Facoltà di Psicologia
Corso di Laurea in Scienze e Tecniche Psicologiche
Ansia e disturbi d’ansia
Dott. Antonio Prunas
Anno accademico 2011-2012
L’ansia è definibile come risposta normale e
innata alla minaccia/pericolo (alla persona,
all’autostima) o all’assenza di persone o
oggetti che assicurano e “significano”
sicurezza (Kandel, 1983).
1
Il suo ruolo, oltre a segnalare la presenza
del pericolo, è anche quello di predisporre
il
soggetto
a
due
modalità
comportamentali:
Fuga (o evitamento)
Attacco
L’ansia si accompagna all’attivazione di risposte
che coinvolgono la psiche e il soma: il corpo
con una serie di reazioni fisiologiche atte alla
difesa della propria persona, la psiche
elaborando possibili strategie al pericolo con il
minor danno possibile (aumento della vigilanza e
dell’attenzione).
2
Sintomi cognitivi/emotivi
Sentirsi nervoso/sul filo del
rasoio
Risposte esagerate di allarme
Difficoltà di concentrazione
Sensazione di testa vuota
Incapacità a rilassarsi
Difficoltà ad addormentarsi
Irritabilità
Apprensione
Paura di morire
Paura di perdere il controllo
Paura di non riuscire ad
affrontare le situazioni
Sintomi somatici
Dispnea e sensazione di
soffocamento
Palpitazioni
Sudorazione, mani
fredde/sudate
Bocca asciutta
Vertigini, sbandamento
Nausea/diarrea
Vampate di calore/brividi
Pollachiuria
Disfagia/nodo alla gola
Tremori
Dolori muscolari
Affaticabilità
Irrequietezza
3
4
Ansia adattiva (fisiologica)
Vs
Ansia patologica (disfunzionale)
Ansia adattiva o fisiologica: prepara a un
pericolo potenziale e contribuisce ad
affrontare le situazioni difficili, con crescita
personale.
Comprensibile reattività;
Transitorietà;
Funzione adattativa.
5
La curva di Yerker-Dodson
Yerker e Dodson (1908) hanno
descritto la relazione tra ansia
e rendimento. Con l’aumento
dell’attivazione, la performance
migliora, fino a un certo
punto.
Il
rendimento
migliora
all’aumento
dell’attivazione
poiché mobilita l’attenzione e
la vigilanza.
Se l’ansia aumenta oltre
questo livello ottimale si
possono manifestare effetti
debilitanti quali l’incapacità di
svolgere compiti complessi o
acquisire nuove informazioni.
Il livello ottimale varia in
funzione della complessità del
compito.
Ansia disfunzionale o patologica:
Inappropriata intensità: sproporzionata rispetto allo
stimolo scatenante e tale da provocare un grado di
sofferenza non sopportabile;
Inappropriata persistenza: la sua durata può portare
a comportamenti che limitano l’esistenza;
Insorge in risposta a nessun evento o a eventi neutri,
non pericolosi e non indicativi di pericolo reale; è cioè
dotata di “autonomia” manifestandosi senza alcuna
correlazione con apparenti cause esterne scatenanti.
Disturba il funzionamento psichico globale con una
riduzione della capacità di adattamento dell’individuo
e interferenza sulle prestazioni.
6
Alcuni esempi
Risposta fisiologica:
Attivazione di tutte le funzioni psicofisiche
dell’individuo
Capacità operative potenziate per fronteggiare
l’ostacolo
Risposta patologica:
Attivazione di tutte le funzioni psicofisiche
dell’individuo sproporzionata allo stimolo
Riduzione delle capacità operative, afinalismo e
incongruità nella risposta allo stimolo.
7
Ansia di Stato
vs
Ansia di Tratto
Ansia di stato: attivazione di uno stato d’allarme
al momento dello stimolo, indipendentemente
dalla presenza di una base personologica
ansiosa;
Ansia di tratto: caratteristica permanente di
personalità: Ogni volta che si presentano stimoli
significativi, il soggetto adotta un modello
stimolo-risposta improntato all’ansia.
8
Ansia libera: Ansia non legata ad alcun
contenuto;
Ansia anticipatoria: di breve durata, scatenata
quando si prospetta, anche solo mentalmente,
l’eventualità di affrontare una situazione temuta;
Ansia generalizzata: sentimento durevole di
tensione, sganciato da particolari stimoli; nelle
personalità ansiose assume le caratteristiche
dell’ansia di tratto;
Ansia situazionale: risposta ansiosa che si
manifesta solo in relazione a particolari
circostanze.
Ansia
vs
Paura
9
Paura: emozione primordiale, reattiva, di fronte
a un pericolo esterno, definito, chiaramente
riconosciuto dal soggetto. Nella paura, quindi, e
solo talvolta nell’ansia, si identifica un oggetto
stimolo chiaramente definito. Ulteriore differenza
è la proiezione nel futuro: l’ansia è un’attesa
penosa per un evento proiettato nel futuro, non
attuale o effettivamente percepito.
I disturbi d’ansia nel DSM-IV
Il Disturbo di Panico Senza Agorafobia è caratterizzato da
ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati, riguardo ai quali vi è una
preoccupazione persistente.
Il Disturbo di Panico con Agorafobia è caratterizzato sia da
ricorrenti Attacchi di Panico inaspettati che da Agorafobia.
L’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico è
caratterizzata dalla presenza di Agorafobia e di sintomi tipo panico
senza anamnesi di Attacchi di Panico inaspettati.
La Fobia Specifica è caratterizzata da un’ansia clinicamente
significativa provocata dall’esposizione a un oggetto o a una
situazione temuti, che spesso determina condotte di evitamento.
La Fobia Sociale è caratterizzata da un’ansia clinicamente
significativa provocata dall’esposizione a certi tipi di situazioni o di
prestazioni sociali, che spesso determina condotte di evitamento.
10
I disturbi d’ansia nel DSM-IV
(II)
Il Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica
Generale è caratterizzato da sintomi rilevanti di ansia ritenuti
conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale.
Il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze è caratterizzato da
sintomi rilevanti di ansia ritenuti conseguenza fisiologica diretta di
una droga di abuso, di un farmaco o dell’esposizione ad una tossina.
Il Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato viene incluso
per la codificazione di disturbi con ansia o evitamento fobico
rilevanti che non soddisfano i criteri per nessun specifico Disturbo
d’Ansia definito in questa sezione (o sintomi di ansia a proposito dei
quali sono disponibili informazioni inadeguate o contraddittorie).
I disturbi d’ansia nel DSM-IV (III)
Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo è caratterizzato da ossessioni
(che causano ansia o disagio marcati) e/o compulsioni (che servono
a neutralizzare l’ansia).
Il Disturbo Post-traumatico da Stress è caratterizzato dal
rivivere un evento estremamente traumatico accompagnato da
sintomi di aumento dell’arousal e da evitamento di stimoli associati
al trauma.
Il Disturbo Acuto da Stress è caratterizzato da sintomi simili a
quelli del Disturbo Post-traumatico da Stress che si verificano
immediatamente a seguito di un evento estremamente traumatico.
Il Disturbo d’Ansia Generalizzato è caratterizzato da almeno 6
mesi di ansia e preoccupazione persistenti ed eccessive.
11
Prevalenza dei principali DA
Disturbo
DAP
Agorafobia SAP
Fobia sociale
Fobia specifica
DAG
DOC
PTSD
Qualsiasi DA
Prev. lifetime
4.7%
1.3%
12.1%
12.5%
5.7%
1.8%
6.8%
31.2%
Prev. 12 mesi
2.7%
0.8%
6.8%
8.7%
2.7%
1.1%
3.6%
18.7%
NCSR, Kessler et al., 2005
Attacchi di panico e DAP
12
Criteri DSM-IV per l’Attacco di
Panico
Un periodo preciso di paura o disagio intensi, durante il quale quattro
(o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed
hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:
1) palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia
2) sudorazione
3) tremori fini o a grandi scosse
4) dispnea o sensazione di soffocamento
5) sensazione di asfissia
6) dolore o fastidio al petto
7) nausea o disturbi addominali
8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di
svenimento
9) derealizzazione o depersonalizzazione
10) paura di perdere il controllo o di impazzire
11) paura di morire
12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio)
13) brividi o vampate di calore.
Nota Un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile
e la sua presenza non costituisce un criterio sufficiente
per la diagnosi di Disturbo da Attacchi di Panico!!!
Infatti, esso costituisce una costellazione sintomatologica
che può manifestarsi come parte del quadro clinico di
una varietà di disturbi d’ansia quali:
-
Disturbo da attacchi di panico
Fobia sociale
Fobia specifica
Disturbo post-traumatico da stress
Disturbo acuto da stress
13
Caratteristiche dell’attacco di panico
Modalità di comparsa
Improvvisa, rapido raggiungimento (10 min o meno) del picco di
massima intensità
Sintomi fisici
Tachicardia, palpitazioni, dolori al petto, senso di oppressione toracica;
Dispnea, sensazione di soffocamento;
Sudorazione, brividi, vampate di calore;
Nausea, dolori addominali, diarrea;
Bisogno impellente di urinare;
Vertigini, sbandamento, instabilità, senso di svenimento o stordimento
Tremori, parestesie, cefalee.
Sintomi psicosensoriali
Ipersensibilità ai suoni e alla luce;
Depersonalizzazione, derealizzazione;
Déjà vu, déjà vecu.
Sintomi cognitivi
Paura di svenire, di morire, di fare qualcosa di incontrollato, di
impazzire, di attirare l’attenzione su di sé.
Durata
Da qualche minuto a mezz’ora
Fase post-critica
Sintomi: manifestazioni “simil-influenzali” (spossatezza, dolori muscolari,
sensazione di “testa confusa” o “vuota”, sbandamenti, vertigini). Fino a
qualche ora di durata.
Tipologie di attacchi di panico
Gli attacchi di panico possono essere classificati in
funzione:
- del corredo sintomatologico:
Maggiore;
Minore (o pauci-sintomatico).
- della presenza o meno di una situazione scatenante:
Inaspettati o spontanei;
Legati a un evento;
Predisposti da una situazione.
14
Tipologie di attacchi di panico (II)
1)
2)
3)
Esistono tre tipi diversi di attacco di panico a seconda
della presenza o meno di una situazione scatenante:
Inaspettati o spontanei: l’insorgenza della
sintomatologia non è associata a una causa scatenante
(caratteristico delle fasi iniziali di DAP);
Legati a un evento: la sintomatologia si verifica
come immediata conseguenza o come anticipazione di
un evento scatenante a cui il soggetto, e solo lui, è
sensibile in termini psicopatologici;
Predisposti da una situazione: si verificano spesso
in situazioni scatenanti ma non sono invariabilmente
associati a queste.
Attacchi di panico…
Spontanei e
inattesi
Situazionali
Ansia
anticipatoria
Sintomi
vegetativi
Evitamento
fobico
DAP
+++
+/-
+++
+++
+
Agorafobia
+/-
++
+++
++
+++
Fobia
sociale
-
++
++
++
+++
Fobia
specifica
+/-
+++
++
++
+++
PTSD
+/-
+
+/-
+++
+
GAD
+/-
+/-
+/-
+
+/-
15
Criteri diagnostici
Disturbo di Panico Senza Agorafobia
A. Entrambi 1) e 2):
1) Attacchi di Panico inaspettati
ricorrenti
2) Almeno uno degli attacchi è
stato seguito da 1 mese (o più)
di uno (o più) dei seguenti
sintomi:
a)
b)
c)
Preoccupazione persistente
di avere altri attacchi
Preoccupazione a proposito
delle implicazioni dell’attacco
o delle sue conseguenze (per
es., perdere il controllo,
avere un attacco cardiaco,
“impazzire”)
Significativa alterazione del
comportamento
correlata
agli attacchi.
B. Assenza di Agorafobia
C. Gli Attacchi di Panico non sono
dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es.,
una droga di abuso, un farmaco)
o di una condizione medica
generale
(per
es.,
ipertiroidismo).
D. Gli Attacchi di Panico non sono
meglio giustificati da un altro
disturbo mentale, come Fobia
Sociale, Fobia Specifica, Disturbo
Post-traumatico da Stress o
Disturbo d’Ansia di Separazione.
Decorso del disturbo
Intensa crisi, che rimane impressa nella memoria del
paziente in maniera indelebile, seguita da ulteriori
episodi critici, sempre più frequenti;
Intensa sintomatologia somatica e paura di morire
portano a una polarizzazione ipocondriaca e alla
continua ricerca di rassicurazione (20% dei casi);
Timore che le crisi possano ripetersi (ansia
anticipatoria);
Il perdurare delle crisi porta, nel 70% dei casi, a
condotte di evitamento, inizialmente circoscritte ai
luoghi in cui si sono verificati i primi attacchi di panico
e poi estese a tutte le tipiche situazioni agorafobiche;
Eventuale insorgenza di abusi alcolici e/o di ansiolitici;
Eventuale depressione secondaria.
16
Il ciclo del panico
Rappresentazione grafica dell’attacco
di panico spontaneo e dell’ansia
anticipatoria
Attacco spontaneo
45
Livello di intensità dell’ansia
40
Ansia anticipatoria
35
30
25
20
15
10
5
0
5 min
10 min
15 min
30 min
45 min
60 min
17
Rappresentazione grafica dell’attacco
di panico situazionale e dell’ansia
anticipatoria
Attacco situazionale
45
Livello di intensità dell’ansia
40
35
30
25
20
15
Ansia anticipatoria
10
5
0
5 min
10 min
Attacco di panico
inatteso nel
contesto X
15 min
20 min
Associazione tra
esperienza dell’attacco
e contesto X
25 min
30 min
35 min
Ansia anticipatoria ed
evitamento
Attacco situazionale
quando il contesto X
viene affrontato
Attacco di panico
inatteso nel
contesto Y
Associazione tra
esperienza dell’attacco
e contesto Y
Ansia anticipatoria ed
evitamento
Attacco situazionale
quando il contesto Y
viene affrontato
Attacco di panico
inatteso nel
contesto Z
Associazione tra
esperienza dell’attacco
e contesto Z
Ansia anticipatoria ed
evitamento
Attacco situazionale
quando il contesto Z
viene affrontato
18
Ricerca di rassicurazione
L’insicurezza generata dal ripetersi degli episodi
porta molti pazienti a ricercare aiuto in familiari,
amici e conoscenti e al trovare sollievo dall’ansia in
presenza di una “figura protettiva” (compagno
fobico).
Talvolta, per una sorta di pensiero magico, i
pazienti possono sentirsi protetti da determinati
oggetti, come un ansiolitico, una bottiglia d’acqua,
occhiali da sole, un bastone, da cui non si
separano mai.
Misure più frequentemente adottate dai
pazienti DAP
Compagno accompagnatore
Ansiolitici
Bottiglia d’acqua, caramelle
Occhiali da sole
Cappello, bastone
Telefono cellulare
Verificare la presenza di un presidio sanitario (ospedale,
farmacia)
Sedersi vicino all’uscita
Dormire con la luce accesa.
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Epidemiologia
Prevalenza
Attacchi di panico: 3-5,6%;
DAP: 1,5-5%;
Agorafobia: 0,6-6%
Rapporto M/F
DAP: 1:2,5; Agorafobia: 1:4
Familiarità
Concordanza gemelli monozigoti 45%; congiunti I grado 20%
Età di esordio
15-35 anni (Tarda adolescenza + 30-40 anni)
Sintomi di stato
Attacco di panico, ansia anticipatoria; agorafobia; ipocondria;
sensibilità allo stress, ai farmaci e alle sostanze (gli attacchi possono
essere precipitati da eventi anche moderatamente stressanti, da
farmaci o sostanze stimolanti); ricerca di rassicurazione; sensibilità
alla separazione
Decorso
Cronico: 45%; ricorrente: 24%; remittente: 31%
Complicazioni
Demoralizzazione, ansia sociale secondaria, abuso BDZ o alcol
Comorbilità
Dist. Umore, altri disturbi d’ansia, DOC, DPE, DPD
Fobie
20
Fobie: paure marcate, irragionevoli e persistenti di oggetti
o situazioni della cui innocuità il soggetto è del tutto
consapevole.
Comportano un’intensificazione dell’ansia all’avvicinamento
dell’oggetto temuto (anche se solo immaginato) fino alla
comparsa di episodi di attacchi di panico.
Il soggetto tende di conseguenza a evitare le situazioni
temute come sollievo dall’ansia (condotte di evitamento).
Fobia: intensa paura irragionevole ed inappropriata nei
confronti di uno specifico stimolo esterno.
Caratteristiche
principali
psicopatologico sono:
di
questo
fenomeno
- La sproporzione della paura nei confronti della
situazione da affrontare;
- La natura invasiva di queste paure e l’ineliminabilità
delle stesse con argomentazioni razionali;
- La consapevolezza dell’esagerazione;
- La constatazione dell’intensa reazione ansiosa indotta
dall’esposizione allo stimolo fobico;
- Tendenza
evitamento.
all’instaurarsi
di
comportamento
di
21
Classificazione delle Fobie nel DSM-IV
Agorafobia (con/senza anamnesi di panico)
Fobia
Sociale: relative a situazioni sociali o relazionali
Specifica
Specifica:
Generalizzata
nei confronti di oggetti o situazioni
caratteristiche
Agorafobia
Riguarda situazioni in cui è presente timore
di un grave malessere, di perdita di controllo
sul contesto (impossibilità ad allontanarsi o
ricevere soccorsi)
22
Criteri diagnostici per Agorafobia
A. Ansia relativa al trovarsi in luoghi o situazioni dai quali
sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei
quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di
un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla
situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici
riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che
includono essere fuori casa da soli; essere in mezzo alla
folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in
autobus, treno o automobile.
B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti
vengono ridotti) oppure sopportate con molto disagio o
con l’ansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo
panico, o viene richiesta la presenza di un compagno.
C. L’ansia o l’evitamento fobico non sono meglio
giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come:
-
Fobia Sociale: evitamento limitato alle situazioni sociali per
timore di essere imbarazzato;
Fobia Specifica: evitamento limitato ad una singola situazione,
come gli ascensori;
Disturbo Ossessivo-Compulsivo: evitamento dello sporco per gli
individui con ossessioni di contaminazione;
Disturbo Post-traumatico da Stress: evitamento di stimoli
associati con un grave fattore stressante;
Disturbo d’Ansia di Separazione: evitamento della separazione
dalla casa o dai familiari.
23
Panico e agorafobia
DAP
Sì
Sì
No
Disturbo da attacchi di
panico con agorafobia
Agorafobia senza
anamnesi di panico
Disturbo da attacchi di
panico senza
agorafobia
-
Agorafobia
No
Caso Clinico
“Rimanere sano”
Il Signor Michaels, un programmatore di computer di 28 anni, cerca
trattamento a causa delle sue paure che gli impediscono di far visita
al suocero, malato terminale, in ospedale. Spiega di temere
qualunque situazione anche se remotamente associata con la
possibilità di un ferita al corpo o di una malattia. Per esempio, non
può sopportare un prelievo di sangue, o di vedere o perfino di sentir
parlare di persone ammalate. Queste paure sono il motivo per cui
evita di consultare un medico anche quando è ammalato, ed evita di
far visita ad amici o a membri della famiglia ammalati e perfino di
ascoltare la descrizione di procedure mediche, di traumi fisici, o di
malattie. È diventato vegetariano 5 anni fa per evitare di pensare agli
animali che venivano uccisi.
24
Il paziente fa risalire l’esordio di queste paure ad un particolare
incidente avvenuto quando aveva 9 anni e la sua insegnante di
dottrina aveva raccontato dettagliatamente un intervento chirurgico
al quale era stata sottoposta. Mentre ascoltava, iniziò a diventare
ansioso e ad avere capogiri, sudava profusamente, e alla fine
svenne. Ricorda grandi difficoltà nell’essere sottoposto a
vaccinazioni e ad altre pratiche mediche di routine nei seguenti anni
scolastici, come episodi di svenimento o di semisvenimento
nell’adolescenza e nell’età adulta, ogni volta che assisteva ai più
lievi traumi, sentiva parlare di ferite o malattie, o vedeva una
persona ammalata o sfigurata. Quando di recente vedeva qualcuno
in un negozio su una sedia a rotelle, cominciava a preoccuparsi che
la persona soffrisse e si addolorava talmente da svenire e cadere sul
pavimento. Era molto imbarazzato quando riprendeva coscienza,
per la cerchia di persone che lo circondava.
Il Signor Michaels negava ogni altro problema emotivo. Gli piaceva il
suo lavoro, sembrava procedere bene con sua moglie, ed aveva
molti amici.
Criteri diagnostici per Fobia Specifica
A.
Paura marcata e persistente, eccessiva o
irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa
di un oggetto o situazione specifici (per es., volare,
altezze, animali, ricevere un’iniezione, vedere il
sangue).
B.
L’esposizione
allo
stimolo
fobico
quasi
invariabilmente provoca una risposta ansiosa
immediata, che può prendere forma di Attacco di
Panico situazionale o sensibile alla situazione
C.
La persona riconosce che la paura è eccessiva
D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata
oppure sopportata con intensa ansia o disagio
25
E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella
situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo
significativo con la normale routine della persona, con
il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le
attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio
marcato per il fatto di avere la fobia.
F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di
almeno 6 mesi.
G. L’ansia, gli Attacchi di Panico o l’evitamento fobico
associati con l’oggetto o situazione specifici non sono
meglio giustificati da un altro disturbo mentale
Specificare il tipo:
Tipo Animali.
Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua).
Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite.
Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi).
Altro tipo (per es., paura di soffocare, vomitare o contrarre una
malattia)
Fobia degli animali
È la più diffusa in popolazione generale;
E’ la prima per frequenza nelle donne e la seconda per
gli uomini;
Nella maggior parte dei casi non determina un livello di
compromissione tale da condurre a una vera fobia;
E’ considerata fisiologica nell’infanzia e solo raramente
persiste nella pubertà;
Più frequenti: insetti, serpenti, cani, gatti, topi.
In genere è circoscritta a una singola specie animale.
26
Fobia degli agenti atmosferici
Timori di alcuni fenomeni naturali (lampi, tuoni, vento,
oscurità);
Essendo difficilmente prevedibile il contatto con lo
stimolo fobico, i livelli di ansia risultano costantemente
elevati, comportando un continuo stato di allerta;
Si associa ad ansia da separazione e disturbo di panico.
Epidemiologia
Prevalenza
5-11,3%
Rapporto F/M
2:1 variabile per i diversi sottotipi
Familiarità
Maggior rischio di sviluppare il disturbo nei parenti di
soggetti affetti (rischio 4 volte maggiore)
Età di esordio
Infanzia-adolescenza (ma variabile per i diversi sottotipi;
quelle situazionali hanno generalmente un esordio più
tardivo)
Sintomi di
stato
Paura persistente, irrazionale ed eccessiva di particolari
oggetti, situazioni o animali. Condotte di evitamento,
sintomi neurovegetativi durante l’esposizione allo stimolo.
Prognosi
Nella maggior parte dei casi il disturbo è scarsamente
invalidante e il soggetto conserva un buon adattamento.
Decorso
Tendenzialmente cronico
Comorbilità
DAP, DAG, FS
27
Caso Clinico
“Sul palcoscenico”
Harry è un trentatreenne che vive a Seattle con la moglie. Dopo
avere terminato il college ha lavorato come agente di vendite per
una compagnia di assicurazioni. Si è rivolto ad uno psichiatra
privato, raccomandatogli da un amico, lamentando “ansia al lavoro”.
Harry si descrive come estroverso e brillante durante l’adolescenza
e la prima età adulta, senza problemi rilevanti fino al terzo anno del
college. In seguito iniziò ad essere estremamente teso e nervoso
quando studiava per gli esami e per le prove scritte. Gli batteva il
cuore, le mani gli sudavano e tremavano. Di conseguenza spesso
non scriveva ciò che gli veniva richiesto e, quando lo faceva, lo
consegnava dopo la data dovuta. Non riusciva a capire perché fosse
così nervoso nell’affrontare prove scritte o esami poiché in passato
aveva sempre svolto bene questi compiti. I suoi voti ne risentirono in
maniera negativa.
Subito dopo il diploma, Harry venne assunto come agente di vendita
per un’agenzia di assicurazioni. Il suo addestramento iniziale
(frequentare lezioni, compiti di lettura) procedette tranquillamente.
Tuttavia, quando iniziò a prendere in carico dei clienti, ricomparve
l’ansia. Divenne estremamente nervoso quando prevedeva
telefonate dai clienti. Quando il telefono dell’ufficio squillava,
cominciava a tremare e talvolta non riusciva neanche a rispondere.
Alla fine per evitare di diventare ansioso non programmava
appuntamenti e non contattava i clienti che avrebbe dovuto
incontrare.
Quando gli venne chiesto che cosa in queste situazioni lo rendesse
nervoso, disse di essere preoccupato di ciò che il cliente poteva
pensare di lui: “Il cliente potrebbe accorgersi che sono nervoso e
potrebbe farmi domande di cui non conosco le risposte e mi sentirei
sciocco”. Quindi scriveva e modificava ripetutamente testi di vendita
per le conversazioni telefoniche poiché diceva: “sono talmente
preoccupato di dire la cosa giusta. Penso di essere molto
preoccupato dall’essere giudicato”.
28
Sebbene non sia mai stato disoccupato, Harry ritiene di avere reso
solo per il 20% della sua capacità lavorativa, cosa tollerata dal suo
principale solo perché un agente di vendita viene pagato solo su
commissione. Negli ultimi anni Harry ha dovuto prendere in prestito
grosse somme di denaro per far tornare i conti.
Sebbene abbiano subito il peso delle ristrettezze finanziarie, Harry e
sua moglie ricevono regolarmente ospiti a casa loro e amano
socializzare con gli amici in occasione di pic-nic, feste e cerimonie.
Harry si lamenta: “Accade proprio quando ci si aspetta da me che
faccia qualcosa. Allora è come se fossi su un palcoscenico, da solo,
mentre tutti mi guardano”.
Criteri diagnostici per Fobia Sociale
A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni
sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a
persone non familiari o al possibile giudizio degli altri.
L’individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in
modo umiliante o imbarazzante.
B.
L’esposizione
alla
situazione
temuta
quasi
invariabilmente provoca l’ansia, che può assumere le
caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla
situazione o sensibile alla situazione.
C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o
irragionevole
D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate
o sopportate con intensa ansia o disagio.
29
E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella/e
situazione/i
sociale
o
prestazionale
interferiscono
significativamente con le abitudini normali della persona,
con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività
o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il
fatto di avere la fobia.
F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno
6 mesi.
G. La paura o l’evitamento non sono dovuti agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di
abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e
non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale).
H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro
disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi
correlabile, per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il
tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un
comportamento alimentare abnorme nell’Anoressia Nervosa
o nella Bulimia Nervosa.
Vengono identificati due sottotipi clinici:
- Fobia sociale specifica: ansia sociale limitata a
situazioni specifiche;
- Fobia sociale generalizzata: ansia sociale indotta
da numerose situazioni che comportino la
possibilità di fare brutta figura e quindi di essere
giudicati negativamente dagli altri.
30
Situazioni prestazionali
Parlare o esibirsi in pubblico;
Usare il telefono in pubblico;
Mangiare o bere in presenza di
altri;
Scrivere in pubblico;
Essere osservati nello svolgimento
di un’attività;
Utilizzare bagni pubblici;
Entrare in una stanza dove tutti
sono seduti.
Situazioni di interazione
sociale
Essere presentati;
Incontrare persone autorevoli;
Andare ad una festa;
Ricevere ospiti;
Parlare con sconosciuti;
Avvicinare persone dell’altro
sesso;
Dare un ricevimento.
Situazioni e performance scatenanti
Telefonare
Parlare in pubblico
Scrivere di fronte ad altri
Utilizzare bagni pubblici
Mangiare o bere di fronte ad altri
Lavorare quando si è osservati
Esprimere disaccordo con persone appena conosciute
Sostenere esami orali
Parlare, cantare o ballare di fronte ad altri
Camminare o guidare di fronte ad altri
Chiedere informazioni
Entrare in una stanza dove sono già riunite altre persone
Tentare di conoscere qualcuno (altro sesso)
Parlare a persone autorevoli
Dare un ricevimento/andare a una festa
Uscire da un negozio senza comprare niente
Restituire merce a un negozio
Guardare negli occhi persone poco conosciute
Essere al centro dell’attenzione
31
Beidel e Turner, 2007
Sintomi caratteristici in pz fobico-sociali
Sintomi fisiologici
Rossore del volto;
Sudorazione;
Tremore;
Blocco mentale;
Tachicardia;
Palpitazioni;
Morsa allo stomaco;
Confusione e stordimento;
Nausea, mal di stomaco,
diarrea;
Bisogno impellente di urinare.
Sintomi cognitivi
(Sensibilità interpersonale)
Sintomi comportamentali
Autosvalutazione
Senso di inferiorità;
Perfezionismo;
Attesa di essere criticati dagli
altri;
Ipersensibilità al giudizio e alla
critica;
Attesa di non avere successo;
Attesa di comportarsi
inappropriatamente in
situazioni sociali;
Paura di essere considerato
ridicolo, stupido o goffo;
Scarsa assertività;
Disagio nel trovarsi al centro
dell’attenzione.
Evitamento di situazioni sociali
critiche;
Scarsa partecipazione durante
situazioni sociali;
Affidarsi solo ad amici e
familiari;
Tono di voce sottomesso;
Parlare in modo formale e
ossequioso;
Assumere una posizione del
corpo curva e col capo chino;
Evitamento del contatto
oculare;
Torcere le mani/tenere in mano
un oggetto;
Scusarsi anche quando non è
necessario;
Recitare una parte o dire bugie
per sentirsi a proprio agio.
32
Stein e Stein, 2008
Timidezza
Timidezza
patologica
Fobia sociale Fobia sociale
generalizz.
Disturbo
evitante di
personalità
33
Timidezza e fobia sociale: diagnosi differenziale
Timidezza
Fobia sociale
Sintomi somatici di
ansia
Sì, di entità lieve
Sì, di entità da moderata a
grave
Motivi scatenanti
ansia
Ansia sociale non è l’unico I sintomi ansiosi sono
focus del timore
innescati sempre dal
contatto sociale
Funzionamento
Scadimento raro e di lieve Scadimento frequente e
entità
grave
Richiesta aiuto
Raro
Raro per il problema
centrale, frequente per
sintomi somatici o
comorbilità
Decorso
Tende a ridursi dopo
l’adolescenza.
Esordio dopo l’adolescenza
con decorso
progressivamente
ingravescente.
FS e disturbo evitante di
personalità: diagnosi differenziale
Leon è un impiegato statale di 45 anni e viene esaminato presso una clinica specializzata
per il trattamento della depressione. Afferma di essersi sentito costantemente depresso
fin dalle scuole elementari, senza un periodo di umore “normale” per più di pochi giorni
alla volta. La sua depressione è stata accompagnata da letargia, poco o scarso interesse
o piacere per qualsiasi cosa, difficoltà a concentrarsi e sentimenti di inadeguatezza,
pessimismo e risentimento. Gli unici periodi di umore normale si verificano quando è a
casa da solo, ad ascoltare musica o a guardare la TV.
Ad una ulteriore indagine, Leon rivela che non si ricorda di essersi mai sentito a suo agio
dal punto di vista sociale. Anche prima dell’asilo infantile, se gli veniva chiesto di parlare
di fronte ad un gruppo di amici dei suoi genitori aveva dei “vuoti di memoria”. Veniva
sopraffatto dall’ansia nelle attività sociali infantili, come partecipare a feste di
compleanno, che evitava, oppure, se vi andava, rimaneva completamente in silenzio.
Poteva rispondere ad una domanda in classe solo se aveva scritto la risposta in anticipo;
ma anche in questo caso, frequentemente, borbottava qualcosa e non riusciva a tirare
fuori la risposta. Se incontrava bambini nuovi teneva gli occhi abbassati, timoroso del
loro giudizio, aspettandosi di sentirsi umiliato ed imbarazzato. Era convinto che tutti
coloro che lo circondavano lo ritenessero “muto” oppure un “tonto”.
Crescendo Leon ebbe un paio di compagni di gioco tra i vicini, ma non ebbe mai un
“migliore amico”. I suoi voti scolastici erano buoni, ma soffriva quando doveva affrontare
una esposizione orale in classe. Da adolescente era terrificato dalle ragazze e finora non
ha mai avuto un appuntamento con una ragazza, né lo ha mai chiesto a nessuna. Questo
lo disturba, anche se è depresso talmente spesso che sente di avere poche energie o
interesse per frequentazioni galanti.
34
Leon ha frequentato il college ed ha ottenuto un buon rendimento
per un periodo, poi si è ritirato quando le sue votazioni si sono
abbassate drammaticamente. Continuò ad essere molto consapevole
di se stesso e “terrificato” quando doveva conoscere degli estranei.
Ebbe difficoltà a trovare un lavoro perché era incapace di rispondere
alle domande durante i colloqui; ci riuscì solo in pochi casi, quando si
trattava di lavori per i quali era richiesto soltanto un test scritto. A 24
anni superò un esame del Servizio Civile e gli fu offerto un lavoro in
ufficio postale nel turno serale. Questo lavoro gli piaceva poiché
implicava scarsi contatti con gli altri. Rifiutò diverse promozioni che
gli vennero offerte perché temeva di subire delle pressioni sociali.
Sebbene ormai sia supervisore di parecchi impiegati, trova ancora
difficile dare istruzioni, anche a persone che conosce da anni. Non ha
amici ed evita tutte le occasioni per socializzare con i colleghi.
Durante gli ultimi anni ha tentato diverse terapie che lo aiutassero ad
uscire dalla “timidezza” e dalla depressione.
Leon non ha mai manifestato ansia improvvisa o attacchi di panico in
situazioni sociali o in altri momenti. Piuttosto, la sua ansia aumenta
gradualmente fino a raggiungere un livello costante in attesa di
situazioni sociali. Non ha mai manifestato sintomi psicotici.
Fobia sociale e DEP: diagnosi differenziale
Avoidant PD is essentially a problem of
relating to persons, social phobia is largely
a problem of performing in situations. The
avoidant has a feeling of low self-esteem;
social phobia implies no such critical
judgment.
(Millon, 1991)
35
Fobia sociale e DEP: diagnosi differenziale
Fobia sociale
Disturbo evitante di
personalità
Sintomi somatici
di ansia
Sì, fino
panico
all’attacco
di Sì, attacco di panico non
incluso
nei
criteri
diagnostici
Pervasività
Può essere circoscritta a Sempre presente
specifiche situazioni
Onset
Anche
l’adolescenza
dopo Adolescenza, prima età
adulta. Stabile nel tempo.
“With the exception of some increased disability in APD compared with SP, the
two disorders have the same symptoms, respond to the same treatments, are
genetically identical, and appear to be the same disorder”.
Reich, 2009
Relazione tra fobia sociale e
disturbo di panico
Due condizioni distinte:
DP ed evitamento sociale secondario:
l’ansia sociale e i comportamenti di
evitamento
sociale
sono
dirette
conseguenze degli attacchi di panico
spontanei e del timore che questi ultimi
possano mettere in imbarazzo il paziente.
Fobia sociale e DP.
36
Epidemiologia
Prevalenza
3-13%
Rapporto F/M
1,5-2:1 in popolazione generale
1:1 in campioni clinici
Familiarità
Maggior rischio di sviluppare il disturbo nei parenti di soggetti
affetti (rischio da due a sei volte maggiore) (Stein e Stein, 2008)
Età di esordio
11-25 anni (picco tra i 13 e i 16). FSG esordisce tipicamente
nell’infanzia, e in età evolutiva la prevalenza è simile a quella degli
adulti.
Sintomi di stato
Sintomi cognitivi (sensitività interpersonale, sentimenti di bassa
autostima), ansia anticipatoria, timore e/o evitamento delle
situazioni di interazione sociale, sintomi neurovegetativi durante
l’esposizione alle situazioni temute
Decorso
Tendenzialmente cronico
Complicazioni
Demoralizzazione, abuso BDZ o alcol
Comorbilità
Nel 70% dei casi: fobie specifiche, dist. umore, DAP, DUS
DOC
37
Ossessioni e compulsioni:
Sono solitamente inquadrate nei disturbi del
pensiero. Tuttavia, si tratta di manifestazioni
connesse con l’ansia in quanto ritenute
meccanismi disfunzionali attivati allo scopo
di controllarla e che invece risultano in un
suo incremento.
38
Criteri diagnostici Disturbo Ossessivo-Compulsivo
A. Ossessioni e/o compulsioni
Ossessioni
1) pensieri, impulsi o immagini
ricorrenti e persistenti, vissuti, in
qualche momento nel corso del
disturbo,
come
intrusivi
o
inappropriati e che causano ansia o
disagio marcati
2) i pensieri, gli impulsi, o le
immagini non sono semplicemente
eccessive preoccupazioni per i
problemi della vita reale
3) la persona tenta di ignorare o di
sopprimere tali pensieri, impulsi o
immagini, o di neutralizzarli con altri
pensieri o azioni
4) la persona riconosce che i
pensieri, gli impulsi, o le immagini
ossessivi sono un prodotto della
propria mente (e non imposti
dall’esterno come nell’inserzione del
pensiero).
Compulsioni
1) comportamenti ripetitivi (per es.,
lavarsi le mani, riordinare, controllare)
o azioni mentali (per es., pregare,
contare, ripetere parole mentalmente)
che la persona si sente obbligata a
mettere in atto in risposta ad
un’ossessione o secondo regole che
devono essere applicate rigidamente
2) i comportamenti o le azioni mentali
sono volti a prevenire o ridurre il
disagio o a prevenire alcuni eventi o
situazioni temuti; comunque questi
comportamenti o azioni mentali non
sono collegati in modo realistico con
ciò che sono designati a neutralizzare
o
a
prevenire,
oppure
sono
chiaramente eccessivi.
B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto
che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli.
C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare
tempo (più di 1 ora al giorno) o interferiscono significativamente con le
normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o
scolastico) o con le attività o relazioni sociali usuali.
D. Se è presente un altro disturbo in Asse I, il contenuto delle ossessioni o
delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il
cibo in presenza di un Disturbo dell’Alimentazione; tirarsi i capelli in
presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel
Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le
sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione di avere una
grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante
desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di
colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore, Episodio Singolo
o Ricorrente).
E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica
generale.
39
40
Caratteristiche formali dei fenomeni
ossessivi:
Persistenza
Ricorrenza
Intrusività
Inappropriatezza
Resistenza
Coscienza di provenienza interna
Esame di realtà interamente/parzialmente
conservato
Caratteristiche formali dei fenomeni
compulsivi:
Ripetitività
Incoercibilità
Secondarietà rispetto alle ossessioni
Rigidità
Collegamento non realistico con le ossessioni
Eccessività
41
42
43
44
Nei pazienti con DOC più frequentemente concomitano
fenomeni ossessivi e comportamenti compulsivi, essendo
rare le forme ossessive pure o compulsive pure.
Le modalità di combinarsi dei sintomi ossessivocompulsivi sono numerose e risulta utile sul piano clinico
la distinzione in quattro gruppi di sintomi (controllo,
lavaggio, ossessioni pure, lentezza primaria).
Contenuti ossessivi più frequenti
Le ossessioni più frequenti sono quelle riguardanti lo
sporco e la contaminazione con germi, escrementi,
liquido seminale, radiazioni, ecc.
Altre ossessioni, in ordine decrescente di frequenza, sono
quelle a contenuto aggressivo sia etero che autodiretto, aggressività verbale o fisica, incidenti, calamità
naturali, guerre;
Le ossessioni dubitative riguardano le attività
quotidiane, serrature, rubinetti dell’acqua, del gas,
interruttori della luce; le numeriche, i calcoli matematici,
le date;
Le ossessioni sessuali, riguardano le proposte sessuali,
impulsi incestuosi, fantasie di stupro, omosessualità
egodistonica;
Le ossessioni religiose riguardano le idee di commettere
peccati, le bestemmie, i gesti sacrileghi; le esistenziali
riguardano il mettere in dubbio l’essenza e il perché del
mondo, della vita e di Dio.
45
Diverso è il caso in cui sono presenti idee o immagini
relative a un impulso a compiere azioni irrazionali:
anche se l’impulso rimane tale e non è messo in atto il
paziente è terrorizzato dal timore di perdere il controllo
delle sue azioni.
Questi impulsi possono suscitare una forte ansia e
attivare condotte di evitamento riguardanti gli oggetti o
le situazioni che evocano tali impulsi.
Compulsioni più frequenti
Pulizia: può essere personale (come nel caso di quel
paziente che si lavava i denti per due ore dopo ogni pasto,
oppure le mani con prodotti abrasivi e disinfettanti
provocandosi lesioni, oppure i capelli con l’alcool anche se
solo sfiorava un estraneo); oppure possono essere
interessate nei rituali anche attività domestiche (quali il
bucato come nel caso di quella paziente che rimetteva i
panni in lavatrice anche tre o quattro volte di seguito non
riuscendo a convincersi che fossero sufficientemente puliti).
Controllo: riguardano più frequentemente gesti della vita
quotidiana (quali chiudere porte e finestre di casa,
interruttori dell’acqua, della luce e del gas; verifica del
contenuto del portafoglio).
46
Controllo: accompagnano frequentemente idee dubitative
a contenuto aggressivo (come il caso di quel paziente che
si faceva perquisire dalla moglie prima di uscire di casa
per essere rassicurato di non avere nascosto negli
indumenti armi ed oggetti taglienti, oppure a contenuto
somatico come quel paziente che si sentiva costretto più
volte al giorno a controllare la presenza nel proprio campo
visivo di corpi mobili effettivamente presenti poiché
residuati da un trauma accidentale subìto al globo oculare
sinistro).
Ordine sono rappresentati dal ripetersi iterativo di gesti
banali come allineare libri, soprammobili, oggetti da
scrivania, penne, cuscini sulle poltrone, mettere in ordine i
cassetti, la biancheria negli armadi, gli abiti prima di
coricarsi.
Simmetria: hanno un significato analogo a quelli di ordine
e ai quali spesso si accompagnano, presentano gradi
variabili di complessità: dal semplice raddrizzare i quadri
appesi alle pareti al mettere in atto elaborati rituali motori
per rendere simmetrici i propri movimenti, ad esempio nel
camminare, nel varcare la soglia di una porta, nel non
calpestare i contorni delle piastrelle dei pavimenti.
Numeriche: possono essere caratterizzati dal semplice
ripetersi di calcoli matematici, tenere a mente numeri di
targa, oggetti di un determinato colore, bocconi di cibo
deglutiti, enumerare le attività ritualistiche già descritte,
come contare il numero di lavaggi delle mani oppure il
numero di controlli del gas, della porta di casa, ecc.
47
Il significato attribuito dai pazienti ai rituali è spesso scaramantico,
diretto ad evitare disgrazie o a propiziare eventi futuri; talora il tipo
stesso di rituale può essere rappresentato da un gesto scaramantico,
quale farsi il segno della croce, toccare determinati oggetti oppure
indossare particolari indumenti ritenuti fortunati.
Mentre è frequente la contemporanea presenza di rituali di diverso
tipo, risulta meno comune l’associazione di differenti idee ossessive.
Il contenuto delle ossessioni tende, tuttavia, a cambiare durante
l’evoluzione del disturbo.
Una piccola percentuale di pazienti con DOC presenta
caratteristiche atipiche quali una totale mancanza di
insight, una resistenza alle ossessioni pressoché nulla
oppure talmente tenace da costituire il problema
dominante e da assumere una modalità “delirante”, la
possibile presenza di elementi schizotipici di personalità,
l’assenza di segni evidenti di ansia.
Tali aspetti psicopatologici consentono di porre la doppia
diagnosi, come suggerito dal DSM-IV, di Disturbo
Ossessivo-Compulsivo e di Disturbo Delirante.
48
- Se i fenomeni ossessivo-compulsivi rimangono a livello
ideativo, nessuno può venirne a conoscenza a meno che il
paziente non decida di confessarli: in genere il paziente
evita di riferirli e vengono a lungo tenuti segreti.
- È’ possibile mantenere nascosti anche i cosiddetti rituali
mentali (DSM-IV) come il contare ed il ripetere
mentalmente parole, numeri o frasi.
- La situazione è diversa nel caso in cui siano presenti atti
compulsivi, cioè comportamenti iterativi, finalizzati e
intenzionali che il paziente mette in atto secondo certe
regole, o in maniera stereotipata.
49
Lo spettro OCD
Gioco d’azzardo
Parafilia
Dismorfismo
Ipocondria
Tricotillomania
Somatizzazione
Tourette
Autismo
Disturbo del controllo degli impulsi
Disturbo di personalità OC
Bulimia-anoressia
Disturbo Post-traumatico da Stress
50
Il PTSD si caratterizza per un quadro clinico
peculiare che si sviluppa in connessione causale
con un evento di grande impatto emotivo, che
supera le normali capacità di adattamento.
I traumi più frequenti, con una prevalenza
doppia negli uomini rispetto alle donne, sono
l’essere testimone di un evento drammatico
(25%), un incidente con rischio per la vita
(20%), un disastro naturale (17%), una
minaccia personale con un’arma (13%).
Più comuni nelle donne sono la violenza
sessuale (12%) e lo stupro (9%).
51
Lo sviluppo sembra essere proporzionale alla
gravità del trauma subito con percentuali del 7%
per l’essere testimone di un evento drammatico
e oltre il 50% per lo stupro.
Oltre alla tipologia dell’evento e alla gravità,
giocano un ruolo le modalità con cui si verifica,
la durata e la vicinanza dell’esposizione
all’evento.
Il disturbo si presente con un quadro clinico
caratteristico e identico in tutti i pazienti, a
prescindere dalla natura del trauma. Esso include:
-
Esperienza di rivivere l’evento;
Evitamento degli stimoli associati al trauma;
Distacco emotivo dall’ambiente;
Sintomi persistenti di ipervigilanza;
Disturbi della concentrazione e della memoria.
52
Sintomi intrusivi
Episodi nei quali l’evento traumatico “si
intromette” nella vita attuale. Ciò accade in forma
di ricordi vividi, con carattere invasivo,
egodistonico e ricorrente, esperiti con grande
partecipazione affettiva.
L’evento si ripresenta sotto forma di immagini
(non tanto di pensieri) e il soggetto rivive la
situazione traumatica come se il tempo non fosse
passato.
53
I ricordi o le immagini irrompono nella mente senza
preavviso e agganci alla realtà circostante, anche quando
il soggetto è assorto nelle normali attività.
Meno frequentemente l’esperienza traumatica si
ripresenta in forma di flashback: episodi dissociativi
durante i quali il paziente sente e agisce come se stesse
rivivendo l’evento.
Nel corso del flashback si ripresenta il contesto percettivo
e affettivo dell’esperienza traumatica e, sul piano
comportamentale, vengono compiute le stesse azioni. La
durata di questi episodi può variare da pochi secondi a
diverse ore.
Il soggetto non è pienamente cosciente di ciò che sta
facendo.
Sintomi di evitamento
I pazienti con PTSD evitano le situazioni che
risvegliano il ricordo dell’evento traumatico. I
sintomi peggiorano di fronte a una situazione o
un’attività che ricordano l’evento traumatico:
Anniversari dell’evento;
Ritrovarsi in determinati luoghi o situazioni
climatiche;
Vedere determinati oggetti;
Apprendere notizie alla TV o sui giornali.
54
Sintomi di numbing
Nel paziente con PTSD si osserva uno stato di
intorpidimento,
insensibilità
o
paralisi
emozionale-affettiva.
Ipervigilanza
I pazienti con PTSD sembrano aver perso la
normale capacità di modulare il grado di arousal;
di fronte a sollecitazioni minime rispondono con
un coinvolgimento e un’intensità adeguata a
situazioni di emergenza.
Lamentano uno stato di tensione continua, di
sentirsi perennemente sul filo del rasoio,
nell’attesa costante di qualcosa di minaccioso.
In questo ambito rientrano anche l’irritabilità,
l’esplosività, gli scoppi di collera in seguito a
minime sollecitazioni.
55
Criteri diagnostici Disturbo Posttraumatico da Stress
A. La persona è stata esposta ad un evento
traumatico nel quale erano presenti entrambe le
caratteristiche seguenti:
1) la persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata
con un evento o con eventi che hanno implicato
morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una
minaccia all’integrità fisica propria o di altri
2) la risposta della persona comprendeva paura intensa,
sentimenti di impotenza, o di orrore.
B. L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o
più) dei seguenti modi:
1)
ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento, che
comprendono immagini, pensieri, o percezioni.
2) sogni spiacevoli ricorrenti dell’evento.
3) agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse
ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l’esperienza,
illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback,
compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di
intossicazione).
4) disagio psicologico intenso all’esposizione a fattori scatenanti
interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche
aspetto dell’evento traumatico
5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o
esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto
dell’evento traumatico
56
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e
attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma),
come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi:
1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con
il trauma
2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del
trauma
3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma
4) riduzione marcata dell’interesse o della partecipazione ad
attività significative
5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di
amore)
7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es.
aspettarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli
o una normale durata della vita).
D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del
trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi:
1)
2)
3)
4)
5)
difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
irritabilità o scoppi di collera
difficoltà a concentrarsi
ipervigilanza
esagerate risposte di allarme.
57
E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1
mese.
F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione
nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Specificare se:
Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi
Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più.
Specificare se:
¾ Ad esordio ritardato: se l’esordio dei sintomi avviene almeno 6
mesi dopo l’evento stressante.
¾
¾
Disturbo d’Ansia Generalizzato
(DAG)
58
Il DAG si manifesta con ansia e preoccupazione
eccessive (di cui viene sottolineata la pervasività),
relativamente a vari contesti, accompagnate da un
corteo sintomatologico di tipo somatico e
vegetativo.
Le caratteristiche cliniche del DAG possono essere
schematizzate in 4 aspetti nucleari:
-
Ansia;
Tensione motoria;
Iperattività autonomica;
Vigilanza cognitiva.
59
Ansia: è eccessiva e condiziona molti aspetti di vita; si manifesta come
apprensione cronica, preoccupazione in tutte le situazioni della vita, per
la salute, l’incolumità fisica dei propri familiari, per i problemi finanziari e
per il proprio rendimento scolastico e lavorativo. Sentimento di un
pericolo vago e indeterminato: stato di allarme cronico.
Tensione motoria: si manifesta con tremori, contrazioni o irrigidimenti
degli arti superiori e inferiori e in sede cervicale e dorsale, cefalee,
difficoltà a rilassarsi;
Iperattività autonomica: respiro corto, affanno, palpitazioni,
sudorazione, secchezza delle fauci, sensazione di “groppo in gola”, di
“testa vuota”, di “bruciori” episodici. Frequenti i disturbi gastro-intestinali
(difficoltà a digerire, nausea, diarrea alternata a stipsi);
Vigilanza cognitiva: ridotta concentrazione, facile distraibilità, disturbi
mnesici e della vigilanza, irrequietezza, irritabilità, nervosismo, stato di
allerta, sensazione di essere “sul filo del rasoio”, improvvisi sussulti.
Insonnia iniziale e centrale.
Disturbo d’ansia generalizzato
A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si
manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a
riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni
lavorative o scolastiche).
B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.
C. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei
sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior
parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto
solo un item.
1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle
2) facile affaticabilità
3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria
4) Irritabilità
5) tensione muscolare
6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere
il sonno o sonno inquieto e insoddisfacente).
60
D. L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle
caratteristiche di un disturbo in Asse I, per es., l’ansia o la
preoccupazione non riguardano l’avere un Attacco di Panico,
rimanere imbarazzati in pubblico, essere contaminati, essere
lontani da casa o dai parenti stretti, prendere peso, avere
molteplici fastidi fisici, o avere una grave malattia e l’ansia e la
preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un
Disturbo Post-traumatico da Stress.
E. L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio
clinicamente significativo o menomazione del funzionamento
sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una
sostanza o di una condizione medica generale e non si manifesta
esclusivamente durante un Disturbo dell’Umore o un Disturbo
Psicotico.
Epidemiologia
Prevalenza
3-8%
Rapporto F/M
1:2
Familiarità
Ereditabilità di grado moderato
Età di esordio
Giovanile
Sintomi di stato
Ansia
Tensione motoria
Iperattività neurovegetativa
Alterazioni della vigilanza e dell’attenzione
Esordio
Insidioso e sfumato (a differenza del DAP); la maggior parte dei
pazienti riferisce di essere ansiosa da sempre. Altri, con esordio in
età adulta, riferiscono la comparsa in relazione a eventi stressanti.
Decorso
Protratto nel tempo quasi come uno stile di carattere, seppure
possano esserci oscillazioni e fasi di riacutizzazione (a seconda della
presenza di life stressors)
Complicazioni
Raramente si presenta isolatamente.
Abuso/dipendenza da sostanze (alcol, BDZ, stimolanti, ipnotici,
ansiolitici)
Complicanze di tipo somatico (ulcera, ipertensione)
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Diagnosi
differenziale
Ansia non patologica;
DAP (esordio graduale, senza episodi di ansia critica, e
senza condotte di evitamento);
- PTSD;
- DOC;
- FS;
- Disturbo dell’adattamento con manifestazioni ansiose;
- Disturbo da somatizzazione;
- Ipocondria;
- ADHD;
- Disturbo evitante di personalità;
- (malattie somatiche)
-
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Filmografia
PTSD:
Il Cacciatore (1978)
Full Metal Jacket (1987)
Fobie:
La donna che visse due volte (1958)
DOC:
Qualcosa è cambiato (1997)
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