Egregio Professor
Luigi Piero Solimeno
Le artriti settiche e le
osteomieliti
29 Ottobre 2014
16.30-17.00
Milano, 22 ottobre
2014
Illustrissimo Professor Solimeno,,
desideriamo ringraziarLa per aver accettato l’invito a partecipare al: “33° Congresso Nazionale di Antibioticoterapia
in Età Pediatrica”, in programma a Milano, presso il Centro Congressi Atahotel Executive nei giorni 29/30/31 ottobre 2014.
L.P. Solimeno, E. Cristini
UOSD Ortopedia e Traumatologia
Le comunichiamo che il Congresso avrà inizio mercoledì 29 ottobre alle ore 14.30 con i Pre-corsi e terminerà venerdì,
31 ottobre alle ore 18.00 circa.
Il Congresso Istituzionale avrà inizio il giorno giovedì 30 ottobre alle ore 8.30 e terminerà venerdì 31 ottobre alle ore
18.00 circa.
Per Sua comodità, qualora desiderasse raggiungere l’hotel in auto, abbiamo riservato per Lei un posto auto presso il
Garage Autoterminal – Via Toqueville 3 –Tel: 026592612
Le infezioni osteoarticolari
• Causa significativa di morbidità
nell’età pediatrica
• Possono
avere
un
impatto
devastante
• Diagnosi differenziale con i tumori
• Alta percentuale di esiti a lungo
termine soprattutto per la crescita
residua
Incidenza
• Osteomielite 2-13 per 100.000 /
anno bambini
• Osteomielite circa
dell’artrite settica
il
doppio
• Osteomielite acuta ematogena
50% dei casi in bambini al di sotto
dei 5 aa
E.R.Dodwell Osteomyelitis and septic arthitis in children: current concept, Curr Opin
Pediatr 2013, 25: 58-63
Approccio multidisciplinare – TEAM
•
•
•
•
•
Pediatra
Ortopedico
Infettivologo
Radiologo
Fkt
Antibioticoterapia
Paradossalmente, diagnosi aumentate
negli ultimi anni…
• IMAGING (RMN)
• PCR (polymerase chain reaction)
•
•
•
•
Osteomielite
Artrite settica
osteoartrite settica
Spondilodiscite
Classificazione osteomieliti
• Acuta: diagnosi entro 2 settimane dall’inizio dei sintomi
• Subacuta: inizio insidioso (diagnosi tra 2 settimane e 3 mesi)
•
•
•
•
scarso dolore
scarsi o assenti sintomi sistemici
radiologia +
esami ematici –
• Cronica:
durata maggiore di 3 mesi, presenza di focus di
infezione residuo nell’osso
Tiene conto del tempo trascorso tra inizio sintomi e diagnosi
Classificazione
1 Ematogena: batteriemia sintomatica o meno
Apparato respiratorio via di ingresso principale
2 Secondaria ad una infezione contigua
3 Secondaria ad inoculazione diretta (rara):
• trauma
• post-chirurgica (fratture/elezione)
• nosocomiali
Post-allungamento femore ipoplasico
• Maschi più affetti delle femmine
• Metafisi ossa lunghe tubulari
( 2/3 dei casi):
ricca vascolarizzazione
piccole arterie
il muro endoteliale permette il
passaggio dei batteri
Agenti patogeni
• Staphylococco aureo:
descritto come principale
agente patogeno nei bambini (Chen et al 2010)
• Batteri gram negativi: 60% bambini sotto i 4 aa
• Kingella Kingae ( 82% delle infezioni osteoarticolari nei
bambini sotto i 4 aa) ( Ceroni et al 2010,2014)
• MRSA (staph aureus meticillino resistente):
tipicamente infezione molto invasiva con alto rischio di
complicanze, in US 30/40% infezioni osteoarticolari ( Arnold
2006)
• MSSA (Staph Aureus meticillino sensibile)
• Streptoccocco pneumoniae: 67% dei pz HIV
positivi versus 10% HIV negativi ( Robertson 2012)
Agenti patogeni
33-55% dei casi non identificato agente patogeno
responsabile dell’infezione osteo-articolare = esame
colturale negativo
Chen WL, Chang WN, Chen YS et al Acute community acquired osteoarticular infections in
children: high incidence of concomitant bone and joint involvement J Microbiol Immunol
Infect 2010; 43:332-338
Chometon S, Benito J, Chaker M, et al Specific real-time polymerase chain reaction places
Kingella Kingae as the most common causeof osteoarticular infections in young children
Pediatr Infect Dis J 2007; 26:377-381
Severità infezione
• Localizzazione infezione primaria
• Presenza di infezione nei tessuti
molli adiacenti
• Età del paziente
• Comorbidità
• Agente microbico
E.R.Dodwell Osteomyelitis and septic arthitis in children: current concept, Curr Opin
Pediatr 2013, 25: 58-63
Presentazione clinica
•
•
•
•
Dolore localizzato
Tumefazione
Limitazione ROM
Difficoltà o rifiuto del carico
sull’arto
• Zoppia
• “ Pseudo-paralisi” ( neonato)
• Irritabilità
Presentazione clinica
• 81% dolore
• 70% sintomi e segni localizzati
• 62% febbre
• 50% riduzione ROM
• 50% ridotto carico
Spesso diagnosi difficile
Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M, Haematogenous acute and subacute
paediatric osteomyelitis: a systemic review of the literature J Bone Joint Surg Br 2012;
94:584-595
Esame
obiettivo
Esami
ematici
Esami
radiografici
• Presenza di sintomi, febbre
• PCR, VES, leucociti
• Rx, TC, RMN, scintigrafia, ecografia
Diagnosi
Imaging
• Radiografia tradizionale
• Ecografia
• TC
• RMN
• Scintigrafia ossea total body
Radiografia
• Frequentemente
negativa
nelle artriti settiche
• Fasi precoci osteomieliti: sino
a 3 settimane
Ecografia
TC
In PS presenta alta
sensitività e specificità
(++Artriti settiche anca)
Artrocentesi ecoguidata
Scarsi sintomi
Sospetto multifocal disease
(whole body)
Falsi negativi 50%
RMN
• Alla
diagnosi:
localizzazione
ed
estensione dell’infezione
• Planning operatorio
• Monitoraggio risposta alla terapia:
meglio TC-Pet ma radiazioni maggiori
• Diagnosi differenziale diversi agenti
patogeni:
ascesso
cartilagine
epifiseale solo nelle infezioni Kingella
Kingae ( Kanavaki 2012)
Gafur OA, Copley LA, Hollmig ST, et al The impact ofthe current epidemiology of
pediatric musculoskeletal infection on evaluation and treatment guidelines J Pediatr
Orthop 2008; 28:777-785
Osteomielite acuta ematogena
• Disfunzioni del sistema immunitario
• 50% dei casi al di sotto dei 5 aa
• Zona metafisaria
1. Mediatori chimici dell’infiammazione (IL-TNF)
2. tossine batteriche
3. Leucociti
contribuiscono alla distruzione della matrice ossea
Kingella Kingae
• Causa principale di infezione
nella prima infanzia
• Presentazione
clinica:
scarsi
sintomi
• RMN: coinvolgimento cartilagine
epifisaria, scarso coinvolgimento
osseo e dei tessuti molli
Ceroni D., Kampouroglou G., Anderson R., Salvo D, Osteoarticular infections in young
children: what has changed over the last years 2014
Chirugia nell’osteomielite acuta ematogena
• Mancata risposta a terapia antibiotica
• Incisione e drenaggio in caso di:
1. ascesso nell’osso
2. a livello subperiostale
3. nei tessuti molli
4. patogeni piogenici (MRSA)
Permette di rimuovere osso non vitale
Debridement dei tessuti molli coinvolti
Ridurre carica batterica
Osteomielite subacuta ematogena
Diagnosi differenziale
• Osteomielite acuta trattata in maniera inadeguata
• Osteomielite cronica multifocale ricorrente
• SAPHO(Sinovite, Acne, Pustolosi palmo-plantare, Iperostosi ed
Osteite)
• Osteomielite tubercolare
Osteomielite subacuta ematogena
Infantile
• 6 mesi-4 aa
• Kingella Kingae : 90%
• Risposta clinica e biologica
scarsa o moderata
• Diagnosi tardiva
Giovanile
• Età maggiore dei 4 aa
• S. Aureus
Chirurgia osteomielite subacuta ematogena:
diversi approcci
• Chirurgia solo per lesioni
“ a g g r e s s i v e ”
Gray 1980 , Green 1981
• Currettage, biopsia ed
esame colturale seguiti
da terapia antibiotica
Yagupsky P 2004, Ceroni D 2010
Follow up 6 mesi
Follow up a 1 aa
Fattori predittivi negativi
(acuta e subacuta)
• Diagnosi tardiva
• Età neonatale
• Infezione dell’anca
• Infezione da MRSA
• Inizio terapia antibiotica mirata con
un ritardo di 3 giorni
Complicanze
• Incidenza 29%
• Necrosi asettica delle epifisi
• Dismetria degli arti
• Deviazione assiale
• Fratture patologiche:
più frequenti nelle infezioni da MRSA
Sukswai P., Kovitvanitcha D., Thumkunanon V. et al, Acute hematogenous osteomyelitis
and septic arthritis in children: clinical charateristics and outcome study. J Med Assoc
Thai 2011; 94 ( Suppl 3): S209-S216
Osteomielite cronica
• Necessario trattamento
chirurgico
per
rimuovere “ sarcofago”
• Bonifica tessuti molli
coinvolti
• Prelievo
colturali
per
esami
Pz. S. Down
Grave cardiopatia
Dolore anteriore di ginocchio
Bonifica tessuti molli
+
curettage osseo
Artrite settica
• Picco di incidenza nella prima decade
• Anca e ginocchio prevalentemente coinvolti
• La presentazione clinica varia a seconda
dell’età:
1 Neonati ed infanti: stato settico, febbre
presente o meno, cianosi durante
allattamento, arto extraruotato, abdotto,
flesso ( pseudo-paralisi)
2 Bambini: irritabilità, scarso appetito, zoppia,
dolore anche riferito al ginocchio
Diagnosi differenziale
•
•
•
•
•
•
•
Sinovite transitoria dell’anca
Ascesso dello psoas
Legg-Calvè-Perthes
Leucemia
Artrite idiopatica giovanile
Discite (no deambulaz)
Osteomielite
Patogenesi del danno articolare
• La risposta dei polimorfonucleati
• Rilascio degli enzimi proteolitici
• Degradazione della cartilagine articolare
(già 8 ore dopo l’inizio dell’infezione)
• Distruzione permanente della cartilagine
articolare e dell’osso subcondrale in meno
di 3 giorni
• Aggressività
patogeno
in
relazione
all’agente
Artrite settica:
In PS
Ecografia
Radiografia
A completamento delle indagini…
RMN:
escludere
coinvolgimento osseo
Scarso outcome
• Neonati
• Ritardo
nell’inizio
del
trattamento maggiore di 4
giorni
• Infezione S. Aureus
• Osteomielite
femore
prossimale concomitante
Per migliorare la prognosi
• Diagnosi rapida
• Terapia antibiotica aggressiva
• Lavaggio articolare:
1 Abbassare carica batterica
2 Rimuovere i fattori responsabili dell’attivazione
della risposta infiammatoria
Quale chirurgia
• Agoaspirato eco-guidato
• Lavaggio artroscopico (anca)
• Lavaggio per via artrotomica
ancora considerato gold-standard
Se non trattata
• Necrosi testa femorale
• Lussazione testa femorale
Complicanze
• Condrolisi
• Osteoporosi
• Iperaccrescimento
gran trocantere
• Infezione secondaria
• Deformità arto inferiore:
lussazione, necrosi testa,
chiusura epifisi
Artrite settica
Cosa ci guida nella durata della terapia antibiotica e
nell’eventualità di un “second look”?
• Risposta clinica: febbre, dolore e movimento
dell’arto interessato
• Monitoraggio indici di flogosi
Osteoartrite settica
• Estremità prossimale femore
• Omero prossimale
• Tibia prossimale
• Perone distale
Più facile passaggio subperiostale dell’infezione
spazio articolare
nello
Sino ai 18 mesi l’epifisi è vascolarizzata da vasi che attraversano
la cartilagine di coniugazione:
maggior rischio di artrite settica associata ad osteomielite
Trueta j, Morgan Jdthe vascular contribution to osteogenesis Studies by injection method J
Bone Joint Surg Br 1960; 42-B 97-109
R
L
Trattamento chirurgico dell’osteoartrite
• Non solo curettage osso coinvolto
• Lavaggio articolare: procedura
più importante per abbassare
la
risposta
responsabile
articolare
immunitaria
del
danno
Osteomielite tubercolare
• Incidenza 1-15/100000/anno (in aumento)
• Lesioni vertebrali le più frequenti
• Altre localizzazioni: anca, ginocchio, caviglia
e piede
• Presentazione: subacuta con risposta clinica
e biologica all’infezione scarsa o moderata
• Diagnosi
differenziale:
osteomielite
subacuta
• Anamnesi familiare positiva
• Spesso No TBC polmonare
Newton SM, Brent AJ, Anderson S, Whittaker E, Kampmann B, Paediatric tubercolosis The
lancet infectious diseases 2008;8:498-510
Watts HG, LifesoRM Tubercolosis of bones and joints J Bone Joint Surg 1996; 78: 288-98
2013: 2 pediatrici ed 1 adulto
extracomunitari
Osteomielite cronica multifocale ricorrente
• Diagnosi di esclusione
• Rara
• Malattia dell’osso infiammatoria non
piogenica
• Ipotesi patogenetiche:
1. genetica
2. infettiva
3. autoimmune
Osteomielite cronica multifocale ricorrente
Localizzazione:
• Ossa lunghe tubulari
• Clavicola
• Rachide e pelvi
Diagnosi di esclusione
Diagnosi differenziale:
• Osteomielite acuta
• Neoplasia
• Granuloma eosinofilo
• Osteoblastoma
• Osteoma osteoide
• Artrite idiopatica giovanile in
forma atipica
Criteri diagnostici:
osteomielite multifocale ricorrente
King et al. (1987)
• Multifocale, 2 o + lesioni
diagnosticate con rx e/o
clinica
• Decorso maggiore di 6 mesi
con lesioni in diversi stadi di
malattia
• Mancata risposta a terapia
antibiotica prolungata per 1
mese
Manson et al (1989)
• Conferma radiologica di 2
lesioni
• Evidenza radiografica e Tc di
osteomielite
• Mancata risposta a terapia
antibiotica prolungata per 1
mese
• Mancata
identificazione
agente patogeno
Diagnostica
•
•
•
•
Radiografia
RMN: alta sensitività, T2 alto segnale, T1 basso segnale
Scintigrafia ossea: diagnosi , identifica lesioni silenti
Biopsia:
lesioni precoci: infiltrato infiammatorio acuto e cronico,
polimorfonucleati
Lesioni tardive: necrosi, fibrosi, apposizione di nuovo
osso
Complicanze
• Sclerosi ossea
• Fusione precoce delle cartilagini di
accrescimento
• Deformità ossa lunghe
• Cifosi
• Vertebra plana
K Deogaonkar, A. Ghandour, A.Jones et al Chronic recurrent
multifocal osteomyelitis presenting as acute scoliosis: a case
report and review of literature Eur Spine J 2008; 17: S248-S252
Scintigrafia: mostra lesione silente alla
caviglia, conferma coinvolgimento
vertebre dorsali
Gesso - corsetto termomodellato???
Caso clinico 2
All’esordio coxalgia acuta
Scintigrafia: mostra lesioni silenti ginocchio e caviglia
Controllo RMN dopo 3 mesi
Follow-up a 6 mesi: lesioni in stadi differenti
Follow up a 12 mesi: clinicamente asintomatico
In conclusione…
• Curettage dell’osso
• lavaggio articolare
• drenaggio ascesso
possono velocizzare il processo di
guarigione dell’infezione
G
r
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