Intervento di Fabio Firenzuoli

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FITOTERAPIA
In Italia il concetto di Fitoterapia intesa come disciplina medica che
utilizza piante medicinali e derivati nella prevenzione e cura delle
malattie è molto recente. Da soli 20 anni circa si è cominciato a parlare di
fitoterapia come atto medico [Firenzuoli 1986], mentre prima in realtà si
conosceva
unicamente la realtà dell' erboristeria, cui peraltro va
riconosciuto il merito di aver mantenuta alto l'interesse verso questa
disciplina. La fitoterapia propriamente detta, altresì etichettabile come
“fitoterapia occidentale” non segue particolari filosofie o credenze
religiose, né metodologie diagnostiche o terapeutiche diverse da quelle
della medicina scientifica semmai richiede ed impone una verifica
scientifica delle conoscenze affidateci dalla tradizione, la cui definizione
dovrebbe essere essere pertanto circostanziata a “disciplina medica che
utilizza piante medicinali e derivati nella prevenzione e cura delle
malattie, relativamente alle proprietà farmacologiche dei costituenti
chimici presenti nella pianta e/o nel preparato utilizzato”[Firenzuoli,
2002].
La pianta medicinale in realtà è un grande contenitore di numerosissime
sostanze chimiche, naturalmente presenti nella pianta, e spesso anche nei
derivati dalla pianta stessa, spesso dalla struttura molto complessa, e
talvolta neppure ben identificati, con funzioni non sempre conosciuti e
nella pianta stessa. Una volta introdotti nell'organismo umano possono
esplicare alcune attività biologiche, farmacologiche e/o tossicologiche.
Questo è il punto di partenza per la fitoterapia, che ha alla base del suo
studio e della ricerca le medesime discipline di base tipiche della ricerca in
campo biomedico: botanica farmaceutica,
fitochimica, tecnologia
estrattiva e farmaceutica, modelli di farmacologia sperimentale preclinica,
trials clinici controllati, studi di farmacoeconomia, sistemi di
farmacovigilanza ad hoc. Così come in medicina convenzionale, anche per
la fitoterapia è possibile utilizzare gli stessi criteri diagnostici per
selezionare i pazienti con patologie omogenee, i pazienti di un gruppo di
controllo, ed i trattamenti, che possono essere somministrati in cieco,
contro placebo o contro farmaco di sintesi. Un recente lavoro prodotto
dall' Istituto Superiore di Sanità [Raschetti et al. 2005] dimostra come in
MEDLINE, dalle pubblicazioni tra il 1997 ed il 2002, la ricerca relativa alla
fitoterapia sia in grande e costante crescita, con il maggior numero di trial
clinici randomizzati condotti. Anche se gli Autori evidenziano tuttavia
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come siano necessari sempre più trials condotti con buona metodologia e
pubblicati su riviste con elevato IF.
Oltre alle problematiche di metodologia clinica altro fattore di instabilità e
difficoltà per la ricerca in fitoterapia è rappresentato dalle numerose
variabili che intervengono a monte del prodotto utilizzato per la ricerca
[Firenzuoli et al. 2005]: a) la complessità fitochimica (flavonoidi, alcaloidi,
oli essenziali, polisaccaridi, saponine, resine, ecc.), responsabile della
maggior difficoltà per lo studio della farmacocinetica, la farmacodinamica
e la tossicologia; b) la variabilità dei costituenti chimici nella pianta, e nello
stesso prodotto, relativa a fattori genetici, botanici, a fattori climatici, al
periodo di raccolta, alla tecnica estrattiva utilizzata e alla preparazione
farmaceutica, che può modificare stabilità e biodisponibilità.
Indispensabili fondi dedicati, per una ricerca scientifica corretta e
indipendente in fitoterapia. Uno degli obbiettivi più innovativi è quello di
sfruttare interazioni farmacologiche conosciute per ridurre l'uso dei
farmaci di sintesi
La considerazione importante da fare è quella che non possiamo
ricondurre la Fitoterapia al mero utilizzo delle specialità registrate a base
di fitoterapici, facendo così solo il gioco delle aziende farmaceutiche e degli
esercizi commerciali (farmacie e non). La Fitoterapia è un vero e proprio
atto medico che necessita di un intervento globale sul paziente dal punto di
vista diagnostico nonché terapeutico, ricorrendo poi all'impiego di vegetali
sotto varie forme:
 specialità medicinali registrate contenenti fitoterapici (con e senza
obbligo di ricetta medica)
 farmaci vegetali tradizionali, di recente introduzione a livello di EU
 preparazioni galeniche magistrali, che consentono di personalizzare la
prescrizione, ma per le quali occorre una preparazione “specialistica”
adeguata
Esiste a questo punto il grosso problema dei fitoterapici presenti sul
mercato erboristico, farmaceutico, supermercati, ecc. in realtà camuffati da
integratori, per i quali ovviamente non esistono, né sono previsti tutti i
controlli richiesti per il farmaco (qualità, sicurezza ed efficacia), ma
utilizzati come farmaci. E possiamo anche avere situazioni paradossali
quali ad esempio integratori che contengono piante presenti anche in
specialità medicinali, o addirittura potenzialmente rischiose. Questo crea
talvolta vere e proprie difficoltà negli stessi Uffici Ministeriali (alimenti o
farmaci ?) con provvedimenti anche non adeguati.
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Riteniamo che occorrano commissioni ad hoc di esperti consulenti del
Ministero e/o dell' Istituto Superiore di Sanità di nomina ministeriale.
In Italia invece manca completamente, salvo rare eccezioni, una pur
minima formazione di base: gli studenti di Medicina dovrebbero, ricevere
le informazioni di base con alcune ore di insegnamento nell'ambito del
programma di farmacologia e di clinica medica. La formazione post-laurea
dei professionisti sanitari in fitoterapia è stata invece, ed è ancora oggi, in
buona parte gestita e promossa da aziende farmaceutiche, erboristiche e/o
omeopatiche. Manca invece l'inserimento di queste materie nell'ambito
dei programmi di aggiornamento obbligatorio post-laurea. Tra le offerte
universitarie di formazione post-laurea vi alcuni corsi di perfezionamento e
master di Facoltà di farmacia, a prevalente contenuto tecnologico
(botanica farmaceutica,fitochimica, tecnologia estrattiva, galenica), spesso
in collaborazione diretta con aziende farmaceutiche del settore, aperti ai
laureati in tutte le discipline biomediche. Monte ore inferiore a 100.
L' Az. USL 11 di Empoli (Agenzia per la formazione) ha attivato ormai da
alcuni anni un Corso di formazione in Fitoterapia clinica, biennale, rivolto
a medici e farmacisti (tot. 450 ore), che da questo anno viene trasformato
in Master della Facoltà di Medicina e Chirurgia (Prof. Gian Franco
Gensini) dell' Università di Firenze, sta invece preparando il primo
Master di 2° livello in Fitoterapia clinica, biennale, in collaborazione
con l' Agenzia formazione ed il Centro di Medicina Naturale dell' Azienda
USL 11 di Empoli (dr. F. Firenzuoli).
L' ANMFIT ritiene urgente la formazione pre e post-laurea indipendente !
In collaborazione con l' Istituto Superiore di Sanità abbiamo attivato un
apposito sistema di Fitosorveglianza per la raccolta e valutazione delle
segnalazioni delle reazioni avverse da erbe medicinali, prodotti erboristici
ed integratori. In modo del tutto simile al sistema previsto per la
farmacovigilanza è necessario e sufficiente riempire l'apposita scheda di
segnalazione, scaricabile dal sito web www.epicentro.iss.it ed inviarla al n°
fax indicato. I dati poi vengono esaminati da un'apposita commissione
tecnico-scientifica composta da esperti di biostatistica, farmacognosia,
farmacologia, tossicologia, fitoterapia ed omeopatia, e, nei casi richiesti,
vengono inviati alla Unità di farmacovigilanza del Ministero della Salute
per le opportune misure regolatorie a difesa della salute pubblica [Menniti
et al. 2005]. I rischi maggiori invece vengono abitualmente dall'
automedicazione non controllata, che spesso avviene senza neppure
avvisare il medico curante, dall'uso di prodotti qualitativamente non sicuri,
contenenti spesso numerose erbe, o preparate in modo non adeguato, o
utilizzate in dosi non correte o per la presenza di specifiche
controindicazioni. Altro rischio reale è quello che origina dalla
contemporanea assunzione di erbe e farmaci. In ultimo non certo per
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importanza, è da sottolineare il frequente e rischioso ricorso a “prodotti
naturali” in corso di gravidanza e allattamento che, ovviamente in buona
fede, vengono assunti proprio allo scopo di evitare farmaci di sintesi.
Rischi di eventi avversi sono relativi alla possibilità di contaminazione
esterna (pesticidi, metalli pesanti, fertilizzanti, ecc.), micotossine, e
sostanze tossiche presenti naturalmente dentro alla pianta (safrolo,
alcaloidi pirrolizidinici, guanidine, diterpeni neoclerodanici, presenti
anche in piante della medicina popolare ritenute tranquille), oppure a vere
e proprie piante tossiche accidentalmente ingerite. In seguito a specifiche
segnalazioni di recente il Ministero ha emesso anche alcuni provvedimenti
restrittivi sull'uso di piante medicinali. Sempre più preoccupante infine i
problema delle interazioni farmacologiche tra fitoterapici e farmaci di
sintesi, spesso sconosciute proprio ai medici di famiglia e agli ospedalieri.
La maggior parte dei medici che esercita la fitoterapia sono medici di
medicina generale, con o senza formazione specifica, o in attività liberoprofessionale.
Le prestazioni mediche di fitoterapia sono entrate in alcune strutture del
servizio sanitario nazionale nel 1997 quando fu attivato il primo
ambulatorio pubblico di fitoterapia presso l' Ospedale S. Giuseppe di
Empoli (Azienda USL 11, Regione Toscana). Inizialmente l'attività era
circoscritta a 4 ore settimanali, successivamente, dal 1° gennaio 1999 e nel
medesimo Ospedale, venne attivato il Servizio di Fitoterapia, con un
medico a tempo pieno e prestazioni mediche all' interno dell' Ospedale e in
strutture USL territoriali. Nella medesima USL la attività di fitoterapia è
andata ampliandosi nel tempo, fino ad essere affiancata anche da altre
discipline specialistiche di medicina non convenzionale (agopuntura
cinese, auricoloterapia, chiroterapia, ecc.). Nel 2002 fu così formalizzata
l'istituzione del Centro di medicina naturale, divenuto l'anno successivo
Centro di riferimento per la Fitoterapia della Regione Toscana.
Nel frattempo sono nate altre sporadiche esperienze di attività di
fitoterapia integrata con il SSN , fino però alla esclusione nel 2002 dai LEA
(Livelli Essenziali di Assistenza) delle medicine non convenzionali. Questo
provvedimento governativo infatti bloccò il processo di integrazione a
livello nazionale, non solo, ma anche favorì la chiusura di alcune
esperienze interessanti, come quelle sorte ad esempio in Lombardia.
Attualmente gli ambulatori di fitoterapia nelle strutture del SSN sono una
decina circa, ma solo l'attività di quelli presenti nella Regione Toscana è
perfettamente inserita nel servizio sanitario regionale, che prevede
appunto l'inserimento della visita medica fitoterapica nel nomenclatore
con il pagamento del ticket sanitario previsto per qualunque altra
prestazione medica (euro 18,59 per visita medica). Quindi allo stato attuale
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solo i cittadini residenti in Toscana (e per un accordo interregionale quelli
residenti in Umbria), possono godere di prestazioni fitoterapiche
perfettamente integrate nel SSR della Toscana.
L' ANMFIT, è stata la prima associazione italiana a raccogliere le istanze
dei medici fitoterapeuti, nata nel 1995, con sede ad Empoli, presso l'
Ospedale S. Giuseppe con i seguenti obbiettivi:
- migliorare la conoscenza della fitoterapia nella classe medica.
- garantire il rispetto e il riconoscimento del ruolo e della professionalità
del medico in relazione alla pratica della fitoterapia.
- promuovere e partecipare ad attività di ricerca scientifica, clinica,
farmacologica, tossicologica e di laboratorio, secondo le normative vigenti,
nelle strutture universitarie, ospedaliere ed a livello ambulatoriale.
- collaborare con i vari enti ed istituzioni scientifiche, accademiche e
professionali al fine del pieno accreditamento della disciplina ed il suo
inserimento tra le prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale.
- promuovere attività didattica, definendone standard qualitativi,
programmi e sedi.
- contribuire alla corretta informazione del cittadino sull'utilizzo delle
piante medicinali.
- promuovere interventi di controllo a garanzia della qualità del
fitoterapico, a tutela della salute dei cittadini.
In conclusione, ad oltre dieci anni dalla sua fondazione, l' ANMFIT ritene
che per tutti i motivi sovraesposti, la “Fitoterapia” necessiti oggi di
un'adeguata e urgente regolamentazione, come per le altre medicine non
convenzionali, in termini di formazione, ricerca, accreditamento dei
professionisti e delle strutture, fitovigilanza, educazione, ecc., che va ben
oltre la regolamentazione del “prodotto fitoterapico”.
Dott. Fabio Firenzuoli
Presidente dell’Associazione Nazionale Medici Fitoterapeuti, ANMFIT
Direttore dell’Unità Operativa Centro di Medicina Naturale, Ospedale
S.Giuseppe, ASL 11, Empoli
Professore del Master in Fitoterapia Clinica, Facoltà di Medicina e
Chirurgia, Università di Firenze
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