ANNO VIII - NUMERO 1 - FEBBRAIO 2004 - Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in abbonamento postale
D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n° 46) art. 1, comma 1, DCB (Varese) - € 0,60 - COPIA OMAGGIO
IPERTENSIONE ARTERIOSA ED AUTOMISURAZIONE
DELLA PRESSIONE
Sommario
pag. 1 • L’ipertensione arteriosa
pag. 2 • Le cause dell’ipertensione arteriosa
• Le complicanze dell’ipertensione arteriosa
• La misurazione della pressione arteriosa
pag. 3 • L’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa
pag. 4 • I misuratori elettronici della pressione arteriosa
• La terapia dell’ipertensione arteriosa
pag. 5 • I farmaci antiipertensivi
Approfondimento: Come automisurarsi la pressione
pag. 6 • Applicazioni cliniche dell’automisurazione domiciliare
della pressione arteriosa
Approfondimento: Telemonitoraggio della pressione
- Morepress
• Valutazione dell’efficacia della terapia antiipertensiva
pag. 7 • Utilità diagnostica
pag. 8 • Bibliografia di riferimento
L’IPERTENSIONE ARTERIOSA
L’ipertensione arteriosa è il fattore di rischio più
importante di mortalità per malattie cardiovascolari
nella società moderna.
E’ una condizione caratterizzata dall’innalzamento
persistente della pressione arteriosa massima (sistolica)
o minima (diastolica) o entrambe oltre i limiti di 140
mmHg (pressione sistolica) e di 90 mmHg (pressione
diastolica).
L’ipertensione arteriosa non è una malattia, ma un
“killer silenzioso” che, senza provocare disturbi significativi, quotidianamente danneggia gli organi vitali
(cuore, rene e cervello) ed i vasi sanguigni, fino a
causare malattie o complicanze molto spesso
invalidanti o mortali.
Non provocando sintomi di particolare rilevanza,
l’ipertensione arteriosa è spesso riscontrata durante
un controllo medico occasionale, quando può avere
già prodotto i suoi effetti negativi sugli organi vitali.
Esistono tuttavia alcuni segnali premonitori come mal
di testa, ronzii alle orecchie, disturbi visivi, senso di
vuoto alla testa e di instabilità, capogiri, vertigini,
sensazione di malessere con difficoltà di concentrazione e di memoria, arrossamento del viso, palpitazioni
e sanguinamento dal naso (epistassi) che possono essere
la conseguenza di un innalzamento dei valori pressori.
E’ importante, in questi casi, rivolgersi prontamente al
medico curante o allo specialista il quale valuterà la
situazione in primo luogo con una o più misurazioni
della pressione arteriosa e, quindi, con esami clinici e
strumentali specifici.
1
LE CAUSE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
Purtroppo, in oltre il 90% dei casi non è possibile riconoscere una causa di ipertensione arteriosa, per cui essa è definita
essenziale. Questa condizione sembra favorita da alcuni fattori quali la familiarità, la vita sedentaria, la dieta, l’obesità, il
fumo di sigaretta, l’alcool e lo stress.
L’ipertensione secondaria è causa di meno del 10% delle forme di ipertensione arteriosa ed è generalmente riconducibile
a malattie renali, endocrine o vascolari.
Essa è facilmente curabile: infatti, rimuovendo la causa dell’ipertensione arteriosa, la pressione ritorna normale.
LE COMPLICANZE DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
Come accennato, l’ipertensione arteriosa, se non curata, può danneggiare i vasi sanguigni e vari distretti corporei
(i cosiddetti “organi bersaglio”), sino a causare grave invalidità o la morte.
Cervello: trombi o aneurismi delle arterie cerebrali possono causare ictus e paralisi
Retina: il danneggiamento dei sottili vasi del fondo dell’occhio può portare a disturbi visivi
o alla cecità
Cuore: l’ingrossamento cardiaco e il danno alle arterie coronarie può portare all’infarto miocardico,
all’angina pectoris, alle aritmie ed allo scompenso cardiaco
Rene: il danno al rene può portare all’insufficienza renale ed alla necessità della dialisi
Arterie: i vasi sanguigni possono occludersi o rompersi, causando infarti o emorragie gravi
Conseguenze dell’ipertensione arteriosa sugli organi “bersaglio”.
LA MISURAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
La diagnosi di ipertensione arteriosa si basa principalmente sulla misurazione della pressione arteriosa che dovrebbe
essere fatta almeno una volta all’anno dalla maggiore età, aumentandone la frequenza con l’aumentare dell’età e, soprattutto, nei soggetti con fattori di rischio.
Alla misurazione della pressione devono essere associati esami clinici e strumentali mirati a determinare eventuali cause
e, soprattutto, danni agli organi bersaglio. Secondo le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e della
Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa, si può parlare di ipertensione arteriosa quando i valori di pressione arteriosa
sistolica o diastolica o entrambi sono persistentemente superiori ai 140/90 mmHg.
L’ipertensione arteriosa viene poi classificata in “lieve”, “moderata” o “severa” a seconda dei livelli pressori.
I valori ideali di pressione arteriosa, quelli cioè per i quali il rischio di malattia cardiovascolare è quasi nullo, sono
comunque ben più bassi di 140/90 mmHg (pressione normale e ottimale).
E’ importante, però, non fare riferimento esclusivamente ad una singola misura di pressione arteriosa per diagnosticare
l’ipertensione arteriosa: è necessario considerare più rilevazioni effettuate dal medico, ed il loro andamento nel tempo, in
occasione di più visite.
Pressione sistolica o massima
Pressione diastolica o minima
Pressione ottimale
Inferiore a 120 mmHg
Inferiore a 80 mmHg
Pressione normale
Tra 120 e 129 mmHg
Tra 80 e 84 mmHg
Pressione alta normale
Tra 130 a 139 mmHg
Tra 85 e 89 mmHg
Ipertensione lieve
Tra 140 e 159 mmHg
Tra 90 e 99 mmHg
Ipertensione moderata
Tra 160 e 179 mmHg
Tra 100 e 109 mmHg
Ipertensione grave
Uguale o superiore a 180 mmHg
Uguale o superiore a 110 mmHg
Ipertensione sistolica isolata
Uguale o superiore a 140 mmHg
Inferiore a 90 mmHg
Valori di pressione arteriosa normali e patologici secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità.
2
L’AUTOMISURAZIONE DOMICILIARE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
L’automisurazione della pressione arteriosa a casa
propria (o domiciliare) o in farmacia mediante
strumenti automatici elettronici, può essere utile
come supporto alla misurazione del medico.
La pressione che il medico misura mediante lo
sfigmomanometro tradizionale in ambulatorio può
essere infatti influenzata dalla cosiddetta “reazione
da camice bianco”, cioè un rialzo generato da una
reazione emotiva alla visita del medico, la cui entità
e durata sono variabili da soggetto a soggetto.
Questo può comportare il rischio di una possibile
sovrastima dei veri valori che potrebbero, invece,
essere normali in assenza del medico.
Un ulteriore punto a favore della misurazione
domiciliare è che permette di ottenere più valori
nell’arco di diversi giorni o settimane, con una
stima precisa del livello di pressione arteriosa e
delle sue variazioni nel tempo.
L’automisurazione domiciliare, inoltre, può essere
utile per controllare la pressione arteriosa durante
il trattamento.
In questo caso, la pressione domiciliare può rappresentare una metodica molto importante, perché il suo
impiego coinvolge attivamente il paziente con effetti
potenzialmente positivi sull’aderenza alla terapia.
Essendo tale aderenza a lungo termine solitamente
scarsa, ciò rappresenta un vantaggio di non
trascurabile importanza per aumentare il controllo
della pressione arteriosa.
Altri vantaggi dell’automisurazione domiciliare della
pressione arteriosa sono illustrati nella tabella.
Assenza di reazione d’allarme alla misurazione
Possibilità di ottenere numerose misurazioni nel tempo
Valutazione dell’efficacia della terapia antiipertensiva nelle ore diurne
Maggiore aderenza del paziente alla prescrizione terapeutica e miglior controllo pressorio
Basso costo e meno visite mediche (minori costi di gestione del paziente iperteso)
Facile apprendimento
Possibilità di memorizzazione digitale, stampa e teletrasmissione delle misurazioni pressorie
Maggiore valore predittivo di future malattie cardiovascolari
Vantaggi dell’automisurazione domiciliare della pressione arteriosa
Recenti studi hanno dimostrato che i valori di pressione arteriosa domiciliare, proprio
perché esenti dalla reazione emotiva della visita medica, tendono ad essere più bassi di quelli
misurati in ambulatorio, ed i valori di 140/90 mmHg considerati come soglia “critica”
per la pressione misurata dal medico, corrispondono a 135/85 mmHg per la pressione
automisurata a domicilio.
Pressione arteriosa misurata dal medico
<140/90 mmHg
Pressione arteriosa automisurata a domicilio
<135/85 mmHg
Valori di pressione arteriosa normali secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità e la Società Europea
dell’Ipertensione Arteriosa.
3
I MISURATORI ELETTRONICI DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Come abbiamo visto, oggi la pressione arteriosa può essere facilmente
misurata da chiunque al proprio
domicilio, grazie alla disponibilità
di strumenti elettronici completamente automatici, semplici da
usare.
Attualmente esiste una vasta
gamma di misuratori elettronici di
tipo domiciliare di diverse caratteristiche e prestazioni.
Per limitare il rischio di imprecisioni
nelle misure, è essenziale scegliere
ed utilizzare strumenti che siano
stati Clinicamente Validati secondo
i protocolli internazionali delle
società medico-scientifiche, quali
quello della AAMI (Association
for the Advancement of Medical
Instrumentation), della BHS
(British Hypertension Society) o
quello più recente della Società
Europea dell’Ipertensione Arteriosa
(Protocollo Internazionale).
Questi protocolli sono basati sul
confronto tra un ampio numero di
soggetti di misurazioni pressorie
ottenute simultaneamente o in
sequenza con l’apparecchio sotto
test e la misurazione tradizionale
del medico.
Per certificare come Clinicamente
Validato uno strumento, è necessario che i risultati dei test siano
dettagliatamente descritti in una
pubblicazione scientifica con i
relativi riferimenti bibliografici.
In mancanza di questi requisiti,
non è possibile dichiarare uno
strumento Clinicamente Validato
ma solamente testato nei laboratori delle aziende produttrici.
Nell’ambito dei misuratori
e l e t t r o n i c i della pressione
arteriosa, è preferibile scegliere
s t r um en t i c h e m i s u r a n o l a
pressione al braccio, d e c i s a mente più affidabili dei misuratori
da polso, per i quali è necessaria
una buona collaborazione del
paziente durante la fase di
misurazione.
Strumenti con un’ampia capacità
di memoria inoltre, possono senza
dubbio aiutare il medico nella
valutazione e nella scelta del
trattamento farmacologico più
adeguato, in quanto è possibile
stampare i valori misurati nel
tempo o scaricarli in un computer
per essere analizzati.
BRP Editore
Aut. Trib. Busto A. N° 06/97 del 22/09/97
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LA TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
Non essendo stata identificata al momento una causa certa
dell’ipertensione arteriosa essenziale, l’unica cura efficace è
quella di abbassare i valori di pressione arteriosa elevati.
A questo scopo si utilizzano dei farmaci associati a misure
igienico-dietetiche.
Numerosi studi hanno dimostrato che abbassare la pressione
arteriosa sotto i 140 mmHg (massima) e 90 mmHg (minima)
riduce infatti il rischio di future malattie cardiovascolari.
La modifica dello stile di vita
Dieta iposodica ed ipolipidica: è importante per un iperteso, tanto più se all’ipertensione arteriosa si
associa il diabete o l’ìpercolesterolemia, fare una dieta con poco sale e pochi grassi.
Elevate quantità di sale, infatti, contribuiscono ad aumentare la pressione mentre i cibi ricchi di grassi, oltre
a fare ingrassare, facilitano l’aterosclerosi dei vasi sanguigni, causa principale di infarto cardiaco ed ictus
cerebrale.
Controllo del proprio peso corporeo: bisogna evitare l’obesità, cioè l’aumento del peso corporeo oltre il
proprio peso ideale. Tanto più elevato è il peso, tanto più alta tende ad essere la pressione arteriosa.
Attività fisica regolare: l’attività fisica regolare aiuta a combattere lo stress, una delle cause di ipertensione,
ed a ridurre il peso corporeo, bruciando le calorie in eccesso.
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Lunghe camminate, nuotate, gite in bicicletta, ginnastica, possibilmente 2-3 volte la settimana, aiutano a
ridurre la pressione arteriosa.
Abolizione del fumo di sigaretta: il fumo aumenta la pressione arteriosa e danneggia i vasi sanguigni.
Smettere di fumare permette di ridurre il rischio cardiovascolare dell’iperteso ed a controllare la pressione
arteriosa.
Riduzione dell’assunzione di alcool e caffè: l’uso di superalcolici deve essere evitato.
Un bicchiere di vino rosso a pasto protegge il cuore, ma troppo alcool può fare aumentare la pressione arteriosa.
Consigliabile il caffè decaffeinato.
I FARMACI ANTIIPERTENSIVI
APPROFONDIMENTO: Come automisurarsi la pressione
Modificare lo stile di vita aiuta a controllare la
pressione arteriosa, ma da solo non basta.
Sono necessari farmaci che aiutino ad abbassare la
pressione arteriosa.
Oggi sono disponibili moltissimi farmaci
a n t i i p e r t e n s i v i , che attraverso modalità d’azione
diversa riescono a ridurre la pressione arteriosa.
Essi appartengono a sei classi principali:
• ACE-inibitori
• Alfa-bloccanti
• Antagonisti dell’angiotensina II
• Beta-bloccanti
• Calcio-antagonisti
• Diuretici
I farmaci prescritti dal medico vanno presi tutti i
giorni e per tutta la vita, avendo cura di misurare
periodicamente la pressione arteriosa dal proprio
medico ed a casa propria con strumenti adeguati, al
fine di verificare il corretto controllo della pressione
arteriosa da parte della terapia.
Prima di effettuare la misurazione, é bene sedersi e
rilassarsi.
La misurazione deve essere effettuata in un ambiente
tranquillo, silenzioso e confortevole, con una temperatura
ambientale ideale.
Non bisogna bere caffè o alcolici o fumare per almeno
mezz'ora prima della misurazione.
Il bracciale deve essere avvolto attorno al braccio sinistro
(o al braccio destro se siete mancini).
Il braccio deve essere tenuto all'altezza del cuore ed è
quindi preferibile utilizzare un tavolo non troppo alto né
troppo basso per evitare che il braccio si trovi sopra o
sotto il livello del cuore.
Quindi bisogna premere brevemente il tasto dello
strumento ed il bracciale comincerà a gonfiarsi.
Quando il gonfiaggio è terminato, il bracciale si
sgonfierà ed l'apparecchio misurerà la pressione.
E' fondamentale rimanere immobili durante la
misurazione della pressione per evitare che risulti
poco attendibile.
Durante la misurazione si ode un suono che indica che
la misurazione è in corso.
Al termine il bracciale si sgonfia completamente ed il
display riporta i valori di pressione massima e minima
e le pulsazioni. I valori di pressione e pulsazioni possono essere riportati su un diario unitamente alla
data ed all’ora della misurazione.
E’ bene misurare la pressione almeno 2-3 giorni alla
settimana.
Nella giornata della misurazione è bene effettuare 2
misurazioni al mattino prima di recarsi al lavoro o di
cominciare le attività della giornata (tra le 8 e le 10) e
2 alla sera (tra le 18 e le 20). Attendere almeno 1
minuto tra una misurazione e l'altra.
Al termine delle misurazioni rimuovere il bracciale, staccare il tubo di gomma dall'apparecchio e riporre il tutto
nell'apposita custodia.
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APPLICAZIONI CLINICHE DELL’AUTOMISURAZIONE
DOMICILIARE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
Le recenti Linee Guida per la diagnosi e la cura dell'ipertensione arteriosa
emanate dall'OMS e dalla International Society of Hypertension nel 1999
hanno sottolineato l'importanza di ottenere un buon controllo dei valori
pressori (<140/90 mmHg ) nei pazienti ipertesi.
Tale obbiettivo è tuttavia difficile da conseguire, soprattutto se non si
ottiene la massima collaborazione tra paziente e medico e se il paziente
non assume le terapie prescritte con regolarità.
Per il raggiungimento di questo risultato si sono recentemente rivelate di
grande utilità metodiche innovative che consentono di estendere la misurazione
della pressione arteriosa alla vita quotidiana, al di fuori dell'ambulatorio del
medico.
Lo sviluppo tecnologico ha infatti reso oggi disponibili sofisticate tecniche
che offrono la possibilità al paziente di misurarsi facilmente la pressione
arteriosa al proprio domicilio (automisurazione domiciliare della pressione
arteriosa).
Vengono utilizzati a questo scopo sfigmomanometri elettronici dotati di un
bracciale che si avvolge attorno al braccio.
Questi apparecchi elettronici sono completamente automatici e permettono
la misurazione della pressione mediante la semplice pressione di un tasto.
Essi sono oggi molto diffusi grazie all'accuratezza con la quale rilevano la
pressione arteriosa, ma anche alla facilità d'uso ed ai costi contenuti, come
dimostrato da alcuni studi condotti negli ultimi 10-20 anni in Germania,
che hanno evidenziato come circa il 40% degli ipertesi pratichi l’automisurazione
della pressione arteriosa.
Un’ulteriore diffusione della metodica dell’automisurazione della pressione
è prevista con la progressiva integrazione di questi apparecchi con la
telemedicina (trasmissione transtelefonica o telematica, via Internet);
integrazione che permetterà di facilitare l’interpretazione dei risultati del
monitoraggio pressorio e di rendere rapidamente fruibili i risultati dello
stesso al medico, per decisioni diagnostiche o terapeutiche.
APPROFONDIMENTO:
Telemonitoraggio della
pressione - Morepress
Morepress ® è un servizio che
permette il monitoraggio remoto
della pressione arteriosa al
domicilio del paziente attraverso
Internet.
Il servizio è offerto al medico,
come ausilio diagnostico, alle
aziende che lo vogliano utilizzare
nell'ambito di una sperimentazione clinica, ed ai pazienti, per
tenere sotto controllo la propria
pressione.
Tramite il sito Morepress® è infatti
possibile collegare, via Internet, il
misuratore della pressione arteriosa
domiciliare A&D UA-767PC ad un
personal computer per scaricare
i dati memorizzati all'interno
dell'apparecchio.
I dati vengono immediatamente
visualizzati, il sistema elabora una
statistica che viene presentata
sotto forma di referto clinico,
che può essere inviato anche
s u c c e s s i v a m e n t e per posta
elettronica o tradizionale al
medico ed al paziente.
Il medico può decidere se
refertare personalmente l'esame,
richiedere un referto automatico
da parte del sistema o, in alternativa,
una valutazione da parte di un
esperto.
Il servizio è fruibile tramite
abbonamento, integrato da un
accesso pay-per-use.
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In Italia, l’unico servizio oggi disponibile via Internet è rappresentato da
MOREPRESS® (disponibili ulteriori informazioni sul sito www.morepress.net).
Valutazione dell'efficacia della terapia antiipertensiva
L'automisurazione domiciliare della pressione arteriosa può fornire utili informazioni nella valutazione dell'efficacia
del trattamento antiipertensivo, non solo perche è in grado di fornire un dettagliato profilo dei valori pressori nel
tempo ed in relazione all'assunzione dei farmaci, ma anche perchè il suo impiego coinvolge attivamente il paziente
con effetti potenzialmente positivi sulla regolarità di assunzione dei farmaci antiipertensivi.
Questo ha il potenziale vantaggio di migliorare il controllo della pressione arteriosa, mantenendo i valori pressori a
livelli di sicurezza per il paziente.
Vi sono studi infatti che hanno dimostrato come l'uso dell'automisurazione della pressione arteriosa sia in grado di
permettere una valutazione più attendibile dei valori pressori di un individuo e quindi sia in grado di prevenire più
efficacemente gli eventi cardiovascolari tipici dell'ipertensione arteriosa (ictus, infarto, insufficienza renale, ecc.)
rispetto alla pressione arteriosa misurata dal medico.
6
UTILITA’ DIAGNOSTICA
Un indubbio vantaggio dell'automisurazione domiciliare della pressione arteriosa è che essa è in genere esente dal
fenomeno noto come "effetto da camice bianco".
La pressione che il medico misura mediante lo sfigmomanometro a mercurio è quasi sempre caratterizzata da un
rialzo pressorio generato dall’emozione che colpisce il paziente al momento della visita medica, rialzo la cui entità
e durata è variabile da soggetto a soggetto.
La pressione automisurata domiciliare, invece, è
immune da questo fenomeno e ciò spiega perchè
le pressioni sfigmomanometriche misurate dal medico
sono in genere più elevate della pressione domiciliare
ed anche perché, in un non piccolo numero di
soggetti, la pressione è elevata nell'ambulatorio
d e l m e d i c o m a n o r m a l e quando misurata dal
paziente a casa propria, durante la vita quotidiana.
Un altro vantaggio della pressione domiciliare è che
essa fornisce un numero di valori pressori assai più
elevato di quello ottenibile con la metodica sfigmomanometrica nello studio medico, consentendo inoltre
di quantificare le modificazioni che la pressione
subisce in diverse situazioni nella vita di tutti i giorni
(es. sotto stress) e nel corso del tempo (giorni o
settimane).
L'automisurazione è anche una metodica economica, in quanto un apparecchio costa poco più di un comune
sfigmomanometro a mercurio.
La tecnica dell'automisurazione, infine, è facile da apprendere e da usare e consente, se bene applicata, di ridurre
il numero di visite mediche con un notevole risparmio di tempo sia per il medico che per il paziente.
Tuttavia ciò può essere ottenuto in maniera attendibile solo a condizione di utilizzare delle apparecchiature di qualità
elevata, la cui precisione sia stata dimostrata da studi pubblicati su riviste internazionali, basati sull'uso di procedure
di validazione standard raccomandate da Comitati Internazionali.
Inoltre, è fondamentale un adeguato training all’uso dello strumento: il medico dovrà spiegare al paziente non solo
(a grandi linee) come funzione l’apparecchio, ma anche le modalità con le quali la pressione deve essere misurata
(es. in posizione seduta, in ambiente tranquillo, lontano dai pasti, dal fumo di sigaretta, da alcolici o caffè).
Alcuni studi americani hanno infatti dimostrato che in mancanza di training il 70% dei pazienti misura la pressione
correttamente e dopo training questa percentuale si avvicina a 100%.
Soluzione
Problema
Uso di strumenti a volte non validati o imprecisi
Consigliare solo strumenti validati
Necessità di addestrare il paziente
Scegliere apparecchi semplici da usare, verificare
le capacità del paziente e sottoporlo a training
Errori nella misurazione per problemi tecnici
Scegliere apparecchi semplici da usare, verificare
le capacità del paziente e sottoporlo a training
(es. malposizionamento del manicotto, strumenti da polso)
“Nevrotizzazione” da misure ripetute in soggetti ansiosi
Scarsa attendibilità dei valori “riferiti” al medico
Utilizzare apparecchi con memoria da affiancare al
diario
Consigliare al paziente il numero minimo e massimo
di misurazioni da effettuare
Limitazioni all’uso dell’automisurazione della pressione arteriosa
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