LA CHIRURGIA DEL PADIGLIONE AURICOLARE
Introduzione
Il padiglione auricolare presenta un’anatomia complessa in quanto costituito da
cartilagine rivestita da cute sottile, muscoli, legamenti, tessuto adiposo vasi e nervi. La
sua forma sofisticata fa si che il suono sia convogliato nel condotto uditivo esterno e
quindi sul sistema timpano ossiculare (Fig.1).
Antitrago
Antielice
Fossa Scafoide
Elice
Incisura Intertragale
Trago
Conca
Fossa Triangolare
Le malformazioni a carico del padiglione auricolare si possono schematizzare in tre
gruppi: Displasia di grado I-II-III La displasia di grado I che è la più diffusa comprende
le tipiche orecchie ad ansa
Fig. 2
Fig. 2/a
In cui l’angolo auricolo-cefalico è allargato (Fig. 2-2/a). In questi casi si tratta di
correggere la proiezione del padiglione lavorando sulle cartilagini dell’antielice ed
incidendo i muscoli retro auricolari. Le tecniche chirurgiche sono molteplici, nel nostro
centro utilizziamo la tecnica di Mustardè, che può essere adattata ad ogni caso
(Fig.2b-2c).
Fig. 2/b
Fig. 2/c
Gli altri due gruppi comprendono la microtia, termine che indica malformazioni
congenite a carico dell’orecchio esterno e medio, spesso accompagnata da sordità. Può
essere mono o bilaterale ed ha incidenza maggiore nei maschi. La forma monolaterale
è la più comune colpisce circa il 90 % dei pazienti. La microtia è la conseguenza di un
difetto embriogenetico dello sviluppo del primo e secondo arco brachiale e del primo
solco brachiale (Fig 2/b). Pertanto le alterazioni di sviluppo del padiglione sono di vario
grado fino ad arrivare all’anotia o assenza completa del padiglione.
Fig. 2/b Da Hilko Weerda: Surgery of the auricle
Il termine atresia indica l’assenza del condotto uditivo esterno, generalmente associata
a malformazione del padiglione, in quanto l’orecchio medio ed esterno hanno la stessa
origine embriologica. La microtia si può presentare isolata o associata ad altre
malformazioni della faccia labiopalatoschisi, microftalmia, anoftalmia, ipoplasia
mandibolare in quest’ultimo caso si parla di sindrome oto-mandibolare (Fig 3).
Fig. 3
Nelle forme più complesse la microtia e la ipoplasia mandibolare si possono associare
al coinvolgimento di altri organi come nella sindrome di BOR (brachio-oto-renale) e
nella Treacher Collins. In questi casi oltre alla microtia bilaterale c’è una
malformazione a carico delle ossa facciali con relativa difficoltà respiratoria, patologie
cardiache e urologiche associate.
CLASSIFICAZIONE DELLA MICROTIA
Microtia di grado I : Il padiglione è ancora ben
rappresentato, generalmente di dimensioni inferiori alla
norma, a volte è piegato (cup ear). L’elice, l’antielice il
lobo ed il trago sono presenti. Il condotto uditivo esterno
può essere molto stretto (Fig 4).
Fig 4
Microtia di grado II : La struttura dell’orecchio è molto
meno rappresentata la malformazione interessa la parte
superiore del padiglione con una fusione dell’elice e
dell’antielice. Il trago, l’antitrago ed il lobo possono
essere normali o poco sviluppati così come l’area della
conca. Il condotto uditivo esterno è assente per la
presenza di una placca atresica ossea (Fig 5).
Fig.5
Microtia di grado III: Il padiglione è costituito da un
abbozzo di cartilagine altamente malformata con un lobo
appena accennato. Sono presenti annessi cutanei e
fistole generalmente poco profonde (Fig.6).
Fig.6
Anotia: Totale assenza dell’orecchio e del condotto
uditivo esterno. Gli abbozzi cutanei si possono trovare in
sede anomala verso l’angolo della mandibola o sulla
guancia (meliotia). L’anotia è sempre associata ad una
malformazione mandibolare (Fig.7).
RICOSTRUZIONE DEL PADIGLIONE AURICOLARE
Nella microtia la ricostruzione del padiglione viene eseguita generalmente in due
tempi chirurgici. Il migliore materiale utilizzato è la cartilagine costale. Il primo tempo
consiste nel prelevare la cartilagine della sesta e settima costa con la sincondrosi
(area di fusione delle due coste) dell’emitorace omolaterale e dell’ottava e della nona
costa (coste fluttuanti) (Fig.8).
Fig.5
Il modello è costituito da quattro componenti: la base creata dalla sesta e settima
costa con la sincondrosi (Fig.8/a).
Fig.8/a
Fig.9
Su cui vengono assemblati l’elice, antielice ed il complesso trago antitrago scolpiti
dalle coste fluttuanti. Per la preparazione del modello cartilagineo viene usata una
lastra fotografica su cui viene disegnato l’orecchio controlaterale normale. Il disegno
ritagliato e sterilizzato è utilizzato come modello (Fig 9).
Fig. 10
Fig. 11
Le componenti cartilaginee sono assemblate con
fili d’acciaio dello spessore di 0,5 mm
Nella microtia di grado II il complesso trago
antitrago non viene ricostruito (Fig.12).
Fig. 12
Fig. 13
Fig. 14
TEMPO CUTANEO
Prima di iniziare l’accesso cutaneo è fondamentale marcare il posizionamento e
l’inclinazione del nuovo padiglione in base al padiglione controlaterale sano.
Per il posizionamento, si considera l’attacco dell’elice ed il livello del lobo in relazione
rispettivamente al canto esterno dell’occhio e dell’angolo esterno della commessura
labiale (Fig.13).
Per l’inclinazione si considera il profilo nasale corretto di circa 20 gradi in senso
verticale (Fig.14).
Nella chirurgia del padiglione è fondamentale la scelta dell’accesso cutaneo più idoneo.
Pertanto in base al tipo di microtia gli accessi cutanei sono stati classificati secondo la
Dott ssa F. Firmin che ha dato un grande contributo a questa chirurgia in:
ACCESSO 1 (PLASTICA A ZETA)
La plastica a “zeta” si utilizza nella microtia di tipo lobulare (Fig. 15).
Il lobo viene trasposto posteriormente e suturato nella giusta posizione (Fig16).
La cute viene scollata dalla superficie mastoidea cui segue l’asportazione della
cartilagine malformata. Il modello di cartilagine viene quindi intascato e i bordi cutanei
suturati (Fig.17)
Fig.15
Fig.16/a
Fig.16
ACCESSO II (TRANSFISSO)
L’ accesso transfisso si utilizza nella microtia tipo
concale (Fig18). In questi casi l’area della conca è
più o meno rappresentata e la malformazione
interessa i due tezi superiori del padiglione. La cute
e la cartilagine del padiglione sono incise a tutto
spessore (Fig.19) ed il taglio viene continuato sulla
superficie mastoidea (Fig.20). Una volta rimossa la
cartilagine malformata, viene creata una tasca
cutanea per l’inserimento del modello cartilagineo
senza la ricostruzione del trago. Gli eccessi cutanei
vengono generalmente rimossi nello stesso
intervento.
Fig.16/b
Fig.17
Fig.19
Fig.20
Fig.21
Fig.19/a
Fig.20/a
Fig.21/a
ACCESSO III
L’accesso tipo 3 è a sua volta classificato in 3 A e 3 B. Il tipo 3 A è utilizzato
quando abbiamo un padiglione malformato ma di dimensioni vicine al normale e
sono i casi che si possono eseguire in un sol tempo (Fig. 22) L’incisione cutanea è
eseguita l’ungo il bordo del rilievo cartilagineo in modo da avere una cicatrice
poco visibile. (Fig. 23)
La cartilagine malformata rimossa è sostituita dal nuovo modello di cartilagine
(Fig.24) e la cute suturata (Fig. 25 a/b)
Fig.23
Fig.25/a
Fig.22
Fig.24
Fig.25/b
L’accesso 3 B è molto versatile in quanto si può adottare in caso di assenza del
padiglione (anotia), in presenza di abbozzi cutanei non utilizzabili o quando sono
presenti residui ectopici (Fig. 27). Il taglio cutaneo viene generalmente eseguito
in corrispondenza del cuoio capelluto o verticalmente sul padiglione malformato.
Per la sutura si utilizzano fili di nylon molto sottili al fine di minimizzare le
cicatrici
E’ molto importante l’applicazione di 2 drenaggi in aspirazione continua che
prevengono la formazione di ematomi e fanno aderire la pelle al nuovo modello.
Tali drenaggi resteranno in sede fino alla dimissione che generalmente avviene in
quarta giornata . I punti di sutura sono rimossi a circa 12 giorni dall’intervento.
Fig.27
Fig.28
Fig.29
II TEMPO DI RICOSTRUZIONE DEL PADIGLIONE AURICOLARE
Il secondo tempo di ricostruzione totale del padiglione auricolare, si esegue a distanza
di circa 6-8 mesi dal primo tempo. L’intervento consiste nello scollare il padiglione
ricostruito per creare il solco retroauricolare (angolo auricolo-cefalico).
Fig. 30 Da Hilko Weerda: Surgery of the auricle
La proiezione che viene data deve essere il più possibile simmetrica al padiglione
controlaterale sano. Allo scopo di mantenere la proiezione dell’orecchio si utilizza il
residuo di cartilagine costale precedentemente prelevata durante il primo tempo
mantenuta intascata sotto la cute del torace (Fig.31). La forma con cui viene scolpita
è a semiluna, tale da poter essere adattata alla superficie posteriore del padiglione, e
quindi fissata con fili d’acciaio non riassorbibili. Il lembo di fascia galeale o di fasca
occipitale ricoprirà l’innesto cartilagineo. Per rivestire la cartilagine si utilizza il lembo
di fascia galeale con la sua arteria.
Fig. 32
Fig. 31
Fig. 33
Fig. 36
Fig. 37
Fig. 34
Fig. 35
Fig. 38
In alternativa alla fascia galeale si può utilizzare la fascia occipitale. La superficie
esterna del padiglione sarà rivestita ulteriormente con un lembo di cute libera spessa
0.4 mm prelevata con dermatomo dalla regione del cuoio capelluto. Dopo 15 gg la
cute è perfettamente guarita ed i capelli ricresciuti.
Fig. 33
Fig. 40
RISULTATI
La chirurgia del padiglione se bene eseguita può dare nella maggior parte dei casi
buoni risultati con la creazione di un orecchio molto simile per forma e dimensioni a
quello controlaterale normale.
Pre-operatorio
Post-operatorio
Pre-operatorio
Post-operatorio
Pre-operatorio
Post-operatorio
Pre-operatorio
Post-operatorio
Pre-operatorio
Post-operatorio
Pre-operatorio
Post-operatorio
Pre-operatorio
Post-operatorio
Pre-operatorio
Post-operatorio
Pre-operatorio
Post-operatorio
L’UDITO NEI PAZIENTI AFFETTI DA MICROTIA
I pazienti affetti da microtia presentano generalmente un’ipoacusia di trasmissione di
grado lieve o moderato, raramente di tipo misto per eventuale parziale
compromissione della funzione cocleare.
Nei casi di microtia monolaterale i pazienti, presentando una normoacusia
controlaterale non necessitano in genere di ausilio protesico. Al contrario nei rari casi
di patologia bilaterale è indicata la protesizzazione acustica, che nei pazienti pediatrici
deve essere effettuata il più precocemente possibile per consentire il normale sviluppo
del linguaggio.
Il tipo di protesizzazione più indicato è quello a conduzione ossea
Negli ultimi anni sono state messe a punto delle protesi semi-impiantabili come il
BAHA(bone anchored hearing aid) ed il Soundbridge. Il BAHA è costituito da un piccolo
processore esterno rimovibile che è ancorato attraverso una piccola vite di titanio
autofilettante alla squama dell’osso temporale. Il Soundbridge è una protesi
impiantabile che trova alloggio sulla finestra ovale o sul residuo di catena ossiculare
malformata. Per poter applicare il Sound Bridge è necessario un intervento chirurgico
per la rimozione della placca atresica (osso che oblitera il condotto uditivo esterno),
per rendere visibile le strutture dell’orecchio medio. Nella valutazione preoperatoria
del paziente viene eseguita una TAC delle rocche petrose per valutare lo spessore
della placca atresica, il decorso del nervo facciale ed eventuali inclusioni ectodermiche
che possono passare inosservate e manifestarsi clinicamente avanti negli anni come
colesteatoma congenito dell’orecchio medio e della rocca petrosa.
Fig. Vite in titanio
Fig. Baha
COMPLICANZE
La ricostruzione del padiglione è una chirurgia molto delicata che può in una
percentuale limitata presentare delle complicanze che vengono suddivise in maggiori e
minori a seconda della gravità.
Le complicanze maggiori sono l’infezione con riassorbimento della cartilagine (Fig 41)
Fig. 41
Fig. 42
la necrosi cutanea con esposizione più o meno estesa del modello cartilagineo
(Fig.42). Nella prima eventualità che è abbastanza rara c’è la necessità di ricostruire
nuovamente il padiglione utilizzando la cartilagine costale dell’emitorace
controlaterale. In questi poiché la cute presenta degli esiti cicatriziali che la rendono
meno elastica per cui è necessario ricoprire il modello cartilagineo con fascia galeale
ricoperta a sua volta da un lembo cutaneo libero prelevato dal cuoio capelluto.
In caso di necrosi cutanea con esposizione della cartilagine può essere necessario
eseguire un tempo supplementare in cui si rimodella la cartilagine in modo da
favorire la guarigione della ferita per seconda intenzione. Purtroppo nella maggior
parte dei casi si perde il contorno del modello con una diminuzione della qualità del
risultato.
Le complicanze minori sono: cicatrici evidenti, retraenti, cheloidi appiattimento dei
solchi dovuto a creazioni di tessuto fibrotico, verticalizzazione del padiglione , aree di
alopecia nella sede del prelievo cutaneo, riaccollamento dell’angolo auricolo cefalico.
Le complicanze minori vengono corrette con ritocchi chirurgici generalmente poco
invasivi.
CONCLUSIONI
La chirurgia ricostruttiva del padiglione auricolare nella microtia da generalmente dei
buoni risultati estetici se ben eseguita. E’ molto importante la valutazione preoperatoria del paziente per decidere l’accesso cutaneo più adatto. Nella valutazione
del risultato finale bisogna considerare la forma del padiglione, le dimensioni il giusto
posizionamento con la corretta inclinazione, la proiezione dei rilevi cartilaginei.
Generalmente durante i mesi successivi all’intervento la qualità del padiglione
migliora in quanto i rilievi saranno più evidenti per il riassorbimento dell’edema e
l’adattamento della cute alla cartilagine sottostante. E’ sempre da tener presente che
il padiglione ricostruito non sarà mai perfettamente identico al controlaterale sano. I
risultati scadenti possono rendere difficile la chirurgia di revisione, e talvolta può
essere necessario eseguire più interventi. Una scelta alternativa è l’utilizzo della
epitesi (protesi artificiale) che richiede l’intervento di impianto di viti in titanio
nell’osso mastoideo. La chirurgia di ricostruzione del padiglione è molto complessa e
delicata per cui dei risultati deludenti possono creare delle conseguenze psicologiche
negative specie sui giovani pazienti.
Il Gruppo Otologico ha elevata esperienza per ogni tipo di malformazione auricolare
sopra elencate; tale esperienza è stata maturata grazie alla frequenza e
collaborazione della Dott.ssa F. Firmin esperta di fama mondiale in questo campo.
Grazie ai risultati ottenuti, il nostro gruppo è stato invitato ad illustrare la propria
esperienza chirurgica presso i più importanti congressi nazionali ed internazionali
come: SIO 2011 -Udine 26-Oct: 13° International Meeting of Mediterranean
Society of Otology and Audiology, 6th Instructional Workshop and Consensus in
Auditory Implants EAONO Agosto 2012 e parteciperà all’ EAONO - European
Academy of Otology & Neuro-Otology Nizza Aprile 2013.
Grazie ai rapporti intercorsi negli anni con i colleghi dell’università di Tunisi i membri
del Gruppo Otologico eseguono annualmente presso la loro sede interventi di
ricostruzione del padiglione auricolare.
