Riabilitazione Respiratoria

Riabilitazione Respiratoria
Linee guida American Thoracic Society
Luglio 07
Definizione
(American Thoracic Society)
• La riabilitazione polmonare è attività
terapeutica multidisciplinare basata
EBM, rivolta con programma
personalizzato a pazienti con
patologia respiratoria cronica,
finalizzata a ridurre i sintomi,
migliorare la partecipazione sociale, lo
stato funzionale e l’autonomia del
paziente
Punti salienti
• 1) Multidisciplinarietà
• 2) Obiettivi possibili e personalizzati
• 3) Grande attenzione non solo agli
aspetti fisici ma anche psicologici e
sociali
Team
•
•
•
•
•
•
Medici (pneumologo-fisiatra)
Infermieri
Terapisti respiratori
Terapisti occupazionali
Psicologi
Altre figure
( cardiologo..dietista…assistente sociale…)
Obbiettivi possibili
• Migliora la qualit(à di vita e l’autonomia S.
George Q) sia come ADL che come controllo
della malattia (EVIDENZA A)
• Migliora la dispnea e la tolleranza
all’esercizio fisico (EVIDENZA A) spesso
segno clinico precoce a volte unico o silente
per anni
• Riduce n° ricoveri ospedalieri e assistenza
sanitaria (EVIDENZA A <n° gg e <n° ricovero)
• Buon rapporto costo-beneficio (EVIDENZA C)
Obbiettivi possibili
• Sopravvivenza (?) (EVIDENZA B) con
riduzione n° gg ricovero (EVIDENZA A)
certezza su abolizione del fumo e O2
terapia
• Migliora massa e forza muscolare (nel BPCO
<30% forza quadricipite)
• La forza del quadricipite in pazienti BPCO è
correlato alla sopravvivenza (EVIDENZA
A)
• Migliora lo stato ansioso depressivo e
emozionale (EVIDENZA A) correlato alla
percezione della dispnea.
Il risultato terapeutico è
duraturo (6-12-18 mesi)
variabile in base agli outcome
considerati, allo stile di vita
praticato, alla durata ed
intensità dell’esercizio
praticato e alla compliance
del paziente
Durata media del
trattamento
• Molti lavori propongono periodi di
trattamento tra 6-12 settimane
• Si propongono n° 3 accessi settimanali
• Ogni seduta 40-90 minuti
A quali pazienti si rivolge?
• Patologie respiratorie croniche in fase di
stabilità sia ostruttive (asma, BPCO) che
restrittive (fibrosi polmonare, alterazione
gabbia toracica), ma anche patologie
ipersecretive ( bronchiectasie, fibrosi
cistica) e pazienti chirurgici (pre-post)
(EVIDENZA B)
• Pazienti neuro-muscolari? Non ci sono
evidenze
• Età e gravità clinica senza limiti (ma per
obiettivi possibili) (gravi dispnee non
trovano indicazione)
Controindicazioni assolute
• Fase di acuzie o di non stabilità clinica
• Rifiuto dell’invito alla cessazione del
fumo
STOP
Programmi riabilitativi
• Riallenamento allo sforzo e stile di vita non
sedentario (è punto primario)
• Educazione del paziente finalizzata
all’autogestione e massima autonomia
funzionale (ADL e gestione patologia
ottimizzazione delle terapie)
• Interventi nutrizionali (obesità, magrezza)
• Supporto psico-sociale finalizzato alla
partecipazione
Programmi riabilitativi
• Tecniche di risparmio di energia (PVQ
programma vita quotidiana)
• Tecniche di respiro e di drenaggio b.
(pep,eltgol, drenaggio autogeno……)
• kinesi toracica
Rinforzo muscolare
• Paziente BPCO ha una riduzione di
forza e massa muscolare per deficit
microvascolare e spesso terapia
steroidea protratta
• Con esercizio migliora anche
nell’anziano sia la forza che
l’endurance che la massa muscolare
(1A)
Rinforzo muscolare
• Al rinforzo degli arti inferiori meglio
associare anche quello degli arti
superiori (1A) (distretto specifico)
• Alcuni autori associano es. di
equilibrio
• La durata del miglioramento della
forza non è nota
Rinforzo muscolare
Intensità di esercizio:
• non certa
• si ricerca il max picco di flusso
aerobio (circa il 60-80% del test da
sforzo incrementale)
• Saturazione 02 > 90%
• Frequenza cardiaca monitorata
Rinforzo muscolare
Training ad alta intensità:
1) Migliora tolleranza al max picco di
esercizio
2) Migliora la durata dell’esercizio
3) Innalza la soglia anaerobica
4) Riduce la domanda ventilatoria e la
frequenza respiratoria
Rinforzo muscolare
• Muscoli inspiratori: (diaframma,intercostali
esterni, scaleni)
• BPCO: diaframma appiattito e debole
(ipotrofia da iperutilizzo)
• Rinforzo utile solo in casi molto selezionati
(pazienti chirurgici, Pi max bassa < 60)
• Mancano dati certi
Rinforzo muscolare
• Farmaci anabolizzanti:
Migliorano forza e endurance ma poco
utilizzati con scarsa evidenza, non
indicati (2C)
Education
Necessaria ma non sufficiente
Migliora (1B):
conoscenza della patologia
autogestione della patologia
(agendasma)
corretta gestione della terapia
(aereosol)
corretta informazione psico-sociale
Componente psico
comportamentale
• Paziente BPCO:
a) Frequente stress psicologico (depressione
7-57%, ansia 10-96%) non correlato alla
mortalità (sì cardiopatico) bassa
autostima, scarsa propensione al
trattamento (2C)
b) Deficit cognitivi (memoria, attenzione,
cpapacità di astrazione, visuo-motorii)
Componente psico
comportamentale
• Terapia: non ci sono evidenze ma gli
esperti (2C) sostengono che
interventi psicologici nel lungo
periodo, associati ad altre metodiche
migliorano la qualità di vita e
l’autonomia
Supplemento di O2
• L’ OTLT migliora la sopravvivenza
• Durante l’esercizio da mantenere sempre
nei pazienti ipossiemici e nelle ipossiemie
indotte da esercizio (1C)
• Nei pazienti normossiemici un supplemento
di O2 migliora l’endurance in laboratorio ma
il beneficio non si mantiene nel tempo(2C)
Ventilazione non invasiva
• Molti lavori hanno confrontato
esercizi e trattamenti riabilitativi in
respiro spontaneo e con Bi-pap
• Il beneficio con Bi-pap è immediato
con modico miglioramento della
performance ma non si mantiene (2B)
Indicatori di risultato
Misura del danno o impairment
(menomazione classificazione precedente)
a) Pi max (unica misura adeguata) soggetta a
importanti variazioni nel paziente
chirurgico, migliora nel riallenamento se <
60
b) Vt dinamico che con O2 terapia e
allenamento si sposta anche nella quota
espirata riducendo il fenomeno airtrapping
Indicatori di risultato
Misure di partecipazione o patecipation
(Handicap nella precedente
classificazione)
a) Test qualità di vita ( S. George
Respiratory Questionnnaire)
b) Riduzione del n° ricoveri e giorni di
degenza ospedaliera
c) Miglioramento sopravvivenza (O2, fumo,
ottimizzazione della terapia) certa nella
fibrosi cistica
Indicatori di risultato
Misure di attività o activity (disabilità
nella classificazione precedente)
a) Test da sforzo incrementale su
cicloergometro
b) Walking-test 6 min. o meglio
Shuttle-Walking-test
c) Misure di dispnea (Vas,Borg,B.D.I.)
Dispnea nel paziente BPCO
• Costituisce il segno primario della
patologia, è soggettiva di qualità
differente (respiro pesante, torace
chiuso, inspirazione difficile…)
aspecifica (cuore…) diversificata (solo
sforzo). Spesso influenzata dal
vissuto recente e dalla sindrome
ansioso depressiva spesso associata in
questi pazienti
Dispnea nel paziente BPCO
Recentemente si è trovata
corrispondenza oggettiva essendo la
dispnea correlata a volume di fine
espirazione (air trapping) e al
conseguente aumento del Vt sotto
sforzo tutto a scapito dell’aria di
riserva inspiratoria. Questo è
modificabile da O2 terapia e da
riallenamento allo sforzo
Dispnea nel paziente BPCO
• Miglioramento metabolico mitocondri
(< produzione CO2 < consumo di O2)
• Ottimizzazione dell’energia del gesto
abituale
• Riduzione della frequenza cardiaca e
respiratoria
• Miglioramento del Vt dinamico non
attinto solo nel volume inspiratorio
Effetti indiretti
• Migliora la funzione cognitiva (2B)
• Nei pazienti gravi spesso si applica
una riabilitazione adattativa ( al
ventilatore, dopo trapiato polmonare,
dopo riduzione volumetrica del
polmone, dopo tracheo, pazienti nmuscolari)
Studi in corso
• Stimolazione elettrica dei muscoli del
cammino, da proporre a pazienti allettati
per tempi lunghi affetti da BPCO
moderata-severa, anche nelle
riacutizzazioni in pazienti in ventilazione
meccanica
• Pare utile per > forza muscolare,
l’endurance, < la dispnea e il consumo di O2