22/12/16
DiagnosticandStatistical
Manual(DSM)ofMental
Disorders
AmericanPsychiatricAssociation
ScopodelDSM
Assisterecliniciespertinelladiagnosideidisturbimentalidei
propripazienticomepartediunavalutazionedellaformulazione
delcasocheconduceaunpianoditrattamentocostruitosututtele
informazionidisponibiliperciascunindividuo.
CorsodiMetodieTecnichePsicodiagnostiche
UniversitàdegliStudidiBergamo
Assisterenelladiagnosi:inchemodo?
Clinicoesperto:criticitànelladiagnosi
• Orientamentoversoundeterminatogruppodidisturbimentalio
Fornendounanomenclaturauniformeecondivisaalivello
internazionale,natadaunapproccioateoreticoenosograficodescrittivo.
dipersonalità;
• Capacitàdidistinguerecausedovuteadeffettifisiologicidi
sostanzeofarmaci;
• ’’Interpretazione’’deicriteridiagnostici.
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Disturbomentale
Sindromecaratterizzatadaun’alterazioneclinicamentesignificativadella
sferacognitiva,dellaregolazionedelleemozioniodelcomportamentodiun
individuo,cherifletteunadisfunzioneneiprocessipsicologici,biologicio
evolutivichesottendonoilfunzionamentomentale.
NONèundisturbomentale:
• Unareazioneprevedibileoculturalmenteapprovataaunfattorestressante
oaunaperditacomuni,comelamortediunapersonacara;
• Uncomportamentosocialmentedeviante(peres.politico,religioso,
sessuale)ounconflittocheinsorgeprimariamentetraindividuoesocietà,a
menocheladevianzaoilconflittononsiailrisultatodiunadisfunzionea
caricodell’individuo.
Idisturbimentalisonosolitamenteassociatiaunlivellosignificativodidisagio
odisabilitàinambitosociale,lavorativooinaltreareeimportanti.
• ASSEII–DisturbidiPersonalitàeRitardoMentale
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ValutazionemultiassialedelDSM-IV-TR
• ASSEI–DisturbiClinici
• Disturbimentalidovutiadunacondizionemedicagenerale
• SchizofreniaeAltriDisturbiPsicotici
• Disturbid’Ansia(generalizzato,DisturbodiPanico,Fobia,DOC,DPTS)
• Disturbidell’Umore(DisturboDepressivoMaggiore,DisturboBipolareI-II,Distimia,
Ciclotimia)
• DisturbiDissociativi(Depersonalizzazione,AmnesiaDissociativa,FugaDissociativa,
DisturboDissociativodell’Identità)
• Disturbidell’Alimentazione(AnoressiaNervosa,BulimiaNervosa,NAS)
• Altrecondizionichepossonoessereoggettodiattenzioneclinica
ClusterA–Eccentrico/Bizzarro
DisturboParanoidediPersonalità
DisturboSchizoidediPersonalità
DisturboSchizotipicodiPersonalità
ClusterB–Drammatico/Emotivo/Esplosivo
DisturboAntisocialediPersonalità
DisturboBorderlinediPersonalità
DisturboIstrionicodiPersonalità
DisturboNarcisisticodiPersonalità
ClusterC–Ansioso/Timoroso
DisturboEvitantediPersonalità
DisturboDipendentediPersonalità
DisturboOssessivo-CompulsivodiPersonalità
DisturbodiPersonalitàNonAltrimentiSpecificato
RitardoMentale
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• ASSEIII–CondizioniMedicheGenerali
Utileperunacompletezzadellavalutazionediagnostica,metteinevidenza
patologieocondizionimedicheinattopotenzialmenterilevantiperla
comprensioneoiltrattamentodeldisturbomentaledell’individuo.
Laconnessionetraivariassipuòassumerediverseforme.
SeèevidenteunaconnessionecausaletraundisturbodiAsseIIIeunodiAsseI
sidovrebbediagnosticareunDisturboMentaleDovutoadunaCondizione
MedicaGenerale.
• ASSEIV–ProblemiPsicosocialiedAmbientali
• Problemiconilgruppodisupportoprincipale
• Problemilegatiall’ambientesociale
• Problemidiistruzione
• Problemilavorativi
• Problemiabitativi
• Problemieconomici
• Problemidiaccessoaiservizisanitari
• Problemilegatiall’interazioneconilsistemalegale/criminalità
• Altriproblemipsicosocialiedambientali
• ASSEV–ValutazioneGlobaledelFunzionamento
Siconsiderailfunzionamentopsicologico,socialeelavorativonell’ambitodiun
ipoteticocontinuumsalute-malattia.
•
91-100–Funzionamentosuperioreallanormainunampiospettrodiattività,iproblemi
dellavitanonsembranomaisfuggiredimano,èricercatodaglialtriperlesuenumerose
qualitàpositive.Nessunsintomo.
|…
•
61-70–Alcunisintomilievi(umoredepresso,insonnialieve…)oppurequalchedifficoltànel
funzionamentosociale,lavorativooscolastico(alcuneassenzenongiustificate…)main
generefunzionaabbastanzabeneehaalcunerelazioniinterpersonalisignificative.
|…
•
31-40–Alterazionineltestdirealtàonellacomunicazione,oppuremenomazionigraviin
alcunearee(lavoro,scuola,relazionifamigliari,capacitàdigiudizio,pensiero,umore).
|…
•
1-10–Persistentepericolodifardelmaleinmodograveaséstessooagnialtri,oppure
persistenteincapacitàdimantenerel’igienepersonaleminima,oppuregravegestosuicida
conchiaraaspettativadimorire.
RielaborazioneformaledelDSM-5
• Unadelleprincipaliproblematichedellacategorizzazionedelle
psicopatologieèilconfinenonsemprechiarotraalcunediesse.Molte
categoriecondividonosintomiefattoridirischiocherendonoladistinzione
tradiesseinappropriata.ConilDSM-5vienepropostounapproccio
dimensionalealternativo,chemiraadunacategorizzazionefondata
sull’identificazionedidimensionipsicopatologiche(deidisturbidi
personalità).
• Inquest’ottica,gliAssiI,IIeIIIdellaprecedenteedizionesonostatifusie
riorganizzati,afavorediunadiagnosipiùcomplessivaepiùutilealeggerela
complessitàdeifenomenipsicopatologici.
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ClassificazionidelDSM-5
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Esempio:Disturbodepressivomaggiore
A. Cinque(opiù)deiseguentisintomisonostaticontemporaneamentepresenti
DisturbidelNeurosviluppo
•
DisfunzioniSessuali
DisturbiDepressivi
Disturbid’Ansia
•
DisturbiCorrelatiaSostanzeeDisturbida
Addiction
2.
DisturbiNeurocognitivi
DisturbidiPersonalità
3.
DisturbidelloSpettrodellaSchizofreniaeAltri• DisforiadiGenere
DisturbiPsicotici
• DisturbidaComportamentoDirompente,del
ControllodegliImpulsiedellaCondotta
DisturboBipolareeDisturbiCorrelati
DisturboOssessivo-CompulsivoeDisturbi
Correlati
DisturbiCorrelatiaEventiTraumaticie
Stressanti
DisturbiDissociativi
DisturbodaSintomiSomaticieDisturbi
Correlati
DisturbidellaNutrizioneedell’Alimentazione
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DisturbiParafilici
AltriDisturbiMentali
DisturbidelMovimentoIndottidaFarmacie
altreReazioniAvverseaiFarmaci
Altrecondizionichepossonoessereoggettodi
attenzioneclinica
Disturbidell’Evacuazione
DisturbidelSonno-Veglia
B. Isintomicausanodisagioclinicamentesignificativoocompromissionedel
funzionamentoinambitosociale,lavorativooinaltreareeimportanti.
C. L’episodiononèattribuibileaeffettifisiologicidiunasostanzaoaun’altra
condizionemedica.
D. Ilverificarsidell’episodiodepressivomaggiorenonèmegliospiegatodal
disturboschizoaffettivo,dallaschizofrenia,daldisturboschizofreniforme,
daldisturbodelirante,daldisturbodellospettrodellaschizofreniaealtri
disturbipsicoticiconaltraspecificazioneosenzaspecificazione.
E. Nonvièmaistatounepisodiomaniacaleoipomaniacale.
duranteunperiododiduesettimaneerappresentanouncambiamentorispettoal
precedentelivellodifunzionamento;almenounodeisintomiè1)umoredepresso
o2)perditadiinteresseopiacere.
1.
4.
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6.
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8.
9.
Umoredepressoperlamaggiorpartedelgiorno,quasituttiigiorni,comeriportato
dall’individuoocomeosservatodaaltri.
Marcatadiminuzionediinteresseopiacerepertutte,oquasitutte,leattivitàperla
maggiorpartedelgiorno,quasituttiigiorni.
Significativaperditadipeso,nondovutaadieta,oaumentodipeso(>5%delpeso
corporeoinunmese)oppurediminuzioneoaumentodell’appetitoquasituttiigiorni.
Insonniaoipersonniaquasituttiigiorni.
Agitazioneorallentamentopsicomotoriquasituttiigiorni.
Faticabilitàomancanzadienergiaquasituttiigiorni.
Sentimentidiautosvalutazioneodicolpaeccessivioinappropriatiquasituttiigiorni.
Ridottacapacitàdipensareodiconcentrarsi,oindecisione,quasituttiigiorni.
Pensieriricorrentidimorte,ricorrenteideazionesuicidariasenzaunpianospecificooun
tentativodisuicidioounpianospecificopercommetteresuicidio.
• Specificatoridigravità/decorso
• Lieve
• Moderata
• Grave
• Concaratteristichepsicotiche
• Inremissioneparziale
• Inremissionecompleta
• Nonspecificato
• Ulteriorispecificatori
• Conansia
• Concaratteristichemiste
• Concaratteristichemelancoliche
• Concaratteristicheatipiche
• Episodiosingolo
• Episodioricorrente
• Concaratteristichepsicotiche
• Concatatonia
• Conesordioperipartum
• Conandamentostagionale
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Esempio:Disturboossessivo-compulsivoedisturbi
correlati
• Disturboossessivocompulsivo
Specificarese:Correlatoatic,livelloinsight
• Disturbodidismorfismocorporeo
Specificarese:Condismorfiamuscolare
• Disturbodaaccumulo
Specificarese:Conacquisizioneeccessiva
• Tricotillomania(Disturboda
strappamentodipeli)
• Disturbodaescoriazione
(Stuzzicamentodellapelle)
• Disturboossessivo-compulsivoe
disturbicorrelatiindottodasostanze/
farmaci
Specificarese:Conesordiodurante
l’intossicazione,Conesordiodurante
l’astinenza,Conesordiodopol’usodiun
farmaco
• Disturboossessivo-compulsivoe
disturbicorrelatidovutoaun’altra
condizionemedica
Specificarese:Consintomisimilialdisturbo
ossessivocompulsivo,Conpreoccupazioni
relativeall’aspetto,Consintomidiaccumulo,
Consintomidistrappamentodipeli,Con
sintomidistuzzicamentodellapelle
• Disturboossessivo-compulsivoe
disturbicorrelaticonaltraspecificazione
Modelloalternativoperidisturbidipersonalità
• Idisturbidipersonalitàsonocaratterizzatidacompromissionidi
areedelfunzionamentodellapersonalitàedatrattidi
personalitàpatologici.
• Sonodescrittidaquestomodelloidisturbiantisociale,evitante,
borderline,narcisistico,ossessivo-compulsivo,schizotipico.
• Puòessereformulataunadiagnosididisturbodipersonalità
tratto-specifico(DP-TS)quandoundisturbodipersonalitàè
consideratopresente,manonvengonosoddisfattiicriteriperun
disturbospecifico.
• Disturboossessivo-compulsivoe
disturbicorrelatisenzaspecificazione
Criterigeneraliperildisturbodipersonalità
A. Moderataopiùgravecompromissionedelfunzionamento(delsée
interpersonale)dellapersonalità
B. Unoopiùtrattidipersonalitàpatologici
C. Lecompromissionidelfunzionamentodellapersonalitàel’espressionedeitratti
dipersonalitàdelsoggettosonorelativamenteinflessibiliepervasiveinunavasta
gammadisituazionipersonaliesociali
D. Lecompromissionidelfunzionamentodellapersonalitàel’espressionedeitratti
dipersonalitàdelsoggettosonorelativamentestabilineltempoeilloroesordiosi
puòfarrisalirealmenoall’adolescenzaoall’iniziodell’etàadulta
E. Compromissionietrattinonmegliospiegatedaaltrodisturbo
F. Compromissionietrattinonattribuibiliesclusivamenteasostanzeocondizione
mediche
G. Compromissionietrattinonpossonoessereconsideratenormaleperlafasedi
sviluppooperl’ambientesocioculturaledelsoggetto.
Livellofunzionamentopersonalità(0-4)
• Identità(Sé):esperienzaunitariadisé,conchiariconfinitraséeglialtri;
stabilitàdellastimadiséecorrettezzadell’autovalutazione;attitudinealla
gammadell’esperienzaemotivaecapacitàdiregolazionediessa.
• Autodirezionalità(Sé):Perseguimentodiobbiettiviesistenzialicoerentie
significativisianelbrevesianellungoperiodo;utilizzodistandardinternidi
comportamentocostruttivieprosociali;fruttuosecapacitàautoriflessive.
• Empatia(interpersonale):comprensioneevalorizzazionedellealtrui
esperienzeemotivazioni;tolleranzadipuntidivistadifferenti;
comprensionedeglieffettidelpropriocomportamentosuglialtri.
• Intimità(interpersonale):profonditàeduratadelrapportoconglialtri;
desiderioecapacitàdivicinanza;comportamentoimprontatoalrispetto
reciproco.
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Trattidipersonalitàpatologici
• 5grandidominiditratto:
• Affettivitànegativavsstabilitàemotiva
• Distaccovsestroversione
• Antagonismovsdisponibilità
• Disinibizionevscoscienziosità
• Psicoticismovsluciditàmentale
DiagnosiconDSM-5:
ilcasodiAlex
• 25sfaccettaturedeitratti
• Possibileself-report
Disturbodastresspost-traumatico
Caratteristiche/elementipiùevidentidiAlex
nellaseduta:
• Episoditragici:bombardamentoallascuolacon16bambinimorti
emorte“cardiaca”reversibiledovutaallacorsa;
• Presuntuosità,saccenteria.
A. Esposizioneamorterealeominacciadimorte,gravelesioneoppureviolenza
sessualeinunoopiùdeiseguentimodi:
1.
2.
3.
4.
Fareesperienzadirettadell’eventotraumatico.
Assisteredirettamenteauneventotraumatico.
Venireaconoscenzadell’eventotraumatico…
Fareesperienzadiunaripetutaesposizioneadettaglicrudidell’eventotraumatico.
B. Presenzadiunoopiùdeiseguentisintomiintrusiviassociatiall’evento
traumatico,chehannoiniziosuccessivamenteall’eventotraumatico:
1.
2.
Ricorrenti,involontarieintrusiviricordispiacevolidell’evento.
3.
4.
Reazionidissociativeincuiilsoggettosentecomesel’eventosistesseripetendo.
5.
Marcatereazionifisiologicheafattoriscatenantiinternioesternichesimboleggianoo
assomiglianoall’eventotraumatico.
Ricorrentisognispiacevoliincuiilcontenutooleemozionidelsognosonocollegati
all’evento.
Intensaoprolungatasofferenzapsicologicaall’esposizioneafattoriscatenantiinternio
esternichesimboleggianooassomiglianoall’eventotraumatico.
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C. Evitamentopersistentedeglistimoliassociatiall’eventotraumatico,
iniziatodopol’evento
1.
…
D. Alterazioninegativedipensieriedemozioniassociatiall’evento
traumatico,iniziateopeggioratedopol’evento.
1.
…
E. Marcatealterazionidell’arousaledellareattivitàassociatiall’evento
traumaticoiniziateopeggioratedopol’evento.
1.
…
F. Laduratadellealterazionièsuperioreaunmese.
G. L’alterazioneprovocadisagioclinicamentesignificativoocompromissione
delfunzionamentoinambitosociale,lavorativooinaltreareeimportanti.
H. L’alterazionenonèattribuibileaglieffettifisiologicidiunasostanzaoa
un’altracondizionemedica.
Disturbonarcisisticodipersonalità
Unpatternpervasivodigrandiosità(nellafantasiaonelcomportamento),necessitàdi
ammirazioneemancanzadiempatia,cheiniziaentrolaprimaetàadultaedèpresentein
svariaticontesti,comeindicatodacinque(opiù)deiseguentielementi:
1. Haunsensograndiosodiimportanza(peres.esagerarisultatietalenti,siaspettadi
essereconsideratosuperioresenzaun’adeguatamotivazione).
2. Èassorbitodafantasiedisuccesso,potere,fascino,bellezzaillimitati,odiamore
ideale.
3. Credediessere’’speciale’’eunicoedipoteresserecapitosoloda,odidover
frequentare,altrepersone(oistituzioni)specialiodiclassesocialeelevata.
4. Richiedeeccessivaammirazione.
5. Haunsensodidiritto(cioèl’irragionevoleaspettativadispecialitrattamentidifavore
odisoddisfazioneimmediatadelleproprieaspettative).
6. Sfruttairapportiinterpersonali(cioèapprofittadellealtrepersoneperipropriscopi).
7. Mancadiempatia:èincapacediriconoscereodiidentificarsiconisentimentiele
necessitàdeglialtri.
8. Èspessoinvidiosodeglialtriocredecheglialtriloinvidino.
9. Mostracomportamentioatteggiamentiarroganti,presuntuosi.
Disturbonarcisisticonel
modelloalternativodimensionale
Disturbonarcisisticonel
modelloalternativodimensionale
A. Moderataopiùgravecompromissionedelfunzionamentodellapersonalità,che
simanifestaconcaratteristichedifficoltàindueopiùdelleseguenti4aree:
B.Entrambiiseguentitrattidipersonalitàpatologici:
1.
Grandiosità(unaspettodell’Antagonismo):manifestiocelatisentimentiche“tutto
siadovuto”;egocentrismo;fermaconvinzionediesseremigliorideglialtri;
“degnazioneversoglialtri.
Autodirezionalità:definizionedegliobiettivifondatasullaricercadiapprovazioneda
partedeglialtri;standardpersonaliirragionevolmenteelevatialfinedivedereséstessi
comeeccezionaliotroppobassibasatisullaconvinzioneche“tuttosiadovuto”;frequente
inconsapevolezzadellepropriemotivazioni.
2.
Ricercadiattenzione(unaspettodell’antagonismo):eccessivitentatividiattirare
l’attenzioneedessernealcentro;ricercadiammirazione.
3.
Empatia:compromissionedellacapacitàdiriconoscereodiidentificarsiconisentimentie
lenecessitàdeglialtri;eccessivaattenzioneallereazionideglialtrimasolosepercepite
comerilevantipersé;sovra-osottostimadelproprioeffettosuglialtri.
Altritrattipossibilidell’Antagonismo:manipolarietà,inganno,insensibilità
4.
Intimità:rapportiingranpartesuperficialieintrattenuticonloscopodiregolarelapropria
autostima;reciprocitàostacolatadaunpocogenuinointeresseperleesperienzealtruie
dallapredominanzadelbisognodiunvantaggiopersonale.
1.
2.
Identità:eccessivoriferimentoaglialtriperladefinizionediséelaregolazione
dell’autostima;autovalutazioneesageratamentealtaobassa,ooscillantetraquesti
estremi;laregolazioneemotivarispecchialefluttuazionedell’autostima.
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LimitidelDSM
• Pocoutileperformulazionedicasiclinicietrattamenticentratisulpaziente(no
teoriadellamente,significati,relazioni).Restituisceun’etichettapiùcheun’idea
delfunzionamentopsicopatologico;
• Prioritàdataallacoerenzainterna,ascapitodellavaliditàesternaconconseguente
problemadicoverage;
• Sintomietratticomeentitàstabilieindipendentidaicontesti
• Nontienecontodellerisorseedelledimensioniimplicite
• Fattoredietichettamentoestigmeenocapacitàprognostiche
• ComorbilitàtraAsseIeIIeall’internodeisingoliAssieproblemadelcriterio
presenza/assenza;
• DistinzionetraAsseIeII(eliminatasoloformalmentenelDSM5).
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