9 e 10 MTPD - DSM.pptx - Università degli studi di Bergamo
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22/12/16 DiagnosticandStatistical Manual(DSM)ofMental Disorders AmericanPsychiatricAssociation ScopodelDSM Assisterecliniciespertinelladiagnosideidisturbimentalidei propripazienticomepartediunavalutazionedellaformulazione delcasocheconduceaunpianoditrattamentocostruitosututtele informazionidisponibiliperciascunindividuo. CorsodiMetodieTecnichePsicodiagnostiche UniversitàdegliStudidiBergamo Assisterenelladiagnosi:inchemodo? Clinicoesperto:criticitànelladiagnosi • Orientamentoversoundeterminatogruppodidisturbimentalio Fornendounanomenclaturauniformeecondivisaalivello internazionale,natadaunapproccioateoreticoenosograficodescrittivo. dipersonalità; • Capacitàdidistinguerecausedovuteadeffettifisiologicidi sostanzeofarmaci; • ’’Interpretazione’’deicriteridiagnostici. 1 22/12/16 Disturbomentale Sindromecaratterizzatadaun’alterazioneclinicamentesignificativadella sferacognitiva,dellaregolazionedelleemozioniodelcomportamentodiun individuo,cherifletteunadisfunzioneneiprocessipsicologici,biologicio evolutivichesottendonoilfunzionamentomentale. NONèundisturbomentale: • Unareazioneprevedibileoculturalmenteapprovataaunfattorestressante oaunaperditacomuni,comelamortediunapersonacara; • Uncomportamentosocialmentedeviante(peres.politico,religioso, sessuale)ounconflittocheinsorgeprimariamentetraindividuoesocietà,a menocheladevianzaoilconflittononsiailrisultatodiunadisfunzionea caricodell’individuo. Idisturbimentalisonosolitamenteassociatiaunlivellosignificativodidisagio odisabilitàinambitosociale,lavorativooinaltreareeimportanti. • ASSEII–DisturbidiPersonalitàeRitardoMentale • • • • • • • • • • • • • • • ValutazionemultiassialedelDSM-IV-TR • ASSEI–DisturbiClinici • Disturbimentalidovutiadunacondizionemedicagenerale • SchizofreniaeAltriDisturbiPsicotici • Disturbid’Ansia(generalizzato,DisturbodiPanico,Fobia,DOC,DPTS) • Disturbidell’Umore(DisturboDepressivoMaggiore,DisturboBipolareI-II,Distimia, Ciclotimia) • DisturbiDissociativi(Depersonalizzazione,AmnesiaDissociativa,FugaDissociativa, DisturboDissociativodell’Identità) • Disturbidell’Alimentazione(AnoressiaNervosa,BulimiaNervosa,NAS) • Altrecondizionichepossonoessereoggettodiattenzioneclinica ClusterA–Eccentrico/Bizzarro DisturboParanoidediPersonalità DisturboSchizoidediPersonalità DisturboSchizotipicodiPersonalità ClusterB–Drammatico/Emotivo/Esplosivo DisturboAntisocialediPersonalità DisturboBorderlinediPersonalità DisturboIstrionicodiPersonalità DisturboNarcisisticodiPersonalità ClusterC–Ansioso/Timoroso DisturboEvitantediPersonalità DisturboDipendentediPersonalità DisturboOssessivo-CompulsivodiPersonalità DisturbodiPersonalitàNonAltrimentiSpecificato RitardoMentale 2 22/12/16 • ASSEIII–CondizioniMedicheGenerali Utileperunacompletezzadellavalutazionediagnostica,metteinevidenza patologieocondizionimedicheinattopotenzialmenterilevantiperla comprensioneoiltrattamentodeldisturbomentaledell’individuo. Laconnessionetraivariassipuòassumerediverseforme. SeèevidenteunaconnessionecausaletraundisturbodiAsseIIIeunodiAsseI sidovrebbediagnosticareunDisturboMentaleDovutoadunaCondizione MedicaGenerale. • ASSEIV–ProblemiPsicosocialiedAmbientali • Problemiconilgruppodisupportoprincipale • Problemilegatiall’ambientesociale • Problemidiistruzione • Problemilavorativi • Problemiabitativi • Problemieconomici • Problemidiaccessoaiservizisanitari • Problemilegatiall’interazioneconilsistemalegale/criminalità • Altriproblemipsicosocialiedambientali • ASSEV–ValutazioneGlobaledelFunzionamento Siconsiderailfunzionamentopsicologico,socialeelavorativonell’ambitodiun ipoteticocontinuumsalute-malattia. • 91-100–Funzionamentosuperioreallanormainunampiospettrodiattività,iproblemi dellavitanonsembranomaisfuggiredimano,èricercatodaglialtriperlesuenumerose qualitàpositive.Nessunsintomo. |… • 61-70–Alcunisintomilievi(umoredepresso,insonnialieve…)oppurequalchedifficoltànel funzionamentosociale,lavorativooscolastico(alcuneassenzenongiustificate…)main generefunzionaabbastanzabeneehaalcunerelazioniinterpersonalisignificative. |… • 31-40–Alterazionineltestdirealtàonellacomunicazione,oppuremenomazionigraviin alcunearee(lavoro,scuola,relazionifamigliari,capacitàdigiudizio,pensiero,umore). |… • 1-10–Persistentepericolodifardelmaleinmodograveaséstessooagnialtri,oppure persistenteincapacitàdimantenerel’igienepersonaleminima,oppuregravegestosuicida conchiaraaspettativadimorire. RielaborazioneformaledelDSM-5 • Unadelleprincipaliproblematichedellacategorizzazionedelle psicopatologieèilconfinenonsemprechiarotraalcunediesse.Molte categoriecondividonosintomiefattoridirischiocherendonoladistinzione tradiesseinappropriata.ConilDSM-5vienepropostounapproccio dimensionalealternativo,chemiraadunacategorizzazionefondata sull’identificazionedidimensionipsicopatologiche(deidisturbidi personalità). • Inquest’ottica,gliAssiI,IIeIIIdellaprecedenteedizionesonostatifusie riorganizzati,afavorediunadiagnosipiùcomplessivaepiùutilealeggerela complessitàdeifenomenipsicopatologici. 3 22/12/16 ClassificazionidelDSM-5 • • • • • • • • • • • • Esempio:Disturbodepressivomaggiore A. Cinque(opiù)deiseguentisintomisonostaticontemporaneamentepresenti DisturbidelNeurosviluppo • DisfunzioniSessuali DisturbiDepressivi Disturbid’Ansia • DisturbiCorrelatiaSostanzeeDisturbida Addiction 2. DisturbiNeurocognitivi DisturbidiPersonalità 3. DisturbidelloSpettrodellaSchizofreniaeAltri• DisforiadiGenere DisturbiPsicotici • DisturbidaComportamentoDirompente,del ControllodegliImpulsiedellaCondotta DisturboBipolareeDisturbiCorrelati DisturboOssessivo-CompulsivoeDisturbi Correlati DisturbiCorrelatiaEventiTraumaticie Stressanti DisturbiDissociativi DisturbodaSintomiSomaticieDisturbi Correlati DisturbidellaNutrizioneedell’Alimentazione • • • • • • DisturbiParafilici AltriDisturbiMentali DisturbidelMovimentoIndottidaFarmacie altreReazioniAvverseaiFarmaci Altrecondizionichepossonoessereoggettodi attenzioneclinica Disturbidell’Evacuazione DisturbidelSonno-Veglia B. Isintomicausanodisagioclinicamentesignificativoocompromissionedel funzionamentoinambitosociale,lavorativooinaltreareeimportanti. C. L’episodiononèattribuibileaeffettifisiologicidiunasostanzaoaun’altra condizionemedica. D. Ilverificarsidell’episodiodepressivomaggiorenonèmegliospiegatodal disturboschizoaffettivo,dallaschizofrenia,daldisturboschizofreniforme, daldisturbodelirante,daldisturbodellospettrodellaschizofreniaealtri disturbipsicoticiconaltraspecificazioneosenzaspecificazione. E. Nonvièmaistatounepisodiomaniacaleoipomaniacale. duranteunperiododiduesettimaneerappresentanouncambiamentorispettoal precedentelivellodifunzionamento;almenounodeisintomiè1)umoredepresso o2)perditadiinteresseopiacere. 1. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Umoredepressoperlamaggiorpartedelgiorno,quasituttiigiorni,comeriportato dall’individuoocomeosservatodaaltri. Marcatadiminuzionediinteresseopiacerepertutte,oquasitutte,leattivitàperla maggiorpartedelgiorno,quasituttiigiorni. Significativaperditadipeso,nondovutaadieta,oaumentodipeso(>5%delpeso corporeoinunmese)oppurediminuzioneoaumentodell’appetitoquasituttiigiorni. Insonniaoipersonniaquasituttiigiorni. Agitazioneorallentamentopsicomotoriquasituttiigiorni. Faticabilitàomancanzadienergiaquasituttiigiorni. Sentimentidiautosvalutazioneodicolpaeccessivioinappropriatiquasituttiigiorni. Ridottacapacitàdipensareodiconcentrarsi,oindecisione,quasituttiigiorni. Pensieriricorrentidimorte,ricorrenteideazionesuicidariasenzaunpianospecificooun tentativodisuicidioounpianospecificopercommetteresuicidio. • Specificatoridigravità/decorso • Lieve • Moderata • Grave • Concaratteristichepsicotiche • Inremissioneparziale • Inremissionecompleta • Nonspecificato • Ulteriorispecificatori • Conansia • Concaratteristichemiste • Concaratteristichemelancoliche • Concaratteristicheatipiche • Episodiosingolo • Episodioricorrente • Concaratteristichepsicotiche • Concatatonia • Conesordioperipartum • Conandamentostagionale 4 22/12/16 Esempio:Disturboossessivo-compulsivoedisturbi correlati • Disturboossessivocompulsivo Specificarese:Correlatoatic,livelloinsight • Disturbodidismorfismocorporeo Specificarese:Condismorfiamuscolare • Disturbodaaccumulo Specificarese:Conacquisizioneeccessiva • Tricotillomania(Disturboda strappamentodipeli) • Disturbodaescoriazione (Stuzzicamentodellapelle) • Disturboossessivo-compulsivoe disturbicorrelatiindottodasostanze/ farmaci Specificarese:Conesordiodurante l’intossicazione,Conesordiodurante l’astinenza,Conesordiodopol’usodiun farmaco • Disturboossessivo-compulsivoe disturbicorrelatidovutoaun’altra condizionemedica Specificarese:Consintomisimilialdisturbo ossessivocompulsivo,Conpreoccupazioni relativeall’aspetto,Consintomidiaccumulo, Consintomidistrappamentodipeli,Con sintomidistuzzicamentodellapelle • Disturboossessivo-compulsivoe disturbicorrelaticonaltraspecificazione Modelloalternativoperidisturbidipersonalità • Idisturbidipersonalitàsonocaratterizzatidacompromissionidi areedelfunzionamentodellapersonalitàedatrattidi personalitàpatologici. • Sonodescrittidaquestomodelloidisturbiantisociale,evitante, borderline,narcisistico,ossessivo-compulsivo,schizotipico. • Puòessereformulataunadiagnosididisturbodipersonalità tratto-specifico(DP-TS)quandoundisturbodipersonalitàè consideratopresente,manonvengonosoddisfattiicriteriperun disturbospecifico. • Disturboossessivo-compulsivoe disturbicorrelatisenzaspecificazione Criterigeneraliperildisturbodipersonalità A. Moderataopiùgravecompromissionedelfunzionamento(delsée interpersonale)dellapersonalità B. Unoopiùtrattidipersonalitàpatologici C. Lecompromissionidelfunzionamentodellapersonalitàel’espressionedeitratti dipersonalitàdelsoggettosonorelativamenteinflessibiliepervasiveinunavasta gammadisituazionipersonaliesociali D. Lecompromissionidelfunzionamentodellapersonalitàel’espressionedeitratti dipersonalitàdelsoggettosonorelativamentestabilineltempoeilloroesordiosi puòfarrisalirealmenoall’adolescenzaoall’iniziodell’etàadulta E. Compromissionietrattinonmegliospiegatedaaltrodisturbo F. Compromissionietrattinonattribuibiliesclusivamenteasostanzeocondizione mediche G. Compromissionietrattinonpossonoessereconsideratenormaleperlafasedi sviluppooperl’ambientesocioculturaledelsoggetto. Livellofunzionamentopersonalità(0-4) • Identità(Sé):esperienzaunitariadisé,conchiariconfinitraséeglialtri; stabilitàdellastimadiséecorrettezzadell’autovalutazione;attitudinealla gammadell’esperienzaemotivaecapacitàdiregolazionediessa. • Autodirezionalità(Sé):Perseguimentodiobbiettiviesistenzialicoerentie significativisianelbrevesianellungoperiodo;utilizzodistandardinternidi comportamentocostruttivieprosociali;fruttuosecapacitàautoriflessive. • Empatia(interpersonale):comprensioneevalorizzazionedellealtrui esperienzeemotivazioni;tolleranzadipuntidivistadifferenti; comprensionedeglieffettidelpropriocomportamentosuglialtri. • Intimità(interpersonale):profonditàeduratadelrapportoconglialtri; desiderioecapacitàdivicinanza;comportamentoimprontatoalrispetto reciproco. 5 22/12/16 Trattidipersonalitàpatologici • 5grandidominiditratto: • Affettivitànegativavsstabilitàemotiva • Distaccovsestroversione • Antagonismovsdisponibilità • Disinibizionevscoscienziosità • Psicoticismovsluciditàmentale DiagnosiconDSM-5: ilcasodiAlex • 25sfaccettaturedeitratti • Possibileself-report Disturbodastresspost-traumatico Caratteristiche/elementipiùevidentidiAlex nellaseduta: • Episoditragici:bombardamentoallascuolacon16bambinimorti emorte“cardiaca”reversibiledovutaallacorsa; • Presuntuosità,saccenteria. A. Esposizioneamorterealeominacciadimorte,gravelesioneoppureviolenza sessualeinunoopiùdeiseguentimodi: 1. 2. 3. 4. Fareesperienzadirettadell’eventotraumatico. Assisteredirettamenteauneventotraumatico. Venireaconoscenzadell’eventotraumatico… Fareesperienzadiunaripetutaesposizioneadettaglicrudidell’eventotraumatico. B. Presenzadiunoopiùdeiseguentisintomiintrusiviassociatiall’evento traumatico,chehannoiniziosuccessivamenteall’eventotraumatico: 1. 2. Ricorrenti,involontarieintrusiviricordispiacevolidell’evento. 3. 4. Reazionidissociativeincuiilsoggettosentecomesel’eventosistesseripetendo. 5. Marcatereazionifisiologicheafattoriscatenantiinternioesternichesimboleggianoo assomiglianoall’eventotraumatico. Ricorrentisognispiacevoliincuiilcontenutooleemozionidelsognosonocollegati all’evento. Intensaoprolungatasofferenzapsicologicaall’esposizioneafattoriscatenantiinternio esternichesimboleggianooassomiglianoall’eventotraumatico. 6 22/12/16 C. Evitamentopersistentedeglistimoliassociatiall’eventotraumatico, iniziatodopol’evento 1. … D. Alterazioninegativedipensieriedemozioniassociatiall’evento traumatico,iniziateopeggioratedopol’evento. 1. … E. Marcatealterazionidell’arousaledellareattivitàassociatiall’evento traumaticoiniziateopeggioratedopol’evento. 1. … F. Laduratadellealterazionièsuperioreaunmese. G. L’alterazioneprovocadisagioclinicamentesignificativoocompromissione delfunzionamentoinambitosociale,lavorativooinaltreareeimportanti. H. L’alterazionenonèattribuibileaglieffettifisiologicidiunasostanzaoa un’altracondizionemedica. Disturbonarcisisticodipersonalità Unpatternpervasivodigrandiosità(nellafantasiaonelcomportamento),necessitàdi ammirazioneemancanzadiempatia,cheiniziaentrolaprimaetàadultaedèpresentein svariaticontesti,comeindicatodacinque(opiù)deiseguentielementi: 1. Haunsensograndiosodiimportanza(peres.esagerarisultatietalenti,siaspettadi essereconsideratosuperioresenzaun’adeguatamotivazione). 2. Èassorbitodafantasiedisuccesso,potere,fascino,bellezzaillimitati,odiamore ideale. 3. Credediessere’’speciale’’eunicoedipoteresserecapitosoloda,odidover frequentare,altrepersone(oistituzioni)specialiodiclassesocialeelevata. 4. Richiedeeccessivaammirazione. 5. Haunsensodidiritto(cioèl’irragionevoleaspettativadispecialitrattamentidifavore odisoddisfazioneimmediatadelleproprieaspettative). 6. Sfruttairapportiinterpersonali(cioèapprofittadellealtrepersoneperipropriscopi). 7. Mancadiempatia:èincapacediriconoscereodiidentificarsiconisentimentiele necessitàdeglialtri. 8. Èspessoinvidiosodeglialtriocredecheglialtriloinvidino. 9. Mostracomportamentioatteggiamentiarroganti,presuntuosi. Disturbonarcisisticonel modelloalternativodimensionale Disturbonarcisisticonel modelloalternativodimensionale A. Moderataopiùgravecompromissionedelfunzionamentodellapersonalità,che simanifestaconcaratteristichedifficoltàindueopiùdelleseguenti4aree: B.Entrambiiseguentitrattidipersonalitàpatologici: 1. Grandiosità(unaspettodell’Antagonismo):manifestiocelatisentimentiche“tutto siadovuto”;egocentrismo;fermaconvinzionediesseremigliorideglialtri; “degnazioneversoglialtri. Autodirezionalità:definizionedegliobiettivifondatasullaricercadiapprovazioneda partedeglialtri;standardpersonaliirragionevolmenteelevatialfinedivedereséstessi comeeccezionaliotroppobassibasatisullaconvinzioneche“tuttosiadovuto”;frequente inconsapevolezzadellepropriemotivazioni. 2. Ricercadiattenzione(unaspettodell’antagonismo):eccessivitentatividiattirare l’attenzioneedessernealcentro;ricercadiammirazione. 3. Empatia:compromissionedellacapacitàdiriconoscereodiidentificarsiconisentimentie lenecessitàdeglialtri;eccessivaattenzioneallereazionideglialtrimasolosepercepite comerilevantipersé;sovra-osottostimadelproprioeffettosuglialtri. Altritrattipossibilidell’Antagonismo:manipolarietà,inganno,insensibilità 4. Intimità:rapportiingranpartesuperficialieintrattenuticonloscopodiregolarelapropria autostima;reciprocitàostacolatadaunpocogenuinointeresseperleesperienzealtruie dallapredominanzadelbisognodiunvantaggiopersonale. 1. 2. Identità:eccessivoriferimentoaglialtriperladefinizionediséelaregolazione dell’autostima;autovalutazioneesageratamentealtaobassa,ooscillantetraquesti estremi;laregolazioneemotivarispecchialefluttuazionedell’autostima. 7 22/12/16 LimitidelDSM • Pocoutileperformulazionedicasiclinicietrattamenticentratisulpaziente(no teoriadellamente,significati,relazioni).Restituisceun’etichettapiùcheun’idea delfunzionamentopsicopatologico; • Prioritàdataallacoerenzainterna,ascapitodellavaliditàesternaconconseguente problemadicoverage; • Sintomietratticomeentitàstabilieindipendentidaicontesti • Nontienecontodellerisorseedelledimensioniimplicite • Fattoredietichettamentoestigmeenocapacitàprognostiche • ComorbilitàtraAsseIeIIeall’internodeisingoliAssieproblemadelcriterio presenza/assenza; • DistinzionetraAsseIeII(eliminatasoloformalmentenelDSM5). 8
