IRCCS “E. Medea” Associazione La Nostra Famiglia
LA FENOMENOLOGIA DEL
DISTURBO COMPORTAMENTALE
NEL BAMBINO
Alberto Angarano
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Definizione di Comportamento
Il comportamento e’ il modo di agire e reagire di un
individuo messo in relazione con altri o con
l’ambiente
ovvero
L’insieme delle manifestazioni esteriori di un
individuo corrispondenti a determinate situazioni
psicologiche (personalita’)
Disturbi del Comportamento
I disturbi del comportamento rappresentano una
delle piu’ frequenti cause di intervento in età
evolutiva, dotata di un valore predittivo in termini
di adattamento psicosociale.
- La possibilita’ di una prevenzione consiste: .
nell’evitare esperienze di fallimento (scolastico,
relazionale) e di emarginazione;
- nell’individuare indici di rischio per la comparsa di
comportamenti devianti futuri.
Disturbi del Comportamento
difficolta’ di controllo e di gestione delle proprie emozioni
incapacita’ di conformare il proprio comportamento alle
richieste dell'ambiente
scarsa capacita’ di prendere in considerazione il punto di vista
altrui
bisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessita’ con
pretesa di priorita’ su tutto e su tutti
rendimento scolastico al di sotto delle competenze intellettive
aggressivita’, rabbia,oppositivita’, provocazione, trasgressione delle
norme sociali e morali
- difficoltà di controllo dell’alimentazione
- difficoltà di inibizione degli impulsi
Iperattività
- Spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia;
- Spesso lascia il proprio posto a sedere in situazioni in cui ci si aspetta che
resti seduto (per es: abbandona il proprio posto in classe, in ufficio o in altri
posti di lavoro o in altre situazioni che richiedono lo stare seduti al proprio
posto)
- Spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ció
é fuori luogo (negli adolescenti o negli adulti, ció puó limitarsi a sentimenti
soggettivi di irrequietezza);
- Spesso ha difficoltá a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modo
tranquillo
- Spesso é sotto pressione o agisce come se fosse motorizzato (per es: é
incapace o prova disagio o inquietudine nel restare tranquillo a lungo tempo
come ad esempio al ristorante o in luoghi d´incontro; potrebbe essere
descritto da estranei come agitato, inquieto o difficile da tenere a bada);
Impulsività
- Spesso parla troppo
- Spesso spara le risposte prima che le domande siano
completate (per es: completa le frasi di altri soggetti,
non rispetta il proprio turno in una conversazione);
- Spesso ha difficoltá ad attendere il proprio turno (es:
rispettare una coda)
- Spesso interrompe gli altri o é invadente nei loro
confronti (per es: si intromette nelle conversazioni o nei
giochi, utilizza oggetti altrui senza chiedere il permesso
o senza attendere il permesso; in adolescenti ed adulti
ció puó limitarsi ad introdursi o interrompere attivitá di
terzi)
Quale linea di confine?
IPERATTIVITA’-IMPULSIVITA’ TRATTI PATOLOGICI?
E’ possibile distinguere sintomi aggressivi patologici
da comportamenti negativi fisiologici?
Qualita’ dei comportamenti che possono definirsi patologici:
- MODULAZIONE: intensita’̀, scarsa flessibilita’ e organizzazione del
comportamento.
Intensita’: aggressivita’ intensa e persistente nel tempo e non
appropriata all’eta’
Flessibilita’: il comportamento e’ improvviso e poco permeabile e poco
sensibile ai messaggi di contenimento e limite ambientali
Organizzazione: manca spazio temporale definito, limitato e
prevedibile
- IMPREVEDIBILITA’ IN UN CONTESTO: un comportamento
aggressivo e ripetuto non e’ prevedibile e non adeguato al contesto
scolastico.
- PERVASIVITA’: le condotte aggressive si espandono a macchia
d’olio nei vari contesti
E’ possibile distinguere sintomi aggressivi patologici
da comportamenti negativi fisiologici?
TIPI DIVERSI DI AGGRESSIVITA’
Aggressivita’ impulsiva o reattiva
Improvvisa, spesso associata ad uno stato affettivo
intenso (rabbia, paura), non programmata ne’ finalizzata
all’ottenimento di un vantaggio, esplosiva ed esplicita.
La reazione e’ spesso legata alla percezione (non
realistica e persecutoria) di una minaccia esterna, della
quale il soggetto e’ del tutto convinto (distorsione
cognitiva), per cui egli tende a reagire con aggressivita’
eccessiva.
E’ possibile distinguere sintomi aggressivi patologici
da comportamenti negativi fisiologici?
TIPI DIVERSI DI AGGRESSIVITA’
Aggressivita’ predatoria
Non impulsiva, finalizzata all’ottenimento di un
vantaggio, programmata, spesso subdola e furtiva,
spesso non associata ad uno stato affettivo significativo.
L’obiettivo e’̀ ottenere il possesso di un oggetto (objectoriented) o il dominio su una persona (person-oriented).
Si esprime attraverso la coercizione, o l’attacco a scopo
di furto, o la vittimizzazione dei più deboli.
E’ possibile distinguere sintomi aggressivi patologici
da comportamenti negativi fisiologici?
TIPI DIVERSI DI AGGRESSIVITA’
La aggressivita’ predatoria, non impulsiva, non e’
associata a situazioni provocatorie esterne, e’̀ associata
a basso arousal, ed a maggiore rischio di evoluzione
antisociale.
La aggressivita’ impulsiva, e’̀ associata a situazioni
provocanti esterne (reali o interpretate come tali), ha un
elevato livello di arousal, disinibizione, instabilita’
affettiva, ha piu’ rara evoluzione dissociale.
Forme miste o alternanti
E’ possibile distinguere sintomi aggressivi patologici
da comportamenti negativi fisiologici?
COMPORTAMENTI ANTISOCIALI
- Incapacità di conformarsi alle norme sociali, con condotte
suscettibili di arresto
- Disonestà (mentire, usare falso nome, truffare ripetutamente gli
altri per profitto personale)
- Impulsività o incapacità a pianificare
- Irritabilità, aggressività (scontri o assalti fisici ripetuti)
- Inosservanza spericolata della sicurezza propria o altrui
- Irresponsabilità abituale (incapacità di mantenere un lavoro, o di
far fronte ad obblighi finanziari)
- Mancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altri
E’ possibile distinguere sintomi aggressivi patologici
da comportamenti negativi fisiologici?
BULLISMO
Ripetuto attacco, individuale o di gruppo, fisico,
psicologico, sociale o verbale, diretto o indiretto, da chi
e’ in posizione di potere, su chi e’ privo della forza per
resistere (squilibrio), con l’intenzione di causare
sofferenza, per ricavarne vantaggio o gratificazione.
E’ possibile distinguere sintomi aggressivi patologici
da comportamenti negativi fisiologici?
I Disturbi del Controllo degli Impulsi
- Incapacità del soggetto a resistere ad impulso o ad una tentazione
impellente.
- Realizzazione di un’ azione pericolosa per sé stessi e/o per gli altri
ed è preceduta da una sensazione di crescente tensione ed
eccitazione a cui fa seguito piacere, gratificazione, e sollievo.
- l’azione è seguita da una sensazione di rimorso, di biasimo
personale o senso di colpa.
- Includono il gioco d’azzardo, la piromania, la cleptomania il disturbo
esplosivo intermittente, la tricotillomania
- il Disturbo da Shopping Compulsivo, la Dipendenza da internet e la
Dipendenza sessuale non sono inseriti nei manuali diagnostici ma
condividono le caratteristiche cliniche
RIFERIMENTI CLINICI
Classificazione disturbi del comportamento
Disturbi Comportamento Dirompente (DCD) (DSM - IV)
• disturbo oppositivo-provocatorio (DOP)
• disturbo della condotta (DC)
• disturbo da deficit di attenzione con iperattivita’ (ADHD)
Classificazione disturbi del comportamento
Disturbi Dirompenti, del Controllo degli Impulsi e della Condotta:
• disturbo oppositivo-provocatorio (DOP)
• disturbo esplosivo intermittente
• disturbo della condotta (esordio:infanzia;adolescenza;non
specificato)
• disturbo di personalita’ antisociale
• piromania
• cleptomania
• altri specificati disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi e
della condotta
• altri non specificati disturbi dirompenti, del controllo degli impulsi
e della condotta
CLASSIFICAZIONE DSM-5
I DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO
-
Disabilità cognitiva
Disturbi della Comunicazione
Disturbo dello Spettro dell'Autismo
Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività
Disturbi degli Apprendimenti
Disturbi del Movimento
ADHD
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività
ADHD sintomatologia essenziale
- Inattenzione: scarsa cura dei dettagli, incapacità di
portare a termine compiti, difficoltà organizzative, perdita di
oggetti, dimenticanza di attività importanti...
- Impulsività: tendenza al cambiamento del’attività, tendenza
a non rispettare i turni...
- Iperattività: difficoltà a rispettare regole, restare seduti,
scarso senso del pericolo, sembrano mossi da un motorino...
ADHD Definizione
Presenza di inattenzione e/o iperattività-impulsività
- ad insorgenza prima dei sette anni di età (12 ANNI secondo. DSM
5))
la sintomatologia:
- deve essere presente in almeno due diversi contesti
(per es.: famiglia, scuola)
- deve creare un deficit funzionale
ma anche:
- deve essere più grave di quella riscontrabile in altri bambini della
stessa età e dello stesso livello di sviluppo
- si modifica con l’età e può durare per tutta la vita
ADHD: quale confine?
-
Bill Gates
Michael Jordan
Jim Carey
Robin Williams
Sylvester Stallone
Stephen Spielberg
Jack Nicholson
John Lennon
Albert Einstein
Whoopi Goldberg
Richard Branson
Will Smith
Jason Kidd
Tom Cruise
Magic Johnson
Elvis Presley
Dustin Hoffman
-
Winston Churchill
Bill Cosby
Walt Disney
Henry Ford
Stevie Wonder
Salvador Dali
Alfred Hitchcock
Joan Rivers
John f. Kennedy
Robert f. Kennedy
Abraham Lincoln
Thomas Jefferson
ADHD caratteristiche
CRITERIO D (non modificato)
“Deve esservi una compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o
lavorativo”
ADHD: (problemi di) definizione...
ADHD:
ADHD: problemi
problemi di
di definizione
definizione
OSSERVAZIONE
OSSERVAZIONE COMPORTAMENTALE
COMPORTAMENTALE
L’ADHD può non essere
osservabile
L’ADHD peggiora
particolarmente
• In situazioni altamente
strutturate
• In situazioni nuove
• Quando il paziente è
impegnato in attività
interessanti
• Quando il paziente viene
seguito individualmente
• In un contesto controllato e
sorvegliato
• Quando vengono elargite
frequenti ricompense
• In situazioni non
strutturate
• Durante attività ripetitive
• In situazioni noiose
• In presenza di molte
distrazioni
• Con sorveglianza minima
• Quando si richiede
attenzione sostenuta o
sforzo mentale
• Durante attività al proprio
ritmo
È importante l’osservazione in contesti diversi
ADHD: problemi di definizione
ADHD: presenza di impulsività, iperattività,
disattenzione ma...
- tutti i b/ni possono distrarsi durante
l’esecuzione di attività ripetitive
- il desiderio d’esplorare l’ambiente deve essere
vissuto positivamente
- Quando questi comportamenti sono costanti
possono interferire con la capacità di
pianificare ed eseguire funzioni complesse
ADHD caratteristiche
CRITERIO D
“Deve esservi una compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico o
lavorativo”
ADHD caratteristiche
CRITERIO D
CONCETTO DI COMPROMISSIONE
SIGNIFICATIVA?
ADHD: importante differenziare...
B/no con ADHD
B/no “Pronto alla risposta”
iperattivo
Molto svelto
impulsivo
analisi rapida delle situazioni
disattento
curioso
creativo
comportamenti
comportamenti
problema
accettabili
ADHD: campanelli d'allarme
ADHD: campanelli d'allarme
Primo riconoscimento del problema...
• Vari studi hanno evidnziato che le informazioni dei familiari
vanno attentamente considerate per valutare lo sviluppo
psicologico del bambino. Si possono trovare differenze tra
l’opinione della madre e del padre ma anche ai test di valutazione
comportamentale si ritrova una certa “concordanza” tra le
informazioni dei genitori (es. Achenbach media 0.59).
•Il pediatra spesso è il primo sanitario che viene a contatto con
possibili segni di ADHD
RICONOSCIMENTO PRECOCE= TRATTAMENTO
PIU’ TEMPESTIVO = MINORE ESPOSIZIONI A
COMPLICAZIONI
ADHD: campanelli d'allarme
Primo riconoscimento del problema...
Età media dei pazienti alla prima percezione dei sintomi
ADHD da parte dei genitori
5 anni
Età media dei pazienti alla prima richiesta di trattamento da
parte dei genitori
7 anni e mezzo
ADHD: campanelli d'allarme
Primo riconoscimento del problema...
Il bambino:
1. Da quando si alza alla mattina a quando arriva sera non
sta mai fermo, è instancabile.
2. Si alza in continuazione, giocherella continuamente quando
è seduto.
3. Non riesco a fargli finire un pasto.
4. Al supermercato corre dappertutto
5. Non rispetta le regole anche se gliele ripetiamo più volte.
Deficit di autoregolazione comportamentale?
ADHD: campanelli d'allarme
Primo riconoscimento del problema...
Il bambino
1. Non riesce a concentrarsi su un compito “noioso”.
2. Basta che “voli” una mosca e si distrae.
3. Non conclude i giochi.
4. E’ veramente difficile fargli fare i compiti, se anche si inizia
si distrae continuamente.
5. Perde le cose.
Deficit di attenzione?
ADHD: campanelli d'allarme
Primo riconoscimento del problema...
Il bambino:
1. Si fa male spesso. Siamo sempre al PS.
2. Non riesce a rispettare i turni nei giochi, e quando si parla.
3. Se non ha quello che vuole reagisce arrabbiandosi
intensamente.
4. Non sa attendere. Se qualcosa non gli riesce butta tutto
all’aria.
5. Vuole le cose subito.
Impulsività?
ADHD: campanelli d'allarme
Primo riconoscimento del problema...
IPOTESI DI ADHD CHE FARE?
- Parlarne con i genitori?
- Rivedere la situazione?
- Proporre una valutazione?
ADHD e disturbi del comportamento
(ed altro...)
ADHD Comorbilità
• ADHD e patologie psichiatriche: associazione
frequente
• 80% dei b/ni con ADHD presentano un altro
disturbo psicopatologico
• 60% dei b/ni con ADHD presentano due
disturbi psicopatologici
ADHD e altre diagnosi: regola piuttosto che eccezione
ADHD Comorbilità Studio MTA
ADHD
11%
Tic
40%
14%
Disturbo
Disturbo della
oppositivo-provocatorio
condotta
(DOP)
4%
Umore
34%
Disturbi d’ansia
DIST. INTERNALIZZATI VS. DIST. ESTERNALIZZATI
S. Internalizzati
• S. ansiosa (preoccupazioni,
paure, perfezionismo,
nervosismo, senso di colpa,
tensione emotiva....)
• S. Depressiva (tristezza,
ritiro, labilità emotiva,
anergia, anedonia, ideazione
suicidiaria...)
• S. Somatica (cefalea, dolori
addominali, gastralgie,
vomito, costipazione...)
S. Esternalizzati
• Trasgressione delle regole
(uso di sostanze,
problematiche sessuali,
assenza di senso di colpa,
furti, menzogna...)
• Comportamento aggressivo
(distruzione, sospettosità,
rabbioso, testardo,
ostinato, instabilità
emotiva, combattimenti...)
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
Caratteristiche del
Caratteristiche del
bambino/adolescente con
bambino/adolescente con D.
D. Della condotta (DC)
Oppositivo-Provocatorio (DOP)
Sfida e rifiuta le regole
Litiga con gli adulti
Dispettoso/vendicatico
Arrabbiato e rancoroso
Accusa gli altri dei propri
errori
• Offende
• Suscettibile ed irritato dagli
altri
•
•
•
•
•
• Fa il prepotente minaccia gli
altri
• Marina la scuola
• Da inizio a collutazioni fisiche
• Appicca il fuoco
• Mente per ottenere vantaggi
• E’ crudele con le persone e gli
animali
• Ruba e distrugge le proprietà
altrui
• Fugge da casa, trascorre
fuori la notte
Prognosi
Solo una parte dei DOP evolvono in DC.
Il rischio antisociale dell'ADHD (e probabilmente del
DOP e dell'ADHD-DOP) è mediato dal DC, in
particolare ad esordio precoce.
Disturbo antisociale di personalità
• Incapacità di conformarsi alle norme sociali, con
condotte suscettibili di arresto
• Disonestà (mentire, usare falso nome, truffare
ripetutamente gli altri per profitto personale)
• Impulsività o incapacità a pianificare
• Irritabilità, aggressività (scontri o assalti fisici ripetuti)
• Inosservanza spericolata della sicurezza propria o altrui
• Irresponsabilità abituale (incapacità di mantenere un
lavoro, o di far fronte ad obblighi finanziari)
• Mancanza di rimorso dopo un danno arrecato ad altri
Tale quadro si manifesta dopo 15 anni, è stabile, e
compromette il funzionamento sociale o lavorativo.
Comorbilità con D.Internalizzati
DISTURBO DA DISREGOLAZIONE DELL'UMORE DIROMPENTE
- gravi e ricorrenti scoppi di collera, non coerenti età
sviluppo
- umore persistentemente irritabile, tutti i gg,
osservabile da altri
- durata e presenza in più contesti
- insorgenza in eta’ evolutiva
- non + un giorno di sintomatologia maniacale
- non sintomi meglio spiegabili da altre patologie
Rifiuto scolastico
Epidemiologia:
2% della popolazione infantile-adolescenziale.
75% dei bambini ed adolescenti con D. Ansia da
Separazione (DAS).
70% dei soggetti con rifiuto scolastico nella scuola
elementare è (probabilmente) affetto da DAS.
Rifiuto scolastico
Altre cause di rifiuto scolastico:
Fobia sociale,
Depressione,
Fobie semplici,
Disturbo oppositivo-provocatorio
Disturbo della Condotta.
FOBIA SOCIALE
FENOMENOLOGIA DELLA FOBIA SOCIALE IN ADOLESCENZA:
sintomi più frequenti (%)
Effettuare interrogazioni alla cattedra…………………………..86.9
Leggere ad alta voce in classe …………………………………......86.9
Aggiungersi ad una conversazione in atto ……………………..82.6
Iniziare una conversazione …………………………………….........82.6
Scrivere alla lavagna in classe …………………………………......73.9
Fare lezioni di ginnastica …………………………………….........…69.5
Invitare un compagno ad uscire ……………………………….......69.5
Andare ad una festa con amici …………………………………......65.2
Usare il bagno pubblico (es. a scuola) …………………………...60.8
Andare in un negozio senza comprare nulla …………………..56.5
Andare in un negozio da soli ………………………………….........52.1
Chiedere informazioni ad uno sconosciuto ……………………..39.1
Rispondere al telefono …………………………………………..........39.1
Mangiare in pubblico …………………………………………............30.4
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
