1
Lesioni cutanee
Le ulcere da pressione
Team Vulnologico
Istituto
Palazzolo
Fond.Don
Gnocchi
Dott.ssa Anna Maria
Puccio
Coord.Inf
Romina
Puce
Coord.Inf
Giorgio
Oltremarini
Ulcere da Pressione
Definizione
Area di danno localizzato della
cute e dei tessuti sottostanti
causato da forze di
pressione, trazione, frizione
e/o da una combinazione di esse
(Working definition EPUAP)
Ulcere da pressione
Fattori di rischio
• Senescenza
• Ridotta mobilità o
immobilità
Fattori biologici generali
• Malnutrizione
• Patologie acute o
croniche
• Presidi
medico/chirurgici
Sindrome Ipocinetica
Per immobilità si definisce una condizione
caratterizzata da una ridotta o assente capacità
di compiere movimenti, ad insorgenza acuta o
cronicamente progressiva, cui consegue un
complesso di alterazioni multisistemiche che
nel loro insieme configurano la sindrome
ipocinetica, la cui espressione clinica varia a
seconda del grado di immobilità del paziente e
raggiunge il suo apice nel confinamento a letto.
La sindrome da immobilizzazione è una
sindrome multisistemica che interessa
numerosi organi ed apparati:
• Apparato locomotore
• Apparato cardio-vascolare
• Apparato respiratorio
• Apparato gastroenterico
• Apparato genito-urinario
• Sistema nervoso e psiche
• Apparato tegumentario
Cause di immobilizzazione
Fattori
biologici
Fattori
psicologici
Fattori
socio-ambientali
Fattori Socio-Ambientali
Inadeguatezza
del supporto
sociale
Presenza
di barriere
architettoniche
Assenza
di ausili per il
movimento
Fattori Biologici
Patologie a carico
dell’apparato
muscolo-scheletrico
Malattie neurologiche
Malattie cardiovascolari
Malattie polmonari
Altre condizioni
Fattori Psicologici
Depressione
Stato
ansioso
Perdita
dell’autostima
Ulcere da pressione
Fattori di rischio
Fattori biologici locali
• Macerazione della cute
• Aumento della temperatura locale
• Pressione
Fattori meccanici locali
• Trazione
• Frizione
Ulcere da pressione
Istituto Palazzolo:
n.posti letto tot:805
➢ posti letto RSA:650
➢ Casa di Cura: 155
12
Linee guida sulla prevenzione e trattamento
delle LDD
Paziente/Ospite
accede
alla struttura
Ingresso paziente in
CdC/RGG
Ingresso ospite in
RSA
Calcolo
I.Norton
Cartella
Infermierist
ica
I.Norton>10
SI
NO
LG Prevenzione
delle LDD
Presenza di
LDD
NO
Fine
SI
LG Trattamento
delle LDD
SI
Presenza di LDD
NO
Fine
Prevenzione delle lesioni da decubito
Paziente a
rischio di LDD
con I. di Norton<=10
•Valutazione dei fattori di rischio
•Ridurre i danni da compressione
•Accorgimenti igienici
•Fattori ambientali e umidità
•Stato nutrizionale
•Mobilizzazione
•Educazione sanitaria
Calcolo
I.Norton
Richiesta
presidi
antidecubito
Scheda di
Cambio
postura
Cartella
Infermieristi
ca
Presenza di
LDD
FINE
SI
I.NORTON>10
NO
NO
SI
Trattamento delle
LDD
Trattamento delle lesioni da decubito
Paziente con LDD
Valutazione LDD
Intervento nutrizionale
Controllo dolore
E’ presente
escara?
NO
E’ presente
contaminazione?
SI
Trattamento
escara
LDD migliora dopo
2 settimane?
S
I
Trattamento
Della contaminazione
NO
Detersione, medicazione, intervento
nutrizionale, controllo fattori di rischio
NO
Scheda
prevenzione LDD
SI
Scheda di
monitoraggio delle
LDD
Continua monitoraggio LDD
Educazione sanitaria
Fine
16
17
Istituto Palazzolo decennale della Fondazione don Carlo Gnocchi
Lesioni cutanee croniche e difficili al 30 giugno 2009
Casa di Cura Medicina – RGG - Riabilitazione
REPARTO
N.RO
N.RO PAZ.
PAZIENTI conLDD
N.RO
LESIONI
LUOGO D'INSORGENZA
IN
STRUTTURA
STADIO
LESIONE
TIPOLOGIA LESIONE
FUORI
DA PRESSIONE VASCOLARE TRAUMATICA
STRUTTURA
TIPO DI MEDICAZIONE
1°
2° 3° 4°
PROTOCOLLO
FUORI
PROTOCOLLO
RGG
22
16
26
4
12
21
1
4
11
7
2 1(1)
12
14
MED
1
1
1
0
1
0
1
0
0
0
0
0
1
RIABILITAZIONE
7
7
13
0
7
13
0
0
1
7
1 4(2)
3
10
TOTALE
30
24
40
4
20
34
2
4
12 14 3 5(3)
15
25
0
Medicina e FKT : non lesioni da decubito insorte in Struttura –
RGG : Alcune lesioni da decubito insorte in Struttura – Diminuzione del numero di Pazienti con
lesioni da decubito fuori Struttura
Istituto Palazzolo decennale della Fondazione don Carlo Gnocchi
Lesioni cutanee croniche e
difficili al 30 giugno 2009 R.S.A.
REPARTO N.RO PAZIENTI
N.RO Pz con
Ldd
LUOGO D'INSORGENZA
IN STRUTTURA
FUORI
STRUTTURA
N.RO
LESIONI
TIPOLOGIA LESIONE
STADIO LESIONE
DA
PRESSIONE
VASCOLARE
TRAUMATICA
TIPO DI MEDICAZIONE
1° 2° 3°
4°
PROTOCOLLO
FUORI
PROTOCOLLO
RM
1
1
1
0
1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
N.A.
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1° E M
5
5
5
0
8
8
0
0
2
3
0
3(2)
8
0
1M
14
10
8
2
24
15
1
8
0
9
4
2(2)
14
10
2M
18
16
15
1
26
20
0
6
2
10 1
7(5)
18
8
3M
13
11
11
0
23
21
0
2
4
10 4
3(3)
11
12
RG
9
7
7
0
14
11
0
3
0
5
1
5(1)
8
6
1G
4
4
3
1
5
5
0
0
1
3
0
1(1)
2
3
3G
20
16
12
4
31
27
0
4
6
16 4
1(1)
23
8
4G
14
11
8
3
20
17
0
3
0
6
5(2)
6
14
TOTALE
98
81
70
11
152
125
1
26
15 63 20 27(17)
90
62
6
Ulteriore significativa diminuzione dell’indice di prevalenza di Ospiti con lesioni da
decubito insorte in struttura rispetto al dato del 31/12/2008 (11% contro il 15%)
20
Ulcere da pressione: sedi
Ulcere da pressione
Strumenti di valutazione del rischio
Ulcere da pressione: stadiazione
• Appropriata solamente per definire la profondità
massima dei tessuti coinvolti.
• Non deve essere utilizzata per descrivere il
processo di guarigione di una lesione!!!
Ulcere da pressione: stadiazione
Ulcere da pressione: stadiazione
Ulcere da pressione: stadiazione
Ulcere da pressione: stadiazione
Occhio!!!
La lesione può essere…
- Detersa
- Necrotica
- Infetta
•Completa assenza di tessuto devitalizzato
•Presenza di tessuto necrotico
•Presenza di Infezione
Occhio!!
L’essudato può
-Scarso
-Medio
-Abbondante
ESSUDATO
L’essudato
determina una perdita di
proteine da parte dell’ospite,
Può
danneggiare la cute perilesionale,
E’
terreno di cultura per la crescita
batterica.
L’edema incrementa il volume di
essudato.
(Duby,Cherry,Ryan 1993)
COME GESTIRE L’ESSUDATO?
§Scegliere
la medicazione avanzata più adatta
per quella tipologia di ulcera e per quella fase
essudativa.
§Valutare
l’essudato e la sua quantità.
§Monitorare
il tempo di permanenza della
medicazione in sede ( costo/beneficio).
§Gestire
l’essudato garantendo un ambiente
umido e contemporaneamente prevenire la
macerazione della cute perilesionale.
Osserviamo i
seguenti casi ...
Lesione
Essudato
Detersa
Abbondante
Necrotica
Medio
Infetta
Scarso
Superficiale
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
MODERNE BIOTECNOLOGIE PER LA CURA
DELLE LESIONI CRONICHE
•
•
•
•
•
•
MEDICAZIONI AVANZATE
GEL PIASTRINICO
IL COLLAGENE
ACIDO IALURONICO
CUTE AUTOLOGA INGEGNERIZZATA
CELLULOSA OSSIDATA RIGENERATA
MEDICAZIONI AVANZATE
•
•
•
•
•
•
IDROCOLLOIDI
IDROGEL
SCHIUMA IDROCELLULARE DI POLIURETANO
MEDICAZIONE IN POLIURETANO TRASPARENTE
STERILE
NANOCRISTALLO DI ARGENTO
ALGINATO DI CALCIO
GEL PIASTRINICO
AUTOLOGO / OMOLOGO
GENERALITA’
• Sostanza ricchissima di fattori di crescita (PDGF,
TGF-g, IGF I e II, EGF, FGFb)
• Prodotto dal sangue prelevato dal paziente affetto da
lesione (gel autologo)
• Utilizzato con il supporto di medicazioni avanzate
• Si consiglia di rispettare il gruppo ABO e Rh nel
caso di donatore omologo
• Attivazione al momento del uso tramite l’impiego di
calcio e batroxobina
• Può essere congelato ed utilizzato in secondo
momento
GEL PIASTRINICO
AUTOLOGO / OMOLOGO
GEL PIASTRINICO
AUTOLOGO / OMOLOGO
INDICAZIONI D’USO
• Ulcere diabetiche, vascolari, da decubito
• Rimarginazione degli esiti di interventi di
cardiochirurgia
• Accelerazione della guarigione delle fratture e
risolvere la pseudoartrosi in ortopedia
• Rialzo del seno mascellare in chirurgia maxilo-facciale
UTILIZZO
• Preparazione del letto della lesione (wound bed
preparation)
• Applicazione del gel nella sede della lesione con
supporto finale di medicazioni avanzate
IL COLLAGENE
GENERALITA’
E’ la proteina che prevale in percentuale più elevata nel
corpo umano
Esistono diversi tipi di collagene (15) ognuno con una
sua precisa composizione e ruolo, di cui i più
importanti sono:
• Ruolo di supporto (struttura di sostegno delle ossa,
tendini, pelle, tessuto cartilagineo).
• Compiti nei processi di riparazione tissutale come:
emostasi, debridment, granulazione e angiogenesi,
attività fibroblastica, riepitelizzazione, rimodellamento
della ferita.
IL COLLAGENE
MEDICAZIONI AL COLLAGENE
• Sono considerate medicazioni attive atte a
ripristinare i processi di riparazione tissutale
• Esistono vari tipi di composizioni di collageni, a base
di cellulosa ossidate e collagene in grado di inibire le
metallo proteasi
• Se utilizzati secondo dei precisi schemi possono
dare ottimi risultati
INDICAZIONI
• Guarigione di ulcere di origine venosa , arteriosa,
diabetica, lesioni da decubito, tutte le ulcere di varia
eziologia.
IL COLLAGENE
MODALITA’ DI UTILIZZO
PRIMA DELL’APPLICAZIONE OCCORRE:
•
•
•
Valutare le condizioni cliniche del paziente:
denutrizione, livelli proteici, malattie
metaboliche, terapie anticoagulanti ecc.
Effettuare la preparazione del letto della
lesione
Si rileva molto efficiente l’utilizzo della
sulfadiazina argentica-acido ialuronico prima
di posizionare il collagene
IL COLLAGENE
DURANTE LA TERAPIA:
•
In associazione al trattamento con il
collagene si consiglia un supporto nella dieta
di proteine
ACIDO IALURONICO
GENERALITA’
E’ uno dei principali componenti
polisaccaridici della matrice extracellulare
Ha una sua funzione in diversi processi
biologici fondamentali
ACIDO IALURONICO
UTILIZZO
Ampia applicazione nel campo biomedico
soprattutto nella chirurgia oculare e nella
terapia dell’osteoartrosi.
Lo studio nella riparazione dei tessuti
lesionati ha determinato lo sviluppo di una
serie di biomateriali con ampio impiego nella
produzione di medicazioni avanzate e di
supporti biocompatibili per l’ingegneria dei
tessuti.
CUTE AUTOLOGA INGEGNERIZZATA
TISSUEtech
GENERALITA’
• Sono innesti ingegnerizzati di derma e
epidermide costituiti da cellule autologhe
coltivate su biomateriali a base di acido
ialuronico partendo da una biopsia cutanea.
• Permettono di stimolare i processi riparativi
compromessi e di ricostruire un tessuto
cutaneo completo.
• La loro natura autologa è garanzia di un
perfetta biointegrazione quindi si eliminano
tutti i rischi legati al rigetto e alla trasmissione
di malattie virali.
CUTE AUTOLOGA INGEGNERIZZATA
TISSUEtech
INNESTI DEL DERMA:
•
•
HYALOGRAFT 3 D (fibroblasti)
HYALOGRAFT 3 D-KC (cheratinociti)
INNESTI DEL EPIDERMIDE
•
LASERSKIN AUTOGRAFT
INDICAZIONI D’USO
•
•
Cura delle ulcere croniche in particolare quelle del
piede diabetico e quelle di origine vascolare.
Trattamento degli ustionati
CELLULOSA OSSIDATA RIGENERATA
GENERALITA’
• Si utilizza in associazione con il collagene:
45% cellulosa ossidata
55% collagene
• Consente di ribilanciare e modulare le condizioni
patologiche in tutte le lesioni croniche.
• Inibisce le metallo proteasi che sono responsabili
della cronicizzazione delle lesioni.
INDICAZIONI
• Trattamento di lesioni croniche e acute
problematiche.
CELLULOSA OSSIDATA RIGENERATA
UTILIZZO
• Solo dopo aver preparato il letto della lesione.
• Se la lesione è infetta o a rischio di infezione trattare
con una medicazione antisettica.
• Viene applicato direttamente sulla lesione a contatto
con l’essudato.
• E’ riassorbibile e non necessita rimozione.
• Come medicazione di supporto può essere utilizzata
la schiuma di poliuretano adesiva.
MECCANISMO D’AZIONE
• Inattivazione irreversibile dell’eccesso di proteasi e
protezione dei fattori di crescita.
CELLULOSA OSSIDATA RIGENERATA
VANTAGGI
•
•
•
•
•
Semplicità di utilizzo e conservazione.
Riassorbibile, non necessita rimozione.
Conservabile a temperatura ambiente.
Proprietà emostatiche
Maggiore percentuale di guarigione nel
trattamento di ulcere croniche di durata
inferiore a sei mesi.
Complicanze
• Infezione
• Osteomielite
• Ascessi
• Degenerazione neoplastica
Indici di guarigione
La guarigione dovrebbe essere documentata
da parametri oggettivi quali:
• Dimensioni
• Profondità
• Quantità tessuto necrotico
• Quantità essudato
• Quantità tessuto di granulazione
National Pressure Ulcer Advisory Panel Usa (1995)
98
