neoplasie dell`apparato genitale femminile

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TORINO
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
PAZIENTI ONCOLOGICI, CURANTI E SESSUALITA’:
QUALE DIFFICOLTA’ A PARLARNE
Maria Teresa PAPA
Rosella MARCHESE
A.A. 2005/06
1
INDICE
INTRODUZIONE ...................................................................................................... 3
I PARTE ...................................................................................................................... 7
LE FASI DEL RAPPORTO SESSUALE ................................................................ 8
DATI EPIDEMIOLOGICI SULL’INCIDENZA DELLE MALATTIE
NEOPLASTICHE .................................................................................................... 10
NEOPLASIE DELL’APPARATO GENITALE MASCHILE ............................... 13
NEOPLASIE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE ............................. 14
COME IL CANCRO INCIDE SULLA VITA SESSUALE ................................. 16
COME LA VITA SESSUALE INCIDE SULLA PROBABILITA’ DI
AMMALARSI DI CANCRO .................................................................................. 23
COME AFFRONTARE L’ARGOMENTO CON IL PAZIENTE ...................... 28
IL PLISSIT ............................................................................................................. 33
IL BETTER MODEL ............................................................................................. 34
RISPOSTE A DOMANDE CHE COMUNEMENTE IL PAZIENTE SI/CI PONE
................................................................................................................................ 36
ALTRI CONSIGLI PRATICI PER L PAZIENTE ................................................. 39
FARE L’AMORE DOPO LA DIAGNOSI ............................................................ 42
II PARTE .................................................................................................................. 47
FOCUS GROUP ....................................................................................................... 49
METODOLOGIA E CAMPIONE ADOTTATI .................................................... 53
OBIETTIVO .......................................................................................................... 54
RISULTATI ........................................................................................................... 54
DISCUSSIONE ...................................................................................................... 56
CONCLUSIONI ....................................................................................................... 58
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 59
ALLEGATO 1
L’APPARATO SESSUALE MASCHILE E FEMMINILE .. 62
ALLEGATO 2: NEOPLASIE DELL’APPARATO GENITALE
FEMMINILE ............................................................................................................ 66
ALLEGATO 3
NEOPLASIE DELL’APPARATO GENITALE MASCHILE .......... 78
2
INTRODUZIONE
La sessualità è un aspetto importante della vita in ogni
frangente, tuttavia, fino a qualche tempo fa gli aspetti relativi alla
sfera sessuale delle persone malate di cancro erano poste in
secondo piano, sia dai pazienti che dai curanti. Cancro e sesso
sono parole cariche di significato che va ben oltre la traduzione
letteraria: sono parole che evocano dentro ognuno di noi emozioni
molto personali , emotivamente forti spesso non “raccontabili”!
Parlare di sessualità è spesso considerato come frivolo o
estraneo rispetto ad altri fattori più importanti e immediati, come
le emergenze prioritarie di tipo clinico. Questo atteggiamento da
parte di curanti e pazienti continua anche quando la fase acuta è
superata e gli eventuali problemi inerenti la sfera sessuale entrano
a far parate della propria vita. (5) (9)
Il cancro è una malattia con uno stigma, evoca morte,
dolore, paura. Come si può parlare di sesso?
Sesso e cancro sembrano essere tra di loro in rapporto
come vita e morte.
Vi è un numero altissimo di ragioni per le quali questa
malattia ha a che fare con la sfera della sessualità:
- Il processo della malattia stessa, sia il danno diretto
agli organi principali e alle loro innervazioni di
3
diffusione e di approvvigionamento, nonché debolezza
e debilitazione ad essi conseguenti;
- Il suo trattamento, le metodologie di cura che
vengono poste in essere, possono mutilare il corpo
danneggiando
divenendo
per
la
la
propria
immagine
persona
colpita,
corporea,
qualcosa
di
negativo, al punto di condizionarne i rapporti sociali;
- Ci sono poi profonde intromissioni di carattere
inconscio come la consapevolezza di essere stati
“puniti” con una terribile malattia come il cancro per
essere stati colpevoli di un comportamento immorale,
frequentemente di natura sessuale. (5)
Oggi, dato l’aumento delle percentuali e dei tempi di
sopravvivenza e il fatto che il cancro acquisisca sempre più
caratteristiche di patologia cronica e per di più di malattia della
“personalità complessiva” occorre mettere il necessario accento
anche sugli aspetti legati alla vita sessuale, riconosciuti come
componenti base di una cura che si voglia considerare completa.
(9)
Sebbene sia riconosciuto come la soddisfazione dei bisogni
sessuali, condiziona notevolmente la qualità di vita, poca è
l’attenzione volta all’insorgenza di disturbi di tipo fisico, psichico
e/o sociale, che possono comprometterne il benessere. (4) (9)
(24)
4
Con bisogni sessuali intendiamo in questa sede il bisogno di
soddisfacimento del piacere che dal sesso ne consegue. Partiamo
tuttavia dal presupposto che per fare l’amore non bastano
passione ed eccitamento, ma abbiamo bisogno di sentirci amati, al
sicuro, accettati dall’alto, liberi dalla paura di essere abbandonati
per potersi abbandonare al piacere. (24)
Il binomio sessualità-cancro può venire indagato in senso
bidirezionale:
-
il modo più immediato e intuitivo di analizzare gli
effetti possibili della malattia sulla vita sessuale dei pazienti
-
in senso contrario, chiedendoci se e come aspetti
della vita sessuale possono essere implicati nella genesi
della malattia. (5) (9)
La comunicazione della diagnosi e il manifestarsi della
malattia, non sempre coincidenti, generano entrambe nel paziente
sensazioni di ansia che lo vedono totalmente dominato dalla
paura di non sopravvivere alla malattia. Seguirà un percorso
psichico d’elaborazione e sviluppo, che porterà ad un’adattamento
alla
nuova
condizionato
condizione
fisica.
da
sociale,
ruolo
Questo
impiego
percorso
individuale
lavorativo,
risorse
economiche, relazioni affettive, percezione della propria immagine
corporea, è mosso dalla necessità/desiderio di rimpadronirsi della
propria esistenza nonché dall’istinto di sopravvivenza insito nella
specie umana. E’ in questo momento che tutti gli aspetti della vita
5
comune, più e meno concreti riemergono, ivi compreso “il sesso”
(3).
Approfondendo
l’argomento
mediante
l’analisi
della
letteratura è emerso come la propensione a mantenere la
discrezione su questo tema da parte dei pazienti collude spesso
con la tendenza di medici ed infermieri, forse non adeguatamente
formati in merito, ad aggirarlo focalizzando l’attenzione su altri
aspetti.
Nelle esperienze di tirocinio da me espletate durante questo
percorso formativo ho potuto costatare più volte la difficoltà da
parte delle diverse tipologie di pazienti e dei curanti ad affrontare
i problemi che interessano la sfera sessuale causati dalla patologia
da cui sono affetti.
L’obiettivo di questo studio è quello di descrivere le problematiche
sessuali conseguenti alla patologia e ai trattamenti, e le difficoltà
dei pazienti e curanti a parlarne, attraverso la revisione della
letteratura.
Lo studio si articola in una parte dedicata alla descrizione degli
eventi patologici e terapeutici che influenzano la sessualità per poi
passare all’analisi degli aspetti psico-sociali, concludendo con una
parte specificatamente dedicata al ruolo infermieristico.
6
I PARTE
7
LE FASI DEL RAPPORTO SESSUALE
Per comprendere come il cancro e i relativi trattamenti
possono compromettere la funzionalità sessuale è necessario
conoscere quelle che sono le fasi che costituiscono il rapporto
sessuale:
-
il desiderio sessuale: è l’interesse che molti di noi
hanno per il sesso. E’ generalmente riconosciuto che uomini e
donne non hanno lo stesso interesse per il sesso. La maggior
parte delle donne verifica che esso varia con il variare di
determinate condizioni ormonali: durante il ciclo mestruale, in
gravidanza, durante l’allattamento, dopo la menopausa, ecc…
Inoltre per le donne i sentimenti e i rapporti interpersonali,
nonché la percezione fisica di sé incidono profondamente sul
desiderio. Interventi di chirurgia demolitivi, o trattamenti che
incidono
negativamente
sul
loro
aspetto
hanno
un
peso
maggiore.(24)
-
l’eccitamento: è la fase in cui ci sentiamo eccitati;
condizione indotta dalla vista di qualcuno che ci piace, dallo
stimolarsi con il proprio amante, da una semplice fantasia
sessuale, ecc… I nervi stimolano l’erezione del pene giacché il
flusso sanguigno aumenta andando a riempire i vasi, che si
espandono. Nelle donne in genere è il clitoride la zona
sessualmente più sensibile, e se stimolata adeguatamente può
eccitarsi fino al raggiungimento dell’orgasmo. Le donne possono
8
provare alti livelli di eccitazione anche con la stimolazione di altre
parti del corpo, è più semplice per loro che per gli uomini, qualora
gli
schemi
sessuali
dovessero
cambiare
adattarsi
a
tale
mutamento. Questa pare essere la differenza più marcata tra i
due sessi. L’uomo infatti può essere portato all’eccitazione
soprattutto, anche se non solo, accarezzando i genitali o i
capezzoli, mentre nelle donne sono stimolabili varie parti del
corpo, vantaggio notevole durante i giochi preliminari che
precedono l’amore (elemento importante da considerare dopo un
trattamento oncologico, qualora gli schemi sessuali a loro familiari
dovessero essere mutati), gli uomini al contrario trovano difficile
godere se la zona genitale è compromessa. (24)
-
L’orgasmo si raggiunge quando il corpo è percorso da
una serie di contrazioni ritmiche. L’uomo eiacula il liquido
seminale, mentre nella donna si contraggono generalmente tutti i
muscoli pelvici, uterini e del corpo in genere. La componente
mentale ha un ruolo tutt’altro che marginale. (24)
-
Il rilassamento è la fase successiva. Il corpo si
normalizza. L’uomo a differenza della donna prima di avere un
nuovo orgasmo necessita di un periodo di tempo che con gli anni
si prolunga sempre più, cosa che in misura minore avviene anche
nella donna. (24)
9
DATI EPIDEMIOLOGICI SULL’INCIDENZA DELLE
MALATTIE NEOPLASTICHE
Per sottolineare la gravità e la complessità delle malattie
neoplastiche vanno evidenziati alcuni dati epidemiologici.
Sono qui di seguito riportati quelli riferiti al rapporto
presentato nel settembre 2005 dall’Istituto Superiore di Sanità1
(20).
La mortalità per tumore in Italia è in diminuzione al ritmo
del 2% circa l’anno. Vale a dire che ogni anno le statistiche
registrano circa 2.300 decessi in meno e, più precisamente 1.300
per gli uomini e 930 per le donne.
Tale diminuzione, negli anni passati, più marcata al Nord
rispetto a centro e al Sud, segue un andamento tendente ad
omogeneizzarsi mentre permane una certa prevalenza tra la
popolazione giovanile.
Il merito di tali progressi sta nella diagnosi, nelle terapie e
nella prevenzione, sebbene la malattia oggi più che in passato a
causa degli stili di vita non è certo in regressione. (20)
La ricerca, che aggiorna i trend di mortalità tumorale nel
nostro Paese a 10 anni dall’ultimo rapporto, presenta i risultati
osservabili in 30 anni, dal 1970 al 1999, relativi a tutti i tumori
maligni, per un totale di 20 tipi di cancro, che rappresentano nel
loro insieme la causa dell’84% dei decessi per tumore maligno
registrati nel 1999. (20)
1
www.Ministerosalulute.it/Rapporto sui tumori in italia.
10
Vediamo più in dettaglio i cambiamenti messi in luce nel
rapporto:
grossa riduzione della mortalità, dovuta alla
-
prevenzione e a terapie più mirate e avanzate;
diminuzione
-
negli
uomini
dell’incidenza
dei
tumori del cavo orale esofageo, della vescica e del polmone
ma, tuttavia in aumento nelle donne in relazione al fatto che
oggi fumano più degli uomini;
diminuzione della forbice di incidenza dei tumori
-
tra Nord e Sud(negli anni Settanta al Nord quasi doppio
rispetto al Sud, ora va verso l’omogeneità). La spiegazione
sembra dovuta al cambiamento degli stili di vita. Al Nord si
registra fra gli uomini a differenza delle donne una
diminuzione dei fumatori. Al Sud tumori quali: mammella,
tumori del tratto digestivo e prostata, correlati ad un
aumentato consumo di cibi di produzione industriale a
scapito
dell’alimentazione
tradizionale
e
della
dieta
mediterranea, sono in aumento.
Si registra un aumentato rischio per alcuni tumori:
-
melanomi
della
pelle
causati
dall’abitudine
all’esposizione prolungata al solare senza un adeguata
protezione;
-
linfomi non Hodgking;
11
-
tumori del cavo orale e dell’esofago per il già
citato aumento nella popolazione femminile del fumo di
sigaretta. (20)
Secondo quanto attestato dall’ Eurocare (il più vasto
studio comparativo europeo di sopravvivenza finalizzato a
conoscere le differenze rispetto a tale dato per tumore in
Europa) la sopravvivenza a 5 anni è in Italia in linea con la
media Europea cioè del 45% rispetto al valore medio del 46%.
E’ nello specifico più alta per le donne (54%) rispetto agli
uomini (40%) in quanto gli ultimi sviluppano forme tumorali
più aggressive (polmone, colon-retto, stomaco) rispetto alle
prime (mammella, colon-retto cervice e corpo uterino). (20)
A differenza dei tassi d’incidenza e mortalità nel nostro
Paese la Prevalenza è in crescita. Il fenomeno si spiega con il
carattere cumulativo del dato, che include tutti i casi trattati ivi
compresi i follow-up, diagnosi recenti e pazienti terminali. In
Italia, nel 2000 è stata calcolata una prevalenza di 202 casi
ogni 10000 uomini (2%) e di 256 ogni 10.000 donne (2,5%)
rispettivamente in numeri assoluti 550.000 uomini e 720.000
donne. (20)
Ciò che questi dati maggiormente evidenziano è la netta
cronicizzazione della patologia.
Da qui l’importanza di garantire una qualità di vita tale da
comprendere il soddisfacimento di bisogni quali il desiderio
12
sessuale, anche quando le aspettative di sopravvivenza sono
minime. (7)
In letteratura sono riportati disturbi sessuali in percentuali
variabili dal 20 al 90%. Questi sono pesantemente riscontrabili in
tutti i tumori maligni. Le frequenze maggiori coinvolgono
l’apparato sessuale e genito-urinario. (26)
NEOPLASIE DELL’APPARATO GENITALE MASCHILE
I
tumori
dell’apparato
genitale
maschile
includono
prostata e testicolo.
Sono fattori di rischio la predisposizione genetica e le
scorrette abitudini alimentari. (20)
La mortalità per i tumori alla prostata mostra un
andamento stabile al Nord mentre al Sud dove in partenza i
livelli erano più bassi è in crescita. Raro tra i giovani, la
mortalità è in leggera diminuzione, come per la popolazione
maggiormente a rischio ovvero gli uomini tra i 55-74 anni; per i
più anziani invece è in netta crescita. (20)
L’incidenza dei tumori alla prostata aumenta del 50% per
gli over 75 e del 100% nella fascia 60-64.
La sopravvivenza a cinque anni in Italia è del 67%. (20)
La mortalità per tumore al testicolo, invece, è in forte
diminuzione in tutte le aree e le età, fatto salvo un lieve
aumento nell’età giovanile. (20)
13
La sopravvivenza a 5 anni per il tumore del testicolo è in
tutta Europa al di sopra del 90%
NEOPLASIE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE
I tumori dell’apparato genitale femminile includono:
mammella, utero, ovaio. (20)
Sono
fattori
di
rischio
:
precocità
al
menarca,
posticipazione delle gravidanze e minor numero di figli, non
allattamento dei neonati, vita sedentaria, soprappeso, terapie
ormonali e storia famigliare per i tumori della mammella;
scarsa igiene e infezione da HPV, il Papilloma Virus, per il
tumore del collo dell’utero; attività ovulatoria prolungata per i
tumori dell’ovaio. (20)
La mortalità per tumore della mammella in donne di età
inferiore a 74 anni ha avuto dai primi anni Novanta, un inizio di
riduzione da attribuire prevalentemente alla diffusione dello
screening mammografico. (20)
Lo stesso non può dirsi per quanto riguarda l’incidenza:
ogni giorno vengono diagnosticati più di 100 casi di tumori alla
mammella e l’incidenza aumenta, tranne che per le generazioni
più giovani. (20)
In aumento è la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi:
passando dal 73% nei primi anni Ottanta, al 77% nel corso
dello stesso decennio per giungere al 81% nei primi anni
Novanta. (20)
14
Per i tumori dell’utero si registra una riduzione della
mortalità in tutte le classi di età e aree geografiche, tanto da
portare la mortalità del 1999 ad un quinto di quella del 1970.
Merito della diffusione del Pap test.
La mortalità e l’incidenza per i tumori dell’ovaio, mostrano
invece un trend in crescita. Un rallentamento dei dati riferiti alla
mortalità
è
stato
registrato
negli
ultimi
anni
grazie
ai
miglioramenti nelle terapie (in particolare, grazie alle terapie al
cisplatino). Analogamente, i livelli di sopravvivenza crescono,
passando dal 32% nella prima metà degli anni Ottanta al 37%
nella prima metà degli anni Novanta. (20)
Per quanto riguarda l’incidenza dei tumori della cervice e del
corpo dell’utero siamo di fronte ad una certa diminuzione. Nel
caso del cancro alla cervice uterina la sopravvivenza è aumentata
nel corso degli anni Novanta fino a raggiungere il 66%. Dei
pazienti con tumore dell’endometrio per il quale il tasso di
sopravvivenza è del 76% ne sopravvivono tre su quattro. (20)
Ciò che questi dati maggiormente evidenziano è la netta
cronicizzazione della patologia.
Fattori di rischio, eziologia, sintomatologia, delle neoplasie
che colpiscono gli organi riproduttivi meritano una particolare
trattazione riportata in allegato.
15
COME IL CANCRO INCIDE SULLA VITA SESSUALE
Esistono molteplici modi in cui il cancro incide sulla vita
sessuale delle persone. (3) (5) (6) (8) (9) (10) (11) (14) (16).
Gli elementi principali con i quali il cancro pone i suoi
attacchi sono i seguenti:
1) Processo della malattia stessa sia attraverso il danno
diretto agli organi principali e alle loro innervazioni di
diffusione e
di approvvigionamento, che (meno
frequentemente)
attraverso
la
debolezza
e
la
debilitazione.
2) Trattamenti: operazione, radiazioni, e chemioterapia;
Tutto può risultare in alterazione o disfunzione
sessuale temporanea o permanente.
3) Alterazione dell'immagine del corpo dopo le operazioni
mutilanti, o consequenziale effetto di somatizzazione.
4) Ansietà, depressione ed altri disordini psicologici alleati
con la diagnosi e il trattamento del cancro. (4) (5)
Fra i trattamenti è necessario distinguere quelli che rendono
impossibile al paziente l’espletamento dell’attività sessuale da
quelli che la rendono disagevole e ne compromettono la
sessualità, ma non impediscono di avere rapporti.
16
Gli interventi chirurgici hanno potere ed effetto diretto nella
funzionalità sessuale quando con esse si ha la perdita o la
compromissione
degli
organi
necessari
ad
espletarne
la
funzione.(5) (24). La vaginectomia, la penectomia, così come
alcuni interventi al colon-retto o di prostectomia che possono
causare impotenza se sono state danneggiate le innervazioni
interessate (5) (14) possono rendere impossibile al paziente
praticare sesso. (5) (15)
Altri come:
- la mastectomia che lede la donna nel suo orgoglio in senso
lato (5) (16) (18);
- la laringectomia, interventi maxillofacciali o del tratto testacollo, amputazioni degli arti superiori, che condizionano il
piacere del bacio e altre stimolazioni orali dalle attività
sessuali, inibendo il paziente canceroso. (5) (4);
- il confezionamento di uno stoma o l’inserimento di cateteri
venosi centrali per la somministrazione dei farmaci, (5)
(anche se i presidi impiegati sono studiati per essere sempre
più discreti);
sono un’affronto all'immagine del corpo o al rispetto di se stesso e
creano una situazione ad alto rischio per quanto riguarda le
disfunzioni sessuali, ma non sono di per se un impedimento al
compimento dell’atto sessuale.
17
La chemioterapia può produrre impotenza o sterilità negli
uomini,
sintomi
prematuri
di
menopausa
nelle
donne
e
diminuzione della libido in entrambi i sessi, ma di per se con
l’adozione d’alcuni accorgimenti non pregiudica la funzionalità
sessuale. (5) (24)
La nausea, uno tra i pesanti effetti collaterali di questo
trattamento può esserne invece un impedimento legato alla
compromissione dello stato fisico generale(5) (17) (24)
L’ormonoterapia impiegata nei tumori ormono-dipendenti ha
come effetto collaterale quello di indurre nella donna sintomi simili
a quelli della menopausa: tensione, secchezza, stenosi vaginale,
diminuzione del desiderio sessuale, nell’uomo calo della libido e
impotenza. (2) (9)
Le radiazioni possono nella donna abbreviare il cilindro
vaginale e diminuire l'elasticità e la lubrificazione vaginale. Anche
per gli uomini gli effetti collaterali sono importanti, fra questi la
sterilità. In entrambi i sessi il livello di compromissione degli
organi deputati all’espletamento della funzione sessuale dipende
dalla dose, sede delle radiazioni e tempi di esposizione, fin ad
arrivare in alcuni casi all’impedimento vero e proprio.(3) (4) (5)
(6) (9).
La preoccupazione del malato per i sentimenti che il proprio
compagno possa provare nei suoi confronti ha un incidenza modo
negativa nella relazione tra essi; ma è il sentirsi incompleti,
18
danneggiati o persino moribondi, ed il timore di essere così dal
patner percepiti che influenzano quest’ultimo più della malattia in
se, inducendo non solo l’inibizione e l’astensioine dal sesso ma
anche le relazioni interpersonali. (5)
Dal canto loro i partner sessuali possono essere impauriti dal
dolore provato dal proprio compagno e per questo inibiti nel
rapporto stesso. Alcuni riferiscono di essere disturbati da presidi
e/o protesi impiantati ai loro compagni.(5)
Altri temono “il contagio”. Il baciarsi, il rapporto, persino il
dormire nello stesso letto possono essere evitati a causa
dell’ingiustificata paura che il cancro sia una malattia trasmissibile.
(5)
Sebbene siano la vergogna e l'imbarazzo per un corpo defedato
dalla malattia e dai trattamenti che sempre meno corrisponde ai
ferrei canoni della “normalità” in una cultura che glorifica il sesso
nei termini di gioventù e perfezione fisica a scoraggiare l'intimità,
occorre segnalare altri pazienti con un già basso interesse nel
sesso che trovano nel cancro la scusante per limitare o terminare
l'attività sessuale. (5)
Le pazienti sottoposte a mastectomia riferiscono senso di
mutilazione, perdita del senso di femminilità e maternità. Per
alcune la sofferenza emotiva appare più importante del dolore
fisico. (5) (16) (18)
19
Polivy J. (5)
pubblicò
i
risultati delle
sue
ricerche
sull’argomento che lo portarono a scoprire precisi cambiamenti
negativi dell’immagine del corpo in seguito alla mastectomia,
accoppiati con il declino dell’orgoglio femminile sebbene queste
alterazioni
non
fossero
apparenti
fino
a
sei
mesi
dopo
l’operazione.
La donna si scopre mutilata, sente decrescere la propria
femminilità, sentendosi inadeguata al partner. Il sentirsi ancora
desiderabile dipenderà da molti fattori, inclusi il valore che riesce
ancora ad attribuire alla propria immagine e alla percezione del
partner dopo l'operazione.
Tuttavia, il cambiamento fisico conseguente può creare in
concreto nel pater importanti difficoltà nel vivere la sessualità e
l'intimità con la propria compagna.
Lo studio di Jewel e Edwards (5) su donne che subivano
interventi
di
resezione
pelvico-genitali
o
altre
procedure
ampiamente demolitive, mostra come la marcata e significativa
alterazione dell’immagine del corpo si ripercuota nel rapporto di
coppia determinando una diminuzione dell’attività sessuale se non
l’astensione
totale.
Quasi
un
terzo
riportò
un
marcato
deterioramento nel rapporto sessuale, e la tendenza del
compagno ad intrecciare relazioni extraconiugali.
Molti pazienti inoltre, riguardo agli interventi di
mutilazione subiti devono affrontare radicali alterazioni dei loro
20
sistemi di vita. Tali cambiamenti possono includere l'uso di un
apparecchio-protesi.
L’esempio più comune è quello dell'ano artificiale. Il timore
di sporcarsi e di non poter controllare le perdite di liquidi, odori, o
irrigazioni, rende loro insicuri fino a farli sentire emarginati.
Un altro campione di 409 intervistati dello stesso studio
sopra citato, riporta solo un 22% di casi che dichiara interferenze
nelle pratiche sessuali a causa delle operazioni subite. Questo
riprova un problema di occultamento di questa situazione che
interessando la sfera privata della sessualità, genera repressione e
negazione del problema stesso.
Occorre sottolineare che, se le protesi e i vari presidi sono
oggi più che discreti, tanto da essere impercettibili per la maggior
parte delle persone con cui l’assistito intreccia relazioni sociali, e
comunque agevoli per se stesso e per favorire la relazione di
coppia, per coloro i quali hanno dovuto subire operazioni a carico
del capo o del collo, celare questo danno diventa pressoché
impossibile. Con l'importanza che la nostra società da alla bellezza
e alla gioventù, le ripercussioni sull’aspetto fisico conseguenti al
tumore e/o al trattamento, nelle neoplasie alla testa e al collo le
minacce emotive per l'immagine del corpo e per le relazioni
interpersonali sono evidenti. (5)
Gli addetti ai lavori che pongono in essere le cure per
la riduzione delle suddette disfunzioni di carattere
21
sessuale devono tenere in considerazione il grado della
suddetta disfunzione in riferimento alla sede colpita, oltre
che ad altri fattori quali: età della persona, educazione,
contesto sociale d’inserimento, importanza data alla
soddisfazione
del
desiderio
sessuale,
ecc..,
per
un
intervento efficace. (5)
22
COME LA VITA SESSUALE INCIDE SULLA
PROBABILITA’ DI AMMALARSI DI CANCRO
Molti pazienti con malattie croniche hanno in qualche misura
problemi sessuali, ma secondo alcuni esperti nel paziente
oncologico queste problematiche potrebbero essere concausa
dello
scatenamento
della
malattia
stessa
e
non
sempre
susseguenti e/o conseguenti ad essa.
Come relaziona Frederic Vester (5) sembrerebbe esista una
stretta relazione fra frustrazione sessuale e cancro dovuta ad un
alterata azione degli ormoni sessuali. Vivere serenamente la
propria sessualità, non solo giova al rapporto, ma esporrebbe
meno alle malattie in genere, perché gli ormoni così stimolati
rafforzano le funzioni di difesa. Al contrario la frustrazione
sessuale determinando un’ aumentata secrezione di cortisone
causa d’indebolimento del sistema immunitario.
Da uno studio retrospettivo condotto da Bander (5) esteso a
500 donne malate si rivelò lo sviluppo di carcinoma al seno in
quelle in cui il corpo produceva solamente la metà o meno della
quantità normale di ormoni androgeni. Secondo lo studioso
questa neoplasia, oggi fra le più comuni nella popolazione
femminile degli stati industrializzati e sempre più in aumento,
vede fra i soggetti maggiormente a rischio donne single e senza
figli rispetto ai gruppi controllo.
23
E' stato altresì dimostrato da studi longitudinali eseguiti dallo
stesso Bander e confermate da Pellettier (5) un rischio più basso
di ammalare in popolazioni quali quella Esquimese, Giapponese, e
Sudafricana, ove per cultura e necessità l’allattamento al seno è
protratto. (2)
Ancora più stretta appare la relazione tra la sfera dei
rapporti sessuali e il carcinoma del collo dell'utero che pare
direttamente proporzionale non solo alla frequenza dei rapporti,
ma soprattutto al numero dei patner e all’igiene del pene
dell’uomo. Svariate indagini, tra queste una condotta in Israele,
risulta che le donne ebree si ammalano sorprendentemente di
rado
di
cancro
all'utero.
La
spiegazione
si
trova
nella
circoncisione, ancorata nella cultura ebrea, che permette una
migliore igiene del pene e che forse fu introdotta nell’antichità
proprio per questo. (5) (2)
Anche il carcinoma ovarico sembra avere una enorme
correlazione con la frequenza del coito: prostitute di Copenaghen
mostrano una percentuale di casi quattro volte maggiore rispetto
ai casi attesi, mentre le percentuale di monache colpite è
decisamente inferiore (5)
I risultati delle ricerche finora condotte sul tema cancrosesso mostrerebbero una correlazione secondo la quale i pazienti
oncologici tendono per lo più ad una repressione della vita
sessuale.
24
Le donne che mal si adattano al sesso e che rifiutano il
"ruolo" di donna sembrano maggiormente a rischio di ammalarsi
di cancro rispetto ad altre.
Nella popolazione maschile l’eccessiva pratica dell’attività
sessuale cosi come l’astenersi può condurre all'innesco di
neoplasie in varia forma: la sessualità repressa può correlarsi a
cancro del polmone, forti desideri sessuali e più partner
aumentano il pericolo di neoplasie che possono interessare gli
organi genitali (es. prostata). (5)
In un indagine prospettica su un campione di 80 persone
intervistate da Grossarth-Maticek (5), delle 20 successivamente
ammalatisi, solo 3 si erano dichiarate in grado di pervenire
all’orgasmo.
Nemeth e Mezei (5), oncologi ungheresi, che indagarono sul
fenomeno dal punto di vista psicologico con uno studio su 206
donne ammalatesi riportarono una netta incidenza fra queste di
evidenti problemi di coppia, in cui la sessualità era tutt’altro che
soddisfacente.
I ricercatori Stephenson e Grace (5), in uno studio simile su
un campione di 100 donne affette da cancro all’utero comparato
con un gruppo controllo di donne sane ottennero un profilo
predominante nelle prime caratteristico per una certa avversione
per i rapporti sessuali fino alla definita ripugnanza di essi.
Una ricerca su più vasta scala eseguita da Trothow e Pauli
(5) presso la clinica ginecologica dell’università di Erlagen permise
25
di intervistare con questionari 7.500 donne. Il risultato fu che il
cancro al seno sembra essere in stretto rapporto con separazione,
divorzio, morte del patner. Al contrario di donne sane in quelle
malate si riscontro una maggiore astinenza sessuale, isolamento
ed esagerata religiosità.
Queste indagini seppur con molti limiti, esprimono
una realtà da analizzare in modo più approfondito. ma
questo filone di ricerca permette l’apertura ad un universo
di studi sull'eziologia profonda di questo male, che vede
l'uomo come costruttore e distruttore di se stesso e,
quindi fautore della genesi di un processo così complesso
quale l’insorgenza del cancro stesso ovvero l'aspetto
psicosomatico della patologia.
L'aspetto culturale potrebbe avere una sua importanza a
livello di scatenamento della patologia, esso varia in funzione del
territorio (5), per cui se nel Sud Italia sono prevalenti le inibizioni
o le colpevolizzazioni di cui l'individuo si fa carico perché
etichettato in un certo modo, si potrebbe affermare che nel Nord
la prevalenza è data dalla eccessiva responsabilizzazione di
situazioni di vissuto che pongono a loro volta in essere stati
ansiogeni costanti e depressivi che hanno sul lungo periodo un
esito distruttivo. (5).
26
Ovviamente, come precedentemente affermato, l'eziologia
del cancro è un mosaico complesso per cui altri fattori
intervenenti producono poi la malattia di un particolare organo
anziché di altro.
Sotto questo aspetto la strada intrapresa è sicuramente in
salita e colma di difficoltà, una ricerca a tutto campo pone in
essere un atteggiamento estremamente aperto e una grande
umiltà di intenti .
Se si vuole comprendere bisogna "studiare" ed in questo
caso l'oggetto di studio è di una complessità estrema trattandosi
dell'Universo Uomo e del suo modo di rappresentare la sua realtà.
27
COME AFFRONTARE L’ARGOMENTO CON IL
PAZIENTE
Quello che segue alla comunicazione della diagnosi, è un
periodo più o meno lungo e faticoso di elaborazione, necessario
ad adeguarsi alla nuova condizione, il paziente, con modalità del
tutto soggettive, accettata la malattia, e mette in atto tutte quelle
strategie che gli consentano di vivere la vita nel modo più normale
possibile. (3)
Per superare questo momento, alla coppia è richiesto di
attingere a tutte le proprie forze. La visione della vita, dei rapporti
interpersonali, cambiano in modo radicale, è affrontare questo
stravolgimento non è semplice, non sempre possibile ma, in alcuni
casi il rapporto pare trarne addirittura giovamento. Il più delle
volte è necessario riconsiderare completamente la propria vita
sessuale, è questo può richiedere l’aiuto di specialisti del settore
che si auspica sia il più tempestivo possibile per contenere il
problema che se rinviato non può che complicarsi. (6) (7)
Importanti ripercussioni, si avvertiranno nella sfera sessuale
sia che il tumore colpisca direttamente o no organi sessuali, in
quanto, qualsiasi neoplasia e in misura ancora maggiore i
trattamenti a cui il paziente si sottopone ha su di essa
conseguenze rilevanti. (3)
28
Le disfunzioni psico-fisiche-funzionali conseguenza della
sintomatologia cancerosa nonché degli effetti collaterali delle
stesse terapie: fatique, dolore, difficoltà motorie, cicatrici e
deperimento organico (alopecia, diminuzione del peso corporeo,
edemi, …) condizionano la capacità di approccio e la volontà di
ricercarlo: il sentirsi indesiderabili causa una sofferenza psichica
tale da compromettere la libido. (3)
Nonostante la sessualità sia un aspetto naturale della vita
umana, così importante nel definire la qualità di vita i curanti
hanno riversato poca attenzione a quest’aspetto nel pianificare
l’assistenza.
Il personale medico e infermieristico si trova ad affrontare
temi così intimi e personali senza un ‘adeguata formazione.
L’imbarazzo e eccessivo senso del pudore vanno messi da
parte: occorre essere molto diretti e decisi, ma discreti e non
invasivi.
E’ importante invitare il paziente a porre ogni domanda,
cogliere ogni timida richiesta d’aiuto, leggendo tra le righe di
quello che viene timidamente esternato. (9)
Dalla conduzione di molte indagini, il bisogno d’informazione
sia preventiva che durante il follow-up, sui vari problemi che si
possono presentare pare essere una necessità emergente da
parte degli stessi pazienti.
29
Sono stati condotti diversi studi di approfondimento sul
bisogno di informazione degli utenti nonché, sulle modalità più
adeguate a fornirle.
Un studio rivolto su ciò che interroga uomini affetti da
cancro alla prostata (4) rileva tra le domande più frequentemente
rivolte ai curanti le seguenti:
 Malattia e/o
trattamento
possono incidere
sulla
funzionalità sessuale e per quanto tempo?;
 Avere rapporti sessuali può aggravare la malattia?;
 Può esserci rischioso di contagio per il patner nel
avere rapporti?;
 Può un uomo praticare sesso durante il trattamento
radio/chemioterapico?.
Un studio multinazionale Europeo (4) rivela che al 23% di
uomini affetti da questa patologia è fornito materiale informativo
in forma scritta, ma il 46% di questi dichiara che sarebbe stato
maggiormente utile fruire di un servizio di counseling.
Dati similari rispetto al livello di informazioni sull’argomento
sono stati raccolti in pazienti affette da tumori a carico
dell’apparato riproduttivo femminile. (4)
30
Lo studio è stato condotto durante un intervento di
educazione sanitaria a donne a cui era stato diagnosticato un
cancro ginecologico.
Alle
partecipanti
venne
consegnato
un
libretto
sulla
sessualità e il cancro e furono incoraggiate a parlare delle loro
preoccupazioni con i curanti preposti: un infermiere ed uno
psicologo.
Si chiese poi loro di compilare alcuni test per misurare
l’efficacia dell’intervento, inclusa una prova di conoscenza.
Il 94% delle dimostrò di avere ora un quadro più chiaro
sull’argomento;
Il 17% non si vollero più rivolgere al servizio.
Robinson e il suo gruppo di ricerca (4) scelsero per uno
studio un gruppo di donne sottoposte a radioterapia con problemi
di dilatazione vaginale riunite per seguire un corso educativo allo
scopo di acquisire la conoscenza di modalità atte a favorirla.
Emerse che a seguirne i consigli erano per lo più donne
giovani (<45 anni) e quindi la maggior sensibilità di queste verso
questo tipo di attività educativa.
Corney e il suo gruppo (4) intervistarono donne che
avevano subito interventi di totale resezione pelvica per cancro
della cervice e della vulva.
31

Il 26% dichiarò il bisogno di ulteriori informazioni
riguardo alla sessualità;

Il 22% affermò che ad avere la necessità di
informazioni supplementari erano i loro partner.
Un più recente accertamento rispetto alla necessità di donne con
cancro a carico dell’apparato riproduttivo prende a campione 73
soggetti di cui la metà riporta di aver ricevuto poca o nessuna
informazione
sull’
argomento,
di
queste
il
60%
richiese
espressamente ulteriori informazioni. (4)
Il momento più idoneo ad acquisire queste informazioni
secondo il parere degli intervistati sarebbe:
 per il 37% il momento della diagnosi;
 per il 23,3% l’inizio del trattamento;
 per il 39,5% quello del completamento del trattamento.
La modalità che esprime più consensi è il colloquio
individuale con l’informatore (60,3%) o un opuscolo (44,8%).
Sebbene il 39% del gruppo intervistata rimanda “il momento
informativo” solo dopo il completamento del trattamento, le
donne riconoscono come la mancanza di informazioni gioca un
ruolo importante nel determinare il livello d’ ansia e paura.
Così pure un gruppo di ricerca olandese (4) riporta che il 67% di
donne affette dalla stessa patologia avevano discusso di questi
problemi con i curanti solo dopo 6 mesi dal trattamento.
32
Di queste il 79% si ritennero soddisfatte delle informazioni
date, (solo alcune vollero informazioni scritto e supplementari),
ma, nessura lamenta un ritardo rispetto alla tempistica di
acquisizione delle informazioni.
Il “timing” ovvero: il momento scelto dal curante per un
corretto passaggio delle informazioni,
come pure le modalità
sono aspetti di primaria importanza quindi, da tenere a debita
considerazione nella stesura di un adeguato progetto educativo.
(4)
E’ essenziale per chi ha il compito d’informare ed educare
queste persone l’adozione di un modello guida.
Nella letteratura anglosassone sono presentati modelli
elaborati a tal fine.
Sono riportati qui di
seguito due
fra i più usati:
notevolmente efficaci e semplici da impiegare. (9)
IL PLISSIT
E’ definito con l’acronimo PLISSIT, un modello che consta di
una sorta d’intelaiatura che guida nell’informare la persona
affrontando tali tematiche gradualmente a diversi livelli: (4) (9)
(11)
Il primo è indicato con P (= permission) e comporta la
possibilità offerta al paziente di parlare di tali temi liberamente.
33
Il secondo LI (= limited information) si riferisce a
suggerimenti/informazioni concrete fornite al paziente in risposta
a sue domande o osservazioni
Il
terzo
SS
(=
specific
suggestion)
comporta
dei
suggerimenti molto specifici che richiedono una competenza
approfondita, indirizzando il paziente allo specialista in grado di
dare risposte qualificate.
In fine il quarto il IT (= intensive therapy) si riferisce al
riconoscimento del bisogno di una terapia intensiva data la
severità e la lunga durata dei problemi sessuali. (9)
IL BETTER MODEL
Il BETTER Model è sviluppato con la finalità di aiutare gli
operatori ad includere la valutazione dalla sessualità nella “care”
dei malati oncologici. (4) (9)
Il primo step è il B (= bringing up the topic), mirato a
sollevare il problema.
Segue E (= explaining) per poi spiegare che la sessualità è
parte della qualità di vita, e che il paziente deve sentirsi libero di
poterne parlare con i curanti.
Gli operatori dovrebbero quindi dire al paziente che
verranno trovate le risposte appropriate per indirizzare le sue
problematiche; è in questo che consiste il T (= tell).
34
Va aggiunto inoltre che, se il momento attuale non è quello
giusto per affrontare l’argomento, il paziente potrà chiedere
informazioni in un'altra occasione T (= timing).
Un’ altro presupposto, E (= education) è che il paziente
dovrebbe essere educato circa gli specifici effetti del trattamento
da lui subito.
Infine R (= record) sta per la nota che andrà segnata sulla
cartella del paziente per segnalare che l’argomento è stato
discusso.
In caso di patologie così
serie che
coinvolgono e
sconvolgono l’intera vita del paziente è indispensabile la
collaborazione di tutto il gruppo dei curanti che l’assistono sui
diversi fronti, per valutare come risolvere le problematiche emerse
e con quali strumenti fra quelli a disposizione: sostegno
psicologico, orientamento sessuologico, ecc…(9)
Ancora, affrontare il tema dei disaggi sessuali non è
facilissimo. Dopo un evento così importante nell’equilibrio
psicofisico, anche laddove già risolto positivamente, è necessaria
una sorta di ridistribuzione delle risorse psichiche e una
ridefinizione della struttura del proprio corpo. In tal senso la
rassicurazione sulla possibilità di un valido sostegno terapeutico è
fondamentale.
E’ un ottima strategia quella di dare fin dall’inizio la certezza
al paziente che esiste uno spazio nel quale potrà porre i suoi
35
disagi, con la consapevolezza che ci sarà qualcuno pronto ad
aiutarlo.
RISPOSTE A DOMANDE CHE COMUNEMENTE IL PAZIENTE
SI/CI PONE
E’ esperienza comune a chi lavora in ambito ematooncologico
che
la
persona
che
abbiamo
in
cura
affidi
all’infermiere, nella relazione “a tu per tu” dubbi o domande su
questo aspetto così intimo di sé. (9)
Qui di seguito sono riportate alcuni fra i quesiti più
comunemente posti:
 Le abitudini sessuali incidono sulla possibilità di
ammalare di cancro? (24)
In un certo qual senso, si! Pare vi sia una relazione tra la
trasmissione di virus quale il Papilloma virus contaggio che
avviene mediante rapporti sessuali e lo sviluppo di carcinomi della
vulva, della cervice, e del pene. Anche se questa non è una
condizione assoluta né unica per lo sviluppo della patologia.
 C’è il rischio di contagiare il patner avendo rapporti
sessuali? (24)
36
Non vi è alcun rischio di trasmettere il cancro al proprio
compagno né in questo, né in altro modo: non è una malattia
contagiosa.

E’ controindicato per il paziente avere rapporti
sessuali.? (24)
Fare l’amore non può che aiutare il malato. L’affetto, il
sentirsi ancora desiderati è importantissimo. Inoltre il sesso è una
modalità molto efficace per scaricare la tensione,
allontanare
pensieri negativi, scacciare le paure, oltre che un mezzo per
mantenere un buon rapporto con la propria fisicità.
L’unica accortezza che sono invitati ad avere i pazienti
è l’uso del preservativo in caso di trattamento con citostatici per il
periodo fino ad un mese dall’ultima somministrazione. Questa
precauzione è indicata in quanto ancora non sono noti gli effetti di
questa nel liquido seminale, mentre è risaputo quanto alto sia il
potere assorbente della vagina.
Per le donne che hanno subito un intervento chirurgico
in sede pelvica è consigliato di evitare rapporti nel periodo
immediatamente successivo fino ad una normalizzazione del
quadro clinico.
37
 Esistono delle posizioni consigliate per fare l’amore?
(8) (24)
Non esistono chiaramente delle linee guida in merito!
Molto dipende dal tipo di intervento subito, da quale fra i patner è
quello colpito dalla malattia, da quelle che erano le precedenti
abitudini.
Ci vorrà pazienza e delicatezza nella donna sottoposta
ad intervento chirurgico in zona pelvica per trovare posizioni che
soddisfano entrambi i patner. Fare l’amore con la donna sopra
potrà esserle di aiuto: il sentirsi in grado di controllare la
situazione l’aiuterà a non aver il timore di provare dolore. Anche
per la paziente sottoposta a mastectomia questa potrebbe essere
una posizione comoda come quella laterale in quanto evitano il
senso che il peso del patner gravi su di lei.
Se stomi, e cateteri creano senso di imbarazzo, o
fastidio dare le spalle al compagno può essere un modo per
risolvere il problema.
Il presupposto per ovviare a qualsiasi tipo di
inconveniente è che nella coppia vi sia un clima sereno nonché,
reciproca fiducia e confidenza: parlarne insieme è il modo migliore
per individuare le posizioni più adatte.
 Come il senso di stanchezza può essere superato?
(24)
38
Posizioni comode e meno faticose, non imporsi
necessariamente di arrivare fino in fondo, scegliere momenti della
giornata in cui ci si sente più informa, presuppongono una certa
flessibilità, ma è questo il segreto migliore per raggirare l’ostacolo.
 Come superare l’imbarazzo che una cicatrice, uno
stoma un catetere venoso, o altri presidi possono
creare? (24)
Fare l’amore nella semioscurità, scegliere posizioni che
non mettono in evidenza quanto ci mette a disagio, catturare
l’attenzione del patner con biancheria che distolga l’attenzione da
quello che crea imbarazzo mostrare. Sono semplici suggerimenti
che possono essere d’aiuto. Anche in questo caso affrontare
chiaramente la questione con il compagno è il modo migliore per
affrontare il disagio che il cambiamento del
proprio corpo
comporta spesso sentito più come proprio che come rimando del
patner.
ALTRI CONSIGLI PRATICI PER L PAZIENTE
 Parlare di più con il patner dell’argomento; (24)
39
 Praticare massaggi sensuali assumendo entrambi i ruoli
attivo e passivo; (24)
 Approfondire tecniche e conoscenze sulla sessualità; (24)
 Usare di più la fantasia in modo da accrescere l’eccitamento
e condividerla con il patner; (24)
 Invitare il patner a prendere l’iniziativa; (24)
 Guidare il patner indicandogli/le gli stimoli che più danno
piacere; (24)
 Provare sussidi sessuali; (24)
 Usare un lubrificante in caso di secchezza delle mucose;
(24)
 Dedicarsi al sesso con maggior frequenza, sia con il patner
che con l’auto-stimolazione; (24)
 Prendere in considerazione anche i sentimenti del patner nei
confronti del sesso; (24)
40
Potrebbe
rendersi
necessario
introdurre
noi
la
discussione, senza aspettare che il paziente dia voce alle sue
preoccupazioni, rispettando comunque in ogni modo le sue scelte,
sia di accettazione che di rifiuto del dialogo sull’argomento. (9)
E’ importante acquisire e diffondere la consapevolezza che
la sessualità è una legittima area di interesse per gli infermieri che
si occupano di oncologia e di cure palliative affinché si riescano a
fornire, all’occorrenza, risposte valide e informazioni corrette e si
possa indirizzare eventualmente il paziente a operatori con
specifica preparazione nel campo. (9)
L’idea sarebbe arrivare a trattare d’abitudine e a proporre
noi il tema ai pazienti, senza volere né emulare né tanto meno
sostituirci ad altre figure professionali. (9)
41
FARE L’AMORE DOPO LA DIAGNOSI
Esistono vari tipi di comportamenti e interazioni di coppia in
risposta alla malattia: (25)
La coppia che si paralizza. Esistono coppie in cui il coniuge
ha vissuto e superato il dramma di un cancro ormai da 10-15
anni, che a distanza di tempo ancora non sono riusciti a parlarne.
La coppia che cade in crisi. Ma è raro che sia la malattia la
vera causa della crisi, piuttosto questa porta alla luce una
situazione preesistente.
La coppia che si chiude. Impaurita dalla malattia, si chiude
ai rapporti esterni al nucleo famigliari riducendo i contatti
al
minimo indispensabile.
La coppia regressiva. Il coniuge sano reagisce all’angoscia
mobilizzando l’affetto alle cure, in modo eccessivo assumendo il
ruolo di genitore-protettivo.
La coppia protettiva. Il coniuge sano aumenta il suo calore
affettivo diminuendo comportamenti ostili e critici. Questo è un
buon atteggiamento da assumersi per affrontare la malattia.
La diagnosi, e le conseguenze che comporta, può rompere il
delicato equilibrio della vita sessuale più o meno grave a seconda
della sede del tumore, stadio della malattia, intensità dei sintomi,
effetti collaterali dei trattamenti. (25)
42
In elevata percentuale si avverte in entrambi i patner un
consistente callo del desiderio. (8) (25)
Il cancro è essenzialmente una malattia fisica. Tuttavia,
affrontare il percorso che dalla diagnosi porta alla guarigione
attraverso l’esperienza della terapia comporta un altissimo
coinvolgimento emotivo. Ci si trova ad affrontare sentimenti che
vanno dalla preoccupazione riguardo al futuro, allo stress causato
dalle decisioni da prendere in merito alle cure da affrontare, fino
alla gioia per le piccole vittorie nella lotta contro la malattia. Sono
emozioni forti e travolgenti, che molto spesso influenzano l’intero
modo di essere dell’individuo, ripercuotendosi anche sul modo di
vivere e di intendere l’intimità sessuale.
I sentimenti più comuni che influenzano negativamente il
desiderio sessuale sono:
 Senso di colpa. (8)
Il paziente può convincersi di essere il responsabile dello
stato di malattia in cui versa a causa delle proprie abitudini
sessuali che pensa possano averla causata.
E’ bene ricordare che il cancro non è una malattia
sessualmente
trasmissibile,
anche
se
alcuni
virus
sessualmente trasmessi possono aumentare il rischio di
contrarre un tumore.
43
 Paura. (8)
Sovente vi è il timore che l’attività sessuale possa causare
una recrudescenza della malattia, inoltre alcuni temono di poter
contagiare il patner
E’ importante tranquillizzare rispetto a tali aspetti.
 Depressione. (8)
Di qualsiasi origine essa sia, causa la caduta del desiderio e
la diminuzione del piacere sessuale.
Può essere utile in questo caso che il paziente si apra
rispetto ai propri sentimenti e stati d’animo con uno
specialista da cui è nostro compito indirizzarlo.
 Autocolpevolezza. (8)
Cambiamenti fisici e modificazioni corporee conseguenti alle
terapie, sono sentiti dal paziente come la causa dell’insorgere dei
problemi inerenti alla sfera sessuale. Questa condizione in realtà
non è percepita dal patner con l’intensità che il malato si aspetta.
Per ridimensionare la cosa può essere utile mettere il
paziente in contatto con altre persone che abbiano
attraversato la medesima esperienza.
44
 Dolore e perdita. (8)
Molto
cambiamenti
comuni
fisici
quando
importanti.
i
trattamenti
L’autopercezione
determinano
può
essere
alterata profondamente e induce una forte disaffezione per il
proprio corpo.
Sebbene il dolore e il senso di perdita per il proprio
corpo siano da mettere in conto è necessario continuare a
nutrire
sentimenti
positivi.
Un
adeguato
supporto
psicologico in questo caso è molto utile.
 Stress: (8)
Affrontare una diagnosi di tumore e iniziare le cure per
debellarlo è un esperienza molto stressante. Avere una vita
sessuale soddisfacente in questi cosi è una realtà rara, soprattutto
se non si ha una relazione stabile o vi sono nella coppia conflitti
preesistenti.
Il paziente va invitato a parlare con chiarezza al
patner dei propri stati d’animo.
 Ansia: (8)
In questi casi l’ansia è un sentimento molto diffuso. Se si
ha un patner fisso, la paura di non essere in grado di soddisfare le
aspettative del patner porta ad evitare qualsiasi forma di intimità.
45
Se si è single, l’atteggiamento verso l’altro sesso può diventare
molto esitante.
E’importante far si che il paziente ne parli con
fiducia
e
chiarezza
al
patner
e
al
medico
che
eventualmente potrà indirizzarlo allo specialista.
Se da un lato esistono coppie che non sono più riuscite a
riprendere
come prima la loro vita insieme, dall’altro ci sono
pazienti che, superata la crisi, riferiscono che l’intesa sia divenuta
più intensa.
Il
paziente
ha
bisogno
di
tempo
per
accettare
i
cambiamenti fisici e psico-sociali che inevitabilmente conseguono
alla malattia, fino a quel momento recuperare una vita sessuale
soddisfacente è difficile. Sentirsi amato e desiderato come prima è
fondamentale.
Molti si sentono a disagio ad esprimere i propri desideri
sessuali, in un momento poco “opportuno” come questo in cui ci
si dovrebbe preoccupare solo della salute. Al contrario l’attività
sessuale è segno di vitalità e fonte di benessere psicofisico. Il
messaggio che va trasmesso quindi è quello di non avere remore
ed incoraggiandone l’attività.
46
II PARTE
47
Dall’analisi
della
letteratura
emerge
l’importanza
di
permettere ai pazienti di affrontare l’argomento.
Diversi articoli riportano la possibilità privilegiata per gli
infermieri di discutere di tale bisogno, possibilità forse ostacolata
dall’incapacità, da una non adeguata preparazione o forse da
pregiudizi e vecchi atteggiamenti culturali.
Inoltre le situazioni assistenziali riportate fanno riferimento
alla realtà anglosassone, lontane dalla nostra quotidianità
Si è quindi deciso di discutere di tale argomento con alcuni
infermieri che operano in oncologia della realtà torinese
utilizzando la metodologia del focus group.
48
FOCUS GROUP
Un focus group è uno strumento di ricerca qualitativa, in cui
un gruppo di persone è interrogato riguardo all'atteggiamento
personale nei confronti di un prodotto, di un concetto, di una
pubblicità, di un'idea, ecc…(23)
Questa
metodologia
adottata
da
oltre
trent’anni
da
ricercatori inglesi ed americani, da alcuni anni trova ampio
consenso anche in Italia. (25)
Le domande sono fatte in un gruppo interattivo, in cui i
partecipanti sono liberi di comunicare con altri membri del
gruppo. Sono uno strumento importante per l'acquisizione di
feedback,
permettono
di
sviluppare,
nominare,
discutere,
osservare e/o esaminare una tematica fornendo informazioni
inestimabili. (23)
Nei focus group tradizionali, viene riunito un gruppo preselezionato di persone.
La pre-selezione al fine di riunire membri nel gruppo che
abbiano esperienza/siano rapportabili in modo rilevante al tema di
riferimento,
in
grado
quindi
di
esserne
un
sottogruppo
rappresentativo.
E’ importante raccogliere un gruppo di persone eterogeneo,
in
quanto
gli
atteggiamenti
sul
tema
sono
variabili
in
considerazioni della realtà di appartenenza, e questa eterogeneità
permette di rappresentarle al meglio. (23)
49
Il gruppo solitamente si compone di 6 - 10 membri e la
sessione dura 1 – 1,30 ore. (23)
La discussione, guidata da un moderatore specializzato in
queste tecniche, ma non esperto sull’argomento, ha lo scopo di
individuare gli atteggiamenti e i comportamenti delle persone nei
confronti di una determinata questione, nonché di approfondire e
spiegare le motivazioni che sottendono ai medesimi: motivazioni
che difficilmente sarebbero potute apparire in un sondaggio. (25)
La discussione è non strutturata (o strutturata in modo
lieve) ed il moderatore incoraggia il flusso libero delle idee.
Raramente al moderatore vengono indicate domande specifiche,
ma spesso è utilizzata una lista degli obiettivi o di un profilo
previsto. (23)
Diversamente dal colloquio individuale ed ancor più dalla
semplice intervista con questionario, permette ai ricercatori di
osservare l’innescarsi delle dinamiche di gruppo, quindi delle
interazioni, che consentono una maggior spontaneità, una caduta
delle resistenze dei partecipanti, un maggior confronto e di
conseguenza migliore comprensione di problematiche, aspettative
e reali opinioni relativamente all’oggetto di discussione. (25)
Le varianti di focus group includono:
50
-
Focus group a due vie: un focus group osserva un
altro focus group e discute sulle interazioni e sulle
conclusioni osservate;
-
Focus group con due moderatori: un moderatore
accerta che la sessione progredisca uniformemente,
mentre l'altro accerta che vengano trattati tutti gli
argomenti;
-
Focus group con moderatori duellanti: due
moderatori prendono deliberatamente parti opposte
sull'argomento in discussione;
-
Focus group con moderatore partecipante: ad
uno o più partecipanti viene richiesto di comportarsi
temporaneamente come un moderatore;
-
Focus groups con ricercatori partecipanti: uno
o più ricercatori partecipano alla discussione, o in
segreto o in modo palese;
-
Mini focus group: i gruppi sono formati da 4 o 5
persone invece di 8 o 10 persone;
-
Focus group in teleconferenza: vengono utilizzati
dispositivi di teleconferenza;
-
Focus group on-line - nei quali vengono utilizzati i
computers e internet.
E’ dimostrato che i gruppi sono un mezzo molto utile per
ottenere reazioni dirette e vanno sicuramente preferiti alle
51
interviste in profondità quando l’argomento concerne
tematiche in riferimento ad uno specifico contesto sociale.
Inoltre i focus group hanno il vantaggio di essere meno
costosi di altre forme di ricerche tradizionali ed hanno inoltre una
fondamentale importanza nella propedeuticità per la formazione di
adeguati questionari quantitativi. (23)
52
METODOLOGIA E CAMPIONE ADOTTATI
Individuata la metodologia del focus group tradizionale
come la più consona al tipo di ricerca abbiamo proceduto alla
selezione del campione.
Per aver una visione più ampia della situazione sono stati
selezionati infermieri impiegati in vari servizi, appartenenti a
strutture diverse:
-
un infermiere del D.H - IRCC - Candiolo;
-
un infermiere del ambulatorio di terapia antalgica
dell’IRCC di Candiolo;
un infermiere
-
follow – up GIC senologico “ASO
Mauriziano”
-
un infermiere enterostomista “ASO Mauriziano”
-
2 infermieri ADI dell’ASL 5
Nel focus durato circa un ora si sono posti ai partecipanti i
seguenti interrogativi:
-
Che rilevanza hanno secondo voi i problemi legati alla
sfera della sessualità nel paziente oncologico
-
Dalla vostra esperienza quanto per i pazienti è rilevante
tale problematica?
-
In che misura ritiene sia una sua competenza far fronte
al problema?
53
-
Si è mai trovato a dover rispondere a domande in
merito poste dal paziente e/o pater e come ha affrontato la
questione? Quali gli ostacoli incontrati?
OBIETTIVO
Analizzare il tema della sessualità nei pazienti oncologici
attraverso un focus group con un gruppo di infermieri della realtà
oncologica piemontese.
RISULTATI
La quasi totalità dei partecipanti al focus group, alla prima
domanda, asserisce con decisione che la sfera sessuale occupa
nella vita del paziente oncologico un posto decisamente
marginale.
Nell’approfondire l’origine di questa affermazione tanto
determinata, emerge essere una interpretazione individuale in
quanto non ne avevano avuto conferma dai pazienti stessi.
L’enterostomista sottolinea che nell’anamnesi che effettua
con i pazienti è prevista un’indagine relativa anche alla
funzionalità sessuale e quindi si è reso conto che è una
problematica estremamente diffusa.
54
Alcuni hanno espresso la propria difficoltà a parlare di tale
argomento considerato estremamente intimo e pensano sia
“un’intrusione” parlarne.
Si evidenzia come sono di ostacolo, cultura, religione, e la
convinzione che una persona in un così grave stato di salute non
possa e non debba pensare/desiderare di essere sessualmente
attiva.
Di fondamentale importanza pare essere la fase della
malattia in cui il paziente si trova. La sessualità sembra non
trovare spazio al momento della diagnosi, durante il trattamento e
nella fase terminale, a causa del peso che paura ed ansia hanno
in questi momenti.
Dalle esperienze riportate sembrerebbe che a sollevare il
problema, è il paziente e non di rado il compagno. Ma non sempre
le risposte sono adeguate. Vengono riportati esempi a spiegare
come non ci si sente in grado di affrontare l’argomento e quindi
se vi è qualche input, non è raccolto.
A spiegazione e rinforzo di una atteggiamento relazionale
non pronto ad affrontare tali problemi
si ricordano: veloci
passaggi
per
in
ambulatorio,
poco
tempo
un’accoglienza
personalizzata, strutture inadeguate per affrontare un argomento
in un clima discreto, la mole di lavoro del personale infermieristico
Per
quanto
l’infermiere
sia
abituato
ad
avere
quotidianamente contatti molto intimi con il paziente, (ad esempio
per soddisfarne i bisogni primari: igiene, eliminazione, ecc..
55
quando le condizioni fisiche ne compromettono l’autonomia) il
parlare di sessualità non risulta essere semplice specialmente
quando a comprometterla non è un problema esclusivamente
fisico. Nella maggior parte dei casi si demanda il paziente allo
psicologo.
Emerge tuttavia l’importanza di rasserenare il paziente su
paure infondate quali: la convinzione che
con il sesso si
aggravano le proprie condizioni, che si contagia il patner, ecc…
La proposta di utilizzare del materiale informativo ai pazienti
sarebbe ben accolta dagli infermieri che vedono in questo un
supporto molto utile per iniziare ad affrontare l’argomento tanto
temuto.
DISCUSSIONE
Sono emersi molti aspetti in comune con la realtà
anglosassone e con quanto riportato dalla letteratura.
I problemi legati alla disfunzionalità sessuale, giudicati in un
primo momento di secondaria importanza se non del tutto
irrilevanti in un contesto di patologia grave che mette in pericolo
la vita del paziente, hanno acquisito con il protrarsi della
discussione tutt’alto peso.
Il gruppo ha mostrato vivo interesse per l’argomento;
l’interazione tra i partecipanti, indipendentemente dalle posizioni
assunte è stata pressoché omogenea.
56
Contrariamente a quanto spazio è dato in letteratura al
sesso nella vita del paziente malato di cancro in fase terminale, gli
infermieri che di loro si occupano nel territorio, pur riconoscendo
l’importanza del problema, ritengono di non poter essere in alcun
modo d’aiuto, anche perché il loro intervento nella nostra realtà è
previsto quando il paziente è ormai morente.
Fra gli interlocutori, l’enterostomista è quello che ha
mostrato maggiore padronanza a trattare l’argomento. Ha riferito,
che nel informare il paziente degli effetti collaterali del
trattamento nella fase pre-operatoria, e nel verificarne la fase
ripresa nel post-operato, sovente si è trovato a dover affrontare
problemi inerenti alla sfera sessuale.
Emerge la necessità di formazione volta a istruire il
personale infermieristico a trattare l’argomento, istruendolo a
leggere tra le righe una richiesta d’aiuto che non sempre è
espressa a chiare lettere.
57
CONCLUSIONI
La sessualità è una parte importante della vita normale delle
persone
E’ basilare, nell’ottica di fornire alla persona malata di cancro
un’assistenza
centrata
e
personalizzata,
curare
anche
quest’aspetto.
L’infermiere dovrebbe introdurre la discussione circa i
problemi sessuali senza aspettare che il paziente dia voce alle sue
preoccupazioni rispettando le sue scelte, sia di accettazione che di
rifiuto del dialogo sull’argomento.
Ogni operatore è consapevole delle modalità assolutamente
individuali di affrontare, vivere, gestire la malattia da parte di ogni
persona che ne è colpita; sono altresì tipici e peculiari per ognuno
di noi gli atteggiamenti, il vissuto e le esperienze legate alla vita
sessuale.
Quindi parlando di sessualità e cancro ci troviamo davanti
alla somma di espressioni ed emozioni personalissime.
Altrettanto flessibile e sensibile occorre che sia la risposta
del curante.
Studi e problematiche più frequenti andrebbero approfondite
e considerate per poter interagire con dovuta competenza.
58
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61
ALLEGATO I
L’APPARATO SESSUALE MASCHILE E FEMMINILE
L’apparato genitale si compone delle strutture anatomiche
che nel maschio e nella femmina sono deputate alla riproduzione.
L'apparato genitale maschile è formato da due organi
ghiandolari, i testicoli, e da un sistema di condotti pari e
simmetrici che comunicano con l'esterno.
I testicoli, contenuti in una sacca membranosa detta scroto,
sono i due organi che producono gli spermatozoi; essi diventano
attivi con la pubertà e si atrofizzano in età avanzata. Sono
costituiti da circa 250 lobuli ciascuno dei quali contiene 2-3 tubuli
seminiferi che confluiscono nei condotti efferenti; questi, con il
canale collettore in cui si immettono, formano l'epididimo,
porzione iniziale delle vie spermatiche. Nei tubuli seminiferi
avviene la produzione degli spermatozoi spermatogenesi che
dall'epididimo, dove ha termine la loro maturazione, risalgono nei
dotti deferenti, a loro volta immissari del dotto eiaculatore che
sbocca nell'uretra, un canale muscolo-membranoso comune
all'apparato urinario. Lungo le vie spermatiche si trovano le
ghiandole accessorie: vescichette seminali, prostata e ghiandole
bulbo-uretrali. Le vescichette seminali fungono da serbatoi di
raccolta
del
liquido
spermatico
e,
insieme
alla
prostata,
concorrono alla formazione della parte liquida dello sperma; le
62
ghiandole bulbo-uretrali secernono un liquido chiaro e viscoso che
serve al nutrimento e alla mobilità degli spermatozoi. Il pene è
l'organo che nell'atto sessuale viene introdotto nella vagina. È
costituito da due corpi cavernosi e da una formazione terminale
detta glande dove si ha lo sbocco esterno dell'uretra e che è
ricoperto dal prepuzio, formato da cute retrattile, al quale è unito
da un lembo detto frenulo. Se stimolato produce le sensazioni più
eccitanti per l’uomo. L'erezione del pene ha luogo quando i corpi
cavernosi si riempiono di sangue proveniente dalle arterie
pudende in seguito a stimoli erogeni che agiscono attraverso
meccanismi
psicofisiologici
coinvolgenti
il
sistema
nervoso
periferico. Gli altri organi che formano l’apparato genitale
maschile sono interni. La prostata è una ghiandola che si trova in
profondità nella pelvi e avvolge la prima porzione dell’uretra nel
punto in cui si scinde dalla vescica urinaria. La prostata secerne
un liquido che confluisce nel liquido seminale e contribuisce a
creare quelle sensazioni intense che l’uomo avverte quando
raggiunge l’orgasmo. (24) (1) (22)
Fig.1
63
L'apparato genitale femminile è formato da due organi a
struttura ghiandolare, le ovaie, nelle quali in età fertile maturano i
follicoli contenenti gli oociti, e da un sistema di organi cavi che
mettono in comunicazione le ovaie con la vagina: tube o salpingi
uterine, utero e vagina; la porzione più esterna della vagina è
detta vulva. Le due ovaie sono situate all'interno del peritoneo,
attaccate ai legamenti sospensori in cui decorrono i vasi ovarici.
Sono costituite da una zona corticale periferica provvista di follicoli
oofori in cui avviene la maturazione degli oociti: oogenesi, e da
una zona midollare centrale ricca di vasi. Le ovaie svolgono anche
una importante funzione endocrina, secernendo estrogeni e
progesterone, coinvolti nella regolazione del ciclo mestruale . Alla
nascita ogni ovaia contiene circa 200.000 oociti in fase di
sviluppo, dei quali solo circa 400 matureranno durante l'età fertile.
Le salpingi o tube di Falloppio collegano le ovaie all'utero: in esse
si distingue una parte terminale detta infundibolo o padiglione,
provvista di lembi detti fimbrie destinati a raccogliere l'uovo
rilasciato attorno al quattordicesimo giorno del ciclo; una porzione
allungata o ampolla e l'istmo che si raccorda alla parete dell'utero,
nella cui cavità la tuba si apre mediante l'ostio uterino. L'utero è
l'organo cavo in cui si annida l'embrione durante la gravidanza.
Nella donna nullipara le sue dimensioni sono di circa 6 cm di
larghezza per 10 cm di lunghezza. In esso si distingue un fondo,
entro cui sboccano le tube, un istmo intermedio e un collo (o
cervice uterina) che si affaccia all'estremità superiore della vagina
tramite il muso di tinca (o portio vaginale). La struttura della
64
parete uterina presenta una tunica esterna (perimetrio), una
tunica media muscolare spessa circa 2 cm (miometrio) e una
tunica mucosa interna (endometrio), dotata di ghiandole tubulari
e che varia le sue caratteristiche durante il ciclo mestruale per
permettere l'impianto dell'uovo fecondato. Se la fecondazione non
avviene l'endometrio si desquama e viene eliminato con il flusso
mestruale. La vagina è un condotto muscolo-membranoso
ricoperto da epitelio, lungo circa 10 cm; una membrana
connettivale elastica, l'imene, la separa dalla vulva. La vagina
accoglie il pene durante il coito, ricevendo il liquido seminale, ed è
soggetta a notevole dilatazione durante il parto. La vulva è la
porzione più esterna ed è formata da due pliche cutanee verticali
(grandi labbra) all'interno delle quali si trovano due pliche più
piccole
(piccole
labbra)
che
circondano
l'orifizio
vaginale;
anteriormente a esse si trova il clitoride, piccolo organulo erettile
omologo del pene maschile. Nella vulva sbocca l'uretra tramite il
meato uretrale, situato tra l'orifizio vaginale e il clitoride. (1) (24)
Fig. 2
65
ALLEGATO 2
NEOPLASIE DELL’APPARATO GENITALE
FEMMINILE
CANCRO DELLA VULVA (2) (24)
Fattori di rischio:
- età superiore a 50 anni.
Segni e sintomi:
- prurito;
- bruciore;
- senso di fastidio;
- raramente dolore;
- sanguinamento;
- secrezioni maleodoranti;
Trattamento:
Il trattamento elettivo è quello chirurgico.
Negli ultimi vent’anni in considerazione sia delle complicanze
(intra-postchirurgiche),
sia
delle
sequele
(alterazione
dell’immagine corporea, disfunzioni sessuali, alterazione della
capacità lavorativa legate all’intervento demolitivi) sono state
apportate delle modifiche volte a preservare l’organo.
66
La chirurgia ricostruttiva eseguita subito dopo la chirurgia
primaria riduce i tempi d’ospedalizzazione, diminuisce la morbilità
postoperatoria e il rischio d’infezione della ferita, migliora la
qualità di vita e l’immagine corporea sebbene il risultato estetico
sia tutt’altro che soddisfacente.
La vulnectomia costituisce un esperienza drammatica
interferente con la qualità di vita: ne compromette la funzionalità
motoria, la sessualità, la relazione affettiva con il patner.
L’alterazione sessuale, tanto più grave quanto più giovane
l’età, è sostenuta dal danno sull’immagine corporea e dal danno
psicologico in modo importante anche quando il danno organico
non è tale da impedire o inficiare i rapporti sessuali.
In seguito all’intervento, può essere necessario sottoporre la
paziente a cicli di chemioterapia.
Mentre la radioterapia trova indicazione quando:
- i linfonodi inguino-femorali sono positivi all’esame istologico,
come trattamento precauzionale sui linfonodi femorali e
pelvici;
- i
margini
d’escissione
dopo
chirurgia
radicale
sono
interessati da tumore o gli sono vicini;
- nella malattia localmente avanzata;
- nelle recidive in combinazione con la chemioterapia.
67
CANCRO DELLA CERVICE (2) (24)
Fattori di rischio:
- infezione da Papillomavirus;
- numerose gravidanze;
- molteplicità di partner sessuali;
- primo rapporto sessuale in giovane età;
- fumo;
- dieta carente di vitamina A e C;
- uso di contraccettivi orali (pillola);
- indebolimento del sistema immunitario.
Segni e sintomi:
Generalmente, asintomatico, talvolta può dare luogo a:
- sanguinamento vaginale;
- perdite vaginali anomale;
- dolore pelvico;
- dolore durante il rapporto sessuale.
Trattamento:
Fra gli interventi praticabili in chirurgia citiamo:
- La conizzazione: asportazione di una porzione di tessuto a
forma di cono dalla cervice e dal canale cervicale attuata ai
fini diagnostici o terapeutici;
68
- L’isterectomia: ablazione dell’utero e della cervice;
- L’annessiectomia bilaterale: asportazione di entrambe le
ovaie e le salpingi;
- L’isterectomia
radicale:
intervento
mediante
il
quale
vengono rimossi utero, cervice e parte della vagina, con la
possibilità di asportare nella stessa sede anche ovaie o
linfonodi;
- L’eviscerazione pelvica: intervento d’asportazione di parti
anatomiche quali: porzione inferiore del colon, del retto e
della vescica, nonché cervice, vagina, ovaie e linfonodi
adiacenti con eventuale pratica di stomi per consentire la
raccolta delle urine e l’evacuazione delle feci. Dopo
l’intervento
potrebbe
essere
necessario
procedere
a
chirurgia plastica per la ricostruzione della vagina.
Il cancro della cervice è scarsamente sensibile ai farmaci: il
più efficace è il cisplatino. Pertanto la chemioterapia trova
indicazione limitatamente in stadi avanzati associata a chirurgia o
radioterapia e nelle recidive.
La radioterapia può essere l’intervento terapeutico di prima
scelta
oppure
complementare
alla
chirurgia.
L’efficacia
è
condizionata dal volume del tumore, dalla popolazione di cellule
ipossiche, dalla durata del trattamento e dalla dose erogata.
69
CANCRO DELL'ENDOMETRIO (2) (24)
Fattori di rischio:
- terapia estrogena sostitutiva in perimenopausa e menopausa;
- assunzione di tamoxifene;
- obesità;
- disordini epatici;
- infertilità.
Segni e sintomi:
- perdite vaginali anormali;
- dolore localizzato alla pelvi;
- sanguinamento o perdite diverse dalle mestruazioni;
- difficoltà o dolore alla minzione;
- coito doloroso;
- dolore localizzato alla regione pelvica.
Trattamento:
Il trattamento più comune è quello chirurgico. Il tumore
potrà essere asportato attuando uno dei due seguenti tipi di
intervento:
- isterectomia totale;
- annessiectomia bilaterale;
70
- isterectomia.
La chemioterapia, sino ad oggi comunemente indicata nella
malattia in fase avanzata, solo recentemente è stata impiegata
come terapia adiuvante postchirurgica in situazioni a rischio.
Tra i farmaci più recentemente testati l’ifosfamide, la
pirarubicina, e il placlitaxel.
La radioterapia riveste un ruolo come:
- intervento postoperatorio sulle cellule linfonodali;
- unico trattamento nelle pazienti non operabili;
- trattamento delle recidive pelviche e vaginali;
- terapia per le pazienti con malattia localmente avanzata in
combinazione o no con la chemioterapia.
I progestinici determinano un miglioramento soggettivo
consistente in una sensazione di benessere psico-fisico, con
conseguente miglioramento del performans status e della qualità
di vita, ma non determina alcun miglioramento prognostico come
terapia adiuvante postchirurgica.
CANCRO DELL'OVAIO A CELLULE GERMINALI (2)
(24)
Si riscontrano usualmente nelle adolescenti o nelle donne in
giovane età e più frequentemente interessano un solo ovaio.
71
Segni e sintomi:
Difficilmente è diagnosticato in stadio iniziale, essendo
spesso asintomatico in queste fasi. Successivamente può dar
luogo all’insorgenza di:
- gonfiore addominale;
- vaga dolenzia pelvica;
- sanguinamento vaginale dopo la menopausa;
- aumento peso corporeo;
Trattamento:
L’intervento chirurgico consiste nell’asportazione più ampia
possibile della massa tumorale. Alcuni tumori potrebbero non
essere totalmente asportabili. In altri casi occorrerà praticare
un’annessiectomia o un isterectomia
La chemioterapia si è mostrata efficace nelle recidive,
soprattutto se peritoneali o parenchimali. In questi casi i farmaci
sono scelti in funzione dello schema precedentemente usato e
dell’intervallo libero da malattia.
La radioterapia è il trattamento postchirurgico di elezione sia
a scopo precauzionale sia nelle pazienti con metastasi linfonodali.
Trova inoltre indicazione in caso di persistenza di metastasi
linfonodali dopo chemioterapia o qualora l’exeresi chirurgica non
sia possibile in caso di metastasi linfonodali isolate o di metastasi
ossee.
72
Sono attualmente in corso alcuni studi clinici miranti a
valutare l'efficacia di altre modalità terapeutiche, tra le quali la
chemioterapia in dosi elevate con trapianto di midollo osseo.
CANCRO EPITELIALE DELL'OVAIO (2) (24)
E’ un tumore a bassa prevalenza ma ad alta mortalità.
Fattori di rischio:
- multiparità;
- allattamento;
- menarca precoce;
- menopausa tardiva;
- infertilità;
- familiarità;
Segni e sintomi:
Assenti nella maggior parte dei casi o lievemente manifesti
diventano evidenti quando il tumore è ormai in fase avanzata
provocando:
- disturbi gastrointestinali;
- sensazione di pressione a livello pelvico;
- dolore e gonfiore addominale;
- dispnea;
73
Trattamento:
La chirurgia è il trattamento più comune
Tra
i
farmaci
impiegati
recentemente
ricordiamo:
il
paclitaxel, il docetaxel, il topotecan, l’ifosfomide, l’etoposide, e i
più efficaci: i taxani .
La somministrazione intraperitoneale di radioisotopi e la
radioterapia dall’esterno con alte energie sono state largamente
impiegate in passato, ma sono oggi quasi interamente sostituite
dalla chemioterapia.
Circa il 50% dei tumori ovarici epiteliali possiede recettori
agli estrogeni e al progesterone. I progestinici determinano
benefici soggettivi del performance status e della qualità di vita.
CANCRO DELLA MAMMELLA
Neoplasia eterogenea sia dal punto di vista biologico che
clinico-prognostico può essere definita come malattia sistemica
più
che
una
patologia
d’organo. La
sfida
maggiore
sta
nell’individuazione dell’approccio da impiegare per un adeguata
strategia di prevenzione e di trattamento.
Fattori di rischio:
- età avanzata;
- menarca precoce (età della prima mestruazione);
74
- menopausa tardiva;
- donna primipara attempata o nullipara;
- storia personale di carcinoma mammario o di mastopatia
benigna;
- famigliarità;
- radioterapia con irradiazione sulla mammella/torace;
- tessuto mammario denso all’esame mammografico;
- assunzione di ormoni in postmenopausa;
- consumo di alcool;
- abitudini alimentari scorrette;
- obesità;
- popolazione bianca dell’occidente.
Trattamenti:
La maggior parte delle pazienti affette da tumore del seno
sarà sottoposta ad intervento chirurgico per l’asportazione del
tumore. Secondo il sito da cui il tumore ha avuto origine, il
chirurgo eseguirà uno dei seguenti tipi d’interventi:
- tumorectomia: asportazione del tumore con un margine di
resezione nel tessuto sano circostante;
- mastectomia parziale o segmentale: asportazione della parte
di mammella in cui è localizzato il tumore con margine di
resezione nel tessuto sano circostante;
75
- mastectomia totale o semplice: ablazione completa della
mammella, solitamente non associata a dissezione ascellare;
- mastectomia radicale modificata: ablazione della mammella
con dissezione ascellare, rimozione del rivestimento del
muscolo pettorale e a volte anche di parte del muscolo
pettorale stesso;
- mastectomia radicale (detta anche mastectomia radicale di
Halsted): consiste nell’ablazione della mammella e dei
muscoli pettorali con dissezione ascellare.
Se la paziente deve essere sottoposta a mastectomia, si può
prendere in considerazione la ricostruzione della mammella,
intervento
che
può
essere
eseguito
congiuntamente
all’asportazione chirurgica oppure rimandato ad un secondo
tempo. La mammella si può ricostruire utilizzando un tessuto
prelevato dalla paziente stessa oppure con una protesi contenente
soluzione salina o gel di silicone.
Molti sono i farmaci antitumorali impiegati in combinazioni
diverse fra loro. I più usati sono: ciclosfamide, adriamicina,
epirubicina, mitoxantrone, vinblastina, vinorelbina, paclitaxel,
docetaxel,
methotrexate,
5-fluorouracile,
capecitabina,
gemcitabina, cisplatino, carboplatino, mitomicina C.
Il trattamento sistemico adiuvante va iniziato entro 3-4
settimane dall’intervento chirurgico. Nella malattia metastatica ha
finalità essenzialmente palliativa.
76
La radioterapia segue sempre il trattamento chirurgico
conservativo, generalmente dopo un periodo compreso tra le 5 e
le 18 settimane dopo l’intervento.
L’endocrinoterapia è limitata ai casi ormonosensibili, La
controindicazione maggiore è l’accresciuto rischio di sviluppare un
tumore dell’utero
77
ALLEGATO 3
Neoplasie dell’apparato genitale maschile
CANCRO DEL PENE (2)
In diminuzione in Europa e nel Nord America è ancora
frequente nei Paesi asiatici, Cina, Vietnam, Giava, Thailandia e
soprattutto in Uganda dove è il più frequente tra i tumori maschili
diagnosticati, mentre è praticamente sconosciuta agli ebrei in
quanto l’igiene e la circoncisione sono fattori protettivi rispetto alla
malattia.
Fattori di rischio:
- igiene personale scadente;
- mancata circoncisione alla nascita;
- fimosi, balaniti e varie irritazioni croniche;
- verruche genitali;
- numerosi patner sessuali (+ di 30);
- infezioni da virus papilloma umano;
- fumo di sigaretta.
- età: 50-60 anni
Segni e sintomi:
- un certo indurimento segmentario;
78
-
dolore insorgente durante il rapporto sessuale;
-
scolo sanioso o modesto perdite ematiche;
sono i primi segni e sintomi. Con il progredire della malattia
le manifestazioni obbiettive sono via via più importanti fino a
deformare
il
pene
in
modo
mostruoso
o
addirittura
distruggendolo.
Trattamento:
Metodi “di precisione” sono stati adottati nell’intento di
praticare una chirurgia sì radicale ma contemporaneamente
conservatrice.
La
penectomia
parziale
è
necessaria
in
caso
d’interessamento profondo del solco coronarico e, comunque
quando la linea d’incisione cade almeno ad 1,5 cm dalla lesione.
Deve essere lasciata cute a sufficienza da ricoprire la superficie di
sezione dei corpi cavernosi e permettere una soffice anastomosi
cutanea. (L’estensione dell’amputazione dovrebbe permettere la
conservazione di un moncone penineo di 2-3 cm per permettere
la minzione in stazione eretta). Nei casi in cui la neoplasia
coinvolge i corpi cavernosi può rendersi necessaria l’amputazione
estesa. Nei pazienti in cui la neoplasia interessa la cute e lo scroto
è indicata l’emasculazione.
La radioterapia da molto tempo usata come trattamento
conservativo per eccellenza è anche in grado in alcuni casi di
guarire la malattia.
79
I
chemioterapici
più
utilizzati
sono:
beoumicina,
methotrexate e cisplatino, o vincristina, methotrexate e cisplatino
anche con modalità neoadiuvante in neoplasia altrimenti non
operabili.
CANCRO DEL TESTICOLO (2)
Molto
rari
hanno
un’incidenza
del
1%
nell’emisfero
occidentale e sono guaribili in elevata percentuale. Nella maggior
parte dei casi colpisce in giovane età quando, l’uomo è in procinto
di costruirsi una famiglia ed inizia ad assumere le prime
responsabilità
nella
carriera
lavorativa
con
importanti
conseguenze sul piano psico-sociale.
Fattori di rischio:
-
pregressi interventi in regione inguino-scrotale;
-
sviluppo anormale dei testicoli;
-
mancata discesa di un testicolo nello scroto;
-
parotite;
-
sterilità;
-
atrofia testicolare con conseguente aumento di gonadotropina;
-
fattori ambientali;
-
bassa conta spermatica;
-
familiarità;
-
razza bianca.
80
Segni e sintomi:
Per
lo
più
asintomatico
può
tuttavia
dar
luogo
al
manifestarsi di:
-
inguino-orchidinia (15% dei casi), per emorragie
intratumorale o da stiramento dei muscoli del cordone spermatico
dovuto al peso del tumore;
-
aumento di volume del contenuto scrotale (75-90%);
-
rigonfiamento o un nodulo indolore in uno dei due
testicoli;
-
improvvisa raccolta di liquido nello scroto;
-
dispermia;
-
adesione circoscritta della massa al dartos scrotale;
-
idrocele;
-
variazioni nelle dimensioni della massa testicolare che
appare molto dura e pesante;
-
dolori lombari da adenopatie retroperitoneali;
-
dolore o fastidio ad un testicolo e/o allo scroto;
-
presenza di una o più masse in sede iliaca e/o paravertebrale;
-
ostruzione delle vie urinarie in presenza di voluminose
adenopatie comprimenti il peduncolo renale;
-
ginecomastia
e
pigmentazione
del
capezzolo
in
presenza di coriocarcinoma e di tumori a partenza dalle cellule di
Sertori;
81
-
virilizzazioni negli androblastomi e in età prepuberale
da tumori a partenza dalle cellule di Leydig.
Trattamento:
Tutti i tipi istologici sono potenzialmente guaribili.
Il primo tempo diagnostico terapeutico per tutte le forme di
neoplasia testicolare primitiva è costituito dall’orchiectomia:
apertura del canale inguinale e sezione del follicolo a livello
dell’anello inguinale interno con manipolazione del testicolo
preceduta da clampaggio del follicolo per la conservazione
dell’organo in caso di patologia benigna ed evitare recidive nello
scroto o nei linfonodi inguinali.
Può
seguire,
esaminata
la
tipologia
istologica,
linfoadenectomia retroperineale.
Il mappaggio dei linfonodi asportati può portare alla
decisione di praticare la dissezione unilateralmente risparmiando
le fibre del simpatico con conservazione, nella maggior parte dei
casi dell’eiaculazione.
Chirurgia e linfoadenectomia retroperitoneale bilaterale
causano nel 80% dei casi perdita dell’eiaculazione e quindi
sterilità che, in qualche caso riprende spontaneamente dopo molti
anni dall’intervento. Chemioterapia:
I farmaci attualmente disponibili e i nuovi moduli terapeutici
migliorano la possibilità di controllare l’evoluzione clinica di quei
tumori in fase avanzata. Il trattamento farmacologico di prima è
lo schema PEB (cisplatino, etoposide, bleomicina).
82
La polichemioterapia, riduce in modo considerevole e
permanente la concentrazione degli spermatozoi ma, senza
alterarne morfologia, motilità e capacità di penetrazione.
La radioterapia costituisce il trattamento adiuvante per
eccellenza, ma trova anche utile applicazione a scopo palliativo.
Può portare alla sterilità oltre che produrre fibrosi, radionecrosi
nonché la comparsa di seconde neoplasie non testicolari,
soprattutto il calcinoma gastrico.
CARCINOMA DELLA PROSTATA (2)
In aumento nei Paesi occidentali, sta diventando il tumore
più frequente nel sesso maschile. Le incidenze più alte sono
registrate a carico della popolazione afro-americana, seguite dalla
popolazione caucasiche dei Paesi scandinavi.
La neoplasia origina generalmente dai gruppi ghiandolari
periferici della prostata.
Fattori di rischio:
-
ormoni ed attività sessuale;
-
dieta ricca di grassi saturi e Vitamine A e D;
-
fattori genetici;
-
ipertrofia prostatica benigna;
-
fattori ambientali
83
Segni e sintomi:
-
sintomi irritativi vescicali;
-
sindrome ostruttiva vescicale;
-
ostruzione delle alte vie urinarie;
-
emospernia;
-
amaturia;
-
dolore pelvico;
-
dolori ossei da metastatizzazione;
-
sciatalgie;
-
edemi degli arti inferiori per ostruzione linfatica;
comparsa di pacchetti linfonodali inguinali o addominali;
-
anemia per colonizzazione midollare;
-
decadimento generale dello stato di validità;
Trattamento:
Chirurgia, radioterapia e ormonoterapia sono tutte efficaci
contro
il
carcinoma
prostatico,
impiegate
da
sole
o
in
combinazione.
La scelta deve tener conto in riferimento agli effetti
collaterali che questa patologia:
-
ha generalmente un lento decorso;
84
-
solitamente colpisce soggetti anziani che potrebbero
presentare o sviluppare altre malattie importanti, anche altre
neoplasie;
-
anche nei casi in cui sia proponibile il solo trattamento
palliativo sarà comunque di lunga durata.
Preceduta
da
linfoadenectomia
laparoscopica
per
via
addominale allo scopo di evitare l’asportazione extra-prostatica, la
chirurgia radicale, è il trattamento d’elezione nei pazienti con
malattia localizzata e con lunga aspettativa di vita. Consiste
nell’asportazione di tutta la ghiandola, delle vescicole seminali e
dei vasi deferenti. Nei pazienti con neoplasie contenute entro la
capsula prostatica è possibile procedere all’asportazione completa
della prostata risparmiando i fasci vascolo-nervosi che permettono
l’erezione. Il risparmio delle fibre muscolari del pavimento pleurico
assicura la continenza urinaria nel 90% dei pazienti dopo 18 mesi
dall’intervento e la conservazione della potenza sessuale nel 75%
dei pazienti con età inferiore ai 65 anni.
La deprivazione androgenica, associato o meno ad altre
terapie, è efficace in tutti gli stadi della malattia. Può essere
ottenuta con la sola castrazione chirurguca che entro otto ore
determina una rapida caduta della testosteronemia. Questa
pratica è riservata a pazienti anziani a cui non sono proponibili
farmaci ad azione anti-androgena, o in caso vi siano associate
altre neoplasia che necessitano di provvedimenti aggressivi. Gli
effetti sulla qualità di vita di questa visibile mutilazione sono
devastanti.
85
Alcuni schemi di polichemioterapia sembrano ottenere buoni
risultati.
Tra i
citostatici impiegati citiamo: ciclofosfamide, 5-
fluoracile, decarbazina, procarbazina, me-CCNU, methotrexate,
cisplatino,
estamustina
fosfasto,
vincristina,mitomicina,
adriamicina, epirubicina, rinorelbina, e un composto orale del
platino.
Inoltre sono attuabili terapie ormonali. Nei soggetti trattati
con
queste
possono
insorgere:
vampate
di
calore,
compromissione delle funzioni sessuali, perdita del desiderio
sessuale e fragilità ossea.
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