Riconoscere e comprendere i
bambini con mutismo selettivo e
disturbi d’ansia
Dott.ssa Cristiana Risso
Psicologa-Psicoterapeuta
[email protected]
12 Novembre 2013, Torino
Come un bambino
affronta la scuola,
i compagni, le insegnanti?
….
Caratteristiche diagnostiche
• La caratteristica fondamentale del Mutismo Selettivo è la
persistente incapacità di parlare in situazioni sociali
specifiche (per es. a scuola), mentre in altre situazioni
parlare risulta possibile.
• L’anomalia interferisce con i risultati scolastici o lavorativi
o con la comunicazione sociale.
• L’anomalia deve durare per almeno 1 mese e non è
limitata al primo mese di scuola (durante il quale molti
bambini possono essere timidi o riluttanti a parlare).
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR. Manuale diagnostico
e statistico dei disturbi mentali, Milano, Masson, ristampa 2005
Caratteristiche diagnostiche
• Il Mutismo Selettivo non dovrebbe essere diagnosticato se
l’incapacità di parlare del soggetto è dovuta soltanto al fatto
che non conosce o non è a proprio agio col modo di parlare
richiesto nella situazione sociale.
• l’anomalia non è meglio attribuibile ad un Disturbo della
Comunicazione (per es. Balbuzie) e non si manifesta
esclusivamente durante il decorso di un Disturbo
generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia, o un
altro Disturbo Psicotico.
Invece di comunicare con una normale
verbalizzazione, i bambini affetti da questo
disturbo possono comunicare con gesti,
annuendo o scuotendo il capo in segno di
diniego, o spingendo o tirando l’interlocutore
o, in alcuni casi, con emissioni di suoni
monosillabici, corti, o monotoni, o con una
voce alterata.
La selezione degli interlocutori
può essere più o meno ampia, da
una limitazione solo in alcuni
ambienti fino a giungere ad un
solo genitore.
Caratteristiche del mutismo selettivo
Fattori biologici-temperamentali
Indicatori della prima infanzia (0-3 anni):
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•
Difficoltà di addormentamento
Disturbi del sonno
Difficoltà nell’alimentazione
Disturbi di evitamento
Irrequietezza
Ansia da separazione
Timidezza eccessiva
Episodi di enuresi e/o encopresi
Caratteristiche del mutismo selettivo
Fattori cognitivi e affettivi
• Vulnerabilità: il bambino nelle situazioni sociali esterne
alla famiglia vive un’attivazione costante di disagio,
sentendosi minacciato.
• Inadeguatezza: il bambino si vive come incompetente.
• Paura del giudizio altrui.
• Vergogna e metavergogna: timore di mostrare la propria
vergogna.
n.b.
• Caratteristica di
“Inibizione comportamentale”
Quando un bambino deve affrontare situazioni sociali
nuove o insolite, può sperimentare un arousal
neurovegetativo, un’attivazione molto intensa. Questa
situazione innesca un processo emotivo-cognitivo che lo
porta a sentire un intenso disagio.
Reazione comportamentale = ritiro fisico e verbale.
L’inibizione aiuta il bambino a difendersi dalle sue paure.
Non parlare in specifiche situazioni non è un
comportamento manipolatorio e controllante,
dunque NON un disturbo oppositivo.
Il ms può essere considerato una forma di
inibizione del comportamento ( Black e Uhde,
1995; Dummit ed al., 1997; Ford et al., 1998).
“Congelamento” della produzione verbale come
comportamento istintivo di reazione di fronte ad
un pericolo percepito (Lesser e Katz, 1988).
Ridefinizione eziologica:
“INCAPACITA’ DI PARLARE”
Nella definizione precedente era
“PERSISTENTE RIFIUTO DI PARLARE”
Si è abbandonata l’idea che il sintomo abbia una
valenza CONSAPEVOLE e DETERMINATA
LA PAURA DI PARLARE PUO’ ESSERE
PARAGONATA AD UNA FOBIA.
Quando il bambino prova a parlare è
colto da reazioni simili ad un attacco di
panico.
I primi lavori sul MS enfatizzavano il legame con i
comportamenti oppositivo provocatori; questi bambini
venivano descritti come: MANIPOLATORI, DOMINANTI,
CAPARBI.
GLI STUDI PIU’ RECENTI TENDONO A
SOTTOLINEARE IL LEGAME TRA MS E
DISTURBI D’ANSIA (ANSIA
SOCIALE).
Attribuire intenzionalità nel mantenere il
silenzio non fa altro che creare un clima
di pressione e colpevolizzazione
che ostacola la costruzione di un ambiente
emotivamente favorevole all’emergere
della comunicazione verbale.
Eziopatogenesi
• Ipotesi degli anni ’60-’70: mutismo selettivo
come risposta di difesa ad un trauma.
In realtà il mutismo reattivo ad un evento
traumatico deve essere diagnosticato con
un’altra etichetta ( Disturbo Post Traumatico Da
Stress)
• Studi recenti: focalizzano l’attenzione sul
temperamento del bambino, insieme alle
dinamiche intrafamiliari.
I bambini con MS desiderano comunicare.
In questo caso Marta mi racconta come vuole organizzare il suo pigiama party
I bambini con MS raccontano le barzellette e giocano a “Indovina chi?”
“Com’è andata la gita Noemi?”
Epidemiologia
• l’esordio del MS avviene solitamente
all’inserimento della scuola dell’infanzia o
nel primo periodo della scolarizzazione;
• Prevalenza di circa 0,7 per 1000 bambini in età
scolare (Schwartz, et al., 2006).
Mutismo selettivo e comorbilità:
• Disturbo d’ansia da separazione;
• Disturbo d’ansia generalizzato;
• Fobia semplice;
• Tricotillomania;
• L’ansia sociale e l’evitamento sociale della
Fobia Sociale possono essere associati
col Mutismo Selettivo. In tali casi, possono
essere fatte entrambe le diagnosi.
Assessment e intervento
• In ambito familiare
• In ambito scolastico
• Con il bambino
Intervento a scuola
• Atteggiamento neutrale rispetto al non parlare;
non fare pressioni, punire, costringere,
corrompere, non creare aspettative: «Oggi
riuscirai a parlarmi?»;
• Utilizzare materiale alternativo (disegni, foto,
scrittura);
• Valutare elaborati scritti in mancanza di
interrogazioni orali;
• Facilitare la relazione tra pari in piccoli gruppi.
• Dare una spiegazione alla classe del motivo
per cui quel bambino/a non parla.
A scuola…
• Accettare che il bambino indichi (per es. i cibi in
•
•
•
mensa);
Nella attività di circle-time evitare di fare domande a
tutti ma chiedere piuttosto chi vuole intervenire;
Se il bambino non comunica durante le attività in
cerchio, è bene fargli fare qualcosa: distribuire
fogli/materiale, mostra ciò che lui ha portato da casa…)
per aumentare l’autostima;
Accettare durante l’appello l’alzata di mano o lo
sguardo del bambino che non parla.
L’obiettivo…
Non deve mai essere quello di FAR
PARLARE IL BAMBINO,
Ma CONSENTIRGLI DI ESSERE
RILASSATO E A PROPRIO AGIO
(sorridergli, passargli vicino, cercarlo con
uno sguardo complice…)
…Se inizia a parlare…
• è più facile che il bambino inizi a parlare
•
coi pari, poi con le insegnanti;
Non mostrare eccessivo entusiasmo o
sottolineare l’evento: «Oh, finalmente
sentiamo anche la voce di…»
Ansia e paura…
Ansia e paura non costituiscono di per sé una patologia, sono
meccanismi naturali, fisiologici, che si attivano nell’organismo in
risposta a sollecitazioni ambientali di PERICOLO.
L’attivazione delle risposte fisiologiche di ansia e paura
(dilatazione delle pupille, incremento frequenza cardiaca e
respiratoria…) è la risposta normale di un organismo che si
prepara a mettere in atto comportamenti di difesa e protezione.
La paura può essere così intensa da impedire ogni reazione e
lasciare tracce significative, influendo sui processi di pensiero.
Dunque…
• Sotto un profilo evolutivo-biologico la paura ha una
funzione positiva indispensabile alla
sopravvivenza (aumenta lo stato di vigilanza,
spinge ad agire con prudenza).
• Molte paure infantili sono “fisiologiche” ed
universali e sono indipendenti da “reali”
esperienze di pericolo (es. paura dell’estraneo,
terrori notturni, animali domestici…).
• Paure di pietro
• Si distingue l’ansia patologica dalle normali paure
basandosi su:
criteri CRONOLOGICO-STATISTICI (il persistere di una
normale paura oltre la sua età “fisiologica”)
+
Criteri di tipo COMPORTAMENTALE, considerando
disfunzionale un’attivazione emotiva eccessiva nella
frequenza con cui si verifica, nell’intensità con cui si
manifesta e nella sua durata.
Aspetti somatici…
•
•
•
•
•
Fatica a respirare
Senso di debolezza/svenimento
Bocca secca
Sintomi cardiaci
… per i bambini “farfalle nello stomaco”, “il cuore batte forte”,
mani sudate, mal di testa.
N.B. Tutti i bambini sono in grado di descrivere sintomi fisici
legati alla paura, ma i bambini ansiosi sono molto più attenti
al loro stato fisico e alle modificazioni che avvertono nel
corpo, descrivendoli in modo preciso e dettagliato (Beidel,
Christ, Long, 1991).
Aspetti comportamentali
• Comportamento di EVITAMENTO:
tendenza a non esporsi alle situazioni
temute
• Rituali di rassicurazione.
Aspetti cognitivi…
•
Nel modello cognitivo dell’ansia viene considerata
centrale:
L’ESAGERATA PERCEZIONE DEL PERICOLO e/o della
MINACCIA + SOTTOSTIMA DELLE PROPRIE ABILITA’ DI
COPING nei confronti della minaccia (Beck, 1976)
• Le manifestazioni patologiche dell’ansia dipendono da:
IPERATTIVAZIONE DI SCHEMI ORGANIZZATI INTORNO A
TEMI DI VULNERABILITA’ E PERICOLO accompagnate
da distorsioni cognitive (attenzione selettiva,
catastrofizzazione, autosvalutazione)
I DISTURBI D’ANSIA SECONDO IL DSM IV
TR
• Disturbo di panico senza agorafobia
• Agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico
• Fobia specifica
• Fobia sociale
• Disturbo ossessivo-compulsivo
• Disturbo post traumatico da stress
• Disturbo acuto da stress
• Disturbo d’ansia generalizzato
• Disturbo d’ansia dovuto a una condizione medica generale
• Disturbo d’ansia indotto da sostanze
• Disturbo d’ansia non altrimenti specificato
Sindrome ansiosa da separazione
– persistente paura di rimanere solo, riluttanza o Presenza di
ansia eccessiva (inadeguata rispetto all’età e al livello di
sviluppo) e specifica che concerne la separazione dai
familiari cui il bambino è maggiormente legato e che non è
semplicemente parte di un’ansia generalizzata estesa a più
situazioni.
– Esordio prima dei 18 anni, “precoce” se prima dei 6 anni.
– Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o eventi
sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che allontanerebbero il
bambino dai familiari stessi; rifiuto ad andare a scuola.
Come si manifesta…
Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone cui il
soggetto è legato
Paura che esse vadano via e non ritornino
Preoccupazione che qualche evento possa separare il b. dal
genitore
Riluttanza ad andare a scuola per la paura della separazione
Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino un genitore
Paura a stare solo durante il giorno senza un genitore
Incubi ripetuti relativi alla separazione
Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di separazione
Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione
Sintomi somatici più comuni
Nausea, mal di stomaco, vomito, cefalea
N.B per una diagnosi differenziale….
Il rifiuto di andare a scuola
• Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla
paura della separazione
• Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che potrebbe
accadere a scuola. L’ansia di livelli anormali è focalizzata
su situazioni o oggetti specifici.
Fattori biologici: Non rilevanti
Fattori Ambientali precipitanti:
• Lutto per un genitore, persona cara, anche per un
animale domestico
• Malattia del b. o di un genitore
• Divorzio, separazione
• Cambiamento di residenza
• Ingresso a scuola o cambio di scuola
• Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione)
Fattori ambientali predisponenti:
• Situazioni familiari conflittuali , fantasie di perdita
• Minacce di un genitore di lasciare la famiglia
• Espressione di un genitore della paura di
ammalarsi o morire
• Separazioni precoci vissute in modo traumatico
• I genitori non sanno aiutare il b. a gestire la
separazione (fattore di mantenimento), mondo
esterno descritto come molto pericoloso, il
bambino si vive come fragile
• genitore che non riesce a stare da solo e tiene il b.
per rassicurazione vicino a sé
• genitore con disturbo d’ansia da separazione o
problemi di panico.
Prevalenza, epidemiologia e comorbilità
• Prevalenza nella popolazione: 3-5 % con un picco tra i 7 e i
9 anni.
• Le ricerche che studiano la prevalenza rispetto al genere
non evidenziano differenze, altre affermano che esiste un
rapporto di 2 a 1 tra maschi e femmine ( Levi e Sogos,
1999).
• Il 78,6% dei bambini con diagnosi di disturbo d’ansia da
separazione ha un disturbo tra i 19 e i 30 anni, soprattutto
attacchi di panico/depressione (Lewinson, Smal et al.,
2008).
• Circa il 92% dei bambini con disturbo d’ansia da separazione
ha anche una diagnosi di disturbo d’ansia (fobia scolare).
Decorso…
Pare essere correlato a:
•Età di esordio
•Durata dei sintomi
•Comorbilità con altri disturbi ansiosi o
depressivi
Intervento psicologico: quali obiettivi?
• Aiutare il bambino a identificare le emozioni di ansia e
preoccupazione
• Dare un nome e discriminare le varie tonalità
• Riconoscere le attivazioni emotive di paura come uno
stato corporeo discreto (prima/durante/fine)
• Gestire l’ansia con strategie comportamentali efficaci.
Obiettivi…
• Aiutare bambino (e genitori) a rifocalizzare l’attenzione
dall’esterno all’interno della relazione;
• Ripristinare la comunicazione e la condivisione
empatica tra madre e bambino su quest’area specifica.
Strumenti…procedure cognitivo-comportamentali
• Diari e schede di osservazione per analisi funzionale del sintomo
(Dove? Quando? Con chi?) ;
• Colloqui congiunti M/b: in famiglia chi ha più paura? E di che
cosa? Chi si preoccupa di più? Per cosa o per chi?
• Personaggio eroico e invenzione di un racconto;
• Ricostruzione delle sequenze sintomatiche con lo schema ABC
(evento attivante-convinzioni, pensieri, immagini-reazioni
emotive e comportamentali).
Schema ABC ed elenco
delle paure
DARE UN NOME ALLE EMOZIONI E RICONOSCERNE LE DIVERSE TONALITA ’
HO PAURA… I SEGNALI DEL CORPO…
Strumenti…
• Rilassamento muscolare e tecniche di respirazione;
• Episodio in moviola…sequenza di disegni per evidenziare
pensieri anticipatori, preoccupazioni, conseguenze
immaginate, come il bambino si vede mentre prova
ansia;
• Ristrutturazione cognitiva: graduale
trasformazione dei pensieri più drammatici e
disfunzionali, renderli meno assolutistici, creando
più possibilità di scenari;
• Graduale esposizione allo stimolo temuto
(immaginativa/in vivo).
Intervento con i genitori…
• Creare un clima accogliente, contenitivo, gettare le basi per
una buona alleanza terapeutica;
• Analisi storica del sintomo: esordio, durata, intensità,
frequenza; DSM alla mano…
• Analisi funzionale del sintomo (significato affettivo- relazionale
del sintomo);
• Valutazione delle dinamiche intrafamiliari e stili educativi;
• Identificare i tentativi attuati fino al momento della
consultazione.
Caso clinico… dati anamnestici
• Marco, 9 anni, frequenta la IV elementare;
• Figlio unico, affetto da fibrosi cistica;
• Madre con disturbo d’ansia e attacchi di panico.
• Motivo della consultazione: da circa un mese il bambino
presenta importanti problemi per andare a scuola:
piange al risveglio, lamenta mal di pancia, vomita,
chiede insistentemente di poter rimanere a casa. I
sintomi permangono fino all’arrivo a scuola e a volte
anche durante le prime ore di lezione.
Dati anamnestici
• In auto ha bisogno di continue rassicurazioni, chiede
spesso alla madre:
«Vieni tu a prendermi oggi?»
«A che ora vieni?»
«Cosa fai tu adesso?»
Una volta in classe le insegnanti lo descrivono come:
distratto, «assente», guarda fuori dalla finestra; presenta
delle regressioni: «Sembra essere tornato indietro, alla
prima elementare, ha perso le autonomie acquisite, non
si toglie nemmeno la giacca…».
Definizione del problema dalla prospettiva
genitoriale…
• Iniziale ipotesi «esterna»: scuola (compiti, insegnante);
• Dall’ANALISI STORICA DEL SINTOMO emergono due
episodi significativi:
1)Da circa 40 giorni la madre non lavora più, la fabbrica
l’ha messa in cassaintegrazione;
2)Lite con i vicini di casa che ha molto spaventato la
madre di A. tanto da mettere in vendita la casa.
La prospettiva del bambino…
• ABC cognitivo
Episodio:
«E’ MATTINO, DEVO ANDARE A SCUOLA»
emozioni, pensieri, comportamenti?
T. «Quali sono i tuoi pensieri quando lasci mamma ed entri in
classe?»
B. «… Che vengono gli uomini cattivi a casa e fanno male a
mamma… oppure che mamma non viene più a prendermi»
T. «Cosa faresti se potessi stare a casa?»
B. «Starei sul divano seduto con mamma… un po’ piangiamo e un
po’ ci coccoliamo».
Elementi utili per la diagnosi:
• Madre con disturbi d’ansia
• La malattia cronica di Antonio
• Sintomatologia e pensieri del bambino al momento della
•
separazione
Sorta di «accudimento invertito».
Grazie per l’attenzione e
Buon lavoro!
