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LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DELLE CADUTE
CADUTE E LESIONI TRAUMATICHE
La frequenza delle cadute è dipendente dall’ambiente di vita, infatti la letteratura riporta che
per gli anziani che vivono al domicilio il rischio è del 5%, per gli anziani ospedalizzati invece è
del 20%, mentre per gli anziani che vivono in RSA il rischio sale al 55-60%. In quest’ultimo
caso il 35% dei caduti riporta delle lesioni che nel 5% dei casi sono fratture, nel 10% sono
danni gravi dei tessuti molli (ad esempio ferite che necessitano di punti di sutura) e nel 20%
lesioni ai tessuti molli di lieve entità come escoriazioni o lacerazioni cutanee. È importante
sottolineare che il 25% degli anziani con frattura di femore muore entro 6 mesi dalla caduta.
Anche nel caso in cui la caduta non sia seguita da un evento traumatico, si avrà comunque un
peggioramento della disabilità dovuto al periodo di immobilizzazione che spesso consegue ad
una caduta e alla cosiddetta “post-fall syndrome”, cioè quel timore dell’anziano di poter
ricadere con conseguente riduzione del movimento. Gli anziani che cadono quindi, rispetto a
quelli che non cadono, hanno una morbilità e una comorbosità più elevata, un’indipendenza
funzionale e una capacità di relazioni sociali più basse. È importante quindi sottolineare che
cadono di più i vecchi ammalati ed inattivi rispetto a quelli in buona salute ed attivi e che
quindi esiste una stretta correlazione tra comorbosità, grado di disabilità e numero di cadute.
PATOGENESI
Si devono prendere in considerazione fattori intrinseci, cioè legati alle caratteristiche
dell’individuo, che dipendono in particolare dall’età, dalla presenza di malattie, dall’assunzione
di farmaci e dall’uso inadeguato di ausili, e fattori estrinseci cioè legati all’ambiente in cui
l’individuo vive. È da segnalare che alcune cadute rimangono idiopatiche, cioè senza causa
apparente, sia perché spesso l’anziano non riesce a descrivere l’accaduto nel caso in cui non ci
siano stati testimoni, sia perché spesso sono la conseguenza di patologie di breve durata
(TIA, aritmia, sincope), di difficile inquadramento diagnostico.
FATTORI INTRINSECI
Equilibrio posturale ed instabilità posturale nell’anziano
L’equilibrio posturale peggiora con l’avanzare dell’età, particolarmente nelle donne. Facendo
variare sperimentalmente la base di appoggio con uno strumento noto come stabilometro,
l’anziano per mantenere l’equilibrio posturale, presenta rispetto all’adulto, un aumento delle
oscillazioni posturali in senso antero-posteriore, un ritardo di comparsa dei riflessi posturali
ed un uso inefficiente della strategia di anca, per cui la strategia di caviglia risulta
insufficiente a prevenire la caduta.
Il controllo centrale dell’equilibrio è un processo di integrazione delle informazioni vestibolari
con quelle propriocettive e visive. Le afferente vestibolari sono prevalenti nella
determinazione dell’equilibrio, mentre quelle visive lo diventano in certe condizioni. Gli anziani
sembra che si affidino maggiormente alle afferenze visive. Per la valutazione dell’equilibrio in
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geriatria ci si basa sull’equilibrio monopodalico, basato sulla capacità di mantenersi in
equilibrio su un piede solo; questa capacità si è vista essere un indicatore molto sensibile di
invecchiamento in quanto si riduce sensibilmente con l’aumentare dell’età.
L’instabilità posturale è l’espressione di un disturbo della percezione soggettiva e/o oggettiva.
È presente nel 15% delle persone anziane e spesso porta alla decisione di utilizzare un ausilio
che aumenti la base di appoggio. La patogenesi è multifattoriale, cioè le alterazioni a livello
periferico (labirinto, vista, propriocezione del piede), si associano ad alterazioni a livello
centrale (scarsa integrazione sensoriale).
Nell’anziano le cadute possono essere associate anche ad una sindrome vertiginosa, secondaria
a numerose patologie di origine periferica o centrale. La sindrome vertiginosa periferica è
generalmente causata da patologie dell’apparato vestibolare quali la malattia di Meniere, la
vertigine posizionale benigna, la neuronite vestibolare, l’ototossicità iatrogena. La sindrome
vestibolare centrale deriva da vasculopatie cerebrali.
Attività motoria
Con l’avanzare dell’età diminuisce la frequenza e la quantità di attività motoria. Si allungano i
tempi di reazione, peggiora la coordinazione dei movimenti fini e l’agilità motoria, diminuisce la
forza muscolare (le gambe più delle braccia e i muscoli prossimali più di quelli distali) e si ha
una ipotrofia delle masse muscolari. Dopo i 70 anni diminuisce sensibilmente il numero di
neuroni del sistema motorio centrale e nei nervi periferici la velocità di conduzione rallenta di
circa 1 m/s per anno. La forza muscolare diminuisce dopo i 60 anni, di circa il 7% per decade.
Dopo i 75 anni un terzo degli uomini e due terzi delle donne è incapace di sollevare un peso
superiore ai 4,5 Kg. Inoltre si osserva spesso un’ipotrofia muscolare con riduzione della
massa, della potenza e della resistenza muscolare. L’ipotrofia muscolare dell’anziano è
associata ad una componente miopatia e una neuropatica. La componente miopatica è
rappresentata soprattutto dalla riduzione delle dimensioni e del numero delle fibre muscolari
di tipo 2, cioè quelle a rapida contrazione. La componente neuropatica è invece legata a
denervazione motoria ovvero alla riduzione del numero di attività motorie funzionanti in
conseguenza della riduzione del numero dei motoneuroni attivi.
Nel comportamento motorio dell’anziano si osserva una tendenza alla diminuzione progressiva
della quantità e della velocità delle prestazioni motorie. Gli anziani si mostrano molti cauti
nell’intraprendere percorsi nuovi o poco conosciuti come strategia di adattamento ai deficit
periferici sensoriali e al rallentamento dei processi nervosi.
Inoltre una altra importante modifica è l’abbassamento della soglia di affaticabilità che
dipende dalla diminuzione della riserva funzionale cardio-respiratoria e muscolare. Il cammino
diviene più incerto, gradualmente il passo si fa più corto, l’andatura più lenta e c’è la tendenza
ad incurvarsi. Le donne tendono a camminare con un’andatura dondolante a base stretta e gli
uomini a camminare a piccoli passi a base allargata. La postura dell’anziano assomiglia a quella
del paziente parkinsoniano, i movimenti sono rigidi e meno aggraziati. Infine particolare
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importanza deve essere ascritta ai problemi del piede, poiché deformità, calli e duroni
possono favorire l’instabilità nella deambulazione.
Disturbi del visus e dell’udito
Con l’avanzare dell’età diminuisce l’acuità visiva e l’adattamento al buio. In particolare si
osserva: riduzione della sensibilità al contrasto cromatico, ridotta resistenza
all’abbagliamento, difetti della percezione della profondità e della distanza, rallentamento
nella capacità di interpretare stimoli visivi astratti. La perdita dell’accomodazione
(presbiopia) si manifesta con difficoltà della visione per vicino ed è dovuta alle alterazioni
strutturali delle proteine del cristallino. L’anziano può avere difficoltà a mantenere lo sguardo
verso l’alto, per un’ipotrofia dei muscoli retti superiori e, dopo aver letto o guardato la
televisione a lungo, a la tendenza a ruotare gli occhi verso l’esterno (exoforia), per una
diminuzione graduale e bilaterale del tono del muscolo retto mediale. Le modificazioni senili
del visus, e la presenza di patologia oculare specifica (cataratta, glaucoma, retinopatia) che
fanno diminuire o perdere il visus, diventano importanti fattori di rischio di caduta perché
riducono l’abilità a riconoscere le condizioni di rischio ambientale, come camminare su
pavimenti scivolosi o su superfici irregolari e non pianeggianti. Anche le modificazioni senili
dell’udito e le patologie specifiche (presbiacusia, sordità) possono essere un fattore di rischio
di caduta, in presenza di particolari rischi ambientali. Viene consigliato infatti di valutare con
frequenza annuale l’acuità visiva ed uditiva nell’anziano a rischio di caduta ed intervenire con
la prescrizione di protesi visive o acustiche.
Disturbi cognitivi
Gli ospiti con delirium o demenza hanno un elevato rischio di cadere. La menomazione cognitiva
si accompagna a disorientamento spaziale, confusione mentale, insufficienza nella capacità di
prendere decisioni, disturbi del comportamento e della condotta sociale (agitazione,
vagabondaggio, irritabilità, aggressività). La menomazione cognitiva e la scarsa consapevolezza
facilitano l’esposizione del paziente a situazioni pericolose. Nel corso poi del delirium e della
demenza possono manifestarsi disturbi dell’equilibrio, dell’attività motoria ed altri disordini
neurologici specifici (parkinsonismo, atassia). L’assunzione di psicofarmaci, l’uso maldestro di
strumenti di contenzione fisica o di spondine al letto possono ulteriormente contribuire a
provocare cadute.
PATOLOGIE CHE PREDISPONGONO ALLE CADUTE
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La caduta nel soggetto anziano può rappresentare l’esordio di una malattia acuta come
l’infezione, oppure può essere un segno di riacutizzazione di una malattia cronica.
1) malattie neurologiche
Ictus cerebrale: la caduta può essere la manifestazione d’esordio non solo dell’ictus
cerebrale vero e proprio ma anche del TIA.
Morbo di Parkinson e parkinsonismo: oltre la bradicinesia, il tremore e la rigidità, il
quarto fattore caratteristico di questa malattia è il disturbo dell’equilibrio. È da
ricordare che il malato cade generalmente all’indietro.
Delirium o stato confusionale: molte sono le patologie che possono essere responsabili
del delirium; la caduta in questi soggetti è legata alla presenza di agitazione psicomotoria, di disorientamento spazio-temporale, di disattenzione, all’uso di alcuni farmaci
(ipnotici, antipsicotici) e all’uso di contenzioni.
Epilessia: può essere la manifestazione principale della malattia.
Drop Attack: è la manifestazione di una insufficienza vertebro-basilare acuta, che
generalmente si manifesta con caduta, senza sintomi premonitori.
Demenza: in tutti i possibili tipi di demenza il rischio di cadere è molto elevato; le
cause sono multifattoriali: deficit cognitivo, disattenzione, disorientamento spaziale e
temporale, agnosia, disturbi extrapiramidali, atassia cerebellare, uso di psicofarmaci o
contenzioni, rischio ambientale.
Neuropatia periferica: la caduta è secondaria al deficit della sensibilità propriocettiva.
Le cause possono essere multiple: diabete mellito, deficit vitaminico, uremia.
2) malattie cardio-vascolari
Sincope: è una manifestazione che riconosce diverse cause (vaso-vagale, cardiogena,
ipotensione ortostatica, da minzione, da defecazione, post-prandiale) e che quindi deve
essere prontamente indagata per essere prevenuta.
Ipotensione ortostatica: si rileva misurando la PA e frequenza cardiaca in
clinostatismo e rilevando nuovamente questi parametri dopo un minuto e dopo 3 minuti
di ortostatismo. È significativa una caduta di PA sistolica superiore a 20 mmHg.
L’ipotensione ortostatica può essere dovuta a insufficienza cardiaca, ipovolemia,
insufficienza venosa, sindrome da immobilizzazione, uso di farmaci quali diuretici,
antipertensivi, antidepressivi triciclici.
Aritmie: nel sospetto vanno rapidamente individuate mediante una valutazione dinamica
secondo Holter.
Infarto del miocardio: la caduta può essere uno dei segni di esordio.
Scompenso cardiaco acuto o cronico.
3) malattie muscolo-scheletriche
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Artrosi: determina un peggioramento sia a carico dell’equilibrio sia a carico del
cammino con conseguente aumentato rischio di cadere anche in relazione all’ ambiente.
Patologie reumatiche: determinano caduta specie quelle malattie che coinvolgono
preferibilmente i muscoli prossimali (cingolo pelvico e scapolare) come avviene nella
polimialgia reumatica.
Sindrome da allettamento: determina un aumentato rischio di cadute con una eziologia
multifattoriale (ipotensione ortostatica, ipotrofia muscolare, irrigidimento articolare).
4) altre patologie
Vengono descritte frequenti cadute anche in correlazione a: ipoglicemia, anemia,
disidratazione, iponatremia, ipokaliemia, incontinenza urinaria.
FARMACI IMPLICATI NELLE CADUTE
I farmaci che vengono correlati ad un aumentato rischio di caduta sono:
Benzodiazepine
Neurolettici
Antidepressivi triciclici ed atipici
Antiepilettici
Diuretici
Antipertensivi
Antiaritmici
Ipoglicemizzanti
FATTORI ESTRINSECI
RISCHIO AMBIENTALE
Anche se le strutture sanitarie presentano un basso rischio ambientale per l’attenzione
che viene posta nel creare ambienti sicuri per l’anziano, esiste tuttavia un certo rischio
specie per quei soggetti con elevata comorbosità e basso livello funzionale nelle seguenti
situazioni:
Pavimenti bagnati nel corso di pulizia;
Letti, poltrone, ausili, di altezza inadeguata all’altezza delle persone;
Servizi igienici: sono potenziale causa di scivolamento sia perché è facile trovarli
bagnati, sia per i movimenti più impegnativi che vengono effettuati nei loro pressi;
Scale;
Abbigliamento incongruo (particolare attenzione va posta alle scarpe);
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Illuminazione insufficiente;
Cattivo uso di contenzione fisica.
PREVENZIONE DELLE CADUTE
(ADOZIONE DI PROCEDURA PRESCRITTA DAL D.G.R. 7435/2002)
VALUTARE GLI OSPITI
sono considerati a rischio di caduta Ospiti che:
sono caduti almeno una volta negli ultimi sei mesi
presentano malattie ortopediche e neurologiche(artrosi delle anche, ginocchia e
piedi, deformazioni della colonna e dei piedi; esiti di ictus, Parkinson e neuropatie)
hanno problemi di vista (cataratta, glaucoma, retinopatie)
sono affetti da demenza
assumono più di quattro farmaci
assumono in particolare psicofarmaci
vengono contenuti
tutti gli Ospiti vengono sottoposti all’ingresso alla valutazione dell’equilibrio tramite
test appropriati (Tinetti)
disabilità, comorbilità e livello cognitivo vengono quantificati mediante l’uso di scale
appropriate (Barthel, CIRS, MMSE)
tutte le valutazioni vengono ripetute con frequenza semestrale
bisogna sempre porre sempre attenzione e cura allo stato dei piedi individuando la
presenza di deformità ossee, callosità e tilomi
valutare sempre il tipo e lo stato delle calzature determinandone l’adeguatezza e il
corretto uso
valutare l’eventuale utilizzo di ausili (bastoni, deambulatori, tutori…..) verificandone
l’adeguatezza e soprattutto il corretto uso
GLI INTERVENTI PREVENTIVI
a) sull’Ospite
assicurarsi sempre che le calzature e l’uso di ausili siano adeguati
assicurarsi che gli occhiali siano portati e puliti
accompagnare sempre le persone a rischio secondo i programmi definiti nel Piano di
Assistenza Individualizzato
avere sempre la massima attenzione nell’accompagnare gli Ospiti a rischio
quando posizionati seduti, assicurarsi che la postura degli Ospiti sia confortevole
promuovere sempre il movimento piuttosto che scoraggiarlo
inserire gli Ospiti più a rischio in programmi di riabilitazione specifici
se possibile utilizzare per le persone a rischio individuate le mutande con i gusci
protettori dei trocanteri
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ricorrere all’uso di mezzi di contenzione solo dopo adeguata valutazione e seguendo
le linee e indicazioni riguardanti la contenzione
trattare adeguatamente le condizioni patologiche favorenti (diabete, PA)
b) sull’ambiente
rimuovere dall’ambiente tutti quegli ostacoli che possono rappresentare motivo di
inciampo come carrelli,scope,sedie fuori posto..che vengono a trovarsi lungo il
percorso
utilizzare strisce antiscivolo sui gradini
accertarsi che gli ausili di appoggio nei bagni e negli ambiente frequentati ci siano e
siano in ordine
non usare le spondine al letto se l’Ospite tende a scavalcarle
non lasciare le superfici calpestabili bagnate e asciugarle subito qualora si
bagnassero accidentalmente
evitare l’uso di detergenti lucidanti sui pavimenti
mantenere sempre una adeguata illuminazione diurna e notturna degli ambienti
frequentati
accertarsi che gli interruttori della luce della camera siano vicini al letto e
facilmente accessibili per l’Ospite
acqua o altro che l’Ospite utilizza di frequente durante la notte siano vicini al letto
e ben accessibili
c) sul Personale
portare a conoscenza di tutti delle Persone a rischio di caduta e delle modalità di
assistenza e intervento
sensibilizzare dell’importanza di non sottovalutare mai l’episodio caduta anche se
appare insignificante
assumere sempre comportamenti responsabili nell’esecuzione delle proprie mansioni
evitando di creare potenziali situazioni di rischio di caduta per gli Assistiti
raccogliere sempre informazioni relative all’evento caduta e alle modalità con cui si
è verificata
compilare sempre la Scheda di rilievo della Caduta in uso nel Nucleo
avere sempre un atteggiamento positivo e stimolante sull’opportunità di mantenere
il più possibile il movimento incoraggiando l’Ospite a non avere paura pur nel
rispetto di eventuali attenzioni e premure
osservare sempre l’eventuale presenza di ostacoli e barriere ambientali
segnalandole affinchè siano modificate ed eliminate
COSA FARE IN CASO DI CADUTA
Prestare immediato soccorso valutando con calma lo stato dell’Ospite secondo le seguenti
modalità:
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non muovere subito la persona a meno che sia necessario posizionarla in postura di
sicurezza
se presente sangue o altre secrezioni biologiche (urine,feci,vomito) attenersi alle
misure preventive sul rischio biologico (indossare guanti monouso..ecc.)
valutare lo stato di coscienza e chiamare l’Infermiere e /o il Medico che
accerteranno l’eventuale presenza di danni traumatici e il rilievo di parametri
mobilizzare con cura l’Ospite e porlo in condizioni di sicurezza per accertare con
accuratezza i danni eventuali; spetterà poi al Medico e Infermiere procedere alle
indagini e cure del caso:
rilievo di lesioni alla cute o ai tessuti molli
rilievo di parametri come DTX, PA, polso, T° corporea, eventuale ECG
presenza di segni neurologici
valutazione dei farmaci in uso
in caso di sospetta frattura o lussazione gli ospiti saranno inviati in pronto soccorso
per le eventuali indagini necessarie.
segnalare sempre l’evento caduta e compilare la scheda di rilievo delle cadute in
uso. Le schede verranno trattenute presso il Nucleo, allegate al fascicolo dell’ospite
e, laddove è consuetudine, inviate in copia in Direzione sanitaria
segnare, nella diaria clinica per il Medico, nella diaria infermieristica e/o nella
consegna per l’infermiere professionale, l’evento
è opportuno che il paziente sia particolarmente sorvegliato nelle ore successive la
caduta e che tutto il personale segnali prontamente qualsiasi elemento di rilievo; è
comunque opportuna una rivalutazione medica del paziente a distanza di 12-24 ore
se la prognosi è stimata superiore ai 20 giorni il Medico stila il Referto e lo invia in
Direzione Sanitaria, entro le 24 ore successive al trauma
se l’ospite viene inviato in P.S. si avvisano i familiari
