giorni potrebbe essere una spia del processo
infiammatorio a livello vascolare, quando vogliamo valutare la proteina c reattiva
come componente di rischio cardiovascolare deve essere dosata con metodiche
particolari, cioè misurare la PCR ad alta sensibilità.
La sensibilità è la capacità di discriminare la quantità minima di sostanza, più un
metodo è sensibile più riesce a misurare piccole quantità di sostanza, se viene
determinata la PCR ad alta sensibilità si ha la possibilità di distinguere perfettamente
la quantità effettiva con il minimo di variazione inter ed intratest che ci da una
valutazione più attendibile ed accurata. Normalmente i valori di PCR vanno da 0,1 a
0,5 mg/dL ma possono aumentare, in seguito ad un processo infiammatorio, fino a
cinquantamila volte ed arrivare a 5 g/dL, se venisse misurata col test classico
avremmo una deviazione standard alta in quanto il valore 0,1 sarà compreso in un
intervallo che ad esempio va da 0,001 ad 1, questo non sarebbe un problema nel caso
si andasse a dosare la PCR in un processo infiammatorio al contrario diventerebbe un
problema se la si dovesse dosare per valutare il rischio di patologia cardiovascolare
perchè abbiamo bisogno di più precisione e quindi di una minore deviazione
standard, infatti se si valuta la PCR ad alta sensibilità è sicuro che la quantità di
proteina è esatta, ciò è estremamente importante perchè già a 0,3 mg/dL la PCR
indica che il soggetto ha una predisposizione a processi infiammatori e può indicare
anche la presenza di piccole infiammazioni locali al livello del vaso.
La PCR può essere usata come:
screening primario cioè prima che si manifesti la patologia e quindi per
prevenire l'effetto che l'attivazione della flogosi può dare sulla placca
ateromasica ad esempio l'aspirina o le statine sono sostanze che riducono la
trascrizione della PCR
screening secondario cioè una volta manifestatasi la patologia si può ridurre il
rischio che si abbiano altri eventi patologici e quindi seguire nel tempo
l'evoluzione del soggetto
La PCR viene utilizzata perchè è facilmente dosabile, aumenta rapidamente ed è
direttamente attivata dall'azione sia delle citochine che delle interleuchine che
attivano al livello del fegato la trascrizione della proteina ha, inoltre, un alto valore
predittivo positivo (capacità di predire in termini percentuali il riconoscimento di un
vero positivo cioè di un malato) rispetto all'angina instabile, all'ischemia coronarica
acuta, all'infarto miocardico non-q, può anche dare indicazioni sull'eventuale recidiva
dopo una malattia cardiovascolare.
NF-kB
Anch'esso è un marcatore per il rischio cardiovascolare, perchè il NF-kB aiuta la
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trascrizione di alcuni geni correlati all'infiammazione, per cui avere un alto livello di
questo fattore significa un alto livello trascrizionale nei confronti di componenti
proinfiammatorie.
Le statine e gli antiinfiammatori hanno un effetto inibente l'NF-kB, quindi sono
protettivi perchè riducono la trascrizione delle componenti proinfiammatorie.
Molto spesso il fattore si attiva entro 24 ore dall'esordio clinico di una manifestazione
cardiovascolare, può essere il primo elemento indicativo di una malattia
cardiovascolare acuta prima che si manifesti la malattia in quanto tale e prima che si
abbiano danni irreversibili al livello del miocardio.
IMA (albumina modificata dall'ischemia)
Ha lo stesso acronimo dell'infarto del miocardio ma sta ad indicare l'albumina
modificata dall'ischemia. Quando c'è un'ischemia di qualsiasi natura abbiamo una
modifica dell'albumina perchè si clivano le porzioni amminoterminali quindi ciò
provoca l'incapacità da parte dell'albumina di legare il cobalto.
Per dosare l'IMA basta sottrarre la quantità di albumina totale dalla quantità di
albumina non legata al cobalto.
Poichè l'albumina si trova al livello vascolare è chiaro che risente particolarmente
dell'ischemia che avviene in circolo quindi è indicativa di una riduzione del flusso al
livello dei vasi, quindi è indicatore di ischemia vascolare.
Assetto lipidico
Serve per valutare non solo le displipidemie ma anche per valutare il rischio
cardiovascolare. Nell'ambito della colesterolemia occorre dire che si misurano
sempre tre tipi di colesterolo, la colesterolemia totale rappresenta il colesterolo
presente nel sangue che non deve essere superiore a 180-200 mg indipendentemente
dall'età e dal sesso, questo colesterolo però non è tutto uguale in quanto esso viaggia
veicolato dalle LDL, dalle VLDL, dalle HDL.
Se due persone hanno lo stesso fattore di rischio, stesso sesso, stessa età, stessa
corporatura, se entrambi hanno 200 di colesterolemia vi può essere tra i due un
soggetto che ha maggiore rischio ed un soggetto che ha un minore rischio in quanto
uno dei due potrà avere una maggiore quantità di HDL (colesterolo buono) ed una
minore quantità di LDL (colesterolo cattivo) quindi sarà maggiormente protetto dallo
sviluppo di patologie cardiovascolari in quanto la maggiore quantità di HDL è un
fattore di protezione rispetto all'altro che potrà avere una maggiore quantità di LDL
ed una minore quantità di HDL e sarà maggiormente esposto a rischio aterogeno.
Oggi un valore di colesterolo LDL inferiore a 100 mg/dl indica un rischio basso, 130
mg/dl indica un rischio medio, superiore a 130 fino a 160 indica un rischio alto di
sviluppare una patologia cardiovascolare.
Poiche i fattori di rischio si sommano tra di essi ed ovviamente la colesterolemia alta
è uno fra questi vediamo che il rischio risulta essere aumentato quando c'è colesterolo
LDL superiore a 160 più un solo fattore di rischio in più, oppure LDL superiore a 130
ma con almeno due fattori di rischio in più, mentre invece l'LDL inferiore a 100
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rappresenta il rischio minimo sempre che sia senza altri fattori di rischio associati
altrimenti anche il valore di 100 mg/dl può essere anch'esso fattore di rischio
Il colesterolo totale si dosa semplicemente utilizzando la colesterolo esterasi, per le
HDL si utilizzano sostanze cariche che fanno precipitare le altre proteine e
mantengono in sospensione solo le HDL, per le LDL esistono dei metodi che però
non sono particolarmente accurati per cui normalmente si fa una valutazione
attraverso una formula (formula di Friedewald) che utilizza il colesterolo totale e il
colesterolo HDL. Le LDL trasportano il 70-75% dei trigliceridi ed il 10-15% del
colesterolo quindi il colesterolo è circa 1/5 del totale allora basta aggiungere 1/5 dei
trigliceridi per avere la valutazione dell'LDL, la formula di Friedewald sarà quindi:
Colesterolo LDL= Col. Tot. - (Col. HDL + Trigliceridi/5 ).
Le LDL non sono tutte uguali, esistono due fenotipi differenti A e B, il fenotipo B è
maggiormente aterogeno del fenotipo A, le altre caratteristiche sono in tabella:
Iperomocisteinemia
E' l'accumulo dell'omocisteina che è un prodotto del metabolismo della metionina ed
è un fattore che funziona sia come agente pro infiammatorio sia come componente
della disattivazione della coagulazione, la terapia si basa essenzialmente sulla
somministrazione della vitamina D e dell'acido folico. E' un fattore di rischio
indipendente dagli altri, è sovrapponibile al fumo e all'iperlipidemia, il rischio
aumenta in presenza degli altri fattori. E' collegato a vari tipi di patologie tra cui la
principale è quella dei feti nati con spina bifida. L'omocisteina è un fattore legato al
suo enzima chiave la cui attività è geneticamente regolata infatti esistono
polimorfismi dell'enzima che sono correlati all'aumento o meno dell'incidenza allo
sviluppo dell'iperomocisteinemia.
Lez. 7 del 26/03
Biochimica Clinica – Caraglia
La biochimica clinica è lo studio e la valutazione delle modificazioni dei parametri
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Appunti di Darmix87
biochimici del sangue con definizione degli scostamenti dalla media, non solo delle
componenti chimiche ma anche di quelle cellulari (numero e caratteristiche chimico
fisiche e biologiche).
Gli enzimi sono proteine che hanno un'attività catalitica, se ne può dosare sia l'attività
cioè come catalizzano le reazioni enzimatiche sia la loro espressione cioè la loro
quantità. Conviene valutare l'attività degli enzimi perchè questa ha una serie di
vantaggi di natura pratica: innanzitutto è meno costosa (infatti non vengono usati
anticorpi che di solito dosano l'espressione delle proteine del sangue perchè troppo
costosi), è inoltre molto più rapida perchè l'attività è valutata attraverso metodi
spettrofotometrici che sono automatizzati, non c'è bisogno di personale altamente
specializzato perchè chiunque può imparare ad utilizzare una macchina, non c'è
pericolo di danno stocastico cioè danno dell'operatore che viene esposto ad una
sorgente ad esempio radioattiva. Tutti i metodi che vengono usati sono non radioattivi
e non pericolosi, ciò è importante per lo smaltimento dei rifiuti in quanto la gestione
dei rifiuti radioattivi è estremamente costosa.
La biochimica clinica permette inoltre di determinare i livelli di prodotti del
catabolismo come ad esempio: catabolismo delle proteine (azotemia), dell'eme
(birilubina), delle basi puriniche (uricemia). Permette di determinare i livelli di
sostanze a valore nutrizionale come lipidi (colesterolo e trigliceridi), glucidi
(glicemia), proteine (albumina e transferrina, QPE).
Nel sangue sono presenti anche gli elettroliti cioè ioni circolanti come: sodio,
potassio, cloro, inoltre calcio, fosfati e manganese che sono importanti per il
metabolismo osseo. Ancora è possibile determinare grazie alla biochimica clinica gli
elementi cellulari del sangue come emazie, leucociti, piastrine attraverso lo studio del
loro numero e delle loro caratteristiche chimico-fisiche e biologiche.
Enzimi in biochimica clinica
L'enzima accelerà la velocità di formazione del complesso ES abbassando l'energia di
attivazione, cioè gli enzimi si adattano alla molecola di substrato per orientarla
spazialmente in modo che gli urti tra le molecole di substrato siano efficaci, e che
quindi dall'urto delle molecole di substrato si formino le molecole di prodotto della
reazione, non esiste più il modello della chiave-serratura secondo cui l'enzima è
rigido e si adatta perfettamente come una chiave nella sua serratura ma oggi viene
seguito il modello dell'adattamento indotto cioè l'enzima si adatta stericamente al
substrato cambiando la propria conformazione durante il processo di adattamento al
substrato stesso, tanto è vero che è stato paragonato ad una mano che si infila in un
guanto.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
In una reazione di tipo zero in cui ci sono due molecole di substrato A che urtando tra
di esse formano una molecola di prodotto B, in cui il prodotto è costituito dalle due
molecole di A che si complessano tra di esse, per fare ciò c'è bisogno di tempo fino a
che non si raggiunge un'equilibrio in cui la reazione si arresti, l'enzima non aumenta
la quantità del prodotto ma è in grado solo di accelerare il tempo necessario per
raggiungere la fase di equilibrio quindi non aumenta la velocità massima di reazione
che è sempre la stessa cioè la velocità con cui la quantità massima di prodotto si
forma nella reazione è sempre la stessa, se per fare avvenire una reazione in natura
sono necessari 3 miliardi di anni questa resterà tale, ciò che cambia, con l'uso
dell'enzima, è che la quantità intermedia viene raggiunta in pochi minuti, mentre in
natura per raggiungere lo stesso punto intermedio sarebbero necessari miliardi di
anni.
Il catalizzatore interviene nel processo aumentandone la velocità, alcuni eventi
possono realizzarsi solo se è presente un opportuno catalizzatore come nel caso delle
reazioni enzimatiche che avvengono nel nostro organismo.
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I meccanismi responsabili di un aumento degli enzimi nel plasma sono:
1. Necrosi, ad esempio quando c'è il danno al fegato e gli epatociti vanno incontro
a lisi riversano il proprio contenuto nel sangue e soprattutto transaminasi,
oppure nel cuore durante un'ischemia le cellule cardiache riverseranno CPK
MB e troponina I cioè enzimi di cui sono ricche quelle cellule.
2. Aumentato turnover cellulare, si vedrà nella fosfatasi alcalina che aumenta
negli adolescenti perchè c'è un aumento del turnover dei condrociti e
condroblasti al livello del tessuto osseo per cui questi possono andare incontro
a lisi e riversare il proprio contenuto nel sangue, per cui un incremento della
fosfatasi alcalina nell'adolescenza non è patologico ma fisiologico, turnover
cellulare c'è anche nei tumori perchè una parte delle cellule tumorali vanno
incontro a morte e riversano il loro contenuto nel sangue quindi ad esempio
possiamo rilevare un incremento del livello di LDH (lattato deidrogenasi) in
tumori estremamente proliferanti come neoplasie del testicolo o nei linfomi
3. Induzione enzimatica, si è visto quando abbiamo parlato nelle porfirie in cui i
sintomi si scatenano perchè c'è l'induzione enzimatica dell'ALA sintetasi
4. Ostruzione dei dotti escretori, se ad esempio viene ostruito il coledoco gli
enzimi contenuti al suo interno vengono riversati nel sangue.
Enzimi di citolisi
Gli enzimi di citolisi sono:
le transaminasi
la lattato deidrogenasi
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A.A. 2012/13
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la gamma gutamil-transferasi
Per quanto riguarda le transaminasi esse sono due:
Alanina aminostransferasi (ALT)
Aspartato aminotransferasi (AST)
Alanina aminotranferasi
L'etilista cronico non mangia molto perchè l'alcol etilico può essere trasformato in
corpi chetonichi che danno energia per cui egli presenta malnutrizione con riduzione
d'assorbimento di vitamina B6 che comporta una diminuzione dell'attività dell'ALT
per cui quando si va a fare il rapporto AST/ALT nel soggetto etilista cronico questo
diventa maggiore di 2 e si può qunidi avere il dubbio che il paziente si etilista
cronico.
Aspartato aminotransferasi
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
C'è la necessità di convertire il piruvato in lattato per il ciclo di cori, in quanto l'acido
piruvico non può circolare nel sangue, l'acido lattico si, infatti viene immesso dal
muscolo scheletrico nel torrente ematico e raggiunge il fegato dove la LDH trasforma
l'acido lattico in acido piruvico per far avvenire la gluconeogenesi. La seconda
funzione della lattico deidrogenasi è quella di assicurare la riformazione dell'NAD+
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
in quanto se non avessimo il NAD ossidato la reazione di esaurirebbe.
Per questi motivo esiste la lattico deidrogenasi!
Il dosaggio dell'LDH avveniva con elettroforesi su acetato di cellulosa oggi invece si
usa un dosaggio immunometrico in cui si utilizzano anticorpi specifici per i diversi
isoenzimi.
Colestasi
La colestasi è una malattia conseguente all'incuneazione di un calcolo nella colecisti
od una proliferazione dell'epitelio coledocico od una compressione del coledoco, può
essere dovuta a cause intrinseche (tumori delle vie biliari generalmente fatale o
calcoli) ed estrinseche (masse addominali come carcinoma della testa del pancreas),la
colestasi è accompagnata da ittero di tipo ostruttivo e da un incremento della
birilubina diretta nel sangue. Enzima di colestasi è la fosfatasi alcalina, è prodotta dal
coledoco ma anche dal tessuto osseo e dall'intestino, infatti i valori normali nei
bambini (100-600 mU/L) sono più elevati di quelli presenti negli adulti (75/220
mU/L) perchè nei bambini abbiamo accrescimento osseo, elevato turnover delle
componenti cellulari presenti nell'osso ed emissioni di fosfatasi alcalina che è un
isoenzima osseo. La fosfatasi alcalina idrolizza i legam fosfodiesterici liberando
fosfato inorganico, esistono isoenzimi differenti della fosfatasi alcalina (codificati da
2 geni: uno detto intestinale, l'altro non specifico):
isoenzima epatico, il più abbondante in circolo, quindi se abbiamo un
innalzamento della fosfatasi alcalina vuol dire che probabilmente essa è di
origine epatica
isoenzima intestinale
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
isoenzima placentare, questo fa si che anche durante le fasi tardive della
gravidanza si può avere un innalzamento della fosfatasi alcalina, tanto è vero
che prima dell'avvento del marcatore odierno della gravidanza (beta
gonadotropina corionica che non è solo un marcatore di gravidanza ma anche
di tumore al testicolo, e disgerminomi ovarici) veniva usata proprio questo
enzima
isoenzima osseo
forma inducibile da corticosteroidi
(Domanda d'esame: ci sono delle condizioni fisiologiche che determinano un incremento della fosfatasi
alcalina e quali sono?) Condizioni fisiologiche che determinano un incremento della
fosfatasi alcalina sono quindi: la gravidanza nelle fasi tardive e l'accrescimento osseo
durante l'adolescenza.
Il dosaggio della fosfatasi alcalina viene ad essere effettuato attraverso un metodo
spettrofotometrico enzimatico, sono enzimi preposti all'idrolisti del legame esterico
con liberazione di fosfato organico, si utilizza come substrato il P-nitrofenilfosfato, la
fosfatasi alcalina staccherà il fosfato producendo il suo derivato cioè il P-nitrofenolo
che emette un'assorbanza a 400 nm che sarà indice della quantità di P-nitrofenolo
prodotta e quindi indirettamente della quantità della fosfatasi alcalina presente nel
paziente.
L'enzima principe della diagnostica di laboratorio del danno alcoolico è la Gammaglutamil-transferasi (GGT)
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Quindi la GGT non è solo un marcatore di danno alcoolico, ma è un enzima di
confine tra il danno alcoolico, la citolisi e la colestasi, perchè non si trova solo negli
epatociti e nel complesso microsomiale ma essendo coinvolto nel metabolismo degli
amminoacidi lo troviamo anche nelle cellule dei dotti dei canalicoli biliari quindi se
c'è una colestasi oltre ad avere un aumento della fosfatasi alcalina c'è anche un
aumento della GGT (domande d'esame: quali sono gli enzimi della colestasi? Risp. Fosfatasi alcalina e
GGT! - Quali sono invece gli enzimi di citolisi epatica? Risp: transaminasi AST ,ALT, LDH ma anche GGT )
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
E' possibile differenziare le varie cause che hanno determinato l'incremento della
GGT attraverso varie metodiche:
dosare le transaminasi e la fosfatasi alcalina, se si trova l'incremento delle
transaminasi si tratterà di citolisi, se si trova un incremento della fosfatasi
alcalina si tratterà di colestasi
se non ho altri enzimi ma solo il valore della GGT prendo in considerazione
l'entità dell'incremento della GGT, se GGT >10 volte del valore massimo
potrebbe essere una colestasi o una malattia epatica alcolica, se 5<GGT<10
potrebbe essere un'epatite, una cirrosi o una pancreatite, se invece GGT<5
volte il valore massimo si tratterà di induzione enzimatica dovuta all'alcool o a
farmaci induttori.
Tra i marcatori biochimici di funzionalità epatica ci sono nuove aree di interesse:
Carbohydrate deficient transferrin
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Attraverso l'aggiunta di acido sialico viene prolungata l'emivita di proteine prodotte
in laboratorio per uso farmacologico tra queste troviamo l'eritropoietina, si utilizza
una proteina ricombinante in cui si aggiungono residui di asparagina che viene
prodotta nel saccaromyces cerevisiae, questa proteina avrà quindi più residui di acido
sialico ed in questo modo viene stabilizzata ed invece di fare una somministrazione
una volta ogni due giorni la somministrazione viene effettuata una volta a settimana,
questa molecola prende il nome di Aranesp.)
L'alcol etilico inibisce la sialil transferasi, quindi la transferrina diventa asialo o mono
o disialotransferrina, quindi se si vuole fare il test ad un individuo che sta guidando
bisogna andare a valutare la transferrina desialata, se c'è un incremento di questa
transferrina allora il soggetto ha bevuto.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
(domanda d'esame: Quali sono i marcatori di danno alcolico a livello epatico? RISP: GGT che però non è
specifica, CGT, GST cioè glutatione-S-transferasi, AST/ALT )
Biomarcatori di fibrosi epatica
Nel fegato avviene la fibrosi, abbiamo diversi tipi di collagene formato da eliche
levogire che rendono la struttura resistente alla trazione ma anche flessibile, questa
struttura ricapitola addirittura quella del cemento armato, se non avessimo nella
cellula l'assemblamento delle fibre di collagene sarebbe pericoloso perchè avremmo
una fibrogenesi intracellulare che indurrebbe tossicità per cui la fibrogenesi deve
avvenire solo in ambiente extracellulare, i frammenti c ed n terminali del
procollagene vengono tagliati inducendo la formazione del collagene, questi
frammenti c ed n terminali sono essenzialmente piccoli peptidi che vengono riversati
in circolo e quindi è possibile dosarli, quanto maggiore sarà la produzione di questi
peptidi maggiore sarà la fibrogenesi.
Quindi se si dosa il peptide n terminale di tipo III (PIIINP) che viene prodotto
principalmente nella fibrogenesi epatica, vado a dosare quanto collagene si sta
formando.
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A.A. 2012/13
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Clearence della creatinina (domanda d'esame)
Volume di plasma dal quale la creatinina viene completamente rimossa, attraverso la
filtrazione glomerulare, nell'unità di tempo, l'unità di misura sarà ml/min cioè ml di
plasma che in un minuto vengono depurati dalla creatinina, la formula è (UxV)/P
Ho bisogno quindi di un campione di urine delle 24 ore e di un prelievo plasmatico
che viene effettuato durante quelle 24 ore, deve urinare durante le 24 ore perchè ho
bisogno di V e di U mentre il prelievo plasmatico è necessario per darci il valore di P.
La clearence della creatinina è complessa perchè la creatininemia può variare tra un
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Appunti di Darmix87
individuo all'altro dovuto al sesso (più creatinina nei maschi), dovuta alla massa
muscolare (più massa muscolare c'è più creatinina è presente), dovuta ad un
riassorbimento tubulare (una cerca quantità viene anche riassorbita).
La creatinina (domanda d'esame: la creatinina cos'è?) è un amminoacido particolare, viene
prodotta a livello muscolare, la fosfocreatina è una riserva di carburante per il
muscolo in quanto il gruppo fosfato viene ceduto per far avvenire lo scivolamento tra
actina e miosina nella contrazione del muscolo, quando il fosfato viene ceduto si
forma la creatina che può ciclizzare in creatinina che può essere escreta in caso di
danno muscolare scheletrico o cardiaco oppure normalmente nei soggetti normali
abbiamo una certa escrezione nel siero dai muscoli, e può essere utilizzata per fare la
clearence della creatinina.
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Appunti di Darmix87
Esiste un test che supera quello della clearence della creatinina
rappresentato dal test della cistatina-C
(domanda d'esame)
che è
Non usiamo però la cistatina-c perchè dovremmo usare un metodo immunometrico
molto costoso, mentre per dosare la creatinina utilizziamo un metodo colorimetrico
molto meno costoso e più facilmente automatizzabile.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Lez. 8
Patologia Clinica – Molinari
Emostasi
Si intende con emostasi primaria quella che si conclude con la formazione
dell'aggregato piastrinico e con emostasi secondaria l'inizio e la fine della cascata
coagulativa che porterà alla formazione della fibrina.
I sistemi che intervengono nell'emostasi sono:
Le piastrine
I vasi (endotelio e sottoendotelio)
La cascata coagulativa
Il sistema fibrinolitico
Il sistema degli anticoagulanti
Il ruolo dell'endotelio è quello di salvaguardare le condizioni fisiologiche e di
controllare la coagulazione inibendola, quindi ogni qualvolta ci sia un'insulto (di tipo
metabolico come nel diabete, o nei pazienti renali o epatopatici) a carico
dell'endotelio questo ruolo viene alterato.
I pazienti con cirrosi epatica possono non essere più pazienti malati quindi guariti
dalla causa che ha provocato la cirrosi ma il suo fegato è distrutta e sostituita da
tessuto cicatriziale questi risultano essere i pazienti più difficili da gestire dal punto di
vista coagulativo perchè sono pazienti emorragici che non sintetizzano fattori della
coagulazione ma non sintetizzano neppure anticoagulanti quindi sono a rischio
trombotico, il medico si trova di fronte ad una gestione complicata perchè non sa se
dare anticoagulanti o fattori di coagulazione, spesso questi pazienti muoiono con CID
(coagulazione intravascolare disseminata).
Un altro paziente coinvolto nel rischio trombotico è il paziente iperteso perchè le
variazioni del flusso vascolare possono attivare l'endotelio in senso protrombotico, la
cellula endoteliale infatti è una cellula definita bifunzionale cioè in assenza di lesione
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
endoteliale la loro principale funzione è quella di essere antitrombotiche, tutto quello
che disturba la cellula endoteliale la mette in condizione di funzionare come se ci
fosse stata la lesione e questo spiega anche perchè un diabetico ha un rischio
trombotico molto alto infatti le proteine glicosilate sono delle strutture anomale
soprattutto se la molecola è molto glicosilata, diventano come dei sassolini che urtano
contro la cellula endoteliale attivandola in senso protrombotico. Anche i pazienti che
hanno un infarto o una valvulopatia sono ad alto rischio trombotico perchè questi
presentano nel punto della cicatrice una perturbazione del flusso ematico che attiva le
cellule endoteliali in senso trombotico per questo motivo i pazienti affetti da queste
patologie devono essere strettamente controllati. Un altro paziente è quello
oncologico, sopratutto certi tumori si manifestano all'inizio con una trombosi, una
delle caratteristiche che hanno alcune cellule tumorali è quella di produrre fattori
procoagulanti sulla superficie cellulare per poter evadere il sistema immunitario,
abbiamo la leucemia promielocitica e il tumore della mammella che hanno un rischio
trombotico altissimo soprattutto la prima, spesso questi pazienti muoiono per CID.
Anche la gravidanza di per se mette la donna in condizione di rischio trombotico, la
donna in gravidanza ha fibrinogeno più alto del normale perchè si prepara al parto
preservando il bambino da un'eventuale perdita di sangue, questo però fa si che
alcune donne durante la gravidanza entrino in gestosi dove potrebbero andare
incontro a trombosi soprattutto se c'è una storia familiare a rischio. Infatti ci sono
condizioni genetiche familiari riconosciute a rischio trombotico, identificate
attraverso polimorfismi (mutazioni frequenti nella popolazione).
In condizioni fisiologiche il processo coagulativo deve essere localizzato nel punto
della lesione. Il pronto intervento viene fatto dalle piastrine le quali aggregandosi nel
punto della lesione hanno la funzione di un cerotto cioè vanno ad occupare lo spazio
vuoto lasciato dall'endotelio aggregandosi, da sole però le piastrine nonostante si
attacchino abbastanza velocemente al vaso verrebbero portate via dal flusso di sangue
(tutte le condizioni di rallentamento del flusso - stasi, ipertensione etc predispongono a trombosi, infatti le piastrine si attaccano al vaso anche se non c'è una
lesione ma se il flusso ha una velocità normale le porta via) quindi c'è bisogno della
polimerizzazione della fibrina che permette di mantenere le piastrine adese le une alle
altre. Ci sono alcuni pazienti che hanno alterazioni quantitative del fibrinogeno,
l'ipofibrinogenomia (pazienti cirrotici, CID ) è molto rara da verificarsi a differenza
dell'iperfibrinogenomia che è molto più frequente, le alterazioni però possono anche
essere qualitative come nelle disfibrinogenomia per cui questo non viene ad essere
riconosciuto dalla trombina.
Ci sono mutazioni puntiformi del fibrinogeno, i pazienti con queste mutazioni hanno
problemi nella fase della fibrinolisi cioè quando il coagulo deve essere eliminato
quindi sono ad alto rischio di trombosi.
Ci sono due vie di attivazione della coagulazione, quella che interviene per prima è
quella estrinseca che richiede l'attivazione del Fattore VII attivato dal Tissue Factor
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
(TF) in seguito a lesione endoteliale, è una via molto pericolosa per due motivi:
è molto veloce quindi si attiva subito
il Fattore VII viene attivato dal TF rilasciato dall'endotelio leso o perturbato,
ma può essere attivato anche ogni volta che vi è un tessuto rimaneggiato cioè
quando c'è un processo infiammatorio molto severo o soprattutto se il paziente
deve subire un intervento chirurgico dove avviene un rimaneggiamento
tissutale che svolge la stessa funzione del TF attivando il Fattore VII. Tutti i
pazienti candidati ad un atto chirurgico infatti fanno in preoperatorio l'eparina
che spesso si rende necessaria anche dopo l'intervento, poiché l'eparina attiva
un anticoagulante che è la proteina C, viene ad essere effettuata l'iniezione per
spostare l'equilibrio tra la coagulazione e gli anticoagulanti verso gli
anticoagulanti quindi il paziente che da solo attiva gli anticoagulanti utilizza
l'eparina come se fosse in eccesso in modo che l'antitrombina III possa
funzionare molto e si possa diminuire il rischio di trombosi.
Il test di laboratorio che viene utilizzato per valutare la via estrinseca è il PT (Tempo
di protrombina) che studia il Fattore VII ovviamente a causa del fatto che la via
estrinseca e la via intrinseca poi si uniscono il PT ci permetterà di valutare entrambe
le vie.
L'altra via è quella intrinseca che è più lenta, è importante almeno quanto la via
estrinseca, la maggior parte degli anticoagulanti agiscono bloccando la via intrinseca,
il fattore antiemofilico (FVIII) fa parte della via intrinseca ed una sua deficienza
caratterizza l'emofilia.
Il test di laboratorio che valuta la via intrinseca è il PTT o aPTT (Tempo di
tromboplastina parziale attivata) che è un testi di primo livello
Quando siamo di fronte ad un paziente per la prima volta e quindi dobbiamo definire
un sospetto diagnostico c'era la cattiva abitudine di richiedere al laboratorio tutti i test
possibili, adesso si parla di percorsi diagnostici quindi quando si richiedono in
laboratorio delle indagini partiamo già da un presupposto diagnostico quindi
richiediamo analisi che ci indirizzano o meno verso il sospetto si parlerà quindi di
testi di primo livello (PTT, PT, fibrinogeno, emocromo) che sono esami che vengono
effettuati su grossi numeri, quindi a tutti i pazienti che arrivano al pronto soccorso,
che ci devono dare un'idea di massima di come funzionano i principali organi del
paziente, ad esempio con l'emocromo posso andare a verificare un'anemia. Test di
secondo livello sono esami che permettono di definire meglio la diagnosi, ad esempio
con un paziente anemico con sospetta deficienza marziale verrà chiesto il quadro
marziale che sarà un indagine di secondo livello.
Ogni fattore della coagulazione può essere dosato quindi potrei richiedere, in seguito
a sospetti clinici, non solo PT, PTT, fibrinogeno ma anche il dosaggio di singoli
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
fattori.
Esistono infatti pazienti che hanno deficienza solo del Fattore VIII o che è alterato,
inoltre ci sono dei pazienti simil emofilici ma non lo sono, sono pazienti che
producono autoanticorpi contro il Fattore VIII, in prima istanza si potrebbe fare
diagnosi di emofilia ma in realtà raccogliendo la storia clinica che è fondamentale si
nota che generalmente un paziente di questo tipo è adulto mentre il paziente
emofilico è un bambino, spesso il paziente adulto ha una storia clinica particolare di
politrasfusioni in cui si è visto che in questo condizioni si può sviluppare
un'autoimmunità nei confronti del Fattore VIII.
Gli anticoagulanti fondamentali sono due e prodotti entrambi dal fegato:
proteina C
antitrombina III
in realtà ce n'è un terzo che in futuro avrà grossa risonanza ed è l'inibitore del Fattore
tissutale.
Tutto ciò che riguarda la coagulazione è già presente nel sangue perchè è un processo
che deve avvenire velocemente e quindi non c'è il tempo di neosintetizzare i fattori,
ovviamente sono tutti sotto forma di precursori inattivi.
La proteina C è una proteina vitamina K- dipendente quindi per funzionare ha
bisogno della presenza della vitamina K, è una proteasi calcio dipendente.
Normalmente le cellule endoteliali poste alla periferia del coagulo sono le
responsabili della produzione del Fattore Tissutale, ma queste cellule sono anche in
grado di produrre la trombomodulina che modula la trombina. Si ricorda che la
trombina (Fattore II) è l'ultimo fattore della coagulazione cioè quello che trasforma il
fibrinogeno in fibrina. La trombomodulina si lega alla trombina e questo complesso
può attivare la proteina C che viene regolata nella sua attività dall'endotelio. La
proteina C grazie all'attivazione da parte del complesso trombomodulina-trombina si
trasforma da PC in APC (proteina C attivata), questa grazie alla sua attività
proteolitica è in grado di proteolizzare due fattori della coagulazione il V e l'VIII
riducendone la concentrazione locale in modo da rallentare il processo di
coagulazione, infatti gli anticoagulanti non bloccano mai completamente la
coagulazione ma semplicemente la rallentano altrimenti il paziente diventerebbe
emorragico. Un'altra proteina, la proteina S, funge da cofattore diretto dell'APC cioè
si lega alla proteina C attivata e ne stimola la sua attività di mille-duemila volte,
questa proteina non è prodotta dal fegato ma è conservata nei granuli piastrinici, è
uno stimolatore fortissimo del sistema anticoagulante, ho la necessita di dosare la
proteina S in tutti i pazienti che hanno un processo infettivo o un processo
infiammatorio cronico, ci sono infatti alcune frazioni del complemento (in particolare
C3b) che si legano alla proteina S inattivandola, in questo modo il paziente avrà un
APC che funziona meno bene e diventa a rischio trombotico, quindi in tutte quelle
condizioni che comportano l'attivazione dei fattori del complemento va dosata non
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
solo l'APC ma anche la proteina S, al laboratorio non va chiesto se c'è la proteina S
ma se questa riesce a legare la proteina C.
L'antitrombina III è un inibitore della trombina, è il classico inibitore allosterico
che si posiziona nel sito catalitico dell'enzima e ne blocca la funzione, è l'ultima
possibilità di rallentare la coagulazione prima che si formi la fibrina perchè la
trombina è l'ultimo enzima che viene usato nella cascata coagulativa, l'antitrombina
III è presente nel sangue in forma inattiva, viene attivata dall'eparina. L'eparina
somministrata come farmaco è molto più concentrata dell'eparina prodotta dal nostro
organismo naturalmente, infatti tutte le membrane citoplasmatiche contengono
eparani, in particolare l'endotelio ha un eparano speciale che è l'eparano IV, l'eparina
riesce a potenziare l'attivazione dell'antitrombina III almeno di mille volte.
L'antitrombina III funge da inibitore allosterico quindi non solo è in grado di bloccare
la trombina ma è in grado di bloccare parzialmente anche altri fattori della
coagulazione in particolare tutti quelli che sono proteasi come i fattori Fattore IX, X,
XI, quindi l'antitrombina III diventa un anticoagulante molto importante.
Un paziente che deve fare i test per gli anticoagulanti sono quelli che fanno abuso di
alcool, o di alcuni particolari farmaci, anche persone sane che utilizzano antibiotici o
farmaci devono tenere sotto controllo gli anticoagulanti, un esempio su tutti è dato da
quelle donne che usano gli estroprogestinici (pillola anticoncezionale) perchè questi
riducono la sintesi degli anticoagulanti.
Esistono dei fattori della coagulazione che vengono chiamati vitamina K dipendenti,
ciò vuol dire che per attivarsi richiedono la presenza di questa vitamina, il più
importante anticoagulante (warfarina o cumadin) è un inibitore della vitamina K, la K
viene prodotta dalla flora batterica intestina o la introduciamo con i cibi quindi chi fa
uso prolungato di antibiotici, bambini o anziani con diarrea possono presentare
carenza di vitamina K. La vitamina K è il cofattore di una carbossilasi epatica cioè di
un enzima epatico che trasferisce un gruppo COO-, la carbossilasi si attiva in
presenza di vitamina K ed aggiunge un gruppo carbossilico COO- a quei fattori della
coagulazione vitamina K dipendenti che sono:
fattore II
fattore VII
fattore IX
Antitrombina III
proteina C
I fattori della coagulazione devono prendere contatto con le piastrine o attraverso un
proprio recettore per i diversi fattori della coagulazione che però non sono vitamina k
dipendenti perchè hanno una molecola precisa a cui legarsi, invece i fattori vitamina
K dipendenti sono definiti orfani perchè non hanno questi recettori quindi si legano
alle piastrine attraverso il calcio, il calcio (fattore III) è uno ione bivalente positivo,
queste cariche permettono ai fattori organi di potersi attaccare alle piastine, con una
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
carica positiva il calcio si lega alla membrana piastrinica carica negativamente perchè
ricca di glicosamminoglicani, l'altra carica positiva del calcio si lega al gruppo
carbossilico che la carbossilasi epatica ha aggiunto ai fattori vitamina K – dipendenti.
Quindi il calcio funge da ponte tra i fattori K-dipendenti e le piastrine per permettere
l'adesione, l'eparina però essendo carica negativamente può sottrarre parte del calcio
al sistema che non si legherà più alle piastrine ed ai fattori della coagulazione, tutto
questo rallenta fortemente la reazione.
Lez. 9 del 03/04/13
Patologia Clinica – Molinari
In laboratorio vengono dosati fondamentalmente due anticoagulanti: proteina C ed
Antitrombina III, c'è un altro inibitore importante che però ancora non si dosa in
laboratorio ed è l'inibitore del fattore VII.
In presenza di pazienti a rischio di CID o di trombosi possiamo chiedere al
laboratorio il dosaggio principalmente di didimeri, che sono molecole che si
formano alla fine del processo coagulativo, una volta che il paziente ha formato un
coagulo e quindi che il fibrinogeno è stato trasformato in fibrina ed una volta che il
fattore XIII l'ha polimerizzata (in condizioni fisiologiche il coagulo dovrebbe restare
in sede solo il tempo necessario per riformare il vaso, in alcuni casi il coagulo si
ingrossa se non viene bloccato il sistema della coagulazione).
Il protagonista principe della fibrinolisi è il plasminogeno che è presente in circolo in
forma inattiva, è sintetizzato dal fegato, diventa attiva quando qualcosa lo trasforma
in plasmina, la plasmina è un enzima proteolitico ha come bersagno unico i polimeri
di fibrina, la fibrina non solo potrà agire degradando la fibrina formata ma potrà agire
anche sul fibrinogeno producenti dei frammenti particolarmente pericolosi per il
paziente.
In condizioni fisiologiche la fibrina viene degradata dalla plasmina, si formano dei
frammenti prodotti della sua attività proteolitica, questi frammenti sono chiamati
didimeri o FDP (fibrino dipeptidi), i didimeri sono importanti perchè la loro presenza
è indice di un processo coagulativo che può essere fisiologico o meno, possono essere
utili inoltre nel momento in cui si interviene terapeuticamente cioè una volta che il
paziente ha fatto trombosi viene messo in terapia con molecole che mimano l'azione
della plasmina (es. l'urochinasi), nelle prime ore in cui viene somministrato il
farmaco nel paziente ci si dovrà aspettare un aumento di didimeri, successivamente la
condizione patologica del paziente dovrebbe rientrare e quindi la quantità di didimeri
diminuire. A volte viene chiesto al laboratorio il dosaggio di didimeri anche una volta
ogni mezz'ora. Nel caso in cui il paziente non risponda all'urochinasi, e quindi non
aumenti il numero di didimeri viene cambiata terapia.
I didimeri quindi sono importanti per:
capire se il paziente ha un processo trombotico in atto
capire se il paziente risponde alla terapia
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
possono servire a seguire il paziente che presenta trombosi ripetute (es. CID)
Piastrine
Nella patologia umana non è pericolosa per il paziente una piastrinopenia quanto lo è
una piastrinopatia, le più frequenti sono:
Malattia di adesione delle piastrine o malattia di Bernard Soulier
Malattia di Glanzmann che è un difetto di aggregazione piastrinica
Il processo parte con una lesione dell'endotelio per cui viene messo in evidenza il
sottoendotelio del vaso, l'endotelio infatti non è molto appiccicoso per le piastrine a
differenza del sottoendotelio, l'endotelio che non è perturbato normalmente non
permette l'attacco delle piastrine, nel sottoendotelio invece si ritrova il collagene di
tipo IV che lo rende appiccicoso per tutte le cellule della coagulazione. Le piastrine
aderiscono perchè verrà espresso un recettore particolare, i recettori piastrinici
presentano una nomenclatura internazionale caratterizzata da una sigla GP che sta per
glicoproteina seguita da numeri romani. Le piastrine non impegnate nella
coagulazione e quindi non attive non esprimono questi recettori per le molecole del
sottoendotelio (principalmente il collagene) a differenza delle piastrine attive che
esprimeranno principalmente due recettori diversi:
un recettore per il collagene
un recettore GPIb che rappresenta il recettore fondamentale per l'adesione
piastrinica ( nella malattia di bernard soulier è proprio questo recettore che
manca) perchè lega il vWF espresso dal sottoendotelio (von willebrand factor)
In laboratorio è possibile dosare il vWF e la GPIb e quidni posso capire se il paziente
sanguina perchè ha un difetto di adesione.
La piastrina a riposo non ha propaggini ed è priva di punti di aggancio sulla
superficie endoteliale.
Quando si attiva la piastrina cambia la sua forma, attraverso il test di attivazione delle
piastrine è possibile verificare se il paziente risponde normalmente allo stimolo
coagulativo, l'aggregazione e la forma sono momenti fondamentali per le piastrine
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
perchè innanzitutto permetteranno alla piastrina di aderire velocemente e non essere
portata via dal flusso ematico, inoltre saranno presenti propaggini ricche di recettori
che possono legare i fattori della coagulazione, inoltre le piastrine presenteranno
granuli contenenti fattori della coagulazione e di calcio.
Un recettore molto importante che viene espresso dalle piastrine attivate è il GPIIbIIIa perchè permette l'aggregazione (deficienza di questo recettore è presente nella
sindrome di Glanzmann), si ricorda che il fibrinogeno che è la molecola più grande
nel sangue permette l'aggregazione ed attiva la coagulazione. Il fibrinogeno è una
molecola allungata con due estemità uguali, questo permette di fungere da ponte tra
più piastrine.
I recettori nella piastrina non attiva guardano verso il versante interno,
successivamente all'attivazione avviene un fenomeno chiamato “rovesciamento di
membrana” in cui tutti i recettori vengono traslocati in superficie.
Molti antiaggeganti piastrinici si complessano al GPIIb-IIIa e ne impediscono il
legame col fibrinogeno, anche la cardioaspirina che viene usata nel post-infarto è un
antiaggregante, infatti l'attivazione delle piastrine avviene attraverso la formazione di
trombossani da parte della ciclossigenasi che viene inibita dall'acido acetilsalicilico in
questo modo viene bloccata l'attivazione delle pastrine.
Il sistema della fibrinolisi entra in funzione alla fine, il plasminogeno viene
trasformato in plasmina che forma i didimeri, il plasminogeno viene attivato da una
molecola prodotta dalla cellula endoteliale chiamata “attivatore del plasminogeno”
o t-PA, ricordiamo che la cellula endoteliale è bifunzionale cioè può attivare la
coagulazione o inibirla quando non richiesta, la cellula endoteliale e principalmente
quella impegnata nella coagulazione oltre al t-PA produce anche il PAI (inibitore
dell'attivatore del plasminogeno), il PAI può essere prodotto anche in assenza di
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
lesione endoteliale quindi tutti i pazienti che hanno una condizione di rischio di fare
trombosi esprimono più PAI che t-PA.
Nella pratica clinica fondamentalmente vengono richiesti didimeri e qualche volta il
PAI che diventa da solo un marcatore di rischio trombotico ed infine può essere
dosato anche il t-PA.
L'urochinasi fa esattamente quello che fa il t-PA cioè attiva la trasformazione del
plasminogeno in plasmina, costa molto e questo è il motivo per cui è importante
capire se il paziente risponde o meno all'urochinasi.
L'endotelio che non viene attivato impropriamente produce e rilascia sostanze ad
azione rilassante sulle cellule muscolari (EDRF) tra cui l'NO con azione
vasodilatatrice, l'altra sostanza prodotta dall'endotelio è l'endotelina che è un
vasocostrittore che aumenta in tutte le condizioni di perturbazione dell'endotelio.
Tra le proprietà dell'endotelio ricordiamo:
Medicina di laboratorio
Gli esami di laboratorio possono essere distinti in due grossi gruppi:
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Quando si parla di screening si parla di esami che vengono effettuati su grossi
numeri, serve per valutare in senso generale lo stato coagulativo del paziente quindi
lo screening emocoagulativo è uno di questi test che viene effettuato ad un paziente
che entra in un reparto, accanto a questo c'è anche lo screening trombofilico, anche
questo viene effettuato su grossi numeri ma c'è una differenza fondamentale tra i due
perchè l'emocoagulativo viene fatto a tutti i pazienti che arrivano in reparto, lo
screening trombofilico si farà solo a pazienti che hanno una storia di trombosi o
rischio trombotico (es. pazienti diabetici, ipertesi, pazienti tumorali, pazienti che
hanno avuto un ictus, pazienti con nefropatie)
I test di screening emocoagulativo sono:
PT
aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivata)
fibrinogeno
a questi va aggiunto un quarto test che non viene chiesto quasi mai
tempo di trombina (TT)
tutti questi test sono effettuati su plasma, su prelievo di sangue venoso centrifugato
per allontanare le piastrine, in presenza di un anticoagulante che è il citrato che è
meno aggressivo dell'EDTA, questo perchè quando voglio far partire la coagulazione
aggiungo calcio, in presenza di EDTA l'aggiunta di calcio non farebbe partire la
reazione.
Posso chiedere al laboratorio due test di base che valutano la prima fase, cioè la
reazione tra il vaso e le piatrine, il primo test che viene chiesto per questa fase è la
conta delle piastrine che però indica solo se l'individuo è piastrinopenico o meno,
l'altro test di base (di primo filtro) per le piastrine (che non viene quasi mai richiesto)
è il tempo di emorragia, viene effettuato solo nei reparti specializzati, viene definito
come il tempo necessario all'arresto del sanguimento dopo aver provocato nel
paziente il sanguinamento grazie ad un taglio al lobo dell'orecchio o
sull'avambraccio, va a valutare l'interazione delle piastrine con la parete del vaso, può
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
essere prolungato in alcuni casi di piastrinopenie (infatti una piastrinopenia pura in
assenza di piastrinopatia molto difficilmente da un tempo di emorragia prolungato
perchè le piastrine hanno una capacità di compensazione elevata, infatti ci sono
pazienti leucemici che hanno un numero di piastrine molto basso senza avere
sanguimento), nelle piastrinopatie o quando mancano alcuni fattori plasmatici
importanti per la funzione delle piastrine come il vWF o fibrinogeno o recettori. Il
test si esegue incidendo la cute del lobo dell'orecchio o la cute dell'avambraccio, non
viene mai utilizzato principalmente perchè il sanguinamento spesso dipende
dall'operatore che ad esempio può fare un taglio più profondo o più grande e quindi
diventa difficile standardizzare il tempo di emorragia.
Il numero delle piastrine varia da 150'000 a 400'000 mm^3, è piastrinopenico un
paziente che presenta un numero di piastrine al di sotto di 100'000.
I test di screening trombofilico sono:
Dosaggio di alcuni fattori della coagulazione, fondamentalmente Fattore II
(trombina), Fattore VII, Fattore VIII
Dosaggio della resistenza alla proteina C.
La proteina C degrada il fattore V ed il fattore VIII, ci sono alcuni
pazienti che hanno una condizione genetica di rischio trombotico perchè
hanno una mutazione puntiforme del fattore V (di Leiden), questo fattore
non viene più riconosciuto dalla proteina C. Testando la proteina C
esogena che si compra da una ditta con il fattore V del paziente, se il
fattore è wild tipe cioè non mutato verrà degradato mentre se presenta
una mutazione resiste alla degradazione. La mutazione può essere
presente in eterozigosi ed in omozigosi (più grave).
Dosaggio dell'omocisteina.
l'omocisteina è una sostanza pericolosa per l'endotelio, normalmente il
paziente trasforma l'eccesso di omocisteina in metionina che invece fa
bene
Dosaggio di lupus anticoagulante.
Sono degli autoanticorpi che alcuni pazienti producono, sono stati isolati
per la prima volta da pazienti che erano affetti da LES e si pensava
fossero prodotti solo da questi pazienti in realtà si è visto che molti
pazienti possono produrre questi anticorpi anche non essendo affetti da
LES, gli anticorpi antilupus sono importanti e pericolosi perchè se testate
in vitro presentano una attività anticoagulante legando i fosfolipidi della
membrana piastrinica, in vivo invece hanno l'effetto opposto cioè
mettono il paziente a rischio di fare trombosi legando gli anticoagulanti e
principalmente la proteina C. Sono molto richiesti in alcuni condizioni e
particolarmente nelle donne che presentano poliabortività
In laboratorio è possibile chiedere direttamente anche il dosaggio della proteina C,
dell'antitrombina III e della proteina S, il dosaggio potrà essere sia quantitativo sia
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
qualitativo.
Conta delle piastrine: viene effettuata con il contaglobuli e con l'emocromo, può
capitare che pazienti che non abbiano storie di pastrinopenie si presentino dalle
analisi con piastrinopenia severa, in questi casi bisogna ricordare che alcuni pazienti
in presenza di anticoagulante che normalmente c'è nella provetta da emocromo
(EDTA) agglutinano le loro piastrine cioè in vitro tendono ad aggregarsi tra di esse,
l'aggregato non sarà visibile ad occhio nudo quindi quando la provetta passa nella
macchina da emocromo questo esclude l'aggregato, l'emocromo sarà normale ma il
numero di piastrine particolarmente basso che può arrivare addirittura a 6000-7000,
questa condizione è assolutamente benigna! Bisogna quindi rifare il prelievo in una
provetta che non contiene EDTA ma citrato, oppure usare uno striscio di sangue del
paziente e notare l'aggregazione piastrinica.
Il prelievo è sempre venoso, tutte le analisi vengono effettuate con puntura venosa
tranne l'emogasanalisi, perchè l'alta pressione sanguigna nelle arterie porta il sangue a
schizzare quando l'arteria viene punta.
Lez 10 del 05/04
Patologia Clinica – Molinari
I test di primo filtro sono essenzialmente PT e PTT che valutano rispettivamente la
via estrinseca e la via intrinseca, entrambi non discriminano variazioni che
riguardano la via comune, quindi se si ha un deficit del fattore X risulteranno
allungati entrambi i test.
Tutti i test di coagulazione richiedono una puntura venosa, non si utilizza come
anticoagulante l'EDTA ma il citrato come già detto nella lezione precedente. Il citrato
può essere usato anche per fare l'emocromo in pazienti che presentano agglutinazione
con EDTA (pseudopiastrinopenia). Il prelievo è plasma, è importante che sia
centrifugato e privato delle piastine, nella provetta inseriamo infatti qualcosa che
sostituisce l'attività delle piastrine perchè si parte dal presupposto che la reazione
parta a comando altrimenti si potrebbero avere microcoaguli in provetta che falsano il
test.
Tempo di tromboplastina attivata (PTT o aPTT)
Il PTT o aPTT può essere definito come il tempo, generalmente espresso in secondi,
necessario affinchè un'aliquota di plasma povero di piastrine coaguli a seguito
dell'aggiunta di un attivatore della fase di contatto, il coagulo avviene in presenza di
fosfolipidi che aggiungiamo noi e che vanno a sostituire le piastrine che abbiamo
eliminato, infatti non è importante avere tutta la piastrina ma solo i punti di
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
ancoraggio per i fattori della coagulazione rappresentati dai fosfolipidi della
membrana piastrinica, infine viene inserito calcio. La reazione viene fatta partire dal
momento in cui porto la provetta a 37° C dopo aver aggiunto calcio ed attivatore della
coagulazione e fosfolipidi. I risultati vengono espressi come rapporto tra tempo che
impiega il paziente a coagulare e un pool di plasmi di controllo che danno i valori di
riferimento.
Esistono dei range di riferimento che escono fuori perchè è possibile comprare dalle
ditte un pool di plasmi considerati normali, il valore unico sarà l'espressione di una
media ma se si potesse fare l'aPTT di ognuno dei plasmi si osserverebbe la
costruzione di una curva gaussiana, la popolazione che la ditta prende come
riferimento però potrebbe essere una popolazione diversa da quella italiana e quindi
potrebbero cambiare dei parametri, ciò non vale molto per gli esami che riguardano la
coagulazione ma piuttosto per gli esami che valutano il colestero infatti in America
vengono considerati in un range fisiologico valori che invece in Italia sono già
patologici.
Viene fatta avvenire la reazione di questo pool di plasmi acquistati e del plasma del
paziente, dal loro rapporto è possibile capire se il paziente coagula normalmente o se
il suo tempo è allungato o accorciato
Il PTT esplora la via intrinseca. Ci sono pazienti che producono autoanticorpi nei
confronti di alcuni fattori della coagulazione, è abbastanza frequente in persone che
sono sottoposte a trasfusioni continue di sviluppare autoanticorpi nei confronti del
fattore VIII bloccandolo, questi pazienti quindi possono avere gravi alterazioni della
coagulazione sia in senso emorragico sia in senso trombotico, il fattore VIII è il
cofattore della proteina C quindi quando è legato agli autoanticorpi la proteina C non
lo vede inducendo fenomeni trombotici.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Tempo di protrombina (PT)
Il tempo di protrombina (PT) dal punto di vista clinico è importante perchè i pazienti
che effettuano terapia anticoagulante con warfarina(pazienti che hanno fatto
trombosi, ictus, infarti etc) vengono tenuti al limite di emorragia perchè più fluido è il
sangue meno possibilità c'è che questi facciano trombosi, questi pazienti devono
quindi essere tenuti sotto controllo effettuando come test il PT affinchè il medico
valuti se deve o meno essere sostituito l'anticoagulante. Alcuni di questi farmaci però
(es. coumadin e sintrom) presentano un grosso problema soprattutto per i pazienti
perchè sono sensibili alla vitamina K, la warfarina (coumadin) blocca l'attività della
vitamina K che è il coattivatore dell'enzima epatico che rende attivi i fattori della
coagulazione vitamina K-dipendenti, quindi bloccando questi fattori il paziente
presenta un'attivazione dei fattori e una coagulazione più lente, si parla
fondamentalmente della via estrinseca, è necessario che venga detto al paziente di
fare continuamente controlli ed inoltre di controllare l'alimentazione in quanto la
vitamina K non viene prodotta dall'uomo ma viene introdotta con l'alimentazione e
principalmente le verdure a foglie verdi, pazienti che mangiano grosse quantità di
verdure possono introdurre tanta vitamina K con l'alimentazione tale da superare
l'effetto della warfarina quindi quando poi verrà effettuato il PT darà un valore
pericoloso per il paziente, può inoltre succedere esattamente l'opposto cioè se viene
introdotta poca vitamina K i pazienti possono andare incontro ad emorragia.
Il PT quindi è un valore fondamentale per questi pazienti, si effettua su puntura
venosa, eseguito su plasma citrato povero di piastrine ed esplora la via estrinseca.
Per attivare il fattore VII nella PT è possibile aggiungere qualcosa che mima un
estratto tissutale chiamato tromboplastina che è una preparazione che fanno le ditte
di tessuto alterato e liofilizzato di origine umana e che mimando l'azione del fattore
tissutale attiva la via estrinseca e quindi il fattore VII, ciò è importante per capire
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
perchè il PT a differenza dell'aPTT non viene espresso in secondi. Se è vero che la
cascata di attivazione dipende da quanto fattore VII viene attivato e che il fattore VII
in questo caso viene attivato dalla tromboplastina che viene usata ed infine che non
essendo la tromboplastina un prodotto di sintesi ma un prodotto di estrazione da un
tessuto può essere più o meno efficace, ciò renderebbe estremamente complicata la
gestione del paziente infatti se il paziente effettuasse il PT in due laboratori differenti
nello stesso giorno e se i laboratori dessero i risultati in secondi questi non sarebbero
sovrapponibili in quanto è molto probabile che siano state usate tromboplastine
differenti, questo problema è stato superato standardizzando il valore quindi anziché
esprimerlo in secondi si esprime attraverso un valore definito INR (international
normalized ratio) che confronta la reazione che ha avuto il paziente alla
tromboplastina usata in laboratorio con un reattivo standard noto, a questo reattivo
standard si da il valore di 1. Il paziente che avrà un valore di PT uguale a quello
standard avrà un valore di INR uguale ad 1 e quindi normale, pazienti che hanno un
valore superiore ad 1 avranno un tempo rallentato, più è alto l'INR più è alto il tempo
di coagulazione, esiste una tabella indicativa dove viene indicato orientativamente a
che valore di INR deve essere mantenuto il paziente a seconda della patologia (es.
paziente con fibrillazione atriale in cui la vibrazione mette le pareti del cuore in una
condizione per cui il movimento sollecita l'endotelio ad attivarsi in senso
procoagulativo e quindi può fare trombosi, deve essere mantenuto con un INR tra
2,5-3 oppure pazienti che presentano valvulopatie cardiache vengono mantenuti ad un
INR di 5 che è altissimo).
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Malattia di von Willebrand
Ricordiamo che il vWF ha una funzione importantissima, a parte essere una molecola
ingombrante ed a volte responsabile della porpora trombotica trombocitopenica o
sindrome di moskowitz (condizione molto grave in cui il paziente è trombotico e
trombocitopenico perchè consuma piastrine, questa condizione sembra essere dovuta
ad un'anomalia strutturale del vWF) ha principalmente una proprietà importante:
legare il fattore VIII, ciò vuol dire che il fattore VIII viaggia sempre associato al vWF
che è il naturale partner di questo fattore, il fattore VIII viene chiamato anche fattore
antiemofilico che quindi deve essere protetto dalla degradazione da parte della
proteina C attraverso il legame con appunto il vWF, quando invece il fattore VIII
deve funzionare questo si stacca dal vWF. E' possibile avere una condizione
emorragica o per emofilia, o per anticorpi anti fattore VIII o per malattia di von
Willebrand (infatti se il vWF diminuisce non può più proteggere il fattore VIII che
viene attaccato dalla proteina C).
E' importante ricordare che il fattore di von willebrand viene sintetizzato come un
precursore molto grande e subisce una serie di processi di maturazione fino a
diventare una molecola matura e funzionale. Esistono alcuni pazienti che mancano di
alcuni enzimi per cui non riescono a far maturare il vWF, si è visto che questa
condizione genetica è quella che probabilmente da la porpora trombotica
trombocitopenica (sindrome di moskowitz), è una disfunzione endoteliale anche se il
deficit è anche coagulativo ma fondamentalmente i pazienti sono gravi perchè questo
fattore va a sbattere contro l'endotelio e lo attiva. Al laboratorio è possibile chiedere il
dosaggio quantitativo e qualitativo del vWF, viene effettuata una elettroforesi che è
una migrazione in campo elettrico di una molecola, se la molecola è formata da una
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
sola subunità si avrà solo una banda ma se, come succede per il vWF, la molecola è
formata da più subunità si ritrovano in pazienti normali un'intensità di banda giusta
che indica quanto fattore c'è ma soprattutto più bande che indicano la presenza di
tutte le subunità del fattore maturo.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Caratteristica del deficit coagulativo è la presenza di un ematoma importante
solitamente profondo che va ad indovarsi tra i fasci muscolari o al livello delle
articolazioni (emartro) come succede negli emofilici che non si riduce con la
pressione, cosa che è diversa nella piastrinopenia anche grave dove dopo
tamponamento c'è riduzione del sanguinamento, il paziente con trombocitopenia ha
condizione di macchie sulla cute o sugli organi interni definita porpora.
Notare come il paziente che presenta autoanticorpi contro il fattore VIII (ultima
immagine) risulta molto simile al paziente emofilico (seconda immagine) in questo
caso è importante l'anamnesi per la diagnosi.
Test di secondo filtro
Indagano difetti statisticamente meno presenti e quindi più rari ma non per questo
meno importanti, vengono eseguiti non come prima indagine ma quando c'è una
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
storia clinica positiva ed i test di primo filtro sono normali.
Sono previsti vari test:
Dosaggio del fattore XIII. E' uno dei pochi fattori che non è una proteasi ma è
estremamente importante perchè rende la fibrina un coagulo stabile
polimerizzandola, un paziente può sanguinare nonostante abbia tutto il sistema
integro solo perchè il fattore XIII non riesce bene a polimerizzare la fibrina.
Alfa2-antiplasmina. E' il principale inibitore della plasmina, la plasmina è
protagonista della fibrinolisi.
TPA (Attivatore del plasminogeno) e PAI (inibitore dell'attivatore della
plasmina). Trovare un PAI alto mette a rischio il paziente di fare trombosi
Dosaggio del fattore piastrinico 3. Viene chiesto raramente, il fattore piastrino
3 è presente solo se le piastrine sono state attivate quindi è indice che in
qualche distretto le piastrine sono state attivate e quindi c'è rischio di trombosi
Tempo di trombina (TT). Dovrebbe essere considerato un test di primo livello
ma nella pratica clinica non viene effettuato su grossi numeri come screening,
la trombina agisce sul fibrinogeno trasformandolo in fibrina quindi questo test
discrimina la via comune.
Tempo di reptilase. E' praticamente uguale al tempo di trombina
Dosaggio del vWF. E' possibile richiedere al laboratorio un dosaggio
quantitativo o qualitativo.
Tempo di trombina (TT) e tempo di Reptilase (RT)
Misura il tempo che impiega il plasma del paziente a coagulare dopo aver aggiunto
trombina esogena o di reptilase che è un enzima che ha un attività similtrombinica
(estratto dal veleno di serpenti), non servirà quindi per valutare l'attività della
trombina del paziente in quanto viene aggiunta dall'operatore ma il test potrà
verificare una condizione non valutabile con altri test e cioè un'alterazione della
funzione del fibrinogeno (disfibrinogenemia) che è una condizione rara per cui il
paziente ha una quantità di fibrinogeno normale ma non viene riconosciuto dalla
trombina e non può diventare fibrina perchè ha una struttura alterata, tutte le
condizioni disfibrinogeniche mettono il paziente in una condizione in cui il TT è
allungato.
E' da ricordare che la trombina può essere inibita dall'eparina, il paziente che fa
terapia con eparina non possono fare TT in quanto si presenterà sicuramente alterato,
nel caso in cui si dovesse fare il test in pazienti in terapia eparinica è possibile
superare questo problema usando al posto della trombina esogena la reptilase che ha
la stessa funzione della trombina ma che non viene inibita dall'eparina.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Test sulla funzionalità piastrinica
Ritroviamo due test importanti, uno è il test alla ristocetina che è un antibiotico, viene
dato sopratutto in pazienti con infezioni all'orecchio e può provocare alterazioni nella
funzionalità piastrinica, infatti la ristocetina determina agglutinazione delle piastrine.
Il test alla ristocetina agglutina le piastrine perchè riconosce il recettore GPIb cioè
quello che manca nella malattia di Bernard Soulier, eseguiamo questo test in pazienti
che hanno un sospetto di piastrinopatia perchè hanno un tempo di sanguinamento
allungato senza piastrine basse, si può pensare a due condizioni: Glanzmann e
Bernard Soulier.
Viene quindi effettuato il test alla ristocetina in quanto pazienti che hanno la malattia
di Bernard Soulier e quindi carenza di recettore non agglutinano, la ristocetina quindi
non funziona perchè appunto il recettore è assente e le piastrine non agglutinano
quindi ho un test negativo. Si potrebbe però avere la mancanza di agglutinazione
perchè c'è poco vWF, per capire se la carenza è del recettore o del vWF (che danno
entrambi test negativo) posso aggiungere plasma esogeno andando quindi a
normalizzare la quantità di vWF viene da se che se l'agglutinazione non si verifica
allora la negatività del test è da ricondursi alla mancanza di recettori GPIb.
Il secondo test importante è il test di stimolo alla vasopressina che fa contrarre ed
attivare le piastrine in modo che queste possano rilasciare il contenuto dei granuli,
può essere utilizzato nella sindrome delle piastrine grige (le piastrine sono lente nella
loro azione) in cui il sospetto può essere il fatto che le piastrine non rilasciano
sufficienti quantità di vWF (si ricorda che questo fattore non è prodotto solo
dall'endotelio ma è anche concentrato nei granuli), è possibile quindi stimolare le
piastrine a degranulare con la vasopressina e quantizzare l'attività delle piastrine. Il
test può essere utilizzato in terapia in quanto le piastrine sono serbatoi di riserva
anche di fattori della coagulazione e quindi in pazienti che presentano deficit di
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
fattori della coagulazione è possibile stimolare la degranulazione in maniera tale da
aumentare la quantità di questi fattori normalizzando la condizione di deficit iniziale
(usato soprattutto in terapie nelle carenze lievi del fattore VIII)
FDP
I didimeri sono l'espressione della plasmina sulla fibrina polimerizzata, vengono
chiesti molto in laboratorio ma esistono anche altri prodotti che sono molto pericolosi
chiamati FDP questi sono prodotti che può creare la plasmina non sulla fibrina ma sul
fibrinogeno, sono pericolosi perchè hanno un attività anticoagulante, inoltre
impediscono la polimerizzazione della fibrina. E' possibile chiedere al laboratorio
l'attività di questi prodotti.
Iperomocisteinemia
Uno dei fattori pericolosi per il pazienti è l'omocistina, oggi è diventato un test di
screening nei pazienti che a rischio di infarto, è estremamente dannosa per
l'endotelio, esistono una serie di enzimi che trasformano l'omocisteina in metionina
che invece fa bene, la via metabolica richiede l'intervento di 3 enzimi: la metioninasintetasi, la metilenetetraidrofolato-reduttasi e la β-ina-sintetasi (non è necessario
saperli nds) e di due vitamine B12 e B6 e acido folico, si possono ritrovare condizioni
di iperomocisteinemia o perchè gli enzimi sono alterati (sono mutazioni puntiformi
analizzate con tecniche di biologia molecolare) soprattutto la tetraidrofolato-reduttasi
alterata in almeno il 35% della popolazione in condizione di eterozigosi, la terapia si
basa essenzialmente sull'assunzione di vitamina B12 e di acido folico che permette
una migliore funzione degli enzimi, mutazioni degli altri due enzimi sono meno
frequenti. L'iperomocisteinemia può essere però anche secondaria a mancata
assunzione di vitamine.
Oggi possono essere chiesti test genetici per valutare:
mutazioni del fattore II (trombina) estremamente pericoloso in cui la trombina
è estremamente attiva provocando trombosi
mutazione del fattore V (di leiden)
mutazioni del fattore VIII
alterazioni della proteina S
omocisteina
mutazioni puntiformi che hanno a che fare con il metabolismo del colesterolo,
mutazioni del fibrinogeno, del sistema dell'angiotensina.
La malattia trombotica è mutigenetica quindi è stato creato un kit in modo da dosare
13 mutazioni di rischio trombotico contemporaneamente, il rischio è tanto più alto
quante più mutazioni sono presenti. Tutto ciò può essere utile per lo screening in
pazienti a rischio o ad esempio nei figli di questi pazienti
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Lez 11 del 09/04
Patologia clinica – Napoli
Insufficienza renale cronica
Questa è la classificazione attualmente accettata (del 2000) che non basa
l'insufficienza renale cronica su una serie di definizioni obsolete ma la basa sull'unico
parametro che si riesce a quantificare cioè: la filtratazione glomerulare.
(ripetere bene la filtrazione glomerulare dal libro di fisiologia. nds)
Viene misurata in mL/min/1,73 m^2 cioè mL/min per un soggetto che ha
un'estensione corporea di 1,73 m^2 equivalente ad un soggetto che pesa circa 70 kg
con
un'altezza
pari
a
1,75
m.
L'innovazione che ha rivoluzionato il concetto di insufficienza renale cronica è
proprio il primo punto della classificazione per cui è possibile parlare di una
nefropatia con filtrazione glomerulare normale in cui il soggetto ha già una nefropatia
ma ha una filtrazione glomerulare parzialmente ridotta e l'organismo appare ancora in
fase di compenso, questo stesso soggetto fino a 20 anni fa non si classificava nel
primo stadio di insufficienza renale. Questo soggetto deve essere studiato,
riconosciuto e curato.
Un soggetto perfettamente normale presenza una filtrazione glomerulare di 125
mL/min.
Si parla di:
Nefropatia lieve quando si ha una filtrazione che può scendere fino a 60
mL/min
Nefropatia moderata quando si arriva fino a 30 mL/min (in passato veniva
considerata nefropatia grave)
oggi la grave nefropatia può scendere fino a 15 mL/min
sotto i 15 mL/min si parla di insufficienza renale cronica terminale
Si parla di pre empty (pre-stato finale )cioè uno stato in cui si ha ancora un minimo di
filtrazione glomerulare conservata ma è già in uno stato terminale da iscrizione in
lista trapianti.
Quali esami bisogna fare nel soggetto per riconoscere il primo stadio
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Ogni esame ha un suo perchè, non deve essere solo fatto l'elenco degli esami ma
anche capirne il perchè.
L'esame emocromocitrometrico viene effettuato per valutare il quantitativo basale
di globuli rossi e di emoglobina, è ovvio che cambia molto se un soggetto parte da 6
milioni di globuli rossi e 16 g di emoglobina rispetto ad un soggetto che presenta
fisiologicamente 4 milioni di globuli rossi e 13 gr di emoglobina, ciò ci interessa
perchè se quel soggetto, con l'avanzare della nefropatia, scenderà a 3 milioni di
globuli rossi la perdità sarà modesta perchè partiva da 4 milioni, ma se invece il
soggetto che ne presentava fisiologicamente 6 milioni scende a 3 milioni la perdita
sarà del 50% della sua condizione basale. Si ricorda che l'esame
emocromocitometrico in questo stadio non si effettua per valutare se è presente
anemia (assente nel primo stadio della classificazione) ma appunto solo per valutare
la condizione basale del soggetto.
Il fondo oculare viene effettuato per valutare una situazione di ipertensione che non
ha niente a che vedere con una nefropatia perchè ancora non c'è uno stadio così
avanzato da provocare una retinopatia proliferante. Quindi ancora una volta anche
questo esame viene effettuato per valutare le condizioni basali.
La creatinina non sarà alterata quindi per ora, in questo stadio, non interessa ancora.
L'esame che potrebbe essere alterato nel primo stadio della nefropatia è il bilancio
idroelettrolitico (sodio e potassio), sarà però di poco alterato.
L'ecografia è utile per eliminare il sospetto di neoplasie a reni e vescica
Tutti gli altri esami vengono effettuati per valutare la condizione basale del soggetto.
Alla base dell'insufficienza renale cronica c'è un meccanismo di questo tipo:
Il grafico si legge partendo dall' “aumentata filtrazione glomerulare alle molecole”,
infatti il rene, che dovrebbe riassorbire le proteine nell'ansa di Henle non lo fa più
con la massima efficienza, abbiamo all'inizio una microalbuminemia che quindi è uno
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
di quei segni che devono essere inizialmente cercati.
In un soggetto che comincia ad avere un abbassamento del filtrato glomerulare
bisogna andare a cercare innanzitutto proprio la perdita di proteine.
Secondo stadio di nefropatia
Comincia ad essere una situazione un po' più conclamata, per una sorta di
associazione che spesso si verifica in medicina il soggetto non ha solo
un'insufficienza renale ma ha anche un po' di diabete che si evidenzia solo dopo curva
da carico, in presenza di danno renale infatti bisogna fare curva da carico
(somministrazione di un carico di glucosio e valutazione dopo 2 ore della glicemia a
digiuno), si misura la pressione arteriosa valutando presenza di ritenzione soprattutto
in concomitanza al diabete in cui i valori probabilmente non saranno quelli normali,
si effettuano inoltre test cardiovascolari completi infatti verosimilmente ci sarà inizio
di danno cardiaco (oggi infatti si parla di sindrome cardio-renale), si monitorano le
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
sostanze nefrotossiche (antibiotici, FANS, mezzo di contrasto iodati, angiotensina II,
proteine).
Nonostante si sia scoperta l'esistenza di questi farmaci nefrotossici questi si
continuano a prescrivere in dimissione ospedaliera al posto di farmaci a prevalente
metabolismo epatico.
Il concetto di nefrotossicità può essere legato o a composti esogeni (farmaci) o a
composti che si generano nell'organismo (angiotensina II), l'angiotensina II è un
vasocostrittore che stimola a cascata la formazione di vasocostrittori, può aumentare
ulteriormente la proteinuria, può indurre la formazione di citochine, può portare alla
generazione di ROS, può stimolare la proliferazione di fibroblasti, in definitiva in
condizioni di insufficienza renale l'angiotensina II può innescare una serie di fattori
che peggiorano l'evoluzione della patologia.
Il controllo glicemico si fa misurando l'emoglobina glicosilata (il glucosio presente
nel sangue penetra facilmente nei globuli rossi e può restare “impigliato” nelle catene
amminoacidiche che formano l'emoglobina stessa, la proteina quindi si glica cioè si
lega ad una molecola di glucosio) questo test è attendibile al 100% nei primi 7 giorni,
a 21 giorni è attendibile al 75%, a 4 settimane l'attendibilità è al 20%
Nei soggetti con insufficienza renale cronica c'è una dislipidemia, cioè aumenta
l'incapacità di avere un metabolismo lipidico regolare, questo è solo un dato
epidemiologico statistico, nessuno ancora oggi ha capito perchè l'insufficienza renale
cronica si associa anche a dislipidemia.
Sindrome cardio-renale
Bisogna non tenere mai dissociati i due organi, quasi sempre quando c'è un danno
all'uno si ritrova un danno anche all'altro, nella piramide infatti si vede che lo
scompenso cardiaco, che favorisce una bassa gittata e quindi una filtrazione
glomerulare ridotta, è associato a insufficienza renale terminale, negli stadi intermedi
si vede come ad una nefropatia di grado lieve o moderato si associ una ipertrofia
ventricolare sinistra non simmetrica (come si verifica nel paziente solo iperteso) ma
bensì asimmetrica (questo è un reperto che può essere ricercato effettuando
l'ecocardiografia tridimensionale).
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Terzo stadio di nefropatia
Si comincia a distinguere un'ostica condizione clinica che è l'osteodistrofia renale
(cos'è l'osteodistrofia renale domanda d'esame nds)
Questa condizione è una costante in questi tipi di nefropatie. E' una patologia in cui
l'osso viene consumato per la rimozione eccessiva di calcio dovuta ad un aumento dei
fosfati nel circolo ematico. Viene descritta in questo grafico:
Aumento di secrezione di paratormone, il calcio si abbassa ed aumenta l'ipertrofia
delle paratiroidi, diminuzione di calcitriolo che induce aumento di secrezione di
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
paratormone, gli eventi più importanti che avvengono nell'osteodistrofia renale infatti
sono l'aumento dei fosfati e del paratormone, l'aumentata secrezione di paratormone
inoltre si presenta con aumento di calcificazioni extraossee spontanee oppure è
relazionata ad un'aumento della mortalità. Sarà quindi necessario effettuare esami
quali dosaggio di fosfati, calcio e paratormone, inoltre si effettuerà esame alle
paratiroidi. Il controllo del metabolismo del calcio e del fosforo va fatto con la
restrizione dietetica del fosforo, chelanti del fosforo e vitamina D attiva per prevenire
malattie ossee.
Causa dell'anemia nell'IRC
L'anemia è presente nell'insufficienza renale cronica per inibizione dell'eritropoiesi
ma è dovuta anche ad altre cause importanti quali:
Se c'è una diminuita produzione dell'EPO uno degli effetti immediati è anche una
ridotta sopravvivenza degli eritrociti.
Anche perdite ematiche dovute a prelievi frequenti o a perdite dall'apparato
gastroenterico (ricerca di sangue occulto nelle feci) possono essere causa di anemia
nell'IRC.
Quando si hanno livelli di EPO, età media di globuli rossi in circolo diminuita e
presenza di sangue nelle feci è possibile farsi il sospetto di anemia dovuta ad IRC.
Può esserci anche una condizione di ipersplenismo (sinonimo di splenomegalia)
proprio a causa della ridotta sopravvivenza dei globuli rossi che provoca un
iperstimolo di captazione di G.R. da parte della milza, sarà quindi necessario palpare
la milza per notare ingrossamento. L'anemia viene ricercata da subito.
Un individuo che è abituato a stare a livelli alti di emoglobina e che poi sviluppa
un'anemia non deve essere riportato ai livelli emoglobinici basali di partenza (cioè
quelli presenti prima dello sviluppo dell'anemia) perchè l'eritropoiesi naturale è
differente dall'eritropoiesi indotta, infatti è stavo visto che un soggetto che presentava
emoglobina a 15 ed è sceso a 10 per IRC si giova di un ripristino parziale ma non
completo pochè il livello di ripristino raccomandato non deve superare i 12,5, non si
conosce ancora la causa precisa di tutto ciò ma attraverso uno studio retrospettivo è
stato scoperto che è meglio non riportare l'emoglobina ai valori di partenza forse
perchè l'EPO è tossica, forse perchè l'eritropoiesi naturale è diversa da quella indotta.
Quando ci viene chiesto se di insufficienza renale cronica si muore bisogna capire
che no, non è l'IRC a provocare la morte ma bensì le sue conseguenze (scompenso
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
cardiaco)
L'anemia può inoltre favorire il circolo vizioso della sindrome cardio-renale come
mostrato dal grafico:
IRC e stato nutrizionale
Si osserva come negli ultimi anni è aumentata l'IRC in soggetti che frequentano
palestre, in particolare in quelle in cui viene raccomandata la somministrazione
aggiuntiva di amminoacidi, infatti il quantitativo giornaliero di proteine
raccomandato è di 1 g al massimo 1,4 g per kg di peso corporeo assumibile con
alimenti quali carne rossa e bianca, composti aggiuntivi danno la certezza di danno al
nefrone e sviluppo di IRC perchè promuovono la permeabilità a proteine e
l'eliminazione di queste con l'urina (proteinuria). Nel soggetto con IRC quindi c'è
bisogno di prescrivere una dieta ipoproteica.
Composizione della dieta suggerita nei pazienti con IRC
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Quarto stadio di nefropatia
Quinto stadio di nefropatia
L'utilizzo di cellule staminali ematopoietiche può esser utile nell'insufficienza renale
acuta (a meno che non ci siano limitazioni quali età molto avanzata e presenza di
neoplasie) ma ad oggi non c'è prospettiva di utilizzo nell'IRC
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Lez 12 del 12/04/10
Patologia clinica – Napoli
Patologia dell'ovaio
Per quanto riguarda il concetto di diagnosi differenziale si nota che di fronte ad un
certo tipo di sintomatologia c'è sempre un sintomo più o meno probabile, non tutte le
possibilità hanno la medesima probabilità di essere diagnosticamente utili, è inutile
fare milioni di esami ma è necessario restringere il campo ad esami specifici.
Il ciclo mestruale è espressione della funzione riproduttiva della donna ed è funzione
ciclica, e si ha la maturazione di solito di un solo follicolo, è possibile però che si
possano avere contemporaneamente più ovulazioni di più follicoli.
C'è una fase mestruale che dura circa 4-5 giorni, in alcune donne è più
doloroso in altre meno
una fase follicolare che porta a maturazione il follicolo e dura 10-16 giorni
una fase ovulatoria che dura 1,5 giorni
una fase luteinica che è la fase di sfaldamento che segue all'espulsione di un
ovulo
In realtà quello che succede in una donna che presenta un ciclo perfetto assomiglia al
grafico sottostante:
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Se bisogna sapere la concentrazione degli estrogeni nell'arco del ciclo non bastano
assolutamente 2 misurazioni ma ne servono: uno all'inizio del ciclo, uno per
documentare il primo picco, un terzo per documentare che il picco è sceso, un quarto
per documentare il secondo picco ed quinto per documentare che il secondo picco è
sceso, in definitiva sono necessarie almeno 5 misurazioni (spesso domanda d'esame nds)
Affichè si documenti una corretta fisiologia è necessario ovviamente misurare FSH,
LH, estrogeni e progesterone.
La regolazione ipotalamo-ipofisi-ovario avviene fisiologicamente secondo lo schema
seguente:
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Lo schema è fisiologico, è inutile discutere della fisiopatologia dell'ovaio se non è
chiaro questo schema. Se funziona tutto perfettamente l'ovaio viene regolato dalla
secrezione da parte dell'ipotalamo di GnRH che agisce sull'adenoipofisi provocando
il rilascio di LH ed FSH che vanno ad agire sull'ovaio se questo è perfettamente
funzionante.
Se l'ipofisi è iperattiva e vengono rilasciate troppe gonadotropine, l'ovaio si difende
inviando un segnale di feedback negativo all'ipofisi che blocca la produzione di
gonadotropine.
Se invece l'ovaio produce minore quantità di estrogeni e progesterone va ad agire
attraverso un meccanismo a feedback positivo inducendo una maggiore produzione di
gonadotropine da parte dell'adenoipofisi.
L'ovaio contiene circa 400'000 follicoli potenzialmente in grado di diventare ovuli,
400 follicoli si avviano alla maturazione ad ogni ciclo ovarico, in un anno vengono
persi 4800 ovuli per circa 30-35 anni di fertilità. La quantità di follicoli è in
incredibile eccesso. Fu scoperto che in qualsiasi momento del ciclo, al livello
dell'ovario, si ritrova sempre una situazione in cui è possibile distinguere qualche
follicolo primario, un follicolo di graf, un follicolo che potenzialmente sta ovulando,
un follicolo atresico quindi la possibilità che ci fosse un follicolo in espulsione in un
preciso momento è una possibilità che non riguarda solo una parte del ciclo ma
riguarda un qualsiasi momento del ciclo, incluso il periodo mestruale (esistono
migliaia di bambini concepiti durante il periodo mestruale). Ciò significa che i picchi
estrogenici e progestinici possono essere presenti in qualsiasi momento del ciclo. Col
passare degli anni le ovaie diventano più atresiche quindi la possibilità che ci sia una
seconda o terza ovulazione diminuisce.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
E' un po' più utile lo studio ormonale dinamico in cui si verifica se la produzione
ormonale risponde ancora a stimoli fisiologici
3. Map test che si utilizza pochissimo
Per tutte le patologie ovariche accoppio
strumentale di primo livello.
l'ecografia ovarica come indagine
Considerando le alterazioni del ciclo mestruale:
Amenorrea
Esistono 3 definizioni di amenorrea (scomparsa del ciclo mestruale)
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Oggi si utilizza una sola di queste classificazioni che è quella basata sul livello delle
gonadotropine quindi:
amenorree normogonadotrope
amenorree ipogonadotrope
amenorree ipergonadotrope
Prima di proseguire definiamo alcuni termini importanti:
dismenorrea: sensazione fisiologica di dolore o fastidio premestruale e
mestruale
menorragia: eccessivo sanguinamento durante il flusso mestruale, eccessivo
rispetto al sanguinamento abituale di quella donna
ipomenorrea: sanguinamento ridotto rispetto al normale sanguinamento della
donna
oligomenorrea: alterazione del sincronismo con cicli mestruali molto
intervallati (superiori a 35 giorni)
polimenorrea: flussi mestruali prima del 28esimo giorno
amenorrea: il ciclo è assente, se la donna è sempre stata regolare ci si
preoccupa già dopo 2-3 giorni di assenza del ciclo, la prima cosa da fare è un
test di gravidanza
metrorragia: sanguinamento molto abbondante al di fuori della normale
ciclicità mestruale, è sempre un sintomo molto grave e va indagato
immediatamente (con ecografia, tac, prelievo)
Amenorree Normogonadotrope
Nella diagnostica differenziale si valuta con che probabilità una causa è in relazione
ad un'altra e con che frequenza si sviluppano le cause, si basa su sintomi clinici,
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
esami di laboratorio e quindi su elementi quantificabili.(domanda d'esame: sintomi delle
amenoreee normogonadotrope? Ricordare che non bisogna elencare tutte le cause mostrate a lezione ma
bensì quelle che presentano una maggiore % rilevata. nds)
Rispetto ad altri tipi di amenorree queste sono meno gravi.
Le cause più frequenti delle amenorree normogonadotrope sono:
Obesità 2%
Pillola anticoncezionale: la donna che assume ininterrottamente per anni la
pillola estroprogestinica crea una frande dipendenza dell'asse ipotalamoipofisaria alla stessa e scompaiono totalmente le mestruazioni
Amenoree Ipogonadotrope
Sono le più gravi e sono rappresentate dalla presenza di malattie molto importanti.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Amenorree ipergonadotrope
Le gonadotropine sono altissime, c'è una causa che da sola prende quasi il 90% dei
casi, a meno che non si viva dove ci sono radiazioni dove anche queste potrebbero
avere una % importante ma oggi è difficile che si verifichino casi del genere dovuti
appunto a radiazioni. Tra le cause più frequenti abbiamo:
1. Sindrome dell'ovaio resistente o Sindrome dell'ovaio insensibile: incidenza
90% , chiamata anche sindrome di Stein-leventhal, in questa sindrome le
gonadotropine o non hanno il recettore oppure questo non è perfettamente
funzionante e quindi il processo di trasduzione del segnale che da il via per la
produzione di estrogeni e progesterone non c'è oppure c'è ma non è efficiente,
questo differenzia le forme più benigne (sindrome dell'ovaio resistente) da
quelle più maligne (sindrome dell'ovaio insensibile). E' una condizione
difficilissima da affrontare, è la prima causa di sterilità, può essere affrontata
solo con complicatissimi calcoli di assunzione di ormoni per via orale. Con
ecografia l'ovaio appare normale (raramente ipotrofico) quindi per effettuare
una diagnosi c'è necessità di una biopsia ecoguidata.
2. Patologie autoimmuni come LES per il 20%
3. Infezioni
4. Deficit enzimatici per il 3 %
Lez 13 del 16/04/2013
Patologia Clinica – Napoli
Fisiopatologia e patologia clinica del surrene
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Asse ipotalamo-ipofisi-surrene, tutto ciò che è già stato detto nella lezione precedente
sui feedback vale in maniera identica, in questo caso ovviamente non si ha
produzione di estrogeni e progesterone ma di ACTH ed ormoni prodotti dal surrene,
se c'è carenza di questi ormoni parte un feedback positivo, al contrario se c'è un
eccesso parte un feedback negativo, se invece i livelli sono fisiologici il meccanismo
non è fermo ma è regolato da un ritmo pulsatile.
I fattori che influenzano la secrezione di ACTH sono:
Bioritmo giornaliero: c'è una regolazione all'interno della giornata con
variazioni di ACTH, ci saranno spike di stimolo e spike di riduzione.
Feedback retroattivi: i livelli di ACTH influenzano la secrezione di ACTH
stesso (Una persona che ha il colesterolo molto alto ha livelli bassi di ormoni
surrenalici ma mai sotto i livelli di guardia perchè partono poi i meccanismi di
feedback).
Stress ed altri fattori corticali ed ipotalamici: ad esempio la paura determina un
rapido aumento di ACTH
Pulsatilità: regolazione pulsatile e ciclica del rilascio ormonale
La zona glomerulare del surrene produce mineralcorticoidi mentre quella fascicolata
e reticolare glucocorticoidi ed androgeni
I gluco-mineralcorticoidi prodotti dalla corticale del surrene hanno a che fare col
metabolismo del glucosio e con l'equilibrio idroelettrolitico.
I glucocorticoidi sono capaci di stimolare la risposta immunologica influenzando la
risposta dei lifociti T e B ed i mediatori umorali dell'immunità (soprattutto IgA), sono
anche in grado di stimolare alcuni dei comportamenti psicoemotivi, sul metabolismo
aumentano la lipolisi, la glicogenolisi e la gluconeogenesi inoltre viene aumentata
anche l'utilizzazione periferica del glucosio.
I mineralcorticoidi controllano l'omeostasi idrosalina extra ed intracellulare
(possono inoltre contribuire ai sintomi psichiatrici)
Quando si parla di un Ipercortisolismo ACTH-dipendente la causa (noxa patogena)
risiede a livello del sistema ipotalamo-ipofisario quindi si determina un'eccesso di
stimolo con produzione aumentata di glucocorticoidi a questo punto dovrebbe partire
un feedback negativo ma questo meccanismo è insufficiente a correggere
l'iperproduzione di glucocorticoidi, se invece si parla di un Ipercortisolismo ACTHindipendente la causa della patologia (noxa patogena) risiede nell'organo distale e
quindi nel surrene in questo caso parte un enorme feedback negativo sull'asse
ipotalamo-ipofisario (che in questo caso è privo di qualsiasi noxa patogena e quindi
perfettamente funzionante)e mentre all'inizio c'è una situazione di compenso che
indurrà una minore produzione di ACTH per cercare di riportare gli ormoni
surrenalici ad una concentrazione fisiologica ad un certo punto la produzione di
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
ormoni da parte del surrene sarà troppo alta a causa della noxa patogena e quindi
renderà il meccanismo dell'asse ipotalamo-ipofisi insufficiente.
Quello che si evince è quindi che la malattia di cushing conclamata, cioè il vero
momento di scompenso non si verifica subito e quindi è più facile che arrivi
all'osservazione un paziente che presenta un modesto ipercortisolismo piuttosto che
un paziente con Cushing conclamato. La malattia conclamata di cushing è davvero
molto rara in Italia al massimo si contano 60-70 pazienti a fronte delle decine di
migliaia che presentano ipercortisolismo che viene diagnosticato in tempo.
Ad un paziente che arriva in osservazione e che si presenta con un enorme esubero di
massa grassa c'è una sola domanda che è possibile formulare e che induce un sospetto
di ipercortisolismo, la domanda non è quanto mangia ma bensì in quanto tempo è
ingrassata, se l'aumento di peso è avvenuto in 1 anno massimo 1 anno e mezzo può
indurre il sospetto clinico di ipercortisolismo.
Attraverso una meta-analisi (studio di tipo matematico-statistico- epidemiologico in
cui vengono conteggiati numeri rappresentati in studi singoli sulla stessa patologia, e
quindi è possibile confrontare quali sono i dati fuori scala) si vede che maggiore è la
forchetta di variabilità maggiore è la non rilevanza dei sintomi, minore è la forchetta
di variabilità maggiori è la rilevanza dei sintomi precisi, i sintomi che hanno
maggiore incidenza e minore forchetta nel caso dell'ipocortisolismo sono:
obesità tronculare (il più importante!): viene detta anche obesità androide o
“mela”
ipertensione: refrettaria all'uso dei principali farmaci anti-ipertensivi
irsutismo
Il cortisolo a livello epatico favorisce l'accumulo del glicogeno per aumentata
secrezione della glicogeno sintasi ed una riduzione della glicogeno fosforilasi,
aumenta la liberazione di glucosio, a livello muscolare inibisce l'uptake di glucosio
mentre stimola, a livello del tessuto adiposo, la lipolisi e la differenziazione degli
adipociti quindi il corticolo di per sé è un ormone che stimola obesità (al paziente va
chiesto sempre se fa o meno attività fisica infatti il più delle volte si tratta di pazienti
sportivi che aumentano di peso anche facendo sport, quindi paradossalmente se si
tratta di pazienti obesi che mangiano continuamente la diagnosi di cushing si
allontana mentre negli sportivi che aumentano enormemente di peso, anche di 70kg,
nell'arco dell'ultimo anno la diagnosi di cushing è più probabile)
Gli effetti del cortisolo e l'aumento del glucosio ovviamente saranno più gravi in
pazienti già predisposti come per esempio in diabetici, insulino resistenti,
dislipidemici.
In pazienti ipertesi con ipercortisolismo nonostante una combinazione di almeno due
farmaci ad azione anti-ipertensiva (diuretici, ACE inibitori, calcio antagonisti) la
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
pressione non cala (diastolica in posizione supina superiore a 90 mmHg), questo
risulta essere un primo campanello d'allarme che induce sospetto che non si tratti di
ipertensione essenziale ma di altre patologie tra cui appunto l'ipercortisolismo.
L'ipertensione è presente perchè c'è un'azione a catena del cortisolo, da un lato viene
aumentata la sensibilità degli agenti vasocostrittori (angiotensina e catecolammine)
dall'altro diminuisce la sensibilità all'NO che è un vasodilatatore, inoltre viene
stimolato l'angiotensinogeno da parte del cortisolo. (ricordare la differenza tra pressione
diastolica e sistolica nonché i valori fisiologici)
A livello renale grazie all'azione dell'11 betaHSD tipo 2 aumenta la ritenzione del
sodio e la perdita di potassio questo aumenterà la volemia e quindi la portata
cardiaca, tutto ciò determina ipertrofia ventricolare sinistra di tipo concentrico e
simmetrico, inoltre determina ipertensione arteriosa.
Aumenta anche la concentrazione del fattore VIII, fattore di von Willebrand e del
fibrinogeno e quindi aumento di eventi tromboembolici.
A livello osseo nei pazienti con ipercortisolismo c'è una maggiore incidenza di
fratture a causa di un'azione specifica del cortisolo a livello osseo, questo infatti
stimola l'attività osteoclastica ed inibisce quella osteoblastica, inibisce l'assorbimento
intestinale di calcio ed aumenta la secrezione renale di calcio. Tutto ciò porta ad
osteoporosi ed ipercalciuria.
A livello gonadotropico il cortisolo inibisce la pulsatilità di LH ed FSH che provoca
amenorrea nella donna ed ipogonadismo nell'uomo ma è un effetto molto molto
marginale!
Il SNC è ricco di recettori per il cortisolo: in particolare a livello dell'ippocampo, del
setto e dell'amigdala che sono riconosciuti per essere centri del comportamento e
dell'umore ciò comporta labilità emotiva, irritabilità, depressione, insonnia quindi
spesso il paziente arriva in osservazione arrabbiato.
Si riconoscono due momenti di ipersecrezione fisiologica sia dell'ACTH che del
cortisolo e sono al risveglio e verso ora di pranzo. Per l'attività fisica è positivo che il
cortisolo sia alto quindi è bene che gli allenamenti non si facciano di sera quando i
livelli di cortisolo sono bassi. Fisiologicamente c'è ciclicità mentre in condizioni di
ipercortisolismo o di cushing ci sono spike continui.
Saranno necessari almeno 6 dosaggi (prima del picco mattutino, durante il picco,
dopo il picco, prima del picco pomeridiano, durante il picco e dopo il picco
pomeridiano) di cortisolo ed ACTH per valutare la presenza del ritmo pulsatile di
questi ormoni.
Per valutare la quantità di cortisolo nelle 24 ore è possibile:
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
eseguire un test di soppressione con desametazone 1mg: assunzione di 1 mg di
desametazione alle ore 23 della notte precedente il mattino prestabilito per il
prelievo, sottoporsi al prelievo entro le ore 9 a digiuno. Se la produzione di
cortisolo è bloccata allora il tessuto è reattivo e quindi la patologia è meno
importante, mentre se non viene inibito il cortisolo allora il tessuto non è
reattivo e quindi si parla probabilmente di neoplasia (adenoma ipofisario o
surrenalico oppure adenocarcinomi)
valutazione dell'escrezione di cortisolo libero urinario con la raccolta delle
urine delle 24 ore.
Se si sospetta un adenoma ipofisario bisogna fare una RM in cui si verificherà la
presenza di una formazione ipointensa delle dimensioni di circa 2 mm
Insufficienza surrenalica
L'insufficienza surrenalica è suddivisa in primaria (quando l'alterazione è insita nel
surrene) o secondaria (quando è dovuta ad altre patologie), a loro volta suddivise in
lenta insorgenza (insorte nell'arco di settimane) ed acuta insorgenza (insorte in poche
ore) .
Le cause di insufficienza surrenalica primaria a lenta insorgenza sono:
Metastasi: (nella stragrande maggioranza dei casi) copre il 70% delle cause, le
principali metastasi sono quelle che provengono da tumori mammari,
polmonari, renali o linfomi. (all'esame partire sempre dalle cause più frequenti che sono
quelle già scritte in ordine in questa sbob nds)
Infezioni funginee sistemiche
Le cause di insufficienza surrenalica primaria ad insorgenza acuta sono:
Emorragie:copre un'altissima percentuale di casi perchè ad esempio in caso di
incidente i primi organi che vanno in necrosi non sono cuore e cervello che
devono essere preservati per la sopravvivenza ma gli organi splancnici.
Trombosi
Coagulopatie
Le cause di insufficienza surrenalica secondaria a lenta insorgenza sono:
Tumori ipofisari benigni o maligni: copre l'85 % dei casi
tutti gli altri come ad esempio l'ipofisite linfocitica coprono davvero una
bassissima percentuale di casi circa lo 0,01% (è possibile anche non nominarla proprio
all'esame nds)
Le cause di insufficienza surrenalica secondaria ad insorgenza acuta sono:
Trauma cranico con lesione del peduncolo ipofisario
E' ovvio che in questo caso (ipocortisolismo) tutti i sintomi saranno opposti
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
all'ipercortisolismo, il soggetto quindi presenterà: anoressia, perdita di peso,
ipotensione, nausea, ipoglicemia, affaticabilità
Lez 14 del 18/04/13
Patologia Clinica – Napoli
Ipogonadismo e disfunzione sessuale maschile
Stanno nascendo sempre più persone che vivono di più quindi la stima di proiezione
nel 2050 è che saremo circa 10 miliardi di individui, quindi il problema si innesta
sull'aumento demografico e sull'aumento della sopravvivenza.
Dal 1950 al 2000 c'è stato un aumento di aspettativa di vita (quantità di anni nel quale
è legittimo attendersi di vivere in cui non si parla di qualità di vita ma bensì di attesa
prospettica), si calcola che fino al 2050 l'aspettativa di vità aumenterà di circa 11
anni, la donna vive sempre di più rispetto all'uomo.
Il problema riguarda soprattuto il continente europeo, il coefficiente di 65 anni che
nel '50 era il cut-off cioè l'età in cui la persona veniva considerata anziana si è
spostato oggi a 70 ed era molto incidente soprattutto in Francia già nel '96 e proprio
in Francia nel 2025 si calcola che il 30% della popolazione sarà anziana. Ormai la
disfunzione sessuale è un fenomeno che non può più non essere affrontato in quanto
riguarda ad oggi 1/3 della popolazione.
Nella donna si parla effettivamente di menopausa quindi si perde completamente ad
una certa età la capacità rigenerativa mentre nell'uomo non si può definire una vera e
propria andropausa ma certamente una drammatica riduzione della capacità fertile.
Il testosterone libero (quota biologicamente attiva) declina maggiormente intorno ai
52-53 anni ed è pari al 50% rispetto alla quantità di testosterone presente prima di
quell'età, avere 50 anni significa fisiologicamente avere il 50% di testosterone in
meno, questo continua ancora a diminuire e se l'attesa di vita fosse di 95 anni l'uomo
arriverebbe a livelli di testosterone che sono 5 volte più bassi della quantità presente
nel periodo più fertile, ciò nonostante avere anche livelli di testosterone di 5 volte più
bassi non significa avere la perdita completa della capacità fertile (sono sempre più
frequenti uomini che fecondano a 85 anni di età).
L'unità di misura del testosterone è ng/dl (ricordare bene nds).
Al di sopra dei 350 ng/dl di testosterone si ha una produzione normale e
fisiologicamente corretta
In un range compreso tra i 350 e 230 ng/dl si parla di deficit androgenico
parziale (PADAM)
Al di sotto dei 230 ng/dl si parla di ipogonadismo (ADAM)
Al crescere dell'età in soggetti con ipogonadismo cresce anche la quota di
testosterone libero, ciò sta ad indicare che questo è quasi un meccanismo di difesa
dell'organismo in cui il corpo prova a reagire alla diminuzione di testosterone con un
aumento della quota di testosterone libero, infatti mentre nel soggetto sano la quota
libera di testosterone può aumentare del 2% al massimo 3% nel soggetto che presenta
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
già ipogonadismo questa può aumentare fino a superare la quota di testosterone
totale. Nonostante ciò il 25% (1 soggetto su 4 a partire dal 60 anno di età, quindi in
italia circa 4 milioni di soggetti) degli individui di sesso maschile presenta PADAM
(Partial androgen defiency in the aging male).
Il sistema ipotalamo-ipofisario stimola la produzione di LH che stimola la ghiandola
sessuale maschile a produrre testosterone, parte di questo (80%) si lega alle proteine
carrier (SHBG), parte di questo (circa 20% ) resta legato ad altre proteine sieriche
solo il 2% massimo 3% resta in forma libera ed è la quota biologicamente attiva.
Il testosterone non ha solo funzioni che riguardano l'apparato riproduttivo ma svolge
anche altre funzioni. E' ovvio che la diminuzione di testosterone in età avanzata
determina fibrosi testicolare, un soggetto di 60 anni ha una certa quantità di cellule
fibrotiche a livello del testicolo, inoltre presenta una riduzione del numero delle
cellule del Sertoli e del Leydig, come abbiamo visto le cellule restanti riescono
ancora a produrre 1/5 del testosterone prodotto a 18 anni. L'invecchiamento
determina anche una sorta di “ruggine” nell'efficienza del sistema ipotalamoipofisario, questo invecchia e diventa inefficiente nel tempo (domanda: il meccanismo
ipotalamo-ipofisario di feedback è identico nell'individuo di 20 anni e nell'individuo di 90? La risposta è no,
c'è sempre una diminuzione dell'efficienza!).
Nel soggetto anziano ripristinare i livelli corretti di testosterone o di LH non
corrisponde a superare l'invecchiamento dell'individuo in quanto la “ruggine” del
sistema di regolazione è sempre presente ed è fisiologica.
Quando diventa un deficit più conclamato (testosterone < 230 ng/dl) tutti una serie di
sintomi clinici diventano chiari questi sono:
Disfunzione erettile: spesso questa è la causa per la quale il paziente arriva ad
osservazione, questa ha però anche una forte componente vascolare, non è
basata esclusivamente su livelli bassi di testosterone, va quindi sempre
associato un doppler delle arterie pudende (che possono essere già abbastanza
occluse in soggetti di 30 fumatori e che non fanno attività fisica), certamente
livelli bassi di testosterone influenzano questo sintomo.
Riduzione della massa magra: il testosterone mantiene il tono muscolare fino a
70 anni, un soggetto che perde massa muscolare prima dei 70 anni fa ipotizzare
una riduzione di testosterone.
Rarefazione della densità ossea (osteoporosi): i muscoli diminuiscono e fanno
meno trazione sull'apparato scheletrico.
Aumento di adiposità viscerale
Rarefazione dei peli ed alterazioni cutanee: sono sintomi aneddotici però
riportati
Riduzione dell'ematopoiesi: il soggetto diventa anemico
Astenia ed affaticabilità
Mancato equilibrio: i soggetti cominciano a cadere con una certa frequenza.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Se si effettua una terapia sostitutiva con testosterone gel si avranno effetti benefici
quali:
Aumento massa muscolare
Aumento della forza (aumento della presa)
Aumenta l'indice biochimici di sintesi muscolare
Diminuzione della adiposità viscerale
Può salire l'ematocrito: viene corretta l'anemia
Può migliorare l'orientamento spaziale
Gli effetti sull'umore non sono ancora chiari, si è verificato che soggetti con
testosterone molto basso hanno tendenza al suicidio.
Prima di cominciare la terapia sostitutiva è necessario effettuare una serie di esami
perchè l'aumento artificiale del testosterone ha degli effetti collaterali che possono
essere di particolare gravità su alcuni organi come la prostata, se il soggetto ha già un
adenoma prostatico o un tumore in fase latente la somministrazione di testosterone
aggrava tantissimo la situazione. Sarà necessario quindi ripetere nel tempo esami
quali:
Valutazione dei livelli di testosterone nel paziente
Dosaggio del PSA (antigene prostatico ) che ci dà un peso della
predisposizione del soggetto a neoplasie prostatiche
Una serie di visite urologiche di base
Biopsia prostatica (di solito si effettua quanto il PSA supera i livelli di 4 ng/ml)
In questo modo è possibile fare innanzitutto prevenzione sul tumore della prostata
inoltre si ha anche un controllo sul territorio di problemi che oggi possono essere
risolvibili velocemente con un intervento laser mentre un domani potrebbero essere
presenti metastasi e rendere il tumore disseminato.
Da un punto di vista epidemiologico le donne fino a che mantengono la fertilità sono
più protette dalle malattie cardiovascolari rispetto agli uomini, il rischio nel tempo si
pareggia dopo la menopausa, ci sono però due scuole di pensiero: quelli che pensano
che gli androgeni siano tossici per il sistema vascolare e sarebbe questa tossicità a
spiegare come mai le donne siano più protette e quelli che credono che invece sia
l'azione degli estrogeni a proteggere dal danno vascolare.
Si identifica con danno vascolare essenzialmente il danno aterosclerotico (diverso
dall'arteriosclerosi che è prevalentemente di tipo infiammatorio) e lo sviluppo della
placca aterosclerotica, questa è la prima causa di morte al mondo in quanto può
determinare aterosclerosi dei vasi coronarici e quindi infarto miocardico, determina
anche l'aterosclerosi dei vasi intracranici e quindi ictus cerebrale ischemico. (ripetere
aterosclerosi e placca aterosclerotica)
Il vaso arterioso è composto da alcune componenti di base: intima (spessore di circa
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
100 micrometri), media (spessore fino a 500 micrometri), avventizia. L'accumulo di
macrofagi che hanno inglobato lipidi ossidati attraverso lo scavenger receptor
succede nell'intima, si parla inoltre di placca aterosclerotica stabile ed instabile,
quella instabile è più pericolosa ma è da tenere in considerazione anche quella stabile
quando occlude il 100% del vaso. A livello intimale può determinare una condizione
di “placche fresche” ed una condizione che è la “placca calcifica” che determina
l'occlusione completa, gran parte delle placche che avevano generato l'occlusione
completa erano placche recenti quindi quelle dette “fresche”, l'unico studio clinico
controllato su 4444 soggetti (detto studio 4s) ha dimostrato che mettendo sotto terapie
con statine si diminuisce il numero di eventi cardiovascolari acuti inclusi l'infarto di
tipo mortale, gran parte delle placche prevenute dall'azione ipocolesterolemizzante
delle statine erano placche fresche, la riduzione del colesterolo ha quindi sempre
un'azione diretta positiva sulle placche fresche, bisogna però studiare 4444 soggetti
per salvarne solo 12. I soggetti non trattati con statine avevano un numero triplicato
di mortalità per eventi cardiovascolare quindi l'azione delle statine è sempre diretta.
La placca che determina l'occlusione secca è una placca concentrica che di solito non
da problemi se non però quando la riduzione del lume del vaso è completa, questo
perchè si genera sempre un circolo collaterale di supporto quindi se la riduzione è
graduale il circolo collaterale regge, se la riduzione del volume vascolare è molto
veloce il circolo collaterale non si riesce a formare.
Il problema bioetico da porsi è se quando viene somministrato testosterone viene
prodotto un danno vascolare e se questo mette a repentaglio la vita dei pazienti o
meno. Andando a valutare studio per studio quelli che sono andati nelle varie
direzioni si vede che si sono avuti risultati positivi, negativi e neutri dove non c'è
stato nessun cambiamento. Al netto si nota che la maggior parte degli studi non ha
provocato nessun cambiamento, ma è possibile che grosse multinazionali
farmaceutiche siano state capaci di modificare in un certo qual modo i risultati
rendendoli neutrali, bisogna quindi occuparsi di quegli studi dove c'è stato un
peggioramento (dove si è visto che nel massimo dei casi era un peggioramento del
10% ) e quelli che invece presentano un effetto positivo, se si facesse una metaanalisi ne uscirebbe fuori che ad oggi non c'è prova che la terapia sostitutiva con
testosterone determini danno cardiovascolare.
Lez 15 del 19/04/13
Patologia Clinica – Napoli
Diabete
Esistono circa una ventina di tipi di diabete ma ci si concentra essenzialmente su
diabete di tipo I e II.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Attraverso uno grafico che rappresenta l'incidenza annuale d'insorgenza di diabete di
tipo I (che in maniera erronea veniva chiamato fino agli anni '70 insulino-dipendente
oggi non più!) su 100'000 soggetti si nota che il luogo dove sono maggiormente
presenti casi di diabete è la Sardegna seguita dalla Finlandia e dal Canada, inoltre
negli ultimi anni si osservano numerosi casi di diabete anche in Kuwait per il fatto
che si comincia ad avere maggiore sensibilità diagnostica verso i casi borderline, in
Cina invece c'è una bassa incidenza di diabete di tipo I.
Diabete di tipo I
Dicesi Diabete di tipo I uno stato di deficit assoluto o relativo di insulina che
conduce ad una elevazione cronica di concentrazione di glucosio nel sangue
(iperglicemia). E' una malattia cronica autoimmune nella quale si verifica una
progressiva distruzione delle cellule B del pancreas endrocrino a causa di
autoanticorpi (ICA).
Prima si pensava che il diabete di tipo I fosse dovuto all'assenza completa della
produzione dell'insulina ma non è così, inoltre è possibile effettuare diagnosi anche
verso i 50 anni di età e quindi è errata anche la definizione di “diabete giovanile”
infatti nel caso di un individuo che presenta un deficit relativo di produzione di
insulina, fa sport, mangia e beve il giusto, snello, anche in presenza di produzione
deficitaria di insulina può mantenersi in perfetto stato di compenso, verso i 40 anni lo
stesso individuo può diventare sedentario e mangiare di più, è quindi possibile che la
condizione di carenza insulinica si slatentizzi trasformandosi in diabete di tipo I
conclamato. Stesso discorso per le infezioni persistenti (esempio da Epstein barr
virus) in cui alla fine dell'infezione è possibile che la condizione di compenso si
slatentizzi trasformandosi in diabete conclamato di I tipo.
Esistono numerosi tipi di diabete riconosciuti dall'OMS tra questi:
Diabete di tipo I
Diabete di tipo II
Diabete gestazionale
Difetti glicidici della funzione B cellulare (alterazione genetica chiamata
MODY)
Diabete associato a malnutrizione
Sindromi con insulino-resistenza
Intolleranza transitoria al glucosio
Diabete associato a malattie genetiche
Diabete ereditario materno e sordità
Diabete neonatale
(alla domanda d'esame: quanti tipi di diabete conosci? Bisogna rispondere che non esistono solo quello di
tipo I e II come si vede nell'elenco sovrastante)
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Il diabete di tipo I riguarda tutte le età e non solo i giovani.
Il diabete di tipo I è un disturbo del sistema immunitario del soggetto motivo per il
quale può darsi che esso abbia anche altre malattie di tipo autoimmunitario (spesso si
associa al LES o all'artrite), i linfociti riconoscono le cellule self presentate dal MHC
di classe II. Il difetto è associato a miliardi di antigeni di classe II infatti basta
pochissimo affinchè la presentazione generi il fenomeno patologico che però non è
continuo può infatti acutizzarsi, arrestarsi e ripartire, il soggetto infatti perde le
cellule beta nel corso degli anni e non è detto che le perda con la stessa frequenza
infatti le può perdere maggiormente all'inizio della patologia o verso la fine. Sia se si
evidenzia una distruzione rapida e veloce sia se si evidenzia una distruzione lenta ma
inesorabile delle cellule beta è presente la stessa pericolosità. E' più pericoloso,
inoltre, il diabete di tipo I che si presenta in età avanzata e non in età giovanile in
quanto sono presenti concause che possono peggiorare la situazione.
Si sono sviluppati dei kit che cercano di dosare la quantità di auto-anticorpi, il titolo
di questi però non è costantemente elevato quindi non ha senso dosarli una sola volta
in quanto è possibile trovarsi nel momento in cui non è presente il picco di
produzione auto-anticorpale, saranno quindi necessari più dosaggi periodici, la
tipologia di auto-anticorpi nei confronti delle cellule beta non è solo una, esistono
infatti almeno 30-40 tipi differenti quindi i kit attualmente disponibili riescono a
coprire solo il 10-20% di questi auto-anticorpo. Una negatività al test fatto con questi
kit quindi non significa necessariamente che non sia presente la patologia diabetica.
Nelle fasi che precedono la conclamazione massima c'è il picco di auto-anticorpi,
quindi più la malattia è esplosiva più possibilità c'è di trovare picchi anticorpali.
Il disturbo intracellulare del diabete di tipo I porta ad uno stato infiammatorio
persistente ed in ultimo anche allo stato di insulino-resistenza, si verifica una cascata
di chinasi pro-infiammatorie e l'esacerbazione di fattori di trascrizione proinfiammatori quindi se potessimo dosare le chinasi nelle fasi più attive della patologia
sarebbero alte. Lo stato infiammatorio colpisce tutto il sistema emuntorio (fegato,
vasi, cellule adipose, rene, muscoli), l'evidenza più scomoda da un punto di vista
clinico è che c'è un peggioramento di tutto il sistema cardiovascolare del soggetto (ad
oggi infatti è sconsigliata l'angioplastica nel soggetto diabetico).
Nel caso in cui l'esordio sia classico si presenta già nei bambini con un corteo
sintomatologico caratteristico, questi sintomi saranno ovviamente anche presenti nel
caso in cui il diabete si manifesti in età avanzata e sono:
Polidipsia (eccessiva ingestione di liquidi)
Iperfagia (necessità di incrementare l'apporto di cibi)
Glicosuria
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
La tabella sottostante è quella ufficiale della società americana di diabetologia:
Si nota la definizione di soggetto normale, due stadi (IFG, IGT) di tolleranza e la
diagnosi di diabete. FPG sta per Fasting Plasma Glucose ed indica la concentrazione
di glucosio a digiuno ed a riposo, 2-h PG sta per Plasma Glucose after 2 hours ed
indica la concentrazione di glucosio dopo 2 ore dalla curva da carico.
La tabella stabilisce che la glicemia nel soggetto normale deve essere
necessariamente inferiore a 100 mg/dl, inoltre indipendentemente dalla quantità di
glucosio assunta nella curva da carico dopo due ore la quantità di glucosio presente
nel sangue deve essere inferiore a 140 mg/dl, una glicemia maggiore di 126 mg/dl a
digiuno e 200 mg/dl dopo due ore dalla curva da carico permette sempre la diagnosi
di diabete, dopo ci si preoccupa di capire di che tipo di diabete si tratti.
IFG (Impaired fasting Glucose – Alterata glicemia a digiuno) ed IGT ( Impaired
glucose Tolerance) stanno ad indicare valori alterati di glicemia però ancora tollerati.
Fisiologicamente, dopo aver fatto una differenza tra plasma e sangue intero e sangue
venoso e capillare, si nota che il glucosio è più elevato a livello del plasma,
nell'ambito dei valori sotto carico il circolo capillare resta leggermente più elevato
rispetto al circolo venoso. Ciò significa che gli sticker che sono usati nel dito per
valutare la glicemia sono attendibili solo per le grosse variazioni di glucosio ma non
per le piccole variazioni.
L'emoglobina glicosilata ha una predittività sulla glicemia di 7 giorni (100%),
mantiene ancora una certa validità (70%) fino alla 23esima giornata. Quando
l'emoglobina glicosilata arriva a 7 si parla di franco diabete.
Il peptide C rappresentava la quota di insulina neo-formata quindi dava informazioni
su quante cellule ancora funzionanti fossero presenti, si è visto però che in realtà
presenta una scarsa attendibilità. E' più importante misurare direttamente l'insulina
per valutare la quantità di cellule funzionanti.
Altre indagini per la diagnosi di diabete di tipo I sono:
Glicosuria
Chetonuria
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A.A. 2012/13
Chetonemia
Marcatori
autoimmunitari
(Anticorpi
glutamicodecarbossilasi)
Indagini genetiche (spesso deludenti)
Appunti di Darmix87
anti-insulina-ICA,
anti-
Andando avanti con le metodiche di indagine per la diagnosi di diabete sarà possibile
utilizzare l'indagine di proteomi, non ci si occuperà più di emoglobina glicosilata ma
si andrà a valutare con un campione la glicosilazione di tutte le proteine, maggiore
sarà il livello di glicosilazione delle proteine maggiore sarà stata l'invasività della
patologia in corso. Tutto questo si farà su larga scala e tra 4-5 anni sarà più semplice
effettuare diagnosi di diabete.
Terapia insulinica
Prima dei pasti l'insulina fisiologicamente cresce e quindi è quello il momento in cui
somministrare, in individui con diabete di tipo I, insulina fresca. Bisogna evitare
l'ipoglicemia ed assicurare una buona crescita (soprattutto in caso di terapia insulinica
in pazienti pediatrici). Va controllato anche il peso.
Diabete di tipo II
L'insulino-resistenza riguarda prevalentemente il diabete di tipo II, ma entrambi i tipi
di diabete determinano danno cardiovascolare, in realtà non si muore di diabete ma di
complicazioni ed in particolare di quelle vascolari.
Un meccanismo di tipo pro-ossidante provoca queste complicazioni vascolari, si
vengono a creare grosse quantità di radicali dell'ossigeno ( perossido d'idrogeno,
ossigeno singoletto, perossido nitrico), un soggetto normale genera ogni giorno circa
2-3 nmoli/ml di radicali dell'ossigeno, in un soggetto diabetico vengono generati
radicali dell'ossigeno in quantità circa 20 volte superiori. Tutta questa cascata di
eventi determina danni sia a livello del DNA, sia sulle membrane cellulari, sia sulle
proteine, insomma si ha un danno vascolare molto importante.
Il diabete di tipo II a differenza del diabete di tipo I dipende molto dalla quantità di
cibo ingerito e dal rapporto tra l'attività fisica e quantità di cibo assunto, la quantità di
cibo che è necessaria alla sopravvivenza per un soggetto sedentario può arrivare
anche fino a 500 kcal quindi bisogna ovviamente tener conto anche dell'attività fisica
svolta dal soggetto.
Nel diabete di tipo II si avrò da un lato si avrà una resistenza all'insulina (down
regulation dei recettori dell'insulina) e dall'altro un difetto di secrezione di insulina
che causa una desensibilizzazione delle beta cellule infatti il fenomeno dell'insulinoresistenza determina anche un tentativo di compenso, più il tessuto periferico non
risponde all'azione dell'insulina più ne verrà prodotta. In questo tipo di diabete infatti
la quantità di insulina è spaventosamente alta ma non viene utilizzata!
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Aumentano le VLDL ed i trigliceridi, questa è una condizione di dislipidemia di
tipoIII.
In questi soggetti diabetici c'è necessità di utilizzare nuovi marcatori di danno
vascolare che sono abbastanza sensibili per il diabete di tipo II, alcuni sono già usati
altri arriveranno presto nella pratica clinica e sono:
OxLDL
LAG-TIME IN COPPER SULFATE Ox-LDL
Isoprostani
MDA
Lipoperossidi
PG12
PGE
PGF
ET-1
Proteina C reattiva
Polimorfismi correlati alla patologia
Vari casi clinici:
1. Soggetto di 50 anni, insulina abbastanza elevata ma ancora nella norma,
glicemia a riposo 130 mg/dl , glicemia dopo carico 220 mg/dl , che tipo di
diabete ha?
Innanzitutto il soggetto presenta sicuramente diabete, bisogna inoltre guardarlo e
notare se è magro o grasso, se è magro potrebbe essere un tipo I slatentizzato, se
invece è obeso è quasi certo che sia di tipo II, si può chiarire la situazione con
dosaggio di autoanticorpi (ICA)
2. Ragazzo di 20 anni, fino a 18 anni faceva un'intensa attività fisica, a 20 anni
comincia una vita sedentaria si fanno esami e presenta 130 mg/dl a riposo e
220 mg/dl dopo carico, insulina bassa ma nella norma. Per fare diagnosi serve
un altro esame che è il dosaggio di autoanticorpi che però non sono presenti.
La diagnosi sarà quindi diabete di tipo II che ha cominciato a dare i suoi segni
quando il soggetto è diventato sedentario.
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Lez 16 del 23/04/13
Microbiologia Clinica – Romano
Il ricorso al laboratorio deve essere sempre ragionato, perchè c'è un sospetto
diagnostico che deve sempre indirizzare verso cosa si deve cercare, le indagini di
laboratorio costano e la sanità ha sempre molto meno risorse che devono essere
sfuttate al meglio. Chiedere un insieme di indagini non correlate tra di loro sta ad
indicare che non si ha un'idea di qual è il percorso che si vuole seguire, se si ha il
sospetto di diabete in un paziente sappiamo quali sono le indagini che bisogna andare
a chiedere mentre se non si ha nessun sospetto vengono fatte indagini che portano ad
appesantire il sistema sanitario e non aiutano il paziente perchè diventa difficile
poterlo ricavare dalle analisi più svariate. Deve essere valutato sempre prima il
sospetto clinico e poi inviate le analisi in base al sospetto. Se si pensa alla polmonite
batterica si ha infatti un sospetto che viene fuori dall'anamnesi clinica e dalle indagini
semiologiche. L'anamnesi va fatta in maniera appropriata perchè in base alle
domande fatte e alle risposte ricevute è possibile orientare il sospetto.
Il laboratorio fornisce supporto indispensabile alla pratica clinica
Il percorso deve essere comunque e sempre ragionato
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
Nella pratica clinica è, in particolare, indispensabile procedere alla preliminare
formulazione del sospetto diagnostico
La limitazione delle risorse economiche già condiziona e condizionerà sempre
più in futuro gli interventi medici
La valutazione del rapporto costo- beneficio dovrà essere tenuta in sempre
maggiore considerazione dal medico in ogni sua scelta ivi inclusi quella
concernente il ricorso all'ausilio laboratoristico.
La microbiologia clinica fornisce un supporto alla diagnosi, al trattamento per la
prevenzione nelle patologie da infezione, infezioni che possono essere sostenute sia
da patogeni primari in soggetti non reattivi cioè in soggetti normali, oppure da pageni
opportunisti che si presentano in ospiti compromessi, l'anno scorso quando si è
parlato dei microbi ci è stato riportato che il concetto di patogeno deve essere
rivisitato, ad esempio un patogeno come il micobatterio tubercolare può sviluppare la
tubercolosi nell'individuo normale, un microrganismo opportunista nel soggetto
normoreattivo non determina manifestazione patologica cosa che invece determina
nell'ospite immunocompromesso (soggetto con difese immunologiche diminuite per
svariati motivi).
L'incidenza della maggior parte delle malattie da infezione nel mondo è diminuita
grazie ai vaccini (si pensi alla lebbra ed alla peste), si stanno invece sviluppando
sempre di più delle malattie da infezioni in soggetti con difese immunologiche
compromesse, bisogna considerare anche che il mondo microbiologico è
all'attenzione continua dei ricercatori perchè deve ancora essere definito un possibile
potenziale ruolo in diverse malattie degenerative (esempio aterosclerosi, malattie del
SNC) , certamente può darsi che non sia il primum movens ma probabilmente è una
concausa perchè scatena una serie di reazioni infiammatorie che mentre da un punto
di vista oggettivo è un momento che cerca di limitare il danno dall'altro si hanno una
serie di ricadute sull'ospite che portano ad un ampliamento della manifestazione,
questo però è ancora un campo inesplorato.
La composizione di una cellula batterica è importante perchè il rapporto ospiteparassita si manifesta in rapporto alle strutture che il parassita presenta ed alle
strutture con cui il parassita riesce ad entrare nell'ospite perchè qui vi determina una
serie di alterazioni che possono portare a delle risposte ed a seconda della struttura
del microrganismo riconosciuto nell'ospite si hanno risposte diverse con protezione o
meno, ad esempio quando si parla di un vaccino antibatterico che può essere
costituito da germi in toto, germi vivi, germi uccisi, componenti microbiche e da
prodotti elaborati dal microrganismo che vengono ad essere liberati ed è proprio per
questo motivo per il quale è necessario conoscere la composizione della cellula
batterica.
Un mercante danese mise in evidenza con una serie di specchi che quello che
sembrava non essere niente invece poteva presentare delle strutture che si riuscivano
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
a mettere in evidenza, egli preparò un primo sistema microscopico rudimentale per
mettere in evidenza i microrganismi, si ricorda che i microrganismi si possono
mettere in evidenza con un microscopio solo se presentano una dimensione che si
trova al di sopra del potere di risoluzione del microscopio ottico (0,2 micron).
Agenti eziologici di malattie infettive non sono solo i batteri, bisogna rivolgersi a
tutto il mondo microbiologico che risulta essere costituito da protozoi, miceti e virus,
i batteri sono una parte importante ma non è la sola.
Quello che è importante da tener presente è che questi batteri, virus, miceti, protozoi
si evolvono e si adattano all'ambiente, se ci si trova di fronte a dei batteri che si
trovano in condizioni ambientali difficili questi riescono a mettere in atto una serie di
meccanismi per cercare di resistere a quelle che sono le condizioni ambientali
sfavorevoli (es. staphilococcus aureus riesce a vivere bene a concentrazioni elevate di
salinità perchè ha una serie di sistemi che gli permettono di vivere a concentrazioni
saline elevate, oppure i batteri che si trovano a livello gastrico.
I batteri possono essere divisi in aerobi ed anaerobi, entrambi possono essere
classificati in batteri gram positivi e negativi. Ci sono batteri che possono vivere bene
in presenza di ossigeno ed in assenza muoiono e viceversa, sia l'una che l'altra
categoria presenta una struttura più o meno simile infatti sono classificati in Gram + e
Gram -, questa classificazione è in rapporto alla struttura cellulare, la parte
caratteristica è la parete cellulare che ha una struttura diversa nei due tipi di gram, nei
Gram+ si ha solo lo strato di peptidoglicano mentre nei Gram- è presente una
membrana esterna con LPS, ciò sta a significare una serie di effetti biologici diversi
una volta che si confrontano nell'ospite. L'LPS è il maggiore responsabile della
patologia per quanto riguarda i Gram- mentre nei Gram+ la situazione è
relativamente più tanquilla perchè sono più facilmente aggredibili in quanto la parete
di peptidoglicano può essere aggredita facilmente.
Tra i batteri Gram+ ricordiamo:
Tutti i cocchi tranne rare eccezioni quindi: stafilococchi, streptococchi,
pneumococchi
bacilli sporigeni: bacillus antracis
lysteria
Tra i batteri Gram- ricordiamo:
neisserie
enterobatteri
esistono alcuni gram- non fermentati
I micobatteri invece si colorano con un metodo di colorazione particolare dovuto alla
struttura della parete cellulare che si presenta diversa dai gram+ e gram-, è infatti
presente una grossa corazza di acidi grassi che ne modifica la struttura e non la rende
colorabile con il metodo di gram. I Gram+ si colorano in violetto mentre i Gram- si
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
colorano di rosso.
Si dice che noi nuotiamo in un mare di germi, siamo sommersi da una quantità
notevole di germi microbici che si trovano su tutto il nostro organismo in
concentrazioni diverse a seconda delle zone considerate, il distretto che presenta una
dose microbica elevata è l'apparato gastroenterico (tratto intestinale), sono poco
rappresentati invece nell'apparato cardiovascolare e nello stomaco mentre in tutti gli
altri distretti sono molto rappresentati. Alcuni apparati comunicano con l'esterno ed è
questo il motivo per cui è molto semplice che quel distretto si carichi di batteri, la
loro presenza nei vari distretti è un momento importante perchè conservano
l'individualità del soggetto, se questi batteri vengono ad essere alterati possono
prendere il sopravvento e determinare manifestazioni patologiche, i batteri presentano
un certo tropismo, a seconda del tipo di batteri questi presentano una peculiarità
d'insediamento. Il corinebacterium difteriae è stato totalmente eradicato grazie al
vaccino (anatossina difterica), ci sono vari batteri che agiscono aggredendo l'ospite
mediante elaborazione di tossine però a differenza della difterite che è stata debellata,
nel colera tutta la manifestazione clinica è anch'essa dovuta ad una tossina quindi ci si
chiede perchè in questo caso non è stato possibile debellarlo anche se esiste il
vaccino, la risposta è che mentre il vaccino antidifterico è protettivo nel 100% dei
casi mentre nel colera i vaccini sono preparati dal germe in toto ma non è questo che
da la manifestazione che può portare a morte che invece è dovuta all'azione della
tossina, non è possibile allestire vaccini con la tossina colerica perchè trattando la
tossina questa perde, in parte, quello che è il potere antigenico e non stimola la
risposta immunologica quindi non può essere utilizzato. Dire tropismo non significa
dire localizzazione sicura di un determinato microrganismo in un distretto perchè
attraverso il sistema linfonodale possono andare a localizzarsi in qualsiasi distretto
(es. bacillo della tubercolosi in cui il primo sito d'attacco è il polmone, quindi ha un
tropismo per l'apparato respiratorio ma non è detto che resti nell'apparato respiratorio,
se i linfonodi riescono a controllare questo tipo di alterazione la manifestazione
patologica scompare se invece non riescono a controllare la carica microbica (ma lo
stesso concetto si mantiene per le cellule tumorali) questi microrganismi vanno in
circolo e si possono localizzare ovunque).
E' stato detto che l'uomo è in rapporto continuo con i microrganismi che colonizzano
le superfici e le muscole a contatto con l'esterno, nonostante l'elevato numero di
batteri presenti nell'intestino (10^7 – 10^10 / cm ) è difficile che questi portino a
manifestazioni patologiche perchè si è creato uno stato di equilibrio con l'ospite che
presenta difese capaci di controllare i microrganismi residenti in modo da conservare
quello che è il rapporto ospite-parassita in maniera ottimale. Questi sistemi di difesa
dell'ospite sono:
le barriere epiteliali cutanee e mucose
fagocitosi
complemento
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
immunità umorale
immunità cellulare
Ci sono barriere aspecifiche (che entrano in azione nei confronti di qualsiasi germe) e
barriere specifiche (dirette nei confronti di un tipo particolare di microrganismo)
entrambe mantengono l'equilibrio che si è determinato nell'ospite senza
manifestazioni patologiche. Le barriere epiteliali (cutanee e mucose) sono un
meccanismo di difesa che se compromesso portano a manifestazioni patologiche, si
possono avere dei deficit nelle ustioni, nelle ulcere (da chemio o da decubito), nelle
mucose respiratorie a causa del fumo, negli interventi chirurgici, quando ad esempio
si ha la tosse questa è determinata da uno stimolo come la sovrabbondanza di muco,
se questo è un fatto costante il soggetto presenta fibrosi cistica.
Nella chemioterapia antibiotica, l'antibiotico è una sostanza che uccide i batteri
ovviamente se questo non è mirato per un determinato batterio va a uccidere più
componenti di un ecosistema batterico dando la possibilità ad altri microrganismi di
poter proliferare portando a manifestazioni patologiche.
I meccanismi aspecifici come la fagocitosi possono essere alterati, si può avere una
fagocitosi alterata nel caso in cui le cellule siano alterate ad esempio per una
neutropenia, la fagocitosi è dovuta soprattuto ai neutrofili, se questi sono in numero
ridotto si manifestano patologie. (ripetere emocromo)
I dati che andiamo a guardare nell'emocromo nel caso si sospetti di malattia dovuta a
meccanismi aspecifici alterati di fagocitosi sono ovviamente i neutrofili perchè se c'è
un numero diminuito di neutrofili significa che questi non riescono a circostrivere i
batteri esterni che dovrebbero essere eliminati.
Anche una ridotta chemiotassi porta ad una ridotta fagocitosi in quando i leucociti
non riescono ad arrivare nel sito dell'infezione. Un ridotto inglobamento porta ad una
riduzione della fagocitosi. Ci possiamo trovare infine di fronte a neutrofili che hanno
ridotto il numero di enzimi necessari alla digestione del materiale fagocitato, cioè i
neutrofili hanno fagocitato ma non riescono ad eliminare i microrganismi in quanto
gli enzimi lisosomiali non si trovano in buone condizioni. Queste tipi di alterazioni
possono essere o congenite o acquisite.
Il complemento può presentare un meccanismo compromesso, normalmente il
complemento serve a determinare la lisi della cellula bersaglio.
L'immunità umorale è rappresentata soprattutto da anticorpi.
I batteri extracellulari (Es. stafilococchi) sono distrutti da immunità umorale mentre
quelli intracellulari sono distrutti dall'immunità cellulare.
Se l'immunità umorale e quella cellulare sono modificate il soggetto presenta
manifestazioni patologiche, in queste situazioni i deficit possono essere congenito o
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A.A. 2012/13
Appunti di Darmix87
acquisito in seguito a malattie che determinano che tipo di alterazione di quel
determinato elemento che poi porta al deficit stesso.
Quando i patogeni che provengono dall'esterno si accumulano in cavità chiuse
formano ascessi oppure possono formare manifestazioni diffuse a seconda del
distretto dove si vengono a localizzare, queste condizioni si manifestano li dove la
flora microbica è presente in quantità notevoli.
La patogenicità dei batteri non può essere considerata una caratteristica di specie
dotata di valore tassonomico, quindi quando si parla di un batterio bisogna prima
inquadrarlo, non è detto che un batterio appartenente ad una famiglia è più patogeno
rispetto ad un altro della stessa famiglia e quindi non è possibile classificarlo in base
alla patogenicità.
Quando ci si trova di fronte ad una patologia in un soggetto normoreattivo questa si
manifesta in un modo, se invece quella patologia si manifesta in un soggetto
immunocompromesso sarà molto più amplificata, e quindi ad esempio il diabetico
può presentare un substrato ottimale per far si che i batteri che noi definiremmo
normalmente non patogeni possano diventare patogeni.
La patogenicità di un microrganismo è un grado di virulenza che il microrganismo
presenta nell'ospite, per cui il bacillo della tubercolosi presenta un grado di virulenza
diverso rispetto al Haemophilus infuenzae anche se si posizionano entrambi
nell'apparato respiratorio.
La patogenicità di manifesta in rapporto alle strutture che il batterio presenta, possono
essere strutture come le adesine (che permettono il legame ai tessuti nell'ospite ad
esempio nel caso della vescica se ci sono batteri soltanto adesi l'urina li spazzerebbe
via non manifestando patogenicità, è necessario che i batteri quindi si leghino tramite
proteine chiamate adesine alle strutture tissutali), possono essere prodotti elaborati
dal microrganismo come le invasine (praticamente sono le tossine), se noi volessimo
determinare il passaggio da infezione a malattia questo si ha quando ci troviamo di
fronte ad un ospite altamente contaminato e che presenta un distretto altamente
colonizzato, il passaggio infezione-malattia è in rapporto alla carica microbica
rilevata, possiamo dire che la malattia da infezione si presenta direttamente
proporzionale alla carica microbica ed alla virulenza del germe ma inversamente
proporzionale alle difese che l'ospite presenta.
Se si pone un dito su una piastra di agar si vede che si sviluppa una coltura batterica
notevole, lavarsi le mani è fondamentale perchè non viene eliminata del tutto la
carica microbica ma certamente viene diminuita, quindi anche la presenza di un taglio
i microrganismi presenti, in carica ridotta, possono passare ma essere attaccati dai
sistemi di difesa dell'organismo.
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