Corso di aggiornamento
La terapia dello Scompenso
Cardiaco Cronico
Gambarati G.Paolo
Reggio Emilia 20 e 27 Giugno 2012
Trattamento Farmacologico dello
Scompenso Cardiaco Cronico
Obiettivi
Migliorare sintomi e qualità di vita
Prolungare la sopravvivenza
Limiti delle evidenze disponibili
Dati limitati alla disfunzione sistolica
Sottorappresentati anziani e donne nei
trial sui quali si basano le raccomandazioni
Scompenso cardiaco cronico
E’ una malattia da cui non si guarisce.
A cosa serve la terapia ?
Ridurre i sintomi
(diuretici, nitrati, antiipertensivi)
1.
A cosa serve la terapia?
2. Ridurre il rimodellamento, invertire il rimodellamento, modificare la “biologia” delle cellule
miocardiche, ridurre la progressione della
malattia, ridurre la mortalità.
Interventi che hanno ridotto la mortalità
• ACE-I (ACE-I o ARBs): CONSENSUS-1, SOLVD, V-HeFT-2, SAVE, TRACE,
AIRE, CONSENSUS-2, SMILE, Val-He-FT, CHARMS
• Betabloccanti:
MCD, ANZ, CIBIS, CIBIS-II,
MERIT-HF, COPERNICUS, CAPRICORN, COMET
• Antialdosteronici: RALES, EPHESUS. Enphasis
• Disease management ed
educazione del pz Stewart S., McAlister
•
•
•
•
•
ICD MADIT I e II, DEFINITE, SCDHeF
CRT COMPANINON,CARE-HF.
Chirurgia delle coronarie
Sistemi di assistenza meccanica
Trapianto cardiaco
REMATCH
Quesiti:
CASO CLINICO:
Andrea C. 67 anni
1. La terapia alla dimissione va bene ?
Ex Forte fumatore di 2 pacchetti di sigarette/die. 2.Riscontro di ipertensione arteriosa
Avreste aggiunto, cambiato
farmaci ?
all'età di 55 anni e successivo trattamento con 3.Ca+antagonisti
Quali ? e diuretici tiazidici. Ipercolesterolemia in trattamento con statine.
63 anni: STEMI Anteriore:ricoverato in ambiente ospedaliero, non viene sottoposto a trombolisi perché oltre le 12 ore dall'esordio dei sintomi. Viene dimesso dopo decorso non complicato con Nitroderivato , ASA, Ca+antagonista per l'ipertensione.
Al momento della dimissione: PA 130/90 mmHg ECOCARDIO: I.M lieve ; DTD: 58 mm; DTS: 41 mm; EF: 46%
Esami ematochimici: colesterolemia tot:280 mg/dl
Aspetti problematici del caso:
1. Durante l’ospedalizzazione dopo IMA anteriore, con FE 45% e a‐discinesia antero‐puntale, è indicato un ACEI, per ridurre/evitare rimodellamento ventricolare. 2. Dopo un IMA antero puntale non rivascolarizzato, è indicato un Beta bloccante cardioselettivo (riduce la mortalità totale e la MI).
3. Sostituendo il Ca+ antagonista
4. Statina alto dosaggio
Quesiti: Andrea C. 67 anni
1. Andrea
condividete le scelte terapeutiche fin ad ora fatte ?
C, anni 67
Fra i 64 e 65 anni progressiva comparsa di dispnea 2.da sforzo ed astenia (classe NYHA III)
ritenete che il paziente sia o non sia in grado di tollerare una
che conduce il paziente ad una terapia con ACEI
visita cardiologica.
3.‐PA: 115/95; E.O: soffio sist.puntale, lievi edemi; non stasi polmonare
nel caso decideste di riprovare con ACEI, come vi comportereste in ‐ECG: ritmo sinusale, freq. 90/min. Pregresso IMA anteriore.
pratica?
‐ECO: I.M moderata; DTD:66 mm; DTS:43mm; EF:35%
4.Alla precedente terapia (Ca+, Nitro, ASA) viene aggiunto:
avreste aggiunto un altro farmaco ?
Furosemide 25 1 cp x 2/die
Digossina 0,25 1 cp/die
Enapril 5 mg x 2/die
Nell'arco dei 3 giorni successivi:
‐ miglioramento della dispnea con calo ponderale di 3 KG;
‐ comparsa di ipotensione ortostatica sintomatica (85/65 mmHG) : il MMG sospende l'ACEI ed invia il paziente a visita cardiologica
Andrea C, anni 67
Il paziente viene ricoverato per 7 gg e poi dimesso: PA 110/85; Eco: DTD: 68 mm DTS: 42 mm EF: 35%
Enapril 20 mg/die; Furosemide 25 mg 1 cp/die; Carvedilolo 6,25 1 cp x 2/die; ASA 100mg/die
Follow‐up a 1 anno:
paziente in buon compenso clinico; lamenta dispnea per forzi moderati,
non a riposo, nega angina pectoris: Classe NYHA II
PA: 115/80: RS; freq: 55b/min ; peso stabile; non edemi
Ecocardio: DTD: 60 mm; DTS: 48 mm; I.M lieve‐ moderata. EF:48%
La terapia è fissa ormai da oltre 6 mesi: Enapril 20 mg 1 cp/die; Carvedilolo 25 mg 1 c x 2/die, ASA 100 mg/die; Lasix 25 mg 2‐sett.
Aspetti problematici del caso:
1. Modalità di inizio della terapia con ACEI: opportunità di non iniziare contemporaneamente diuretico (dosaggio medio/alto) ed ACEI, soprattutto se congestione non importante; dovrebbero essere iniziati a basse dosi ed aumentati gradualmente fino alle dosi target. Opportunità di ridurre o sospendere altri vasodilatatori presenti in terapia.
2. Reale significato dell'ipotensione da ACEI: raramente rappresenta una vera controindicazione all'inizio o al
proseguimento della terapia
Dosaggio Iniziale degli ACEI
Molecola
Dose inizio
6.26 x 3/die
Dose
mantenimento
25-50 x 3/die
Studio
clinico
SAVE
Captopril
Enalapril
5 mg x 2/die
10 mg x 2/die
SOLVD
Lisinopril
2.5 mg/die
40 mg/die
ATLAS
Ramipril
2.5 x 2/die
5 mg x 2/die
AIRE
Trandolapril
1 mg/die
4 mg/die
TRACE
Fosinopril
10 mg/die
40 mg/die
FEST
Aspetti problematici del caso:
•Importanza dei Beta bloccanti nella stabilizzazione nel lungo periodo dello scompenso cardiaco;
∙ Molto importante il modo di titolazione dei beta
bloccanti.
∙ Spiccato effetto del carvedilolo nel miglioramento
dei parametri di funzionalità ventricolare sin.
Risultati dei trial clinici per le dosi target dei BB nello SCC
Molecola dose inizio dose target studio clinico
Bisoprololo 1.25 mg/die 10 mg/die CIBIS II
Carvedilolo
3.125 m x 2/die 25‐50 mg x2/die
Labetololo
2.5 mg/die
5 mg/die
US Carv Heart Failure
COPERNICUS
Senior Metoprololo CR/XL 12.5‐25 mg/die 200 mg/die MERIT‐HF
L’effetto benefico sulla mortalità del Carvedilolo e Bisoprololo è dose dipendente
Anche le dosi basse di Carvedilolo e Bisoprololo possono diminuire la mortalità, le ospedalizzazioni e la EF
Effetti comparativi di 2 differenti strategie in pazienti in terapia con basse dosi di ACEI
Aumentare ACEI
alla dose massimale
Effetto sui sintomi
nessun cambiamento
Effetto sul
rischio Morte
riduzione 8%
Effetto sul rischio
di morte e ricovero
riduzione del 12%
Aggiungere un BB
agli ACEI
migloramento
riduzione 30-40%
riduzione 20-40%
Dati tratti dal trial ATLAS per predire gli effetti dell’aumento della dose degli ACEI da una bassa ad una massimale
Dati dai trials Merit-Hf e US Carvedilolo per predire gli effetti dell’aggiunta di un BB al trattamento con ACEI (base-medie dosi)
Come condurre la terapia con B‐bloccanti
•
prima di iniziare il trattamento i pazienti devono essere stabili da almeno 1‐2 sett. (peso stabile, dose di diur. e ACEI stabilizzata).
• i dosaggi di avvio al trattamento con i 4 BB indicati sec.schema.
•la up‐titration va condotta ogni 2 sett. (durante questo periodo non sono da aspettarsi miglioramenti clinici, che saranno evidenti solo dopo 4‐6 mesi)
• per la dose da considerare massimale (d.m.tollerata) ci si basa su criteri di stabilità clinica, FC (~ 50b/min), PA (non < a 90 mmHg), peso stabile.
• la prima intolleranza al farmaco non esclude che un tentativo di re‐inserire il b‐bloccante non possa essere ripetuto in altro momento.
Come condurre la terapia con B-bloccanti
Essere sempre pronti a scendere di un gradino durante la up‐titration
¾ il pz può lamentare peggioramento della dispnea da sforzo, comparsa di ortopnea, lieve incremento ponderale. I sintomi e gli eventuali segni di congestione, se lieve, possono essere trattati con aumento della dose di diuretico, senza necessità di sospendere in BB, la cui dose potrebbe essere ridotta di un gradino.
¾ il pz può lamentare comparsa di capogiri, peggioramento dell’astenia. I sintomi e/o l’ipotensione possono essere trattati con la riduzione della dose di diuretico, se possibile, e degli eventuali trattamenti concomitanti come nitrato o amlodipina , senza necessità di sospendere il B‐bloccante, la cui dose potrebbe essere ridotta di un gradino.
¾ un tentativo di proseguire la up‐titration del BB può essere ripetuto dopo almeno 2 settimane di stabilità clinica.
Approccio farmacologico
farmacologico dell’insufficienza
dell’insufficienza cardiaca
cardiaca cronica
cronica
Approccio
Non una malattia…ma una SINDROME
Danno Miocardico
• Infarto Miocardico
Sovraccarico di pressione
•Ipertensione arteriosa
•Stenosi Ao/Pol
•Ipertensione pol
• Cardiomiopatie
• Miocarditi
Proces
si pato
logici
Alterato riempimento
•Malattie del pericardio
•Ipertrofia ventricolare
Il trattamento dello SC è globale e
comprende le seguenti tappe
1. Diagnosi clinica, accompagnata
dall’uso dell’Ecocardiografia
2. Identificazione dei fattori
eziologici
Sovraccarico di volume
•Insufficienza Valvola aortica,
mitralica, tricuspidalica
•Miocardiopatia restrittiva
3. Definizione della sindrome
4. Correzione dei fattori precipitanti
•Stenosi mitralica/tricuspidalica
Modificata da ACCSAP 1998
5. Terapia farmacologica e non farmacologica
che consta di 3 principali step
Il trattamento dello SC è globale e
comprende le seguenti tappe
1. Diagnosi clinica, accompagnata
dall’uso dell’Ecocardiografia
2. Identificazione dei fattori
eziologici
3. Definizione della sindrome
4. Correzione dei fattori precipitanti
5. Terapia farmacologica e non farmacologica
strutturata su 3 principali step
Principi generali della terapia per lo
Scompenso Cardiaco
• La maggior parte delle evidenze nel trattamento
dello scompenso cardiaco cronico sono state
ottenute includendo nei trials pazienti con SC di
ogni eziologia e con FE ridotta.
• Le analisi per sottogruppi non hanno mostrato
significative interazioni
• Il seguente approccio in 3 step dovrebbe essere
valido per tutti i pazienti con SC e ridotta FE
Primo Step
raccomandazioni per il I° STEP del trattamento farmacologico di pazienti con
Scompenso Cardiaco sintomatici (NYHA II-IV) e disfunzione ventricolare sx
(LVEF ≤ 35%).
A
A
A
A
Il sistema Renina-Angiotesina-Aldosterone
VAL-HeFT
1991
2003
Secondo STEP
Raccomandazioni del II° step per il trattamento farmacologico per i pazienti con persistente
LEVS ≤ 35% e sintomi (NYHA II_IV) nonostante il trattamento con ACI e BB (o alternative)
A
A
B
Terzo Step
Raccomandazioni per il III° step della terapia farmacologica per paziente
con persistente LEVF ≤ 35% e sintomi (NYHA II-IV) nonostante la
terapia con ACEI, BB, antagonisti mineralcorticoidi (o alternative)
Da IA a IIB
Agenda
La storia dei trials e delle Linee Guida
La terapia farmacologica
Tre step
Altre terapie
N-3 PUFA
Agenda
La storia dei trials e delle Linee Guida
La terapia farmacologica
Tre step
Altre terapie
N-3 PUFA
Ivabradina
Linee Guida
Scompenso
Cardiaco
ESC 2012
Agenda
La storia dei trials e delle Linee Guida
La terapia farmacologica
Altre terapie
Tre step
N-3 PUFA
Ivabradina
Devices
Device: ICD
Impiantable Cardioverter
Defibrillator
AVID
(1997)
CASH
(2000)
MADIT
(1996)
SCD-HeFT
(2005)
(Amiod. vs ICD)
Pacing atrio-biventricolare: CRT
Cardiac Resynchronization Therapy
Posizionamento dei cateteri
Catetere
endoatriale dx
Catetere in seno coronarico
avanzato fino in un ramo
venoso postero-laterale
(localizzazione epicardica)
Catetere endocardico
in apice VDx
Resincronizzazione
Ventricolare (CRT)
• Riorganizzazione della
sequenza di attivazione
ventricolare.
Nodo
SA
• Coordinazione della
contrazione del setto e della
parete libera del VS.
Nodo
AV
• Riduzione della I.Mitralica
Blocco di
Conduzione
Stimolazione
biventricolare
• Maggior efficienza della
pompa cardiaca
I risultati della CRT
• L’utilizzo del pacing Bi-Ventricolare
9 migliora la capacità di esercizio
9Migliora lo stato clinico (NYHA)
9Riduce le ospedalizzazioni
9 Riduce la mortalità cardiovascolare
9Riduce la mortalità per ogni causa
Risincronizzazione con
pacing biventricolare
IA
Indicazioni
¾
¾
Scompenso da lieve a moderatosevero (NYHA II-III-IV)
FEVS ≤35%,
¾
QRS > 130 msec
¾
Sintomi refrattari nonostante
terapia farmacologica ottimizzata
CRT-P e
CRT-D e CRT-D
CRT-P
CARE HF
COMPANINON
-37%
-37%
Nei pazienti con scompenso moderato severo (classe III-IV), con sintomi
nonostante terapia piene ed ottimizzata.
COMPANION
(2004)
CARE-HF
(2005)
COMPANION
(2004)
CARE-HF
(2005)
CRT-P
CRT-D
- 25%
RAFT
(2010)
MADIT CRT
(2009)
- 34%
…..ma anche nei pazienti meno compromessi….. in NYHA II
MADIT CRT
(2009)
RAFT
(2010)
MADIT CRT
(2009)
RAFT
(2010)
CRT-P e CRT-D
… nei pazienti in Fibrillazione atriale
I DEVICES
• La terapia di resincronizzazione (CRT) è una
terapia consolidata ed affidabile per pazienti con SC
avanzato e dissincronia
• La CRT in aggiunta alla terapia farmacologica
migliora la sopravvivenza, riduce le ospedalizzazioni
e migliora la qualità di vita
• E’ inoltre una terapia “cost saving” perché il suo
costo è bilanciato da una drastica riduzione delle
ospedalizzazioni
DEVICES
Finiti i farmaci ……Devices.
(Framingham Cohort 1075 subjects 51% females )
Levy D et Al. N Engl J Med 2002; 347: 1397-1402
Report 2002 mortalità per SCC
Report 2012
̴ 12%
CASO CLINICO:
Andrea C. 67 anni
Ex Forte fumatore di 2 pacchetti di sigarette/die. Riscontro di ipertensione arteriosa all'età di 55 anni e successivo trattamento con Ca+antagonisti e diuretici tiazidici. Ipercolesterolemia in trattamento con statine.
63 anni: STEMI Anteriore:ricoverato in ambiente ospedaliero, non viene sottoposto a trombolisi perché oltre le 12 ore dall'esordio dei sintomi. Fra i 64 e 65 anni progressiva comparsa di dispnea da sforzo ed astenia (classe NYHA III) che conduce il paziente ad una visita cardiologica.
‐PA: 115/95; E.O: soffio sist.puntale, lievi edemi; non stasi polmonare
‐ECG: ritmo sinusale, freq. 90/min. Pregresso IMA anteriore.
‐ECO: I.M moderata; DTD:66 mm; DTS:43mm; EF:35%
CASO CLINICO:
Andrea C. 63
Ex Forte fumatore di 2 pacchetti di sigarette/die. Riscontro di ipertensione arteriosa all'età di 55 anni e successivo trattamento con Ca+antagonisti e diuretici tiazidici. Ipercolesterolemia in trattamento con statine.
63 anni: STEMI Anteriore
Quale terapia farmacologica ?
ACEI: es. Ramipril 5-10 mg/die
Beta Bloccante: es. Bisoprololo 5-10 mg/die
ASA 100 mg/die
Statina alto dosaggio
CASO CLINICO:
Andrea C. 66 anni
Ex Forte fumatore; ipertensione arteriosa. Ipercolesterolemia
63 anni: STEMI Anteriore:
65 anni progressiva comparsa di dispnea da sforzo ed astenia (classe NYHA III). Il paziente viene ricoverato per 7 gg: PA 110/85; Eco: DTD: 68 mm DTS: 42 mm EF: 35%
A 66 anni: altro ricovero per SC riacutizzato; ancora
sintomi da sforzo lieve (NYHA III)
Quale terapia farmacologica ?
aggiungere Aldosterone 25 mg/die
alternativa… Sartano es. Candesartan 16-32 mg/die
CASO CLINICO:
Andrea C. 67 anni
ancora classe NYHA III°; FE: 30%; IM 3+
presenza di BB sx (QRS > 130 msec) in RS
Quale terapia farmacologica ?
Pensare CRT-D
alternativa… ivabradina 5 mg x 27die (se freq. > 70/min)
digossinemia 0,125 mg/die
PUFA 1 gr/die
Conclusioni
• La terapia farmacologica ed i Devices hanno permesso un
grande miglioramento degli outcomes dei pazienti con SC e FE
ridotta
• Il problema maggiore rimane l’implementazione di queste
terapia nella pratica clinica quotidiana
• Programmi di desease management potrebbero aumentare
l’aderenza ai trattamenti EBM
• Problemi ancora aperti:
•pazienti con scompenso cardiaco con FE conservata
•pazienti con scompenso cardiaco Acuto
Buon lavoro……….. e la storia continua
