osteomielite cronica

INFEZIONI
OSTEOARTICOLARI
Dr. Elio Blanchietti
INFEZIONI
OSTEOARTICOLARI
osteomielite acuta
artrite acuta
osteomielite cronica
CLASSIFICAZIONE
OSTEOMIELITE ACUTA
Colpisce soprattutto i bambini e si sviluppa spesso a livello delle
ginocchia
Interessa principalmente le metafisi (maggiormente irrorate)
DIFFUSIONE EMATOGENA O PER CONTIGUITA’
2 volte più frequenti delle artriti acute
Agente eziologico principale : Staph. Aureus
Spesso secondaria, nei bambini, ad infezioni cutanee o a
traumi
EZIOLOGIA OSTEOMIELITE
EMATOGENA
Nei bambini eziologia post infettiva, cutanea
o sistemica o post traumatica
Negli adulti post infezione genito urinaria
(Gram -) , post infezione sistemica o in
pazienti diabetici.
NECESSITA COMUNQUE UNO STATO
GENERALE COMPROMESSO
Dopo un trauma dell’osso nei bambini, il reticolo venoso si può
trombizzare ed una infezione, qualunque sia la provenienza, si
può sviluppare
COLPISCE NEI BAMBINI SOPRATTUTTO
Ginocchio
Anca
Spalla
COLPISCE NEGLI ADULTI SOPRATTUTTO
Femore
Rachide
Piede
ESORDIO
SEGNI CLINICI GENERALI
Febbre elevata
Brividi
Cefalea
Malessere generale
SEGNI CLINICI LOCALI
Dolore intenso,pulsante, a livello del distretto interessato
Possibili segni cutanei di flogosi
EMATOCHIMICI
Aumento PCR
Aumento VES
Leucocitosi
Emocultura positiva
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Radiografia
Scintigrafia ossea polifasica
RMN
Ecografia
QUADRO RADIOGRAFICO
Negativo nelle fasi iniziali, diventa
significativo con l’evoluzione della malattia
QUADRO SCINTIGRAFICO
Netta positività anche in fase precoce
della scintigrafia ossea polifasica
10 secondi
5 minuti
La RMN dimostra sia la infezione del canale che la
presenza del pus in sede paraostale
ECOGRAFIA
Poco utilizzata, può dimostrare raccolte
ascessuali paraostali o sottoperiostee
Fase di ascesso sotto-periosteo
Segni generali:
Febbre ondulante
Astenia - pallore
Dolore
Segni locali :
Edema
Infiammazione
Rossore
Calore locale
Fluttuazione (sede dell’ascesso)
RADIOGRAFIA
Aspetto a «nuvola » dell’osso
Reazione del periostio
EVOLUZIONE NATURALE
FASE DI STATO
Formazione di SEQUESTRO ( separazione dll’osso mortificato)
e ricostruzione ossea sottoperiostea (cassa da morto)
Aspetto a coccarda
Ispessimento del periostio
Ispessimento corticale
TRATTAMENTO
Terapia antibiotica mirata
Trattamento endovenoso per 6 settimane
Trattamento per os da 6 mesi ad 1 anno
Sorveglianza biologica, radiografica
La guarigione é ottenuta con un trattamento
precoce e sufficente
5 mesi
EVOLUZIONE PATOLOGIA NON TRATTATA:
Fistolizzazione con fuoriuscita di pus
A volte espulsione del sequestro
Osteite cronica
Eczema cutaneo
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Exeresi del sequestro
Debrid dell’osso necrotico sin a giungere in osso
« sano »
Lavaggi
Esposizione ossea e guarigione progressiva
EVOLUZIONE OSTEOMIELITE
La guarigione é ottenuta grazie ad un trattamento
chirurgico e al trattamento antibiotico prolungato
Le recidive sono frequenti, con dei periodi di parziale
remissione
sequestrectomia
controllo ai 15 gg
controllo ai 45 gg
OSTEOMIELITE VERTEBRALE
Numerose anastomosi tra il plessso
interno ed esterno
Comunicazioni con il sistema
portale
Queste rendono ragione delle
frequenti disseminazioni vertebrali
infettive e metastatiche
OSTEOMIELITE VERTEBRALE
2 mesi
Spondilodiscite da E. coli
OSTEOMIELITE VERTEBRALE
Distruzione completa del disco e parziale dei 2 corpi vertebrali
COMPLICANZE
Generali
Localizzazioni ossee diffuse (altre metafisi ,vertebre)
Ascesso metastatico : encefalo, polmone
Sepsi, endocardite infettiva etc.
Locali
Pandiafisite
Artrite ( se infezione localizzata a metafisi intrarticolare)
L’interessamento della cartilagine di accrescimento può portare ad
epifisiodesi, con notevole alterazione della normale crescita ossea
OSTEOMIELITE CRONICA
Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia
specialistica, 4a ed., Padova, Elsevier Masson, 2006.
« Per questo è stata proposta una definizione "funzionale"
di ostemielite cronica, in cui vengono incluse tutte le
infezioni osteomidollari che rispondano ad uno dei
seguenti criteri: * persistenza dei segni clinici e/o
radiografici di infezione per più di 6 settimane; * evidenza
radiografica di distruzione ossea, con formazione di
sequestri o sclerosi. »
OSTEOMIELITE CRONICA
Il quadro clinico é peggiore
La radiografia mostra una lacuna ossea
ascesso centrale dell'osso ( BRODIE )
CLASSIFICAZIONE
Stadio I: osteomielite midollare. Monocompartimentale: l’infezione interessa
esclusivamente la cavità midollare di un segmento osseo.
Stadio II: osteomielite superficiale. Monocompartimentale: la necrosi settica ossea
interessa una frazione della corticale ossea e non raggiunge lo spazio midollare.
Stadio III: osteomielite localizzata. La Osteomielite Cronica è diffusa nello spazio
midollare e corticale a tutto spessore.
Stadio IV: osteomielite diffusa. Analogo al III ma più esteso. Sono incluse le
pseudoartrosi e le protesi infette.
I gruppi definiscono la strategia terapeutica medica, gli stadi sono relativi alla
indicazione chirurgica. La percentuale di guarigione è relativa ai gruppi: percentuale
più alta per il gruppo A, più bassa per il gruppo B, molto sfavorevole per il gruppo
C.
Stadiazione della Osteomielite Cronica secondo la classificazione di Cierny-Mader
(UTMB). I Pazienti con Osteomielite Cronica sono distinti in “gruppi” che
definiscono la situazione clinica generale e locale (Fig.1) ed in “stadi” relativi alla
situazione anatomopatologica della Osteomielite Cronica
Gruppo A: condizioni generali e immunitarie nella norma.
Gruppo B S/L : il gruppo B è compromesso da patologie sistemiche (S) o locali
(L). Le compromissioni sistemiche più comuni sono: tabagismo, alcolismo,
immunodepressione, patologie d’organo, ipossia cronica. Le locali interessano
l’arto sede di Osteomielite Cronica: arterite, stasi venosa, stasi linfatica, fibrosi da
raggi,estese cicatrici.
Gruppo C: pazienti non suscettibili di trattamento chirurgico per età avanzata,
lunga cronicità dell’infezione, stati particolarmente debilitati, complessità di
trattamento, alto rischio di insuccesso terapeutico.
OSTEOMIELITE CRONICA
Il quadro clinico è ingannevole
La radiografia mostra una lacuna ossea:
é l’ascesso centrale di BRODIE
La TAC o la RMN mostra che questa lacuna é riempita di
liquido
Sono forme radiografiche simil tumorali che si possono
confondere con
SACOMA OSTEOGENICO
GRANULOMA EOSINOFILO
ASCESSO DI BRODIE
Trattamento: evacuazione dell’ascesso con toeletta chirurgica ,
terapia antibiotica mirata prolungata
SPONDILODISCITE TUBERCOLARE
INFEZIONI SECONDARIE
PROTESI ARTICOLARI
Infezione
generalmente ne comporta la rimozione
conseguenze
INFEZIONE DI PROTESI ARTICOLARI
Aumento delle spese sanitarie
(negli USA 40-80 milioni di dollari
all’anno)
Costi sociali difficilmente documentabili
INCIDENZA INFEZIONI PROTESICHE
Protesi anca 0,38-2%
Protesi ginocchio 0,67-12%
La sede di artroplastica modifica l’incidenza
Negli ultimi 30 anni riduzione dal 9 al 1,2%
Non paiono esservi differenze tra impianto non
cementato e cementato
La superficie ruvida aumenta il rischio
TRATTAMENTO
Terapia antibiotica sistemica
Accurata ed estesa toilette chirurgica
Modalità di trattamento strettamente
correlate all’epoca di insorgenza
Early prosthetic joint infections
Late prosthetic joint infections
CLASSIFICAZIONE DELLE INFEZIONI
PROTESICHE
Stadio I: infezione acuta o subacuta (< 3
mesi)
Stadio II: infezione profonda tardiva (4-24
mesi)
Stadio III: infezione tardiva ematogena (25 anni)
CAUSE INFEZIONI PRECOCI
CONTAMINAZIONE
PERIOPERATORIA
CONTAMINAZIONE
POSTOPERATORIA
• Procedure di
preparazione non corrette
• Sterilità dell’ambiente
(apertura di porte e
passaggi)
• Ricambio aria
• Temperatura
• Numero dei presenti
• Diretta dal paziente
• (Redon)
CAUSE INFEZIONI TARDIVE
CONTAMINAZIONE OPERATORIAriduzione delle difese
BATTERIEMIA
RIDUZIONE DEL RISCHIO
Riconoscimento del paziente ad
alto rischio
Corrette procedure preoperatorie
Riduzione del trauma chirurgico
Utilizzo di steli corti---protesi
monocompartimentali
Corretta profilassi antibiotica
Sorveglianza del paziente nel
postoperatorio
Monitorizzazione degli indici di
flogosi
•Diabete
•Obesità
•Condizioni scadenti
•Artrite reumatoide
•Focolai infettivi
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
Valutazione e storia clinica
Parametri ematici
•VES
•PCR
•LEUCOCITOSI
•α1APTOGLOBINA
Esami colturali
•PRELIEVI
•TAMPONI
•EMOCULTURA
Esami strumentali
•RX STANDARD
•ARTROGRAFIA
•FISTOLOGRAFIA
•ECOTOMOGRAFIA
•TAC
•RMN
IMAGING
Quadro simil
gnanulomatosico
Spandimento di contrasto
in artrografia
Raccolta ascessuale in RMN
T1 e T2
DIAGRAMMA DI FLUSSO DELLE INFEZIONI ACUTE
PRECOCI
Febbre, dolore e cellulite
SI
Pus dalla ferita chirurgica
Revisione chirurgica
Ecografia
SI
Isolamento del patogeno
Terapia mirata
Guarigione – protesi stabile
NO
Drenaggio
chirurgico
Raccolta
NO
Terapia atb
empirica
Progressione, persistenza
o ricorrenza
Trattamento chirurgico
(espianto-reimpianto)
Resezione artroplastica)
(rimozione artrodesi)
TERAPIA ANTIBIOTICA
Mirata sull’antibiogramma
Tener conto delle caratteristiche
farmacocinetiche dei diversi antibiotici
(capacità di diffusione nel tessuto
osseo)
NEL CASO DI RISPOSTA CLINICA
FAVOREVOLE
SE LA PROTESI NON SI MOBILIZZA
Trattamento conservativo di lunga durata (6
mesi, preferibilmente ev.)
Utilità di debridement chirurgico il più
precocemente possibile (2-5 gg)
Se fallimento
Rimozione della protesi
INFEZIONI TARDIVE
Infezioni ad esordio subdolo
Senza febbre
Senza segni locali di flogosi
Scarsa sintomatologia dolorosa
Diagnosi difficile in tempi rapidi
DD difficile rispetto alla mobilizzazione
asettica
DD TRA INFEZIONE PROTESICA E
MOBILIZZAZIONE ASETTICA
Protesi infetta
Espiantoreimpianto in 2
tempi
Scintigrafia con
leucociti
Mobilizzazione
asettica
Dolore
articolare
Alterazioni Rx
VES > 30
PCR +
Espianto-reimpianto in
1 tempo
Esame
microbiologico
Aspirato articolare
Punteggio
Se tutti e 3 positivi: indicazione assoluta all’intervento di espianto
Se sono positivi 2 su 3: indicazione sufficiente
Se positivo 1 su 3: ripetere VES, PCR e aspirato articolare
Se nessuno positivo: indicazione all’espianto-reimpianto in 1 tempo
TRATTAMENTO
TERAPIA ANTIBIOTICA+DEBRIDMENT CHIRURGICO+REVISIONE
PROTESICA ONE STEP SE BASSA PATOGENICITA BATTERICA E PAZIENTE
IN BUONE CONDIZIONI GENERALI
TERAPIA ANTIBIOTICA+DEBRIDMENTCHIRURGICO+REVISIONE
PRETESICA TWO STEP SE ELEVATA PATOGENICITA BATTERICA E
PAZIENTE MOLTO MOTIVATO (il trattamento per la sua durata
richiede notevole compliance)
Si ricorre normalmente nell’intervallo tra espianto e reimpianto all’uso di
spacer antibioticato.
Sostanzialmente abbandonate nella revisione protesica d’anca l’anca
ballante o la trazione prolungata in detto intervallo di tempo
TERAPIA ANTIBIOTICA+ESPIANTO NEI PAZIENTI CHE PER SCARSA
COMPLIANCE O PER LE LORO CONDIZIONI GENERALI NON
POSSONO ESSERE SOTTOPOSTI A PROGRAMMA TWO STEP
NELLA REVISIONE PROTESICA DI GINOCCHIO SI PUO PROCEDERE
DIRETTAMENTE O IN SECONDA FASE AD ARTRODESI
Espianto-reimpianto in 1 tempo
Espianto-reimpianto in 2 tempi
Preferibile espianto-reimpianto in 2 tempi
SPACER
GRAZIE