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SOCIETÀ CULTURALE ITALIANA
VETERINARI PER ANIMALI DA COMPAGNIA
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certificata ISO 9001:2000
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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Diagnosi e trattamento
dell’iperadrenocorticismo nel cane
Reto Neiger
Prof Dr Med Vet, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA, Giessen, Germania
PUNTI CHIAVE
I cani esposti in forma cronica ad un eccesso di cortisolo sviluppano una classica combinazione di lesioni e
segni clinici impressionanti. Queste comuni manifestazioni sono rappresentate da polidipsia, poliuria, polifagia, ingrossamento addominale, alopecia, piodermite,
debolezza muscolare e letargia. Tuttavia, va ricordato
che non tutti i cani con iperadrenocorticismo mostrano
gli stessi segni. La maggior parte dei soggetti colpiti
mostra parecchi dei problemi elencati in questa lunga
lista di potenziali segni clinici (ai quali se ne aggiungono altri), ma non tutti. L’iperadrenocorticismo è un disordine clinico e gli animali colpiti da questa malattia
devono presentare alcune di queste manifestazioni
associate perché in caso contrario la diagnosi va posta
in discussione. I segni clinici sono le sequele della combinazione degli effetti gluconeogenici, lipolitici, proteicocatabolici, antinfiammatori ed immunosoppressori
degli ormoni glucocorticoidi sui vari apparati.
Il decorso della malattia è insidioso e lentamente progressivo. I proprietari di solito riferiscono di aver osservato nei loro animali alcune alterazioni tipiche dell’iperadrenocorticismo per 6 mesi o anche per 6 anni prima di
aver richiesto l’intervento del veterinario, perché queste
alterazioni hanno un’insorgenza estremamente graduale
e spesso vengono ritenute semplicemente una conseguenza dell’”invecchiamento”. È solo quando i segni clinici diventano intollerabili per il cliente o quando certe
alterazioni vengono specificamente evidenziate da altre
persone che vedono l’animale meno frequentemente che
viene richiesta l’opinione di un veterinario.
to meno comuni. Tuttavia, esistono notevoli variazioni nel
numero e nella gravità delle anomalie rilevate. Questi cani
possono presentare un singolo segno clinico dominante
oppure 10 segni tutti insieme.
Anomalie di laboratorio
A. Ematologia
1. lieve emoconcentrazione
2. leucogramma da stress (neutrofilia matura, eosinopenia, monocitosi, linfopenia)
B. Profilo biochimico
1. aumento della fosfatasi alcalina (AP) – isoforma steroidoindotta ed isoforma epatica
2. aumento dell’alanina-aminotransferasi (ALT) – dovuta
a steatosi
3. ipercolesterolemia
4. lieve o grave iperglicemia (talvolta, concomitante diabete mellito)
5. gli elettroliti tendono ad essere entro i limiti della norma
C. Analisi dell’urina
1. Basso peso specifico (ipostenurica o isostenurica)
2. Batteriuria senza piuria
3. Proteinuria
4. Glicosuria (in caso di concomitante diabete mellito)
D. Radiografie dell’addome
1. Epatomegalia
2. Ingrossamento della vescica
3. Calcificazione dei tessuti molli (talvolta anche le surreni)
4. Addome pendulo
5. Talvolta si osserva la calcinosis cutis
Esame clinico
Test di screening
L’esame clinico di un tipico cane con morbo di Cushing
rivela un animale stabile, idratato, con un buon colore delle
mucose e non stressato. Nel corso della visita, in genere i
veterinari rilevano molti dei segni osservati dal proprietario.
Fra queste anomalie rientrano l’ingrossamento dell’addome
(obesità del tronco), la polipnea, l’alopecia bilateralmente
simmetrica, le infezioni cutanee ed i comedoni. L’esame clinico consente anche di identificare comunemente iperpigmentazione, atrofia testicolare ed epatomegalia. Le calcificazione ectopiche (calcinosis cutis), l’ipertrofia del clitoride
e la tendenza alla facile formazione di ecchimosi sono mol-
Dopo aver formulato un sospetto diagnostico di iperadrenocorticismo canino sulla base delle osservazioni del proprietario, dell’esame clinico e dei risultati degli esami di laboratorio, di solito si passa a cercare la conferma della diagnosi.
Quando è necessario e se è possibile, si può anche effettuare
un tentativo per stabilire se il cane sia colpito da un iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente (PDH) o da un tumore adrenocorticale (ACT). La scelta di un test di screening per la sindrome di Cushing è importante perché i risultati del saggio
impiegato possono stabilire se il cane debba essere trattato
oppure no. I test di screening utilizzati di routine sono rappre-
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sentati da stimolazione con ACTH, desametazone a basse dosi
e determinazione del rapporto cortisolo : creatinina nell’urina.
La decisione di trattare un cane per la sindrome di Cushing
non va mai basata unicamente sulle informazioni di laboratorio. Questa sindrome è un disordine clinico caratterizzato da
manifestazioni esterne. Se un cane non mostra segni clinici di
sindrome di Cushing, noi sconsigliamo il trattamento. Questo
concetto acquisisce importanza quando si sia compreso che
non esiste alcun test di screening che risulti corretto in tutti i
casi; in altre parole, per nessun test la sensibilità e la specificità sono mai pari al 100%. Molti cani colpiti da affezioni non
surrenaliche e molti con sindrome di poliuria/polidipsia fanno
riscontrare risultati falsi positivi al test di screening per l’iperadrenocorticismo. Poiché tali risultati falsamente positivi
sono stati osservati con tutti i test di screening comunemente
utilizzati, la diagnosi definitiva della sindrome di Cushing non
va mai basata unicamente sui risultati di questi esami, specialmente nei cani che non mostrano i segni clinici classici
della malattia o in quelli nei quali sia nota l’esistenza di un’affezione non surrenalica.
A. Test di screening con desametazone a basse dosi
(LDDST – low dose dexamethasone screening test)
1. prelevare campioni di siero per la determinazione del
cortisolo alle ore 0, 4 e 8.
2. somministrare 0,01 mg/kg di desametazone
3. il livello plasmatico del cortisolo ad 8 ore viene utilizzato come test di screening per l’iperadrenocorticismo
4. il test ha una buona sensibilità (95%), ma una bassa
specificità (70%)
5. i valori a 4 ed 8 ore possono venire utilizzati per differenziare l’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente dal
tumore adrenocorticale
B. Test di stimolazione con ACTH
1. Effettuare il prelievo di campioni per la determinazione dei livelli sierici di cortisolo a 0 ed 1 ora (se si
impiega ACTH in gel, prelevare un secondo campione
dopo due ore)
2. somministrare ACTH (quello di sintesi per via endovenosa, quello in gel per via intramuscolare)
3. il test ha una moderata sensibilità (85%) ed una moderata specificità (85%)
4. il test non consente di differenziare l’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente dal tumore adrenocorticale (ma
può diagnosticare la sindrome di Cushing iatrogena)
5. nel 50% dei cani con ACT si ottengono risultati negativi
C. Rapporto corticoidi : creatinina nell’urina (UCCR –
urine corticoid creanine ratio)
1. I proprietari devono raccogliere dei campioni di urina
al mattino (a casa!) per effettuare l’analisi dell’UCCR
2. Il test ha una buona sensibilità (98%), ma una bassa
specificità (65%)
3. Il test non consente di differenziare l’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente dal tumore adrenocorticale
D. Livelli plasmatici di 17-idrossiprogesterone (17-OH-P)
1. Effettuare il prelievo di campioni di siero per la determinazione del 17-OH-P alle ore 0 ed 1
2. Somministrare ACTH (come per il test di stimolazione
con ACTH)
3. Questo esame potrebbe consentire di diagnosticare i
cani con “Cushing atipico”
4. Sensibilità e specificità sono inferiori a quelle del test
di stimolazione con ACTH
Test di discriminazione
A. ACTH endogeno
Si tratta di un test relativamente difficile da eseguire perché il plasma deve essere manipolato con cura, il test non è
disponibile come procedura di routine ed è costoso. Tuttavia,
è altamente specifico e sensibile
B. Test di soppressione con alte dosi di desametazone
(HDDST – high dose dexamethasone suppression test)
1. Effettuare il prelievo dei campioni di siero per la determinazione dei livelli di cortisolo alle ore 0, 4 ed 8
2. Somministrare 0,1 mg/kg di desametazone
3. Nei cani con ACTH non si ottiene alcuna soppressione
(ma, analogamente, lo stesso risultato si ha in alcuni
cani con PDH)
C. Ecografia addominale
Nei cani con sospetto iperadrenocorticismo, l’ecografia
addominale ha tre funzioni principali. In primo luogo, fa
parte del “database di routine” utilizzato per valutare l’addome al fine di rilevare qualsiasi anomalia imprevista (calcoli urinari, masse, ecc…). In secondo luogo, questo esame viene utilizzato per valutare le dimensioni e la forma
delle surreni. Se le ghiandole appaiono bilateralmente di
dimensioni normali o ingrossate in un cane in cui altrimenti si diagnosticherebbe una sindrome di Cushing, ciò
viene considerato fortemente indicativo di iperplasia surrenalica da iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente. Il
riscontro di una surrene grande, irregolare e/o invasiva a
fronte di una controlaterale invisibile, deve far sospettare
un tumore della ghiandola. In terzo luogo, se si identifica
un’iperplasia surrenalica, l’ecografia è un eccellente test
di screening per individuare le metastasi a carico del fegato o di altri organi, la compressione dei tessuti adiacenti da
parte del tumore o l’invasione tumorale nella vena cava o
in altre strutture. Va sottolineato che l’interpretazione dell’ecografia addominale dipende completamente dall’operatore. I risultati saranno tanto più specifici, sensibili ed
affidabili quanto più esperto e competente sarà il radiologo. Le dimensioni delle surreni vanno preferibilmente
determinate utilizzando la larghezza della ghiandola di
sinistra (tenendo presente che 7,5 mm rappresentano il
limite superiore della norma). Questo parametro ha una
sensibilità dell’81% ed una specificità del 100% ai fini
dell’identificazione dell’ingrossamento delle surreni nei
cani con iperadrenocorticismo.
OPZIONI TERAPEUTICHE
Iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente
TRATTAMENTO CHIRURGICO
A. Surrenalectomia bilaterale
1. Tecnicamente difficile
2. Rischio chirurgico/anestetico sfavorevole
3. Si ottiene un iposurrenalismo permanente che richiede
una terapia sostitutiva per tutta la vita dell’animale
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B. Ipofisectomia
1. Tecnicamente molto difficile
2. È necessaria una terapia con ormone tiroideo e prednisone per tutta la vita dell’animale
TERAPIA MEDICA
A. Mitotane (o,p’-DDD)
1. Necrosi selettiva delle cellule corticosurrenaliche che
producono cortisolo (zona fasciculata e reticularis)
2. Di solito la zona glomerulare viene risparmiata, mantenendo la secrezione di aldosterone
3. Effetti collaterali (35-40%) (Vomito, anoressia, letargia, diarrea, manifestazioni neurologiche, morbo di
Addison) (< 5%)
4. Due protocolli terapeutici (mantenimento ed ablazione)
Protocollo terapeutico per l’inizio della terapia con mitotane
1. I proprietari devono valutare il consumo di acqua e
l’appetito a casa per tre-cinque giorni.
2. Iniziare a somministrare mitotane alla dose di 25 mg/kg
PO ogni 12 ore.
3. Quando il consumo di acqua o l’appetito inizia a
diminuire o dopo 7 giorni consecutivi di terapia (a
seconda dell’evento che si verifica per primo) il farmaco viene sospeso e si effettua un test di risposta
all’ACTH.
4. Se si osserva una risposta adeguata alla terapia (livelli di cortisolo pre- e post trattamento entro i valori a
riposo) si inizia la terapia di mantenimento. In caso
contrario, si continua quotidianamente la terapia fino
a che i segni clinici non migliorano oppure per altri 7
giorni, dopo di che si effettua un nuovo test di stimolazione con ACTH.
5. Se in un momento qualsiasi della terapia si osservano
delle reazioni indesiderate (riduzione dell’appetito,
anoressia, vomito, diarrea) la terapia va sospesa e l’animale va portato il più presto possibile dal veterinario
per una valutazione. Si devono effettuare la misurazione dei livelli di elettroliti e dell’azotemia ed un test di
stimolazione con ACTH. Se l’animale non può essere
portato in clinica entro le successive 12-24 ore, si inizia una somministrazione di dosi sostitutive di steroidi
(0,25 mg/kg/die di prednisone) e l’animale va visto il
più presto possibile. I proprietari devono sempre avere
a casa delle compresse di prednisone da 5 mg per l’impiego di emergenza.
Terapia di mantenimento
1. Il mitotane viene somministrato alla dose di 50 mg/kg
una volta alla settimana o suddiviso in due somministrazioni in una settimana.
2. L’animale viene tenuto sotto osservazione per rilevare
la comparsa dei segni clinici che indicano un ritorno
dell’iperadrenocorticismo.
3. Si effettua il test di stimolazione con ACTH dopo 4
settimane e poi ogni 3-4 mesi.
4. Determinazione degli elettroliti ogni 3-4 mesi. Anche
se la zona glomerulare è abbastanza resistente agli
effetti dell’o,p’-DDD, si può avere una carenza di
mineralcorticoidi.
5. La terapia deve continuare per tutta la vita.
Protocollo di ablazione
In questo protocollo, il mitotane viene somministrato alla
dose di 100 mg/kg/die suddivisa BID per 30 giorni. A partire dal giorno 3 della terapia con mitotane, si inizia un’integrazione con cortisone acetato (2 mg suddivisi BID) e
compresse di fludrocortisone (0,1 mg/10 kg una volta al
giorno). La dieta viene integrata con 1-5 grammi di NaCl
al giorno. Una settimana dopo la fase di induzione con
o,p’-DDD, la dose del cortisone viene ridotta ad 1
mg/kg/die. Al termine del periodo di induzione, ogni 6
mesi ed ogni volta che gli animali mostrano segni compatibili con l’iperadrenocorticismo o l’ipoadrenocorticismo
si effettuano la determinazione degli elettroliti ed il test di
stimolazione con ACTH. Questa forma di terapia può
essere efficace nel trattamento dell’iperadrenocorticismo
del cane, ma richiede uno stretto monitoraggio del paziente e dei trattamenti che perdurano per tutta la vita. Bisogna prestare molta attenzione a questi animali durante i
periodi di stress e gli episodi di malattia non surrenalica.
B. Ketoconazolo
1. Inibisce gli enzimi surrenalici responsabili della sintesi del cortisolo. L’inibizione enzimatica è reversibile.
2. Non influisce sull’aldosterone.
3. Non distrugge il tessuto surrenalico.
4. Può essere utilizzato sia per l’iperadrenocorticismo
ipofisi-dipendente che per il tumore adrenocorticale.
5. Effetti collaterali (anoressia, vomito, aumento degli
enzimi epatici, schiarimento del mantello).
6. Dosaggio:
a. 10-15 mg/kg BID.
b. valutare la risposta alla terapia con i test di stimolazione con ACTH come per il mitotane.
c. è necessario mantenere una terapia giornaliera.
7. Indicazioni:
a. animali non in grado di tollerare il mitotane.
b. animali che non rispondono alla terapia con mitotane.
c. stabilizzazione preoperatoria prima della surrenalectomia (4-6 settimane).
d. terapia palliativa negli animali con tumori surrenalici metastatici.
e. efficace nel 50% circa dei pazienti.
C. L-Deprenil
1. L’L-Deprenil non è efficace nel trattamento dei cani
con iperadrenocorticismo e non può venire consigliato.
D. Trilostane
Il trilostane è un analogo di sintesi degli steroidi, attivo
quando viene somministrato per via orale. Può agire come
inibitore competitivo del sistema enzimatico della 3β-idrossi-steroido-deidrogenasi e quindi inibire la sintesi di parecchi steroidi, compresi il cortisolo e l’aldosterone. Questo
blocco è reversibile e sembra essere dose-correlato.
Prove cliniche: oltre ai vari abstract che dimostrano
un’efficacia a breve e lungo termine e la sicurezza del trilostane nell’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente o surrene-dipendente del cane e nella sindrome di Cushing degli
equini, sono stati pubblicati sinora 4 studi controllati, per un
totale di 180 cani, per studiare gli effetti del trilostane nell’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente del cane (Neiger
et al. 2002, Ruckstuhl et al. 2002, Braddock 2002, MelvilleWalker 2002).
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Il trilostane è risultato efficace per la risoluzione dei
segni clinici dell’iperadrenocorticismo nella maggior parte
dei cani. In tre studi la poliuria/polidipsia si è risolta nell’arco dei primi 6 mesi (principalmente entro i primi 1-2 mesi)
ed in 116 cani su 127 (91%), mentre la polifagia si è risolta
in 68 cani su 84 (81%). Questi miglioramenti sono stati mantenuti finché i cani sono stati trattati con dosi adeguate di trilostane. Nessuno degli 11 animali è andato perduto durante
il periodo di studi di 6 mesi effettuato da Ruckstuhl et al.
(2002). Negli altri tre studi, di durata compresa fra 180 giorni e una media, rispettivamente, di 384 giorni e 549 giorni
tre andarono perduti, in 6 il trilostane venne sospeso a causa
del riscontro di effetti collaterali indesiderati e 36 furono
soppressi eutanasicamente o morirono. La sopravvivenza
media di tutti i cani trattati con trilostane in uno studio a lungo termine è risultata di 161 giorni.
Il trilostane ha causato una significativa riduzione sia
delle concentrazioni medie basali che di quelle post-ACTH
di cortisolo dopo 10 giorni di trattamento in tutti e quattro gli
studi condotti. In uno studio, la concentrazione di cortisolo
post-ACTH è scesa a meno di 250 nmol/l nell’81% dei cani
entro un mese e in un altro 15% in un qualche momento
durante il trattamento. Questi miglioramenti sono stati mantenuti nella popolazione in esame per tutta la durata della
prova. In 7 e 5 cani su 30, rispettivamente, sono state raggiunte concentrazioni di cortisolo post-ACTH ben controllate (≤ 75 nmol/l) o accettabilmente controllate (≤ 125 nmol/l)
dopo 10 giorni, ma poterono essere ottenute aumentando la
dose del trilostane in 20 e 3 dei 29 cani, rispettivamente,
dopo 180 giorni. In uno studio nel corso del quale venne
effettuata una stretta osservazione dei parametri ematologici
e biochimici, si rilevarono significative diminuzioni dei
livelli di colesterolo, ALP ed ALT, ma 28 cani presentavano
ancora valori di ALP al di sopra dei limiti di riferimento
dopo 6 mesi di trattamento. Durante lo studio è stato documentato un significativo calo dei livelli di sodio ed un significativo aumento del potassio, che risultava al di sopra dei
limiti di riferimento in 34 cani. Il rapporto sodio: potassio
era inferiore a 24 in 24 occasioni. In nessuno di questi casi è
mai stata trattata l’iperkalemia.
In tutti e quattro gli studi, la dose di partenza del trilostane è stata prossima ad un valore medio di 6 mg/kg. Durante i
primi 180 giorni, più del 50% della totalità dei cani è stato sottoposto ad un cambiamento di dosaggio, principalmente un
aumento, portando ad una dose finale compresa fra 6,1 ed
11,4 mg/kg in tre studi. Per ottenere una marcata riduzione
della concentrazione di cortisolo post-ACTH, il dosaggio
finale del trilostane era molto più elevato, pari ad una media
di 18,1 mg/kg (con limiti compresi fra 5,3 e 48,7 mg/kg).
Il trilostane sembra essere ben tollerato dalla maggior
parte dei cani. Tuttavia, in uno studio il 63% dei proprietari
ha notato lievi effetti collaterali autolimitanti come diarrea,
vomito e letargia. In due cani è stata descritta la morte acuta
poco dopo l’inizio della terapia (due e quattro giorni) e in
altri due si sono sviluppati i segni clinici e le alterazioni biochimiche dell’iperadrenocorticismo. Uno di questi animali è
guarito con una terapia appropriata. L’altro è morto nonostante la sospensione del trilostane e la somministrazione di
una terapia appropriata. In due cani trattati con trilostane, in
un successivo lavoro l’esame istopatologico ha riscontrato
una necrosi surrenalica; inoltre sono state effettuate segnalazioni aneddotiche di morte acuta poco dopo l’inizio del trattamento con il farmaco (Reusch, Neiger, Hörauf, comunicazioni personali).
Successivamente è stato dimostrato che gli effetti del trilostane sulle concentrazioni basali del cortisolo hanno breve
durata (meno di 20 ore) nella maggior parte dei cani con
iperadrenocorticismo. Inoltre, esistono significative differenze fra le risposte del cortisolo nei test di stimolazione con
ACTH effettuati a 4 e 24 ore dopo il dosaggio. Dal punto di
vista ecografico esiste un significativo incremento delle
dimensioni delle surreni in risposta alla terapia. Ciò può
essere dovuto ad un aumento dell’ACTH endogeno durante
il trattamento.
Attuali raccomandazioni per l’impiego
del trilostane nel cane
Molti aspetti dell’uso del trilostane nell’iperadrenocorticismo del cane sono ancora oggetto di indagine e le raccomandazioni che seguono hanno buone probabilità di venire
modificate in futuro. I veterinari che non hanno familiarità
con l’impiego del farmaco devono consultare i produttori per
richiedere informazioni aggiornate.
Preparazione, conservazione
e manipolazione
Nel Regno Unito, il trilostane è disponibile in capsule da
60 mg dalla fine del 2001. Si trova anche in capsule da 60
mg e 120 mg approvate per uso umano. Nel caso di cani
molto piccoli, può essere necessario suddividere le capsule
in altre più piccole, di gelatina. Le capsule di trilostane devono essere conservate a temperatura ambiente in contenitori a
tenuta d’aria ed impermeabili alla luce. Le donne in gravidanza devono indossare guanti quando manipolano il farmaco e tutti gli operatori devono lavarsi le mani dopo aver
maneggiato le capsule.
Dosaggio e somministrazione
Il dosaggio ottimale e l’intervallo fra le somministrazioni per il trattamento dell’iperadrenocorticismo del cane non
sono ancora noti. Attualmente viene suggerita come dose di
attacco per il cane con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente una posologia di 5-10 mg/kg una volta al giorno. Questa deve poi essere corretta in funzione dei segni clinici e dei
valori sierici del cortisolo. Sono state utilizzate dosi fino a
40-50 mg/kg (suddivise in due somministrazioni al giorno)
senza osservare effetti collaterali indesiderati. In alcuni cani
può essere necessaria un doppio trattamento giornaliero. Il
farmaco viene fatto assumere col cibo.
Cautele ed interazioni fra farmaci
Nel cane si osservano di solito comunemente soltanto
effetti collaterali di minore entità quale lieve letargia e calo
dell’appetito a distanza di 2-4 giorni dall’inizio della terapia
(potenzialmente dovuti alla sindrome da sospensione di steroidi) e lievi anomalie elettrolitiche. La comparsa di un ipoa-
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drenocorticismo evidente sembra essere un evento raro nonostante la marcata riduzione dei valori sierici del cortisolo
osservata poco dopo il trattamento con trilostane.
Dal momento che il trilostane può causare un’iperkalemia attraverso il suo effetto di inibizione dell’aldosterone, è
consigliabile prestare particolare attenzione ai casi in cui il
farmaco viene somministrato insieme ad un diuretico antikaliuretico. Non sono state osservate interazioni fra farmaci
indesiderate nei cani trattati con trilostane e parecchi farmaci antinfiammatori non steroidei, vari antibiotici, insulina e
levotirosina.
Monitoraggio
È importante monitorare gli effetti clinici e biochimici
della terapia e modulare il dosaggio del trilostane in modo
da ottenere un controllo ottimale. I cani vengono riesaminati e si effettua un test di stimolazione con ACTH a distanza
di 10, 14, 30 e 90 giorni dall’inizio della terapia. È importante che tutti i test di stimolazione con ACTH vengano
effettuati 4-6 ore dopo la somministrazione del trilostane ed
interpretati alla luce dell’anamnesi e dei riscontri di un accurato esame clinico. Se la concentrazione di cortisolo postACTH è inferiore al 20 nmol/l, le somministrazioni del trilostane vengono interrotte per 48 ore e riprese ad un dosaggio più basso. Se la concentrazione del cortisolo post-ACTH
è superiore a 200 nmol/l, il dosaggio del trilostane viene
aumentato. Se la concentrazione del cortisolo post-ACTH è
compresa fra questi due valori ed il paziente sembra essere
clinicamente ben controllato, il dosaggio resta inalterato. Se
invece la concentrazione del cortisolo post-ACTH è compresa fra questi due valori ed il paziente non sembra essere
clinicamente ben controllato, può essere necessario somministrare il trilostane due volte al giorno. Una volta che le
condizioni dell’animale e la posologia siano state stabilizzate, i cani devono essere esaminati ed il test di stimolazione
con ACTH va ripetuto ogni 3-6 mesi.
Periodicamente si deve effettuare il profilo biochimico
(in particolare la determinazione dei livelli di elettroliti) per
controllare l’iperkalemia.
Radioterapia
A. Utilizzata per il trattamento di macroadenomi ipofisari.
B. Buoni risultati nella riduzione delle dimensioni del tumore e nell’attenuazione dei segni neurologici, ma spesso si
ottengono scarsi risultati sul controllo dell’eccessiva secrezione tumorale di ACTH, per cui è ancora necessaria la terapia medica.
Iperadrenocorticismo surrene-dipendente
1. Surrenalectomia
a. È il trattamento d’elezione. Sfortunatamente i tumori surrenalici, anche quelli benigni, possono essere
molto grandi, altamente vascolarizzati e localmente
invasivi (vena cava, aorta, rene). Se state considerando la terapia chirurgica occorre valutare l’opportunità di inviare il caso a qualcuno che la esegua spesso
e che abbia la capacità di determinare l’estensione
della malattia prima dell’intervento (TC, ecografia,
angiografia). Bisogna sempre ricordare che lo scopo
della terapia è quello di alleviare i segni clinici.
b. Inviare tutti i tessuti all’esame istopatologico e formulare la prognosi. Il 50% dei tumori surrenalici è
di natura maligna e comporta una prognosi sfavorevole.
c. Le cure intra- e postoperatorie sono di importanza
critica per la sopravvivenza!!
d. Iniziare a somministrare dosi soprafisiologiche di
glucocorticoidi durante l’intervento e per i primissimi giorni dopo il risveglio. Il dosaggio viene gradualmente ridotto nell’arco di 4-6 settimane.
2. Mitotane
a. Si possono ottenere delle risposte, benché a dosaggi più elevati di quelli normalmente presi in considerazione per l’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente.
b. Il protocollo di induzione è lo stesso descritto per
l’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente.
c. Può essere necessario somministrare 100-200
mg/kg/die per ottenere la remissione. Si inizia quindi la terapia di mantenimento somministrando una o
due volte alla settimana il dosaggio di induzione
giornaliero efficace.
d. Quando viene utilizzato in questo modo, il mitotane
viene impiegato come chemioterapico e lo scopo è
quello di eliminare tutto il tessuto surrenalico e
quindi indurre un’insufficienza sia di glucocorticoidi che di mineralcorticoidi.
3. Trilostane
a. Viene utilizzato esattamente nello stesso modo che
per l’iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente (con
un eccellente successo).
Indirizzo per la corrispondenza:
Reto Neiger
Klinik für Kleintiere - Giessen, Germany
E-mail [email protected]
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
