Corso di formazione a distanza (FAD) per Medici di Medicina

Appropriatezza Terapeutica e Note AIFA
Corso di formazione
a distanza (FAD)
per Medici di
Medicina Generale
Numero 8 crediti formativi
Segreteria Scientifica e Provider
METIS
Piazza Guglielmo Marconi, 25 – 00144 Roma
Tel. 0654896627 – Fax 0654896647
e-mail: [email protected]
Progetto educativo realizzato con
un unrestricted grant di
Corso FAD
Appropriatezza terapeutica e note AIFA
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Modulo 1
Appropriatezza terapeutica
Contenuti
ƒIntroduzione
ƒDefinizioni e ambiti di pertinenza
ƒGli indicatori dell’appropriatezza
ƒGli ambiti d’uso dell’appropriatezza
ƒLEA: livelli essenziali di assistenza
ƒProspettive
ƒLe prescrizioni off label
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Appropriatezza terapeutica
Introduzione
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Introduzione
Appropriatezza: termine relativamente nuovo per la cultura sanitaria e giuridica nel nostro Paese
Atto di nascita: neologismo del 1997; nessuna citazione precedente né nelle norme giuridiche né nei vocabolari
Sviluppo: rappresenta un principio guida ed un obiettivo prioritario per i Servizi Sanitari di molti Paesi
L’appropriatezza è un termine relativamente nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese e in genere, in tutto il mondo; fino al 1997 né le norme giuridiche né i vocabolari la contemplavano. È
diventata in breve tempo un principio guida ed un obiettivo prioritario per i Servizi sanitari di molti Paesi in un’ottica di razionalizzazione e di ottimizzazione della spesa sanitaria.
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Una prima citazione storica: il Piano Sanitario Nazionale 1998‐2000 “L'ampia variabilità nella risposta assistenziale rinvia a problemi di appropriatezza
nell'utilizzazione delle risorse e a potenziali iniquità nell'accesso e nella utilizzazione dei servizi sanitari”
Il termine «appropriatezza» entra nell’ambito sanitario per la prima volta nel 1998 con la seguente citazione presente nel Piano Sanitario Nazionale 1998‐2000: “L'ampia variabilità nella risposta assistenziale rinvia a problemi di appropriatezza nell'utilizzazione delle risorse e a potenziali iniquità nell'accesso e nella utilizzazione dei servizi sanitari”
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Dal Piano Sanitario alle norme giuridiche:
il decreto legislativo 299/1999
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano Sanitario Nazionale nel rispetto dei principi ƒdella dignità della persona umana ƒdel bisogno di salute ƒdell’equità nell’accesso all’assistenza
ƒdella qualità delle cure
e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze
nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 165 del 16/7/1999. Suppl. Ord. n. 132/L..
Da un punto di vista legislativo, il termine appropriatezza viene utilizzato per la prima volta nel decreto legislativo del 19 giugno 1999 «Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale» nel quale, al primo articolo, (comma 2) è riportato: “Il Servizio sanitario nazionale assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse.”
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Dal Piano Sanitario alle norme giuridiche:
il decreto legislativo 299/1999
Sono esclusi dai livelli assistenziali erogati dal SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: ƒNon soddisfano il principio dell'efficienza e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati
per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate
ƒIn presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze non soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità
di organizzazione e di erogazione dell'assistenza
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 165 del 16/7/1999. Suppl. Ord. n. 132/L..
Altra citazione di appropriatezza, anche se nell’accezione di una sua mancanza, sono riportate nello stesso decreto laddove recita: ”Sono esclusi dai livelli assistenziali erogati dal SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che: •Non soddisfano il principio dell'efficienza e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è
dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate.
•In presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze non soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione e di erogazione dell'assistenza”.
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Appropriatezza terapeutica
Definizioni e ambiti di pertinenza
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Appropriatezza: le prime definizioni
Definizione di A. Donabedian (1974) “Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate,
bene o male, nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento
della salute ”
Definizione di R.H. Brook (1994)
“Sono da considerare appropriate le cure per le quali i benefici risultano ragionevolmente superiori ai rischi”
Donabedian, A. Aspects of medical care administration. Harvard University Press. Cambridge, Massachusset 1974
Brook RH. Appropriateness: the next frontier. Br Med J. 1994;308:218.
Avedis Donabedian, (1919‐2000) medico pioniere degli studi relativi alla qualità dell’assistenza medica definì
l’appropriatezza come il grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate, bene o male, nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute. Il concetto così espresso risale al 1974. In seguito, un’altra definizione dalla letteratura medica coniata da Robert H. Brook nel 1994 e pubblicata sul British Medical
Journal risulta allineata concettualmente ai contenuti di appropriatezza relativi a quel periodo storico: “Sono da considerare appropriate le cure per le quali i benefici risultano ragionevolmente superiori ai rischi”.
Nel primo tentativo di definire l’appropriatezza, pertanto, si dà importanza all’obiettivo ultimo della cura, cioè il raggiungimento dello stato di salute; nel secondo, invece, viene introdotto il concetto del rapporto tra beneficio e rischio.
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Appropriatezza: definizione dell’OMS, 2000
“Un determinato intervento sanitario viene indicato come appropriato se il beneficio atteso in termini di salute è superiore ai possibili effetti negativi previsti, con un margine sufficiente a giustificarne la scelta”.
World Health Organization. Regional Office for Europe. Appropriateness in health care services. Report on a WHO workshop, Koblenz, Germany; 23–25 March 2000.
Nel 2000 anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito l’appropriatezza come: “Un determinato intervento sanitario viene indicato come appropriato se il beneficio atteso in termini di salute è superiore ai possibili effetti negativi previsti, con un margine sufficiente a giustificarne la scelta” privilegiando anch’essa, in definitiva, il rapporto beneficio/rischio.
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Appropriatezza: limiti delle definizioni “mediche“
Le definizioni fin qui riportate si limitano al campo all’appropriatezza clinica Appropriatezza clinica
ƒUtilizzo di una prestazione efficace e indicata per il bisogno
non includono l’appropriatezza organizzativa o assistenziale e temporale
Appropriatezza organizzativa (assistenziale)
ƒ Utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione più
efficace, più sicura, più gradita, meno a
Appropriatezza temporale
ƒTempestività
Sia le definizioni di Donabedian e Brook che quelle dell’OMS limitano il campo all’appropriatezza clinica; in definitiva si privilegia l’utilizzo di una prestazione efficace e indicata per il bisogno senza includere altri aspetti insiti nell’erogazione sanitaria e cioè l’appropriatezza organizzativa o assistenziale (utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione più efficace, più sicura, più gradita, meno costosa) e temporale (la tempestività
dell’intervento stesso). 11
Le dimensioni dell’appropriatezza
Un servizio, una prestazione, un intervento sanitario possono essere definiti appropriati secondo diverse prospettive complementari
ƒProfessionale (clinica)
efficacia documentata, indicazioni cliniche riconosciute, effetti indesiderati accettabili rispetto ai benefici
ƒOrganizzativa
setting assistenziale che richieda una ragionevole e sostenibile quantità
di risorse
ƒTemporale
tempestività relativamente all’esigenza specifica
Pertanto, una definizione esaustiva del concetto di appropriatezza, dovrà considerare tre variabili indisgiungibili relative alla scienza medica, alla struttura sanitaria coinvolta e ai tempi di erogazione del servizio.
Andranno considerati, in definitiva, tre ambiti: 1) Professionale (clinico): intervento di efficacia provata, prescritto per le indicazioni cliniche riconosciute e con eventi avversi accettabili rispetto ai benefici.
2) Organizzativo: intervento erogato in condizioni tali (setting assistenziale, professionisti coinvolti) da richiedere una ragionevole e sostenibile quantità di risorse. 3) Temporale: l’intervento è adeguato in termini di tempo rispetto all’esigenza specifica.
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L’appropriatezza nella dinamica sanitaria:
bisogno, offerta, utilizzo
1 Un particolare bisogno
2 Cosa c’è di disponibile per soddisfarlo A
3 C’è la possibilità di soddisfarlo (es. liste d’attesa, disponibilità del bene)
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Offerte non adeguate per la soddisfazione di quel bisogno
Appropriatezza
Wright, J. et al. Development and importance of health needs assessment. Br Med J 1998;316:1310‐3.
Nel momento in cui viene richiesta una prestazione sanitaria, e quindi c’è un bisogno oggettivo di salute (need), le possibilità di soddisfare alla richiesta, a seconda del caso, possono essere più o meno ampie (offerta di cure o supply); tra queste, solo quelle che comprendono anche la soddisfazione delle relazioni bisogno‐offerta (demand) saranno appropriate e quindi la loro erogazione sarà di utilità per il paziente e per la società.
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L’appropriatezza nella dinamica sanitaria
bisogno, offerta, utilizzo
Dall’incontro tra il bisogno e l’offerta resa disponibile ne deriva l’utilizzo
L’appropriatezza quindi è definita dal corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda rispetto all’offerta resa disponibile
Inoltre, nella sanità, non sempre i bisogni di cura vengono espressi e quindi, devono essere intercettati anche i bisogni inespressi (es. medicina preventiva, screening di popolazione) In altri termini, dall’incontro tra la domanda espressa (necessità) e l’offerta resa disponibile scaturisce l’utilizzo appropriato di un bene o di un servizio volto a migliorare lo stato di salute. L’appropriatezza, quindi, prevede il corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dell’offerta resa disponibile.
Nell’ambito della Sanità, infine, per poter ottimizzare le risorse è necessario che si intercettino i bisogni inespressi ricorrendo ai parametri tipici dell’epidemiologia e della medicina preventiva.
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Definizione di appropriatezza
Un servizio o una prestazione sanitaria sono appropriati e pertanto devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente (o per i problemi) per cui sono indicati:
ƒse sono efficaci
ƒse i benefici superano i rischi ƒal momento giusto
ƒal livello organizzativo ottimale
ƒ accessibile, efficace, sicuro, economicamente vantaggioso
Alla luce delle variabili mediche, organizzative e temporali che definiscono gli ambiti dell’appropriatezza, è possibile avere una definizione di appropriatezza condivisibile: un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente (o per i problemi) per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).
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Appropriatezza nel Codice di Deontologia Medica
Articolo 6 “il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse”
Articolo 13
“le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità”.
Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Codice di Deontologia Medica. 16 Dicembre 2006.
Il Codice di Deontologia Medica, anche se non cita espressamente il termine «appropriatezza», vi fa esplicito riferimento in due articoli. L’articolo 6 del codice riporta che “il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse”, mentre l’articolo 13 sottolinea come “le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità”.
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Appropriatezza terapeutica
Gli indicatori dell’appropriatezza
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Appropriatezza: quali gli indicatori?
Una prestazione sanitaria efficace deve essere richiesta ed erogata:
ƒ solo per il paziente per cui è clinicamente indicata
ƒal momento giusto
ƒal livello organizzativo ottimale
Dopo aver definito il concetto di appropriatezza, analizziamo di seguito quali sono gli indicatori in grado di quantificare il livello di appropriatezza di una cura o di un iter diagnostico ricordando ancora una volta che una prestazione sanitaria efficace deve essere richiesta ed erogata solo per il paziente per cui è clinicamente indicata, al momento giusto e al livello organizzativo ottimale.
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Indicatori di appropriatezza
il rapporto beneficio/rischio
Elementi caratterizzanti il beneficio
ƒPrevalenza della condizione da trattare
ƒConseguenze e rischi del mancato trattamento
ƒRiduzione del rischio e miglioramento della prognosi in relazione al trattamento
Elementi caratterizzanti il rischio
ƒIncidenza e gravità delle reazioni avverse eventuali
ƒPotenziali disabilità derivate dalle reazioni avverse
Un indicatore primario in clinica è rappresentato da rapporto beneficio/rischio, elemento cardine di ogni atto terapeutico; in sintesi, nell’analisi dei benefici è
consolidata la verifica di tre variabili mediche: 1) prevalenza della condizione da trattare;
2) conseguenze e rischi del mancato trattamento;
3) riduzione della morbilità/mortalità e miglioramento della prognosi in relazione al trattamento.
Per contro, le due variabili indicatrici di rischio sono essenzialmente:
1) incidenza e gravità delle eventuali reazioni avverse;
2) potenziale disabilità derivate dalle reazioni avverse.
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Elementi che influenzano l’appropriatezza d’uso di un farmaco Fattori relativi al paziente
ƒbisogno terapeutico specifico del paziente in funzione della diagnosi clinica
ƒintensità e della durata del trattamento in rapporto al profilo clinico complessivo (gravità della patologia e comorbilità).
ƒpreferenze e scelte individuali del paziente
L’appropriatezza andrà considerata anche in funzione delle particolarità del singolo paziente; aspetti clinici, prognostici e di qualità della vita possono definire parametri diversi di appropriatezza. Tra i parametri clinici andrà valutato il bisogno terapeutico specifico del paziente in rapporto alla diagnosi clinica.
La valutazione dell’intensità e della durata del trattamento in rapporto al profilo clinico complessivo del paziente (gravità della patologia e comorbilità) darà indicazioni utili per plasmare l’appropriatezza in funzione del decorso clinico della malattia.
Infine, in un’ottica di qualità di vita per il paziente e/o per i caregiver, andrà sempre considerato il grado di preferenza individuale per le possibili alternative di cura.
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Elementi che influenzano l’appropriatezza d’uso di un farmaco Fattori relativi al farmaco
ƒ principio attivo di maggiore efficacia e di maggiore sicurezza
ƒ potenziali rischi del trattamento in rapporto ai benefici attesi
ƒ costi del trattamento in rapporto ai benefici attesi
ƒ effettiva aderenza e persistenza del trattamento
L’appropriatezza andrà considerata anche in funzione dell’offerta farmacologica disponibile. La selezione del principio attivo di maggiore efficacia e di maggiore sicurezza, la valutazione dei potenziali rischi del trattamento in rapporto ai benefici attesi, la valutazione dei costi del trattamento in rapporto ai benefici attesi e la verifica dell’effettiva aderenza e persistenza del trattamento sono gli elementi che aiutano a discriminare e a classificare i vari trattamenti in funzione di un’appropriatezza ottimale.
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Rapporto efficacia, efficienza ed appropriatezza
Efficacia
ƒgiudizio basato su dati sperimentali relativi alla validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome)
Efficienza
ƒmodalità per produrre ed erogare quella specifica prestazione ai costi più bassi
Appropriatezza
ƒuso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda
Una volta acquisiti tutti gli elementi di giudizio, questi andranno integrati secondo gli esiti cui corrispondono, cioè:
1) efficacia: giudizio, basato sui dati della letteratura medica, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome)
2) efficienza (tecnica): modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi
3) appropriatezza: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda
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Efficacia
In generale
ƒMisura della corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati ƒ quantificazione della capacità di assolvere gli scopi, le finalità di un’azione o di un programma. Nella Sanità
ƒProbabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo
ƒTeorica: in contesti sperimentali, selezionati (efficacy)
ƒPratica: in contesti reali, operativi (effectiveness)
Più nel dettaglio, l’efficacia, in generale, misura la corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati; rappresenta cioè una quantificazione della capacità di assolvere gli scopi, le finalità di un’azione o di un programma.
In particolare, nell’ambito medico, indica la probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo. Nel mondo anglosassone viene declinata secondo i due termini 1) efficacy, che definisce un ambito sperimentale, controllato e 2) effectiveness
quando si considerino contesti operativi di pratica clinica reale.
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Efficienza
Misura del rapporto tra prodotti ottenuti e risorse impegnate
Allocativa ƒmiglior distribuzione delle risorse tra impieghi alternativi
Tecnica o operativa
ƒmiglior combinazione dei fattori produttivi a livello operativo
Passando dall’efficacia all’efficienza, è utile ribadire che questo parametro misura il rapporto tra il/i prodotto/i ottenuti e le risorse impegnate. L’efficienza viene stabilita a due livelli, uno di tipo gestionale, e uno operativo. A livello gestionale comprende la parte di allocazione delle risorse; a livello operativo, invece, le tecniche/tecnologie impiegate per soddisfare ad un determinato bisogno di cura.
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Rapporto efficacia, efficienza ed appropriatezza
Efficacia maggiore
Migliori risultati
Minori costi
Appropria‐
tezza
Efficienza
maggiore
Efficienza
minore
Non usare
Efficacia minore
La matrice riportata nella diapositiva riassume, in forma grafica, i rapporti tra efficacia ed efficienza ed indica i settori in cui si va a collocare l’appropriatezza; sono i livelli massimali di efficacia e di efficienza a definire gli ambiti dell’appropriatezza; per contro, livelli bassa efficacia, indipendentemente dal livello di efficienza, indicano l’area di non utilizzo del bene o del servizio. in questa matrice, infine, permangono delle aree grigie nelle quali la ricerca di un’appropriatezza ottimale non è ben definita. 25
Appropriatezza terapeutica
Gli ambiti d’uso dell’appropriatezza
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Utilizzo corretto dell’appropriatezza
In medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente ƒ E’ importante fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria
Nella prima fase di applicazione l’appropriatezza mette a rischio di conflitti perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo
Come anticipato, in medicina, spesso vi sono aree grigie, nelle quali è difficile quantificare esattamente l’efficacia e l’efficienza e per le quali, il giusto criterio lo è solo in modo relativo e provvisorio.
E’ importante, pertanto, definire in modo univoco, cioè fissare, i criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria.
Tuttavia, è sempre bene tener presente che nella prima fase di applicazione del processo, tendere all’appropriatezza mette a rischio di conflitti perché
a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze personali di successo che possono scontrarsi con realtà dissimili ma di esito valutato soggettivamente essere altrettanto valido.
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Utilizzo corretto dell’appropriatezza
La Ricerca nell’ambito dell’appropriatezza
ƒcampo sperimentale ƒsimile alle ricerche sull’efficacia clinica ƒstrumenti analoghi a quelli dell’EBM
In mancanza di dati derivanti da ricerche specifiche
ƒstandard provvisori ragionevolmente prudenti
EBM: evidence based medicine
Prima di implementare il processo volto all’appropriatezza, spesso è necessario svolgere ricerche specifiche; anche il campo dell’appropriatezza diventa un campo sperimentale vero e proprio e si avvicina alle ricerche sull’efficacia; tra gli esempi più diffusi in tal senso vi sono le indagini prospettiche farmacoepidemiologiche, gli studi di esito sulla popolazione nelle condizioni di real life o, ancor più, gli studi di farmacoeconomia.
Tuttavia, a volte, ci si dovrà accontentare di standard provvisori, basati in genere su criteri prudenziali, di origine teorica oppure derivanti dall’esperienza o dalla consuetudine di cura.
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Standard per definire l’appropriatezza
Soglie “normative”
(gold standard) ƒfissate su indicazioni tecniche certe e/o incontrovertibili
Soglie comparative
ƒstabilite attraverso confronti con altri Paesi o con altre Regioni considerati esemplari o dotati di migliore performance
Soglie basate sui valori medi nazionali
Soglie basate sull’esperienza e sui dati locali
I livelli a cui fissare gli standard indicatori di appropriatezza, in ordine decrescente di potenza sono rappresentati da:
1) soglie “normative” (gold standard): fissate su indicazioni tecniche ben documentate e/o incontrovertibili;
2) soglie comparative: stabilite attraverso confronti con altri Paesi o con altre Regioni considerati esemplari o dotati di migliore performance;
3) soglie basate sui valori medi nazionali;
4) soglie basate sull’esperienza e sui dati locali.
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La validità «relativa» degli standard
ƒ In qualità di scienziati puri, gli epidemiologi cercano di mantenere una prospettiva provvisoria sulla natura delle supposizioni fatte. ƒ Come specialisti di Sanità pubblica, invece, si devono esprimere i propri giudizi in assenza di una prova definitiva, al fine di ridurre i rischi sanitari per il pubblico.
Beaglehole R, Bonita R . Public Health at the crossroads. Cambridge University Press, Cambridge. 1997
Una considerazione di tipo culturale, infine, aiuta a capire quali sono le differenze tra una valutazione scientifica, a fini eminentemente conoscitivi e una valutazione operativa finalizzata ad una erogazione appropriata di un servizio sanitario. Le citazioni provengono da uno dei testi basilari per la formazione professionale degli specialisti di Sanità pubblica curato da R. Beaglehole e R. Bonita, della Cattedra di «Sanità Pubblica» all’Università di Auckland (Nuova Zelanda).
Nel primo caso, in qualità di scienziati puri, gli epidemiologi cercano di mantenere una prospettiva provvisoria sulla natura delle supposizioni fatte. Nel secondo caso, gli specialisti di Sanità pubblica, invece, si devono esprimere i propri giudizi in assenza di una prova definitiva, al fine di ridurre i rischi sanitari per il pubblico.
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Gli ambiti sanitari e l’appropriatezza
Livelli di assistenza cui compete l’appropriatezza ƒassistenza ospedaliera ƒassistenza specialistica
ƒassistenza ambulatoriale
ƒassistenza domiciliare/infermieristica
ƒprogrammi di screening ƒassistenza farmaceutica
Tutti i servizi ‐ prestazioni erogati dalla Sanità pubblica
L’appropriatezza interessa tutti i livelli di assistenza: i servizi e le prestazioni erogate, dall'assistenza ospedaliera a quella specialistica, dai programmi di screening all'assistenza farmaceutica.
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Gli ambiti sanitari e l’appropriatezza
Esempi di temi e di soluzioni in Italia
Appropriatezza clinica
ƒricorso al parto cesareo
ƒinterventi di tonsillectomia
ƒuso di antibiotici di ultima generazione
ƒuso di antidepressivi di ultima generazione
Appropriatezza organizzativa
ƒmetodi diagnosi‐indipendenti (PRUO)
ƒmetodi collegati a specifiche diagnosi ƒ DRG inappropriati in ricovero ordinario
ƒ Day Hospital inappropriati vs ambulatorio
ƒ Day Surgery vs intervento in degenza
Appropriatezza temporale
ƒpriorità dei tempi d’attesa
ƒprestazioni non urgenti di Pronto Soccorso
PRUO: protocollo di revisione dell'utilizzo dell'ospedale
Esempi di temi e di soluzioni in Italia negli ultimi anni:
1) appropriatezza clinica: utilizzo del taglio cesareo, della tonsillectomia, di antibiotici o di antidepressivi di “ultima generazione”;
2) appropriatezza organizzativa: metodi diagnosi‐
indipendenti (PRUO), metodi collegati a specifiche diagnosi (DRG inappropriati in ricovero ordinario, Day Hospital inappropriati rispetto alla gestione ambulatoriale, appropriatezza del Day Surgery
rispetto ad interventi con degenza);
3) appropriatezza temporale: accordo sulle priorità
dei tempi d’attesa, disposizioni regionali in materia di prestazioni non urgenti rese dai Pronto Soccorso.
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Esempi di indicatori di appropriatezza
Indicatore
Tipo
Livello
Numero di prescrizioni pro‐capite Clinico
di una qualche classe di farmaci
Distrettuale
Percentuale di anziani gestiti con Organizzativo
ADI
Distrettuale
Percentuale di parti cesarei Clinico
Ospedaliero
Percentuale di DH per interventi di cataratta
Organizzativo
Ospedaliero Percentuale di DH per stripping
vene varicose
Organizzativo
Ospedaliero ADI: assistenza domiciliare integrata; DH: day hospital
Nella Tabella sono riportati, a titolo esemplificativo, alcuni indicatori di appropriatezza con i rispettivi ambiti di competenza gestionale e istituzionale
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Vantaggi e resistenze
Aumentare l’appropriatezza dovrebbe essere un obiettivo auspicato e condiviso dai diversi attori coinvolti nell’ambito sanitario
ƒpazienti/caregiver
ƒclasse medica/paramedica
ƒamministratori
ƒfinanziatori (SSN o sanità privata)
Giocano contro l’appropriatezza
ƒpigrizia /disinformazione, ƒinteressi commerciali
ƒpazienti propensi al “fai da te”
Aumentare l’appropriatezza è un obiettivo auspicato e condiviso dai diversi portatori di interesse in ambito sanitario: i pazienti e altri attori coinvolti in prima persona dalla malattia (familiari, caregiver) nonché i medici e gli altri professionisti della salute (infermieri), gli amministratori e coloro che provvedono al finanziamento del bene o del servizio (SSN e gestori della sanità privata). Chi è contrario all’appropriatezza? Le innovazioni, anche se migliorative, trovano pur sempre ostacoli di varia natura nel loro divenire: richiedenti pigri o disinformati, erogatori interessati solo a “vendere” una prestazione o tecnologie sanitarie e pazienti che vogliono “far da sé”, possono essere contemplati tra coloro che “remano contro”. 34
Appropriatezza terapeutica
LEA: livelli essenziali di assistenza
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Appropriatezza terapeutica e LEA
legge 16 novembre 2001 n. 405
I livelli essenziali e uniformi d’assistenza (LEA) vengono definiti in base a cinque principi essenziali
ƒdignità della persona umana ƒbisogno di salute ƒequità nell'accesso all'assistenza sanitaria
ƒqualità ed appropriatezza delle cure, con riguardo alle specifiche esigenze ƒeconomicità nell'impiego delle risorse La legge 16 novembre 2001 n. 405 individua i livelli essenziali e uniformi d’assistenza (LEA) in base a cinque principi essenziali: 1) dignità della persona umana; 2) bisogno di salute; 3) equità nell'accesso all'assistenza sanitaria; 4) qualità ed appropriatezza delle cure, con riguardo alle specifiche esigenze; 5) economicità nell'impiego delle risorse. 36
Appropriatezza terapeutica e LEA
legge 16 novembre 2001 n. 405
Sono esclusi dai livelli assistenziali erogati dal SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che:
ƒnon soddisfano il principio dell’efficienza e dell’appropriatezza (efficacia non dimostrabile con le evidenze scientifiche)
ƒsono utilizzati nei soggetti in condizioni cliniche non rispondenti alle indicazioni raccomandate
ƒnon soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse (in presenza di altre forme di assistenza che soddisfino le medesime esigenze)
ƒnon garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione e di erogazione dell’assistenza La stessa legge stabilisce che “sono esclusi dai livelli assistenziali erogati dal SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell’efficienza e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate, ovvero in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze che non soddisfano il principio dell’economicità nell’impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione e di erogazione dell’assistenza”.
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Appropriatezza terapeutica e LEA
legge 16 novembre 2001 n. 405
ƒ bisogni sanitari soggettivi ed oggettivi ƒ prestazioni potenziali ƒ evidenza scientifica ƒ rispondono a necessità
assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN
ƒ soddisfano il principio dell'efficacia e dell‘efficienza (economicità)
ƒ soddisfano all’appropriatezza
I LEA rappresentano il soddisfare bisogni soggettivi ed oggettivi con prestazioni sanitarie basate sull’evidenza scientifica.
Pertanto, rispondono alle necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN e, in particolare, necessariamente dovranno soddisfare ai criteri di efficacia e di efficienza, parametro, quest’ultimo, che comprende anche la valutazione economica. Pertanto, i LEA soddisfano ai requisiti voluti dall’appropriatezza.
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Appropriatezza terapeutica
Prospettive
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Esempi di interventi a livello ospedaliero
ƒAccreditamento ‐Sistemi dei controlli
ƒTetti di volume per prestazioni di comprovata inappropriatezza clinica
ƒDepotenziamento del Day Hospital in favore dell’ambulatorio
Ragionare in un’ottica di appropriatezza, a livello delle istituzioni ospedaliere, può, ad esempio, significare l’implementazione dei seguenti parametri:
1) mettere a regime l’accreditamento ed il sistema dei controlli;
2) stabilire tetti di volume vincolanti per prestazioni di comprovata inappropriatezza clinica (es. taglio cesareo);
3) depotenziare il Day Hospital medico in favore dell’ambulatorio, escludendo, ovviamente, la somministrazione di chemioterapie o le altre limitate indicazioni in cui il Day Hospital medico è
appropriato. 40
Esempi di interventi a livello di assistenza farmaceutica
ƒ Meccanismi di controllo sulla prescrizione di alcune classi di farmaci
ƒ Disincentivi per l’eccessiva prescrizione di alcune classi di farmaci
Ragionare in un’ottica di appropriatezza, a livello di assistenza farmaceutica può, ad esempio, significare l’implementazione e la messa in opera di efficaci meccanismi di controllo e disincentivo per l’eccessiva prescrizione di farmaci.
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Esempi di normativa a livello di assistenza farmaceutica ‐ Note CUF (30.12.1993)
ƒ Prima introduzione di meccanismi di appropriatezza “amministrativi” (rimborsabilità, controllo delle prescrizioni, registri)
ƒ Norme relative ai farmaci che si possono prestare ad un uso inappropriato
ƒ Criteri guida: efficacia associata al costo
Le note CUF (Provvedimento CUF 30.12.1993) rappresentano il primo tentativo di introdurre meccanismi di appropriatezza amministrativi cioè
con regole specifiche negli ambiti della rimborsabilità, del controllo delle prescrizioni e dei registri.
Decadute, in quanto sostituite dalle note AIFA, erano relative a farmaci che si possono prestare ad un uso inappropriato, inteso come eccessivo, cioè esteso a un numero di indicazioni maggiore di quelle evidence
based.
Nelle note CUF è stato introdotto un criterio selettivo dando priorità all’uso. Gli usi prioritari o privilegiati sono stabiliti secondo un criterio economico ma anche con il criterio della maggiore efficacia.
42
Esempi di interventi a livello di assistenza specialistica ambulatoriale
ƒ Regime ambulatoriale per alcune prestazioni chirurgiche più semplici
ƒ Valori soglia per le prestazioni ambulatoriali ad elevato rischio di inappropriatezza
ƒ Qualificazione obbligatoria dei presidi ambulatoriali (accreditamento istituzionale e audit periodico tra pari)
Ragionare in un’ottica di appropriatezza, a livello di assistenza specialistica ambulatoriale può significare, ad esempio, l’implementazione dei seguenti parametri:
1) potenziare il ricorso al regime ambulatoriale per alcune prestazioni chirurgiche più semplici;
2) stabilire valori soglia per le prestazioni ambulatoriali ad elevato rischio di inappropriatezza
(es.: EcocolorDoppler); 3) obbligare i presidi ambulatoriali a qualificarsi professionalmente (accreditamento istituzionale e audit periodico tra pari).
43
Esempi di interventi a livello di assistenza territoriale
ƒ Incrementare i volumi dell’assistenza domiciliare all’attuale casistica ospedaliera
Ragionare in un’ottica di appropriatezza, a livello di assistenza territoriale può significare, ad esempio, l’implementazione dei seguenti parametri:
1) incrementare i volumi dell’assistenza domiciliare trasferendovi con regole esplicite parte della casistica ospedaliera.
44
Interventi istituzionali a significato migliorativo dell’appropriatezza
Livello nazionale ƒcriteri standard per l’appropriatezza clinica
Livello regionale ƒcriteri standard per l’appropriatezza organizzativa ƒprogetti educazionali per un uso responsabile
Livello locale
ƒadozione di linee guida
ƒcontrolli ƒcollegamento agli indicatori di risultato
Infine, a livelli gestionali centrali e periferici possono essere definite norme e criteri atti a favorire l’applicazione capillare dell’appropriatezza:
1) a livello nazionale andrebbero definiti criteri standard di appropriatezza per lo specifico medico/clinico
2) a livello regionale andrebbero definiti criteri standard di appropriatezza organizzativa e implementate campagne per l’educazione dei cittadini ad un uso responsabile delle risorse sanitarie:
3) a livello locale dovrebbero essere adottate linee guida gestionali e implementati sistemi di controllo in un sistema in grado di dare come output degli indicatori di risultato.
45
«Se potessimo aumentare le cure appropriate e ridurre quelle inappropriate, i benefici per i pazienti e per la società, in termini di salute e di risorse sarebbe enorme».
Questo, in estrema sintesi, il pensiero di RH Brook; in effetti, senza un metodo per rilevare le cure inappropriate, scomparirebbero le capacità della società di mantenere una copertura assicurativa universale; ma questo è un compito rilevante e complesso che può contribuire efficacemente ad una razionalizzazione del Servizio Sanitario preservandone i caratteri di universalità
(condizionata e selettiva) e di equità sia orizzontale (agli uguali in modo uguale) sia verticale (ai diversi in modo diverso). 46
Appropriatezza e governo clinico
L’aumento dell’appropriatezza non è finalizzato a risparmi della spesa né a tagli delle prestazioni ma ad un miglior uso delle risorse e a una riduzione di prestazioni rischiose; in definitiva al miglior risultato sulla salute dei singoli pazienti e della popolazione
L’aumento dell’appropriatezza non è in sé finalizzato a risparmi della spesa né a tagli delle prestazioni (razionamento) quanto ad un miglior uso delle risorse e a ad una riduzione di prestazioni rischiose ed in definitiva al miglior risultato sulla salute dei singoli pazienti e della popolazione.
47
Filosofi, parlamentari, studiosi di etica e commercialisti, dirigenti aziendali e amministratori di ospedali, teologi, attuari, difensori dei diritti dei pazienti e avvocati, tutti hanno e dovrebbero avere qualche cosa da dire sui vari modi di praticare l’arte e la scienza della medicina. Il compito di portare ai cittadini i ricchi frutti del progresso è un fardello che non può essere trasportato molto lontano dai soli medici.
Benché noi medici fossimo inizialmente scettici circa le intrusioni delle istituzioni sociali, economiche e politiche in un campo che abbiamo sempre considerato solo nostro, riconosciamo che anche questo fa parte del passato.
Abbiamo bisogno di tutto l’aiuto possibile.
Eppure … c’è un solo ingrediente dell’arte del guarire che non si dovrebbe lasciar scomparire … è il rapporto … una transazione che è fondamentalmente un dono e che fa parte di quelle cose fondamentali che avvengono tra due persone, come ascoltare, toccare e parlare. Una citazione, articolata, da un recente testo di Storia della Medicina, per ribadire, ancora una volta, che molteplici competenze sono necessarie perché
venga erogato il massimo di assistenza al paziente, indipendentemente dal suo bisogno di cura, ma che, in fondo, resta pur sempre ancorato ad un primordiale carattere delle scienza medica, cioè la relazione basata sulla fiducia reciproca tra il medico e il paziente.
48
Appropriatezza terapeutica
Le prescrizioni off label
49
Impiego clinico off‐label dei farmaci: definizione
Impiego/prescrizione, nella pratica medica, di farmaci già
registrati, ma usati in maniera non conforme rispetto al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) autorizzato dalle Autorità Sanitarie per:
ƒindicazioni ƒmodalità di somministrazione
ƒdosaggi/posologia
Si definisce off‐label l'impiego, nella pratica medica, di farmaci già registrati, ma usati in maniera non conforme a quanto previsto dal RCP autorizzato dalle Autorità
Sanitarie (prescrizione di farmaci per indicazioni, modalità
di somministrazione, dosaggi differenti da quelli indicati nel foglio illustrativo).
In genere, si tratta di molecole ampiamente conosciute e utilizzate secondo schemi e linee guida ufficiali, ma per le quali nuove evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale d'uso anche in situazioni cliniche non previste in RCP di farmaci autorizzati all’immissione in commercio dal Ministero della Salute o dall’EMA (Agenzia Europea di Valutazione dei Medicinali).
Date le premesse, risulta evidente che l'impiego di farmaci off‐label richiede attenzione e cautela, sia da un punto di vista normativo che per i problemi che potrebbero derivare per il paziente relativamente all’efficacia e alla sicurezza del trattamento ricevuto.
50
Impiego clinico off‐label dei farmaci: la scelta
Parametri /criteri per la scelta di una prescrizione off‐label
ƒdocumentazione scientifica ƒassunzione di diretta responsabilità
ƒinformazione adeguata al paziente ƒottenimento del consenso
in assenza di cure alternative autorizzate
La scelta di usare un farmaco off‐label spetta al medico curante, che, sulla base di documentazione scientifica pubblicata su riviste qualificate e indicizzate, sotto la sua diretta responsabilità, dopo avere informato il paziente e averne ottenuto il consenso, può decidere di trattare il proprio assistito con un medicinale prodotto per una indicazione terapeutica o modalità di somministrazione diverse da quelle registrate.
In questo caso deve essere accertato che per il paziente non esistevano cure alternative autorizzate.
51
Valore documentale della documentazione scientifica secondo criteri basati sull’evidenza
‐
+
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Studi animali
Case report/case series
Studi non controllati
Studi di coorte controllati prospettici
Studi caso controllo
Studi clinici controllati randomizzati
Meta‐analisi
La documentazione scientifica su di un farmaco, può avere un valore documentale diverso, in relazione al livello di evidenza dimostrato con gli studi sperimentali: sarà via via più robusto passando dagli studi pre‐clinici a quelli prospettici di popolazione, particolarmente se gli esiti documentano miglioramenti in termini di morbilità o di sopravvivenza.
52
Impiego clinico off‐label dei farmaci: la normativa
Decreto Legge 23/98 ‐ Legge di conversione 94/98
ƒIl medico è obbligato a prescrivere i farmaci secondo le indicazioni registrate dall’Autorità regolatoria
ƒIl medico, nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalità di somministrazione previste dall’autorizzazione all’immissione in commercio rilasciata dal Ministero della Sanità
comma 1, art. 3, DL 23/98
Secondo quanto stabilito dal Decreto Legge 23/98 coordinato con la Legge di conversione 94/98, il medico è obbligato a prescrivere i farmaci secondo le indicazioni registrate dall’Autorità regolatoria.
In particolare, il comma 1 dell’art. 3 del succitato Decreto Legge 23/98 stabilisce che “il medico, nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle modalità di somministrazione previste dall’autorizzazione all’immissione in commercio rilasciata dal Ministero della Sanità”.
Quindi, il comma 1 dell’art. 3 vieta la prescrizione di specialità medicinali al di fuori delle indicazioni contenute nella scheda tecnica o nella Autorizzazione all’Immissione in Commercio.
53
Impiego clinico off‐label dei farmaci: la normativa
Decreto Legge 23/98 ‐ Legge di conversione 94/98
ƒIn singoli casi il medico può, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata …
comma 2, art. 3, DL 23/98
Tuttavia, va ricordato che l’obbligo di cui al già citato comma 1 prevede delle deroghe considerato che il successivo comma 2 stabilisce che “in singoli casi il medico può, sotto la sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un’indicazione o una via di somministrazione o una modalità di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata …“
54
Impiego clinico off‐label dei farmaci: la normativa
Decreto Legge 23/98 ‐ Legge di conversione 94/98
ƒ … qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia già approvata quell’indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e purché tale impiego sia noto o conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in ambito internazionale
comma 2, art. 3, DL 23/98
“… qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia già approvata quell’indicazione terapeutica o quella via o modalità di somministrazione e purché tale impiego sia noto o conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in ambito internazionale”.
Il comma 2 consente, quindi, di derogare a tale divieto quando il medico prescrittore abbia informato il paziente di tale deroga, ne abbia raccolto il consenso e sia in possesso di dati documentabili in letteratura suffraganti la previsione che il paziente possa trarre vantaggio da tale prescrizione.
Pertanto, il comma 2 dell’art. 3 della legge 94/1998 delinea chiaramente l’ambito entro il quale può collocarsi legittimamente la cosiddetta prescrizione off‐label dei farmaci, individuando le condizioni alle quali deve essere subordinata la sua attuazione. 55
Impiego clinico off‐label dei farmaci: la normativa
Decreto Legge 23/98 ‐ Legge di conversione 94/98
ƒ Va sottolineato che, in nessun caso, il ricorso alla facoltà
prescrittiva prevista off‐label può costituire riconoscimento del diritto del paziente all’erogazione dei medicinali a carico del SSN
comma 4, art. 3, DL 23/98
Infine il comma 4 dell’art. 3 della legge 94/1998 precisa che in nessun caso la prescrizione off‐label
può costituire riconoscimento del diritto del paziente all’erogazione dei medicinali a carico del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) “Va sottolineato che, in nessun caso, il ricorso alla facoltà prescrittiva prevista dal succitato art. 3 comma 4 della legge 94/1998 può costituire riconoscimento del diritto del paziente all’erogazione dei medicinali a carico del SSN“.
Quindi l’osservanza delle condizioni stabilite dal comma 2 dell’art. 3 legittima il medico ad attuare una prescrizione al di fuori delle indicazioni approvate dal Ministero della Salute, ma non comporta automaticamente l’assunzione da parte dello Stato dell’onere del prezzo del farmaco.
56
Impiego clinico off‐label dei farmaci secondo il Codice Deontologico
“La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito ad una diagnosi circostanziata o, quantomeno, ad un fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarli e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente…”.
Codice deontologico dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Titolo II, Capo IV: Accertamenti diagnostici e trattamenti terapeutici; art. 12: Prescrizione e trattamento terapeutico
Anche il Codice Deontologico, pur non citando espressamente la prescrizione off‐label ne da facoltà al medico: “La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito ad una diagnosi circostanziata o, quantomeno, ad un fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarli e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente…”.
57
“
Impiego clinico off‐label dei farmaci secondo il Codice Deontologico
“La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché
la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è
tenuto a monitorarne gli effetti. E’ obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico”
Codice deontologico dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri. Titolo II, Capo IV: Accertamenti diagnostici e trattamenti terapeutici; art. 12: Prescrizione e trattamento terapeutico
“La prescrizione di farmaci, per indicazioni non previste dalla scheda tecnica o non ancora autorizzate al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è
tenuto a monitorarne gli effetti. E’ obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità
competenti, le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico”.
58
Impiego clinico off‐label dei farmaci: prospettiva del paziente
Efficacia e sicurezza valutate in popolazioni diverse da quelle oggetto della prescrizione off‐label
ƒesposizione del paziente a rischi potenziali
Necessità di informare il paziente
ƒrazionale della terapia ƒrischio di possibili eventi avversi ƒdati di efficacia relativi all’uso off‐label
Acquisizione del consenso informato scritto
L’uso di farmaci off‐label espone il paziente a rischi potenziali, considerato che l’efficacia e la sicurezza di questi farmaci sono state valutate in popolazioni diverse da quelle oggetto della prescrizione off‐label.
Pertanto, è necessario che il medico spieghi al paziente il razionale della terapia, il rischio di possibili eventi avversi, e quali dati di efficacia sono effettivamente disponibili nell’uso off‐label del farmaco che si intende somministrare.
Per una corretta informazione (tanto più necessaria quanto maggiori sono i rischi connessi all'assunzione del farmaco), anche a protezione del medico prescrittore, dovrebbe essere predisposto un testo di informazione, e il consenso al trattamento dovrebbe sempre essere acquisito per iscritto.
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Impiego clinico off‐label dei farmaci: uso compassionevole
Prescrizione per uso compassionevole di medicinali inseriti in un apposito elenco periodicamente aggiornato dall’AIFA Qualora non esista una valida alternativa terapeutica vi è la possibilità di erogare, a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale
ƒ medicinali innovativi la cui commercializzazione è
autorizzata in altri Stati, ma non sul territorio nazionale
ƒ medicinali non ancora autorizzati, ma sottoposti a sperimentazione clinica
ƒ medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata Articolo 1, comma 4, DL 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648 (Gazzetta Ufficiale n. 11 del 15 gennaio 1997)
Rispetto alla prescrizione off‐label, fanno eccezione i casi previsti dall’articolo 1, comma 4, del decreto‐legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648 (Gazzetta Ufficiale n. 11 del 15 gennaio 1997) che riguardano un aspetto particolare dell’uso off‐label dei farmaci: la prescrizione per uso compassionevole di Questo prevede che qualora non esista una valida alternativa terapeutica, vi sia la possibilità di erogare, a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, i medicinali inseriti in un apposito elenco, predisposto e periodicamente aggiornato dall’AIFA:
1) medicinali innovativi la cui commercializzazione è
autorizzata in altri Stati, ma non sul territorio nazionale;
2) medicinali non ancora autorizzati, ma sottoposti a sperimentazione clinica;
3) medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata. 60
Impiego clinico off‐label dei farmaci: uso compassionevole
ƒ I suddetti medicinali devono essere stati inseriti in un apposito elenco, predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA
ƒ L’elenco, che può essere visionato in una sezione apposita del sito internet del Ministero della Salute, riporta i medicinali che possono essere prescritti unitamente alle indicazioni terapeutiche e alle modalità di somministrazione dei singoli medicinali
Articolo 1, comma 4, DL 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648 (Gazzetta Ufficiale n. 11 del 15 gennaio 1997)
I suddetti medicinali devono essere stati inseriti in un apposito elenco, predisposto e periodicamente aggiornato dalla Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA.
L’elenco, che può essere visionato in una sezione apposita del sito internet del Ministero della Salute, riporta i medicinali che possono essere prescritti in accordo alla legge 648/1996, unitamente alle indicazioni terapeutiche e alle modalità di somministrazione dei singoli medicinali.
61
Impiego clinico off‐label dei farmaci: sintesi
ƒ Carenza normativa, in Italia, circa l’uso dei farmaci off‐label (linee guida per l’impiego e piani per la valutazione dei rischi per il paziente)
ƒ Responsabilità del medico e sicurezza per il paziente sono le variabili basilari della prescrizione off‐label
ƒ Informazione approfondita e critica al paziente e consenso scritto consapevole e partecipato
Il medico è lasciato solo, in termini di responsabilità, nella decisione di usare farmaci off‐label, rendendo più
difficoltoso l'accesso a trattamenti che hanno dimostrato di essere in grado di costituire un'opzione terapeutica efficace per patologie gravi nei pazienti che non rispondono alle terapie correnti.
In Italia l’uso dei farmaci off‐label non dispone ancora di linee guida specifiche che ne regolino l'impiego e che definiscano un piano per la valutazione dei rischi per il paziente.
Sicurezza per il paziente, consenso informato (tanto più
necessario quanto maggiori sono i rischi connessi all'assunzione del farmaco) e responsabilità del medico sono alcuni aspetti dell'impiego dei farmaci off‐label.
I pazienti devono essere informati con cura dei pro e dei contro relativi a un possibile trattamento off‐label e devono esprimere un consenso scritto non solo consapevole, ma anche partecipato.
62
La medicina basata sull’evidenza si può definire come “l'uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle attuali migliori evidenze nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti”.
È difficile trovare informazioni affidabili per rafforzare le decisioni prescrittive quotidiane. Una soluzione è fornire sistemi moderni con tecnologia informatica in ambulatorio o al letto dell’ammalato. Ma anche questi sistemi possono fornire troppe informazioni non verificate tra cui qualche ricerca originale, qualche linea guida derivata dalla ricerca e qualche opinione infondata; il medico di oggi deve decidere quali dati siano più affidabili, più precisi e più rappresentativi di evidenze certe piuttosto che congetture.
Che cosa dovrebbe fare il prescrittore, tuttavia, se trova numerose fonti evidentemente affidabili che forniscono un’opinione diversa per lo stesso problema clinico? I clinici spesso non hanno alcuna solida prova scientifica sulla quale basare una decisione. Il rapido aumento delle scoperte della ricerca e gli sforzi internazionali per selezionarle e razionalizzarle sistematicamente hanno chiuso alcune di queste lacune nelle evidenze, ma sicuramente nuove lacune continueranno a manifestarsi. In mancanza di una chiara evidenza che copra tutte le eventualità, le differenze di opinione sono inevitabili, anche tra le più affidabili fonti di informazioni.
63
Corso FAD
Appropriatezza terapeutica e note AIFA
1
Modulo 2
Note AIFA
Contenuti
ƒIntroduzione
ƒAnalisi sistematica
ƒNote a prescrizione specialistica, e/o Piano Terapeutico o di continuità
Ospedale/territorio
ƒApprofondimenti 2
Note AIFA
Introduzione
3
Introduzione
Note AIFA: ƒstrumento normativo volto a definire gli ambiti di rimborsabilità di alcuni medicinali In origine
In origine
ƒStrumento di governo della ƒStrumento di governo della spesa farmaceutica
spesa farmaceutica
In seguito
In seguito
ƒMezzo per assicurare ƒMezzo per assicurare l’appropriatezza d’impiego l’appropriatezza d’impiego dei farmaci
dei farmaci
orienta, talora, le scelte terapeutiche a favore di molecole più efficaci e sperimentate
criteri della medicina basata sull’evidenza (EBM)
Le Note limitative prodotte dall’Agenzia Italiana del Farmaco, sono uno strumento normativo volto a definire gli ambiti di rimborsabilità di alcuni medicinali. Originariamente pensate come strumento di governo della spesa farmaceutica, le Note sono progressivamente diventate un mezzo per assicurare
l’appropriatezza d’impiego dei farmaci, orientando, in alcuni casi, le scelte terapeutiche a favore di molecole più efficaci e sperimentate. In questo senso, tra gli strumenti che regolano l’accesso ai farmaci, le Note, più di altre norme, si ispirano ai criteri della medicina basata sulle evidenze scientifiche (EBM: Evidence Based Medicine).
4
Le note AIFA in sintesi
Atto di nascita
ƒ1993: Nuovo Prontuario Terapeutico del SSN
Cosa sono
ƒstrumento regolatorio che definisce ambiti di rimborsabilità
dei farmaci da parte del SSN
A cosa servono
ƒad un corretto impiego dei farmaci secondo prove di efficacia ben documentate
Le note AIFA nascono nel 1993 con l’istituzione del «Nuovo Prontuario Terapeutico del SSN».
Nel corso del tempo, le note hanno subito importanti revisioni che, tuttavia, hanno sempre tenuto in considerazione sia l’efficacia dei singoli farmaci nelle differenti patologie, sia delle possibili reazioni avverse ai trattamenti, ma soprattutto, dei dati scientifici più aggiornati di un singolo farmaco o di classi farmacologiche.
Il primo riesame risale all’ottobre del 1998; ulteriori revisioni sono state approvate dalla commissione Tecnico Scientifica (CTS) dell’AIFA nel novembre del 2004, nel gennaio 2007 e nel maggio 2009; aggiornamenti di singole note, in funzione di mutati aspetti conoscitivi, sono attuati in relazione ai bisogni (es. Revisione della nota 13 del luglio 2011).
Le note AIFA sono uno strumento regolatorio che definisce alcuni ambiti di rimborsabilità dei farmaci senza interferire con la libertà di prescrizione del medico. Rappresentano delle indicazioni che ogni medico deve obbligatoriamente rispettare per poter prescrivere alcuni farmaci a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Le note hanno soprattutto la finalità di garantire ai cittadini un uso appropriato dei farmaci promuovendo, tra i medici e tra i pazienti, l’impiego corretto dei medicinali secondo prove di efficacia consolidate. 5
Motivazioni alla stesura di una nota AIFA
Indicazione A
rilevante
Nota AIFA
Rimborsato SSN
Indicazione B
non rilevante
Fuori nota
Non rimborsato SSN
Indicazione A
rilevante
Nota AIFA
Rimborsato SSN
Rilevante per popolazione A
Non rilevante per
popolazione B
Nota AIFA
Rimborsato SSN
Fuori nota
Non rimborsato SSN
Indicazione A
uso improprio
Fuori nota
Non rimborsato SSN
Quando si ritiene necessario inserire una Nota?
Una nota può essere introdotta in tre circostanze
1) quando un farmaco è autorizzato per diverse indicazioni cliniche di cui, solo alcune, di pertinenza di patologie rilevanti
2) quando un farmaco rappresenta un beneficio clinico significativo in gruppi selezionati di popolazione
3) quando un farmaco si presta non solo ad usi per cui ha documentato l’efficacia, ma anche per usi impropri.
In tutti questi casi, naturalmente, la nota tenderà a favorire la rimborsabilità nelle sole condizioni rilevanti in un’ottica di Sanità pubblica.
Le note non hanno fini fiscali e non sono una restrizione della libertà del medico di prescrivere secondo scienza e coscienza, ma sono uno strumento di adeguatezza terapeutica.
Richiamano l’attenzione del medico sul fatto che un determinato farmaco ha una o più indicazioni scientificamente riconosciute in tutta la popolazione o solo in alcune tipologie di pazienti e che il SSN si fa carico di rimborsare la spesa solo in tali circostanze.
6
Le note AIFA e le linee guida: Note AIFA
Ambiti di rimborsabilità
del farmaco da parte del SSN
Linee guida
Percorso diagnostico, terapeutico, organizzativo ottimale (EBM)
Le note non equivalgono alle linee guida. Le linee guida sono modelli comportamentali che propongono ai medici e agli operatori sanitari, in genere, le scelte professionali più appropriate; così le linee guida per la pratica clinica descrivono un percorso utile per le raccomandazioni in campo diagnostico, terapeutico, organizzativo ottimali, evidence based, in relazione ai dati scientifici derivati da studi preclinici, clinici, epidemiologici e farmacoeconomici, socio‐psicologici.
Nel caso dei farmaci, in particolare, le linee guida sono utili per suggerire al medico la scelta più appropriata, di volta in volta, al momento della scelta farmacologica. Le note AIFA, invece, definiscono esclusivamente gli ambiti di rimborsabilità
di un farmaco da parte del SSN in base a dati scientifici, anche in questo caso, evidence based.
In sintesi, quindi, le linee guida, quindi, partono dalla problematica e presentano di volta in volta le possibili soluzioni; le note, invece, partono dal farmaco indicando per quali patologie e in quali condizioni il suo utilizzo è riconosciuto appropriato e quindi rimborsabile dal SSN.
7
Note AIFA
Analisi sistematica
8
Note AIFA * per ambiti medici
Cardiovascolare
nota 13
Gastroenterologia
note: 1, 2, 48
Immunologia
note: 83, 89
Infettivologia
note: 28, 55, 84
Neurologia
note: 4, 75, 87
Oncologia
note: 11, 28, 42, 66, 90
Ortopedia/reumatologia
note 41, 42, 66, 79
Pneumologia
note: 31, 82
* con l’esclusione delle note a prescrizione specialistica, e/o Piano Terapeutico o di continuità Ospedale/territorio
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Le note AIFA rientrano nell’attività professionale di ogni medico convenzionato con il SSN. Alcune note, tuttavia, sono di pertinenza esclusiva di alcune specialità mediche; verranno analizzate, in modo sintetico, nel prossimo paragrafo.
Nella diapositiva, classificate per ambiti medici, sono elencate le note che si applicano nel corso della normale pratica clinica nell’ambito della Medicina Generale e che saranno di seguito approfondite nel medesimo ordine.
Le note 10 e 59 (riportate a conclusione del capitolo) sono state abolite con determina AIFA del 22 aprile 2011 9
Cardiovascolare, nota 13
Farmaci ipolipemizzanti
Fibrati
Statine di 1° livello
ƒbezafibrato
ƒfenofibrato
ƒgemfibrozil
ƒsimvastatina 10‐20‐40 mg
ƒpravastatina
ƒfluvastatina
ƒlovastatina
Statine di 2° livello
Altri
ƒsimvastatina 80 mg
ƒatorvastatina
ƒrosuvastatina
ƒomega 3 etilesteri
ƒezetimibe
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie generale, n. 163 del 15‐7‐2011.
La nota AIFA 13, relativa alla rimborsabilità dei farmaci ipolipemizzanti, è molto articolata in quanto prende in considerazione più utilizzi terapeutici: l’ipercolesterolemia
poligenica nell’ambito del rischio CV, le dislipidemie familiari e le dislipidemie associate a patologie o a farmaci.
I farmaci ammessi a rimborsabilità in base ai dettami della nota sono i fibrati, le statine (suddivise in due livelli in base all’efficacia ipocolesterolemizzante), gli esteri degli acidi grassi polinsaturi n‐3 (omega 3) e l’inibitore dell’assorbimento del colesterolo ezetimibe. 10
Cardiovascolare, nota 13
% riduzione C‐LDL
Grafico della riduzione percentuale del colesterolo LDL adattato dal doicumento del NHS Foundation trst «Guidelines on statin
prescribing in the prevention of cardiovascular disease» 2006
Statine di 1° livello
Statine di 2° livello
I principi attivi più potenti sono sulla sinistra del grafico R=rosuvastatina; A=atorvastatina; S=simvastatina; F=fluvastatina; P=Pravastatina; L=Lovastatina
La dose è indicata dopo la lettera che indica il farmaco
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie generale, n. 163 del 15‐7‐2011.
Le statine, in funzione della molecola e del dosaggio vengono suddivise in due gruppi: le statine di 1° livello sono in grado di determinare, mediamente, una riduzione del C‐LDL del 20‐40%; le statine di 2° livello, invece, più potenti, lo riducono per oltre il 40% arrivando a valori del 55% con le dosi massimali.
11
Cardiovascolare, nota 13
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
Ipercolesterolemia poligenica secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 1) che costituisce parte integrante della presente prescrizione
Pazienti (individuazione del livello di rischio in tabella I)
Target terapeutico Colesterolo LDL in mg/dL
Farmaci prescrivibili a carico del SSN in funzione del raggiungimento del target scelta
Farmaco 1° scelta (*)
Farmaco 2° scelta o associazione
Pazienti con rischio moderato
Colesterolo LDL <130
Statine di 1° livello Statine di 2° livello (*)
Pazienti con rischio alto compresi i pazienti diabetici senza eventi CV
Colesterolo LDL <100 Statine di 1° livello Statine di 2° livello (*)
Pazienti con rischio molto alto rischio compresi i pazienti diabetici con eventi CV
Colesterolo LDL <70 Statine di 2° livello
Farmaco di 3° livello
In aggiunta ezetimibe
In aggiunta ezetimibe
(*) Nei pazienti che siano intolleranti alla dose ottimale di statina per il conseguimento del target terapeutico è
rimborsato il trattamento aggiuntivo con ezetimibe
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie generale, n. 163 del 15‐7‐2011.
Nell’ipercolesterolemia poligenica, l'uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale così come il controllo degli stili di vita (alimentazione fumo, attività fisica, etc.). Solo dopo tre mesi di dieta adeguatamente proposta al paziente ed eseguita in modo corretto, dopo aver escluso le cause di dislipidemia
familiare o dovute ad altre patologie (ad esempio l'ipotiroidismo oppure patologie HIV correlate) si può valutare, a partire dai soggetti con rischio moderato, l'inizio della terapia farmacologica per la quale è di norma sufficiente l'impiego di una statina di prima generazione.
In questa prima fase è necessario assicurare l'ottimizzazione della statina scelta prima di prendere in considerazione la sua sostituzione o la sua associazione.
In seguito, l'impiego di altri medicinali (statine di 2° livello o di ezetimibe) possono essere prescritte solo quando il trattamento con una statina di 1°
livello a dosaggio adeguato si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa del C‐LDL.
Al fine dell' appropriatezza prescrittiva, che tiene nel dovuto conto soprattutto il migliore trattamento del paziente, sarà essenziale il monitoraggio clinico del paziente al fine di poter documentare il momento e le cause che richiedano la sostituzione della terapia o la terapia di associazione.
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Cardiovascolare, nota 13
Ipercolesterolemia poligenica: stratificazione dei pazienti in funzione del livello di rischio CV
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie generale, n. 163 del 15‐7‐2011.
Il trattamento della dislipidemia poligenica prevede la stratificazione del rischio finalizzata alla definizione de target terapeutico (TT).
Secondo i criteri internazionali adottati dalla nota AIFA, sono considerati a rischio moderato i pazienti che presentano più di 2 fattori di rischio; in questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore < 130 mg/ dl.
Sono considerati pazienti con rischio alto i pazienti con malattia coronarica (infarto miocardico acuto, angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) ischemia miocardica) o con rischio equivalente (arteriopatia periferica, aneurisma dell’aorta addominale, disturbo cerebrovascolare) o diabete. In questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <100 mg/dl.
Infine, sono da considerarsi individui a molto elevato i soggetti con malattia coronarica più multipli fattori di rischio, fattori di rischio gravi scarsamente controllati , sindrome metabolica, diabete mellito, sindrome coronarica acuta. In questi soggetti la colesterolemia LDL va ricondotta ad un valore <70 mg/dl.
La nota 13, identifica nella presenza di ipercolesterolemia LDL non corretta dalla sola dieta, la condizione necessaria per l'ammissione dei pazienti al trattamento rimborsabile; essa non identifica un valore soglia per l'inizio della terapia ma stabilisce il target terapeutico (TT LDL colesterolo) in base alla associazione di Fattori di Rischio di malattia coronarica o di malattia rischio equivalente e a loro combinazioni.
13
Cardiovascolare, nota 13
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
Dislipidemie familiari secondo i criteri specificati al relativo paragrafo 2) che costituisce parte integrante della presente prescrizione
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
Ipercolesterolemie autosomiche dominanti
ƒ ADH1 (ipercolesterolemia familiare classica) ƒ ADH2 ( ipercolesterolemia da APOB difettiva) ƒ ADH3 (ipercolesterolemia da mutazione con guadagno di funzione del PCSK3)
Statine di 2° livello a dose massima associate ad ezetimibe
Ipercolesterolemie autosomiche recessive
ƒ Ipercolesterolemia da difetto della proteina ARH ƒ Sitosterolemia
Statine di 2° livello a dose massima associate ad ezetimibe
Disbetalipoproteinemia
Statine di 2° livello a dose massima associate ad ezetimibe
Iperlipidemia familiare combinata
Statine di 2° livello associate ad omega 3
Iperchilomicronemie e gravi ipertrigliceridemie
Omega 3 associati a fibrati
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie generale, n. 163 del 15‐7‐2011.
Le dislipidemie familiari sono malattie su base genetica caratterizzate da elevati livelli di alcune frazioni lipidiche pIasmatiche e, spesso da una grave e precoce insorgenza di malattie CV.
La nota 13 considera le dislipidemie familiari in base alla moderna classificazione genotipica, basata sull'identificazione delle alterazioni geniche.
Pur riconoscendo la difficoltà diagnostica, che si basa su algoritmi che combinano criteri biochimici, clinici ed anamnestici, è essenziale, per la diagnosi di dislipidemia familiare, escludere preliminarmente tutte le forme di iperlipidemia secondaria o da farmaci.
Tra le dislipidemia familiari che più frequentemente si associano ad un rischio aumentato di cardiopatia ischemia prematura, vanno ricordate le ipercolesterolemie familiari autosomiche dominanti (ADH1, ADH2, ADH3), l'iperlipidemia familiare combinata, la disbetalipoproteinemia e le gravi iperchilomicronemie e ipertrigliceridemie, l'ilpercolesterolemia da difetto della proteina ARH e la sitosterolemia. In tutti questi pazienti l'obiettivo primario della terapia è di portare la colesterolemia ai valori più bassi possibile con l’uso dei farmaci, in associazione, dotati di maggior potenza ipolipemizzante.
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Cardiovascolare, nota 13
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) secondo i criteri esplicativi specificati al relativo paragrafo 3) che costituisce parte integrante della presente prescrizione
Per pazienti adulti con IRC il trattamento farmacologico delle dislipidemie è indicato nel caso di insuccesso di dieta e cambiamento di abitudini di vita
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
ƒ per livelli di trigliceridi >500 mg/dL
Omega 3
ƒ per livelli di C‐LDL ≥ 130 mg/dL
Atorvastatina
ƒ per livelli di C‐LDL < 100 mg/dL, trigliceridi ≥ 200 mg/dL e colesterolo non‐HDL (Tot. col. meno C‐HDL) ≥ 130 mg/dL
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie generale, n. 163 del 15‐7‐2011.
Il danno aterosclerotico nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC), a parità di livello dei fattori di rischio, è superiore a quello che si osserva nella popolazione generale; le malattie cardiovascolari sono infatti la principale causa di morte dei pazienti con IRC. Per tale motivo è necessario un controllo particolarmente accurato dei fattori di rischio delle malattie CV, tra cui la dislipidemia.
Le statine sembrano efficaci nella prevenzione di eventi vascolari in pazienti vasculopatici con IRC e sono in grado di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia renale. Per pazienti adulti con IRC in stadio 3‐4 (GFR < 60ml/min, ma non ancora in trattamento sostitutivo della funzione renale), cosi come per coloro che pur con una GFR >60 ml/min presentino segni di malattia renale in atto (proteinuria dosabile), va considerato un trattamento farmacologico ipocolesterolernizzante, nel caso di insuccesso della correzione dello stile di vita, con l'obiettivo di raggiungere un TT per C‐LDL almeno <100 mg/dL; secondo alcuni autorevoli enti internazionali, il TT può essere fissato a <70‐80 mg/dL (specie in presenza di condizioni che aumentano ulteriormente il rischio, come una storia clinica di eventi cardiovascolari accertati o diabete mellito).
Se i livelli della trigliceridemia sono ≥500 mg/dL, va considerato un trattamento con fibrati, tenendo conto dell'esigenza di adeguare il dosaggio di questi farmaci, escreti per via renale, alla funzione renale residua.
Nei pazienti con IRC in stadio 5 (GFR <15 ml/min o in trattamento sostitutivo della funzione renale) le evidenze attuali, desunte dai pochi studi di intervento pubblicati, non sono favorevoli al trattamento della dislipidemia.
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Cardiovascolare, nota 13
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta secondo i criteri esplicativi specificati al relativo paragrafo 4) che costituisce parte integrante della presente prescrizione
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
Farmaci
ƒImmunosoppressori
ƒAntiretrovirali
ƒInibitori della aromatasi
Statine di 1° e 2°livello in rapporto alla tolleranza individuale e all’interferenza con altri farmaci
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. Serie generale, n. 163 del 15‐7‐2011.
Un incremento del colesterolo totale e delle frazioni a basso peso molecolare (LDL e VLDL), dei TG e dell'apolipoproteina B sono stati riscontrati nel 60‐80% dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e che ricevono una terapia immunosoppressiva standard, nel 45% dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato e in una percentuale che arriva fino al 60% nel trapianto di rene. Numerosi studi effettuati su campioni di popolazione di adeguata numerosità hanno consentito di dimostrare la correlazione tra iperlipidemia e lo sviluppo di aterosclerosi e conseguentemente di malattia cardiovascolare. Alla luce di questi dati nella pratica clinica l'utilizzo di farmaci ipolipemizzanti nei pazienti sottoposti a trapianto di organo solido si è reso indispensabile laddove l'utilizzo di un regime dietetico controllato a basso contenuto di colesterolo e la riduzione di eventuali ulteriori fattori di rischio cardiovascolare modificabili non sia stata sufficiente per mantenere i valori di colesterolemia entro i limiti consigliati e laddove non sia proponibile l’utilizzo di uno schema alternativo di terapia antirigetto.
Nei pazienti con infezione da HIV, a seguito dell'introduzione della HAART (terapia antiretrovirale
di combinazione ad alta efficacia), è frequente l'insorgenza di dislipidemia indotta dai farmaci antiretrovirali che, nel tempo, può contribuire ad un aumento dell'incidenza di eventi cardio‐
vascolari, sviluppabili anche in giovane età.
La prevalenza di dislipidemia nei pazienti HIV positivi è variabile in rapporto al tipo di terapia antiretrovirale, comunque è del 25% circa per la colesterolemia e oltre il 30% per l'ipertrigliceridemia (indotta in particolare dall'interferone).
Alla luce di questi dati, nella pratica clinica la terapia ipolipemizzante è rimborsata dal SSN, laddove la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare "modificabili" non si riveli sufficiente a mantenere i valori di colesterolemia e trigliceridemia entro i limiti di norma e laddove, per motivi clinici e/o virologici, non sia sostituibile la terapia antiretrovirale in atto.
In questi casi si possono utilizzare statine di 2° livello in eventuale associazione con gli omega 3.
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Gastroenterologia, nota 1
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
È noto come il trattamento cronico con i FANS possa determinare un aumentato rischio di ulcera peptica e delle sue complicanze gravi (emorragia, perforazione, ostruzione). Il rischio di ospedalizzazione per una complicanza grave e stimato fra l’1 e il 2% per anno, ed aumenta fino a 4‐5 volte nelle categorie a rischio specificate nella nota AIFA n. 1.
Sulla base di studi clinici randomizzati e osservazionali anche l’uso di anticoagulanti e l’età avanzata (65‐75 anni) sono risultate essere condizioni predisponenti al rischio di complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore. Pertanto tali condizioni devono essere considerate fattori suggestivi di popolazioni a maggior rischio ma non raccomandazioni tassative per trattare, ad esempio, tutti gli anziani o tutti coloro che assumono anticoagulanti.
Il misoprostolo risulta ancor oggi l’unico farmaco per il quale esistono dati convincenti che ne dimostrano l’efficacia nel ridurre l’incidenza delle complicanze gravi (emorragie, perforazioni e ostruzione pilorica) della gastropatia da FANS. Il misoprostolo
somministrato alla dose di 800 μg ha una tollerabilità scarsa (dispepsia, dolore addominale, diarrea).
Numerosi studi hanno dimostrato che, nei soggetti trattati con FANS, dosi standard di inibitori della pompa protonica riducono significativamente l’incidenza di ulcere gastriche e duodenali diagnosticate all’endoscopia rispetto al placebo.
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Gastroenterologia, nota 2
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Alcuni farmaci a base di acidi biliari riportano “indicazioni minori” quali le “dispepsie biliari”. Tali indicazioni, per il carattere indefinito del disturbo, per la sua limitata rilevanza clinica se isolatamente considerato, oltre che per l’assenza di studi adeguati a supporto di tali indicazioni, non possono essere poste a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Pertanto, sono rimborsate solo le prescrizioni riferite alle situazioni cliniche indicate nella nota 2.
Le prime tre indicazioni si riferiscono a epatopatie croniche nelle quali modificazioni quali‐quantitative della funzione biligenetica hanno un ruolo patogenetico molto importante, determinando alterazioni anatomiche e funzionali del fegato (epatopatie colestatiche).
La calcolosi colesterinica potenzialmente trattabile con acidi biliari è caratterizzata da calcoli singoli o multipli (diametro uguale o inferiore a 1 cm), radiotrasparenti, con colecisti funzionante, in pazienti non obesi con sintomatologia modesta (coliche non molto frequenti o severe). Altra indicazione e la presenza in colecisti di frammenti di calcoli post‐litotripsia.
La prescrizione di acidi biliari non è rimborsata dal SSN per il trattamento della semplice dispepsia. Il trattamento con acidi biliari non è rimborsato nei pazienti con
epatite cronica virale e in quelli con coliche ravvicinate o gravi per i quali è indicata la colecistectomia.
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Gastroenterologia, nota 48
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
L’ulcera duodenale e associata a infezione da H. pylori nel 90‐95% dei casi e l’ulcera gastrica nel 75‐85%. È stato dimostrato da numerosi trial randomizzati e da metanalisi
che l’eradicazione dell’infezione previene le recidive dell’ulcera, riducendole al 5‐10% o meno. L’eradicazione è efficace nei linfomi gastrici H. pylori positivi a basso grado di malignità. Il trattamento eradicante è fortemente raccomandato nell’ulcera duodenale e nell’ulcera gastrica, e lo è con particolare enfasi nei soggetti che hanno sofferto un’emorragia da ulcera, per la prevenzione di risanguinamenti.
La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), con o senza esofagite, ha tendenza alle recidive, che possono accentuare il danno esofageo ed esitare in metaplasia dell’epitelio a rischio di evoluzione neoplastica (esofago di Barrett). Nei soggetti oltre 45 anni, se la sintomatologia da reflusso è grave, o continua, o recidivante, è fortemente raccomandata l’endoscopia. Per il trattamento della malattia da reflusso, particolarmente se associata ad esofagite, i farmaci più efficaci sono gli inibitori di pompa protonica, che nella maggior parte dei casi sono sufficienti per somministrazione discontinua e/o a dosi ridotte.
Non ci sono prove convincenti di efficacia del trattamento eradicante nella dispepsia non ulcerosa. Dopo gli iniziali risultati contrastanti, infatti, almeno quattro trial pubblicati negli ultimi due anni hanno dato risultati concordanti che dimostrano l’inefficacia della terapia eradicante.
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Immunologia, nota 83
carbomer
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
La terapia della malattia di Sjögren o fenomeno di Sjögren
(sindrome sicca su base autoimmune) è attualmente solo sintomatica ed è diretta alla riduzione delle manifestazioni di insufficienza delle secrezioni esocrine. La correzione della secchezza oculare può essere effettuata con sostanze di natura diversa, per le quali esista una dimostrazione clinica di efficacia. Il carbopol è un polimero che ha dimostrato una certa efficacia nel trattamento della xeroftalmia di pazienti affetti da malattia di
Sjögren.
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Immunologia, nota 89
• Acrivastina
• Levocetirizina
• Cetirizina
• Loratadina
• Desloratadina
• Mizolastina
• Ebastina
• Oxatomide
• Fexofenadina
• Prometazina
• Ketotifene
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Le malattie allergiche costituiscono un serio problema sanitario sia per il costante e continuo incremento epidemiologico in Italia (i dati ISTAT si attestano attualmente sul 20% dell’intera popolazione), sia per i risvolti farmaco‐economici: i costi per il trattamento e le assenze lavorative e scolastiche. Le forme perenni alterano significativamente la qualità di vita, addirittura tanto quanto l’asma lieve o moderata. La rinite e la rinocongiuntivite allergica rappresentano il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di asma bronchiale e spesso le due patologie sono associate.
Gli antistaminici sono farmaci che esplicano il loro ruolo con differenti meccanismi tra i quali il principale è il blocco del recettore H1 per l’istamina; inoltre sono in grado di bloccare il rilascio di mediatori da basofili e mastociti e possono avere anche un effetto antinfiammatorio.
Gli antistaminici di seconda generazione si sono dimostrati più efficaci e accompagnati da minori effetti collaterali di sedazione rispetto a quelli di prima generazione, nonché
da migliore compliance (monosomministrazione).
Nell’orticaria acuta e cronica sono efficaci sintomatici in quanto in grado di ridurre il numero, la dimensione e la durata delle lesioni cutanee.
Nell’orticaria cronica si ottengono risultati migliori nella somministrazione continua rispetto a quella intermittente al bisogno. Nei casi di orticaria vasculitica la risposta agli antistaminici non è ottimale. Nella dermatite atopica gli antistaminici non hanno effetto sul decorso della malattia.
Le attuali evidenze non supportano l’uso di antistaminici nella terapia dell’asma. Gli antistaminici non sono indicati nel raffreddore comune né in monoterapia né associati a decongestionanti nasali.
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Infettivologia, nota 28
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Megestrolo acetato e medrossiprogesterone acetato per via orale trovano anche impiego, supportato in letteratura, nella cosiddetta sindrome anoressia/cachessia. Questa è caratterizzata da progressiva perdita di peso (>10% del peso ideale), anoressia, nausea cronica, malassorbimento, astenia, cambiamento dell’immagine corporea, impoverimento del performance status. Tale sindrome si rileva in pazienti affetti da neoplasia maligna in fase avanzata e da AIDS, fino all’80% in pazienti oncologici terminali, e rappresenta un importante fattore prognostico negativo.
Gli obiettivi maggiori dei trattamenti con progestinici riguardano, nell’anoressia e cachessia da cancro e da AIDS, il recupero ponderale, l’aumento dell’appetito e dell’introito calorico. Obiettivi secondari sono costituiti dal controllo della nausea cronica e del dolore e dal miglioramento del performance status e della qualità della vita.
L’impatto di questi trattamenti sul peso corporeo è dovuto a un aumento reale della massa magra e grassa, e soprattutto grassa, piuttosto che a ritenzione idrica.
La terapia con megestrolo può indurre insufficienza surrenalica.
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Infettivologia, nota 55
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Amikacina
Ampicillina + sulbactam
Cefamandolo
Cefepime
Cefmetazolo
Cefodizima
Cefonicid
Cefoperazone
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Cefotaxima
Cefotetan
Cefoxitina
Ceftazidima
Ceftezolo
Ceftizoxima
Ceftriaxone
Cefurossima
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Gentamicina
Mezlocillina
Netilmicina
Piperacillina
Piperacillina + tazobactam
Ticarcillina + acido clavulanico
Tobramicina
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Gli obiettivi dell’uso di antibiotici iniettabili a livello domiciliare sono i) ottenere il successo terapeutico in caso di infezioni gravi in ambienti extra‐ospedalieri, in particolare anche quando sia in causa un agente eziologico resistente ai più comuni antibiotici o nel paziente immunocompromesso; ii) limitare l’induzione di meccanismi di resistenza nei patogeni presenti in comunità.
La scelta terapeutica e quasi sempre su base empirica, basata su una diagnosi eziologica presuntiva, su linee guida locali, nazionali o internazionali, ma, ove possibile, va ricercata la diagnosi microbiologica che consenta una terapia mirata.
Concettualmente possiamo suddividere i farmaci presenti nella nota in :
•Cefalosporine di III (ceftazidima) e di IV generazione (cefepime).
•Aminopenicilline protette (ampicillina‐sulbactam).
•Ureidopenicilline (mezlocillina e piperacillina).
•Ureidopenicilline protette (piperacillina–tazobactam).
•Aminoglicosidi (amikacina, gentamicina, netilmicina, tobramicina).
La maggior parte di queste molecole, identificate da un asterisco, sono efficaci nei confronti di Pseudomonas aeruginosa. In particolare le ureidopenicilline associate ad inibitori delle betalattamasi presentano un ampio spettro di efficacia e sono inoltre caratterizzate da una modesta tendenza all’induzione di resistenze. Le cefalosporine di III e IV generazione, così come le ureidopenicilline, associate o meno ad inibitori delle betalattamasi e gli aminoglicosidi
mantengono di norma una buona attività anti‐Pseudomonas.
Un razionale utilizzo degli antibiotici permette di preservare l’ambiente territoriale extra‐
ospedaliero dalla diffusione delle resistenze batteriche, mantenendolo separato da quello ospedaliero ed evitando il ricorso all’ospedalizzazione per trattare infezioni risolvibili efficacemente al domicilio del paziente. Tali farmaci non dovrebbero rappresentare, di norma, la prima scelta terapeutica, ma vanno riservati a casi selezionati, anche allo scopo di prevenire l’insorgere di ceppi resistenti sul territorio.
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Infettivologia, nota 84
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Soggetti immunocompetenti
Nella terapia dell’Herpes simplex a localizzazione genitale l’aciclovir è il farmaco di riferimento, con dimostrata superiorità sul placebo. Valaciclovir e famciclovir sono farmaci più recenti, per i quali è dimostrata un’efficacia pari all’aciclovir in studi controllati comparativi . Studi clinici dimostrano altresì l’efficacia di aciclovir vs placebo per la profilassi delle recidive dell’Herpes genitale, così come l’equivalenza di valaciclovir e famciclovir con l’aciclovir.
La gengivostomatite erpetica, la più comune manifestazione clinica dell’infezione primaria da HSV‐1 in età pediatrica, in genere autolimitantesi, ha un decorso di 10‐14 giorni e determina difficoltà all’alimentazione e alla reidratazione che spesso conducono all’ospedalizzazione. Aciclovir ha dimostrato più precoce scomparsa delle lesioni e dei sintomi, riduzione del tempo di viral shedding, basso tasso di ricorrenze, assenza di eventi avversi rispetto al placebo.
Nella terapia della varicella, l’aciclovir è il farmaco di riferimento, e valaciclovir e famciclovir non sono autorizzati per tale trattamento. Brivudin è un analogo nucleosidico pirimidinico registrato per la sola indicazione dell’infezione da VZV.
Per la terapia delle infezioni cutanee da herpes zoster, invece, l’aciclovir non è più generalmente considerato il farmaco di riferimento, sebbene l’efficacia rispetto al placebo rimanga confermata. Valaciclovir risulta infatti più efficace di aciclovir nell’accorciamento della durata del dolore associato alle lesioni cutanee e nella riduzione della neurite post‐erpetica. Famciclovir e equivalente ad aciclovir in termini di risoluzione delle lesioni cutanee e del dolore associato.
Valaciclovir e famciclovir sono stati giudicati equivalenti per quanto riguarda tempo di risoluzione del dolore e nella prevenzione della neuropatia posterpetica.
Soggetti immunocompromessi
La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN in tutte le indicazioni autorizzate.
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Neurologia, nota 4
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nella terapia del dolore neuropatico è in grado di agire sulle cause del dolore stesso. L’approccio terapeutico alla sintomatologia algica è dunque solo sintomatologico e non causale. La relazione tra eziologia, patogenesi e sintomi del dolore neuropatico è complessa: in pazienti diversi lo stesso sintomo può essere causato da più meccanismi contemporaneamente, soggetti a variazioni nel tempo. La scelta del farmaco in una specifica situazione morbosa deve quindi essere fatta privilegiando gli agenti la cui efficacia è stata dimostrata nell’ambito di sperimentazioni cliniche controllate.
In accordo con le linee guida EFNS, l’efficacia degli antidepressivi triciclici per la cura delle mono, multi e polineuropatie dolorose, si e dimostrata lievemente superiore, per cui l’impiego del gabapentin e del pregabalin dovrebbe essere riservato a quei pazienti con controindicazioni agli antidepressivi triciclici (amitriptilina, clomipramina) e alla carbamazepina o nei quali l’impiego di questi farmaci risulti inefficace, anche in considerazione del fatto che per questi pazienti nella pratica clinica non ci sono alternative farmacologiche.
Al momento non sono disponibili evidenze o analogie fisiopatologiche che giustifichino la rimborsabilità dei farmaci in nota per le radicolopatie da compressione.
La duloxetina e autorizzata soltanto per il trattamento della neuropatia diabetica negli adulti, mentre gabapentin e pregabalin hanno indicazioni meno selettive (dolore neuropatico in generale).
L’impiego di questi farmaci non è assoggettato a nota limitativa ed è a carico del SSN per le seguenti indicazioni terapeutiche: trattamento della depressione maggiore e disturbo d’ansia generalizzato per duloxetina e della epilessia per gabapentin e pregabalin.
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Neurologia, nota 75
•
La prescrizione di alprostadil a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile da lesioni permanenti e complete del midollo spinale o del plesso pelvico iatrogene, traumatiche o infiammatorie/degenerative.
•
La prescrizione di inibitori della PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile da danno transitorio o parziale del midollo spinale o del plesso pelvico secondo un piano terapeutico specialistico (andrologo, endocrinologo, neurologo o urologo).
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 279 del 29‐11‐2010.
L’AIFA effettua il monitoraggio della spesa per la valutazione dell’impatto economico, in relazione ad ogni singola sostanza elencata nella nota 75.
Le lesioni che coinvolgono il midollo spinale o del plesso pelvico possono compromettere la funzione erettile. Il grado e la durata di disfunzione erettile dipende dalla complessità o dal livello della lesione.
La causa più frequente di lesione midollare, oltre all’origine traumatica, è quella infiammatoria (sclerosi multipla, neuromieliti, mieliti ecc). Anche le neuropatie periferiche del plesso pudendo (poliradicolonevriti) possono essere a patogenesi infiammatoria.
Una particolare forma di disfunzione erettile da neurolesione, di importante impatto sociale e clinico, è quella iatrogena da chirurgia pelvica o da terapia radiante.
La disfunzione erettile iatrogena legata alla prostatectomia radicale è certamente la più
importante e la sua prevalenza dipende dal tipo di intervento eseguito (nerve sparing
versus non‐nerve sparing). L’alprostadil, in vendita come soluzione iniettabile per uso intracavernoso, è in grado di indurre un erezione per rilascio diretto della muscolatura liscia; il sildenafil, il vardenafil
e il tadalafil , rimborsati solo a seguito di prescrizione specialistica, sono inibitori della fosfodieterasi di tipo 5, enzima responsabile dell’inattivazione del GMP ciclico. Un aumentato livello intracellulare di GMP ciclico causa una riduzione del calcio citoplasmatico e porta ad un rilasciamento delle cellule muscolari lisce che sono necessarie per l'erezione del pene.
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Neurologia, nota 87
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
L’ossibutinina è un farmaco anticolinergico utilizzato nel trattamento della vescica iperattiva; determina un rilasciamento della muscolatura liscia vescicale,
sia per la sua attività antimuscarinica sia per un effetto diretto sulla muscolatura liscia.
Il farmaco, incrementando la capacità della vescica, riduce la frequenza della minzione e il numero degli episodi di incontinenza.
La riduzione media dell’incontinenza urinaria osservata negli studi clinici è
circa del 52% e la riduzione media relativa alla frequenza della minzione nelle 24 ore è circa il 33%. Il farmaco presenta una buona compliance e la comparsa di effetti collaterali (prevalentemente secchezza delle fauci) si osserva nell’8% circa dei casi. L’efficacia dell’ossibutinina è stata dimostrata anche per somministrazione intravescicale.
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Oncologia, nota 11
calcio folinato
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
I farmaci antagonisti dell’acido folico agiscono inibendo la deidrofolato reduttasi, enzima coinvolto nel metabolismo dei folati; per questo motivo possono provocare effetti tossici a carico di cellule a divisione rapida quali il midollo osseo e l’epitelio gastro‐intestinale.
La somministrazione di acido folinico risolve la deplezione provocata dalla somministrazione di antagonisti dell’acido folico e in particolare:
•nelle forme orali e nelle forme iniettabili per uso ospedaliero,
per contrastare la tossicità a livello del midollo emopoietico, della mucosa gastrointestinale e della cute dopo somministrazione a scopo antitumorale del metotrexato, antagonista della diidrofolato reduttasi;
•nelle forme iniettabili per uso ospedaliero, in associazione a 5FU (fluorouracile), per modularne l’efficacia terapeutica.
L’utilizzo del farmaco per altre indicazioni non ha motivazioni ai
fini dell’ammissione alla rimborsabilità.
28
Oncologia, nota 28
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
I progestinici megestrolo acetato e medrossiprogesterone acetato sono utilizzati come seconda e terza linea di terapia nel cancro mammario. Trovano, altresì, impiego per il trattamento dei carcinomi endometriali e renali (limitatamente al medrossiprogesterone acetato per via orale) e sono scarsamente impiegati nel cancro prostatico.
Le indicazioni cancro dell’endometrio e mammario, per i due steroidi, sono sufficientemente basate su evidenze tali da permetterne il rimborso da parte del Servizio Sanitario Nazionale. Il loro impiego nel carcinoma renale ed ancor più in quello prostatico e da valutare caso per caso e, relativamente al carcinoma renale, e limitato al medrossiprogesterone
acetato per via orale. Gli effetti in pazienti con carcinomi gastrointestinali non sembrano molto favorevoli.
Per un commento su «sindrome anoressia/cachessia da neoplasia maligna in fase avanzata» vedere il commento a «Infettivologia, nota 28»
29
Oncologia, nota 42
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
I bifosfonati rallentano la formazione e la dissoluzione dei cristalli di idrossiapatite. L’effetto clinico dei bifosfonati è legato alla loro capacita di inibire il riassorbimento osseo.
E stato anche dimostrato che il bifosfonato acido clodronico agisce non solo mediante l’inibizione dell’attività degli osteoclasti, ma anche tramite una riduzione diretta delle cellule tumorali dell’osso con meccanismi ancora da definire, sia di tipo indiretto (alterazioni del microambiente dell’osso) sia di tipo diretto (apoptosi delle cellule tumorali, oltre che degli osteoclasti).
L’uso dei bifosfonati e stato associato alla comparsa di osteonecrosi della mandibola e della mascella in pazienti oncologici e con osteoporosi. Di recente, l’Advisory Committee dell’FDA ha pubblicato un warning circa l’eventuale insorgenza di dolore severo, talora disabilitante, a livello osseo, articolare o muscolare associato all’assunzione di bifosfonati.
Tale sintomatologia differisce dalla sindrome acuta simil‐influenzale (acute‐
phase reaction, APR) caratterizzata da febbre, raffreddore, dolore osseo, artralgia e
mialgia che comunemente si osserva in seguito a somministrazione
endovenosa dei bifosfonati iniettabili.
30
Oncologia, nota 66
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Le differenze nell’attività antinfiammatoria dei vari FANS sono modeste, ma vi possono essere considerevoli diversità nella risposta individuale del paziente. Secondo il British National Formulary il 60% circa dei pazienti è sensibile a ogni tipo di FANS; dei restanti, alcuni che non rispondono a un farmaco possono trovare giovamento con un altro. In oncologia i FANS trovano indicazione d’uso nella palliazione del dolore. L’azione antidolorifica, indipendente da quella antinfiammatoria, è usata per il controllo del dolore neoplastico, spesso in associazione con analgesici maggiori. 31
Oncologia, nota 90
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
L’uso degli oppiacei nel trattamento del dolore moderato‐severo è limitato dall’insorgenza di costipazione, effetto secondario sfavorevole del trattamento con questa classe di farmaci. La costipazione riduce notevolmente la qualità della vita di questi pazienti a causa del frequente ricorso a lassativi per via rettale e/o manovre di svuotamento manuale. Diversi lassativi (osmotici, lubrificanti, da contatto e procinetici) sono stati utilizzati nel trattamento della costipazione
da oppiacei, ma i loro effetti non sono specifici e molti pazienti non rispondono a tali terapie.
Il metilnaltrexone, amina quaternaria e antagonista dei recettori μ per gli oppioidi, ha una ristretta capacita di attraversare la barriera emato‐encefalica limitando i propri effetti alla periferia. La co‐somministrazione del farmaco con gli oppiacei ne ridurrebbe l’effetto costipante, senza interferire con la loro azione analgesica a livello del sistema nervoso centrale.
L’efficacia e la sicurezza del farmaco nel trattamento della costipazione indotta da oppiacei in pazienti che ricevono cure palliative sono state dimostrate in due studi clinici randomizzati, in doppio cieco, placebo‐controllati. Il trattamento e riservato a pazienti con aspettativa di vita non superiore a 6 mesi.
Il farmaco non deve essere usato in pazienti di età inferiore ai 18 anni poichè non c’è
esperienza sul suo uso in tali pazienti.
32
Ortopedia/reumatologia, nota 41
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
La calcitonina e un ormone ipocalcemizzante, un peptide di 32 aminoacidi, normalmente prodotto dalle cellule C della tiroide. L’azione ipocalcemica e principalmente dovuta alla potente azione inibitoria esercitata sugli osteoclasti. L’inibizione dell’attività degli osteoclasti comporta una significativa riduzione del riassorbimento osseo, che può essere utile nei casi in cui risulti patologico o comunque eccessivo rispetto all’attività osteoblastica. Questa caratteristica è efficacemente sfruttata nel trattamento dei disordini ossei, come il morbo di Paget, e nell’ipercalcemia.
Per quanto riguarda l’osteoporosi, non vi sono prove univoche di efficacia clinica in termini di riduzione di fratture. Nonostante la calcitonina produca, rispetto al placebo, un aumento della massa ossea, non sono documentate in letteratura variazioni di rilievo dell’incidenza di fratture e, comunque, l’aumento di massa ossea è minore rispetto a quello indotto dall’alendronato. Uno studio condotto dal Cochrane Group per stabilire l’efficacia del trattamento con calcitonina rispetto al placebo, nei pazienti in trattamento con corticosteroidi, non ha evidenziato differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda l’aumento di massa ossea e il rischio relativo di fratture. La calcitonina può causare nausea, diarrea e flushing. Alcuni pazienti possono diventare resistenti nelle terapie a lungo termine forse a causa dello sviluppo di anticorpi neutralizzanti.
Una recente linea‐guida italiana sulla diagnosi e terapia del morbo di Paget indica la calcitonina in questo tipo di pazienti.
La prescrizione della calcitonina non e rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale per le altre indicazioni autorizzate.
33
Ortopedia/reumatologia, nota 42
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
I bifosfonati rallentano la formazione e la dissoluzione dei cristalli di idrossiapatite. L’effetto clinico dei bifosfonati è legato alla loro capacita di inibire il riassorbimento osseo.
Per quanto riguarda l’osteoporosi postmenopausale, l’etidronato, somministrato ciclicamente per via orale, non ha dimostrato nei trial clinici controllati risultati univoci e quindi non e da considerare di sicura efficacia rispetto a endpoint clinici.
L’uso dei bifosfonati e stato associato alla comparsa di osteonecrosi della mandibola e della mascella in pazienti oncologici e con osteoporosi. Di recente, l’Advisory Committee
dell’FDA ha pubblicato un warning circa l’eventuale insorgenza di dolore severo, talora disabilitante, a livello osseo, articolare o muscolare associato all’assunzione di bifosfonati.
Tale sintomatologia differisce dalla sindrome acuta simil‐influenzale (acute‐phase
reaction, APR) caratterizzata da febbre, raffreddore, dolore osseo, artralgia e
mialgia che comunemente si osserva in seguito a somministrazione endovenosa dei bifosfonati iniettabili.
34
Ortopedia/reumatologia, nota 66
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Al momento attuale i FANS possono essere sostanzialmente accomunati in un’unica categoria, con differenze presenti soprattutto rispetto al singolo profilo di rischio e al tipo di effetti collaterali possibili.
La differenza principale tra i diversi FANS risiede nell’incidenza e nel tipo di effetti indesiderati. Prima di intraprendere la terapia il medico dovrebbe valutare i benefici e i possibili effetti collaterali. La differenza di attività dei vari FANS riflette la selettività nell’inibizione dei diversi tipi di ciclossigenasi; l’inibizione selettiva della ciclossigenasi 2 può migliorare la tollerabilità gastrica, ma molti altri fattori influiscono sulla tollerabilità gastrointestinale e questi, e altri effetti indesiderati, dovrebbero essere valutati nella scelta di un dato FANS.
Al momento della loro immissione in commercio, i COXIB venivano indicati come antinfiammatori privi di rischio gastrointestinale. In realtà, la revisione degli studi di registrazione e nuovi studi pubblicati hanno dimostrato che la gastrolesività era solo lievemente diminuita rispetto ai FANS non selettivi, ed è emerso un aumento di rischio cardiovascolare.
I COXIB dovrebbero essere preferiti ai FANS non selettivi solo se vi è un’indicazione specifica (per esempio in caso di rischio molto elevato di ulcera, perforazione o sanguinamento gastrointestinale) e comunque soltanto dopo un’attenta valutazione del rischio cardiovascolare.
Tutti i FANS sono associati a tossicità gastrointestinale grave; il rischio maggiore e per gli anziani.
Anche se e preferibile astenersi dalla prescrizione di FANS in soggetti con un’ulcera gastrointestinale o un sanguinamento in atto o pregresso, e sospenderli nel caso in cui si verifichino queste condizioni, non si deve trascurare il fatto che molti pazienti affetti da gravi malattie reumatologiche (come l’artrite reumatoide) possano trarre beneficio dall’uso dei FANS per il controllo della sintomatologia dolorosa.
35
Nota 79 (in Medicina Generale)
, bezadoxifene
, bezadoxifene
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 137 del 15‐6‐2011.
La nota 79, in parte (prescrizione di teriparatide e di ormone tiroideo) è di pertinenza specialistica; la prescrizione dei bisfosfonati, dei SERM (raloxifene e bezadoxifene) e del ranelato di stronzio, invece, è possibile anche a livello della Medicina Generale.
Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione solari siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3 (e non ai suoi metaboliti idrossilati). La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i traumi. Non deve essere dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va pertanto evitata. Per l’applicazione della Nota 79, la valutazione della massa ossea con
tecnica DXA o ad ultrasuoni deve essere fatta presso strutture pubbliche o convenzionate con il SSN.
La prescrizione va fatta nel rispetto delle indicazioni e delle avvertenze della scheda tecnica dei singoli farmaci.Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura. I provvedimenti non farmacologici (adeguato apporto di calcio e vitamina D, attività fisica) o la eliminazione di fattori di rischio modificabili (fumo, rischi ambientali di cadute) non hanno controindicazioni e possono quindi essere raccomandati a chiunque. L’utilizzo di farmaci e sempre associato a potenziali rischi per cui il loro utilizzo deve essere riservato ai pazienti a rischio più elevato di frattura, che sono poi gli unici per i quali esiste un’adeguata documentazione di efficacia.I pazienti con pregresse fratture osteoporotiche sono quelli più a rischio di ulteriori fratture (>20% a 10 anni). Una condizione di rischio analoga è stata documentata anche per i pazienti ultra‐cinquantenni in trattamento cortisonico cronico. La documentazione di efficacia nell’osteoporosi cortisonica per alcuni farmaci giustifica l’estensione della Nota 79 a donne e uomini in trattamento con dosi medio‐
elevate di corticosteroidi.In altre condizioni (ad esempio bassa massa ossea) la definizione di una soglia di intervento e complicata dall’interagire di più fattori di rischio oltre che dalla minore documentazione di efficacia dei farmaci disponibili. Si identificano due soglie densitometriche ossee a femore o falangi, al di sotto delle quali il rischio di frattura clinica vertebrale a 10 anni sia >10%: ≤ 4,0 o –3,0 di T score, in relazione alla presenza o meno di ulteriori importanti fattori di rischio.
36
Pneumologia, nota 31
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
La diidrocodeina e un antitussivo ad azione centrale che inibisce la frequenza e l’intensità degli impulsi della tosse. Il sito d’azione della diidrocodeina sembra sia localizzato nel centro bulbare della tosse nel sistema nervoso centrale, mentre la levodropropizina è considerata un farmaco ad azione periferica.
La prescrizione di sedativi per la tosse non e rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale per altre indicazioni autorizzate.
37
Pneumologia, nota 82
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Nei pazienti affetti da asma lieve‐moderata persistente non controllata da steroidi inalatori, e preferibile aggiungere un farmaco di seconda linea (β‐2 inalatori a lunga durata d’azione, teofillina o antagonisti dei leucotrieni) piuttosto che aumentare la dose di steroide inalatorio. Fra queste terapie di seconda linea, i β‐2 inalatori a lunga durata d’azione rimangono i farmaci di prima scelta.
Gli antagonisti dei leucotrieni costituiscono farmaci di seconda linea, da aggiungere quindi agli steroidi inalatori e ai β‐2 stimolanti, quando tale associazione non sia sufficiente a controllare la sintomatologia o per mantenere il controllo con dosaggio ridotto di steroide inalatorio in pazienti con asma persistente di moderata entità.
Gli steroidi per via inalatoria sono i farmaci di prima linea e di prima scelta nel trattamento dell’asma lieve persistente, ma, quando inefficaci o non tollerati, possono essere sostituiti, come seconda scelta, dagli antagonisti dei leucotrieni. Questi ultimi invece sono sconsigliati nell’asma grave persistente in quanto non efficaci e potenzialmente associati allo sviluppo di complicanze quali la sindrome di Churg‐
Strauss. L’uso di montelukast e lo sviluppo di disturbi comportamentali dell’umore, pensieri e comportamenti suicidiari e suicidi, hanno spinto la Food and Drug
Administration ad una revisione dei dati di sicurezza
di tale possibile associazione.
Gli antagonisti dei leucotrieni sono consigliati come farmaci di prima scelta nella profilassi dell’asma da sforzo in alternativa ai β‐2 stimolanti a breve o lunga durata d’azione o ai cromoni.
38
Note AIFA
Note a prescrizione specialistica, e/o Piano Terapeutico o di continuità Ospedale/territorio 39
Note a prescrizione specialistica, e/o Piano Terapeutico o di continuità Ospedale/territorio Nota Farmaco‐classe
AIFA n. farmacologica
Patologia/condizioni di applicazione
Popolazione di applicazione
8
Levocarnitina
Carenza primaria o secondaria di carnitina
15
Albumina umana
Dopo paracentesi evacuativa Ritenzione idrosalina grave (cirrosi, sindrome nefrosica, malassorbimento) 36
Testosterone
Ipogonadismo
39
Ormone della crescita (GH)
Malformazioni/lesioni ipotalamo‐ipofoisarie e panipopituaritarismo congenito
Età neonatale
Bassa statura da deficit di GH o da insufficienza renale cronica
Sindrome di Turner o di Prader Willi
Small Gestional Age (SGA) dopo i 4 anni d’età
Età evolutiva
Deficit di GH da mutazione genetica
Panipopituitarismo
Insufficienza renale cronica
Sindrome di Turner o di Prader Willi
Small Gestional Age (SGA) dopo i 4 anni d’età
Età di transizione
Ipofisectomia totale o parziale
Ipopituitarismo idiopatico , post traumatico, da neoplasia
Età adulta
Alcune note AIFA si riferiscono a patologie, interventi o farmaci a gestione fondamentalmente specialistica, a livello ospedaliero o
ambulatoriale.
Tuttavia, il Medico di Medicina Generale è direttamente coinvolto nella gestione del paziente che assume tali trattamenti, non solo da un punto di vista amministrativo (proseguimento del Piano Terapeutico) , ma soprattutto da quello sanitario con compito di
follow‐up medico (su efficacia, tollerabilità e adesione al trattamento) di primaria importanza.
In questa e nelle diapositive seguenti, dapprima si trova una rassegna sintetica delle Note AIFA soggette a prescrizione specialistica, e/o Piano Terapeutico o continuità assistenziale Ospedale/territorio, e in seguito, al capitolo «singoli approfondimenti) il testo completo delle singole note specialistiche.
40
Note a prescrizione specialistica, e/o Piano Terapeutico o di continuità Ospedale/territorio Nota Farmaco‐classe
AIFA n. farmacologica
Patologia/condizioni di applicazione
40
Analoghi della somatostatina
Acromegalia
Tumori neuroendrocrini
51
Analoghi LHRH
Carcinoma prostatico
Carcinoma della mammella
Endometriosi
Fibromi uterini non operabili
Pubertà precoce
Trattamento pre‐chirurgico di miomectomia, isterectomia, ablazione endometriale e resezione dei setti intrauterini
56
Antibiotici in continuità
ospedale ‐
territorio
Infezioni gravi nosocomiali per il mantenimento dell’efficacia e la prevenzione dell’insorgenza di resistenza batterica
Popolazione di applicazione
Infezioni ambulatoriali, previo antibiogramma
65
Farmaci per la sclerosi multipla (SM)
SM recidivante‐ remittente
SM secondariamente progressiva
41
Note a prescrizione specialistica, e/o Piano Terapeutico o di continuità Ospedale/territorio Nota Farmaco‐classe
AIFA n. farmacologica
Patologia/condizioni di applicazione
74
Farmaci per l’infertilità
maschile e femminile
Trattamento dell’infertilità
79
Teriparatide
Ormone paratiroideo
Frattura osteoporotica durante terapia con bisfosfonati
Fratture osteoporotiche multiple
85
Inibitori Malattia di Alzheimer di grado lieve‐moderato
dell’acetilcolineste
rasi e antagonisti del recettore del glutammato
88
Cortisonici topici
Popolazione di applicazione
Donne fino a 45 anni
Uomo con ipogonadismo
ipogonadotropo Patologie cutanee gravi e croniche
42
Note AIFA
Note a prescrizione specialistica, e/o Piano Terapeutico o di continuità
Ospedale/territorio
Approfondimenti 43
Nota 8
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
La carnitina e un costituente essenziale dell’organismo e svolge un ruolo di rilievo nel metabolismo energetico a livello mitocondriale; il Servizio Sanitario Nazionale garantisce pertanto la gratuita dell’erogazione per coloro che hanno carenza primaria di carnitina, evidenziata mediante dosaggio della carnitina nel plasma o in biopsie muscolari, e nelle carenze secondarie a trattamento dialitico.
44
Nota 15
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Il trattamento con albumina ha indicazioni non frequenti ed e spesso soggetto ad uso incongruo, sia in ospedale sia nella pratica extraospedaliera. Come documentato dalle evidenze riportate nel testo che segue, l’ipoalbuminemia
di per sé non è un’indicazione all’infusione di albumina.
L’uso di albumina o di altri colloidi in pazienti in condizioni critiche associate o meno a ipovolemia non è preferibile all’uso di soluzioni di cristalloidi. Le soluzioni concentrate di albumina hanno specifiche indicazioni nella cirrosi, rappresentate dalla protezione della funzione renale post‐paracentesi e nella peritonite batterica spontanea.
45
Nota 36 •
ipogonadismi maschili primitivi e secondari caratterizzati da ridotte concentrazioni di testosterone totale (< 12 nmoli/L o 350 ng/dL) in presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio e potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono dell’umore).
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 270 del 18‐11‐2010.
Per ipogonadismo maschile s'intende una condizione di non funzionamento della gonade, che determina l'insufficiente produzione di testosterone e di spermatozoi. L'ipogonadismo può essere congenito o acquisito. La più
frequente causa di ipogonadismo congenito è la Sindrome di Klinefelter con una frequenza stimata di 1:500. Un recente consenso fra le maggiori società andrologiche internazionali (ISA, ISSAM, EAU, EAA e ASA) indica che la sola determinazione di un carente testosterone (ipogonadismo biochimico con testosterone totale inferiore alle 12 nmol/L o 350 ng/dL) non è sufficiente per porre la diagnosi, ma debbono essere presenti anche i sintomi specifici. I sintomi di ipogonadismo comprendono una diminuita potenza e desiderio sessuale, un'osteoporosi, una diminuita forza muscolare, un'alterata distribuzione del grasso corporeo e alterazioni del tono dell'umore. In presenza di questi sintomi è giustificata la terapia sostitutiva con testosterone. Il paziente deve essere poi opportunamente seguito per verificare i risultati terapeutici e ottimizzare le dosi. I preparati in commercio di testosterone, pur differendo sostanzialmente nella farmacocinetica e via di somministrazione, offrono una valida prospettiva terapeutica. La scelta deve essere basata sulle caratteristiche della patologia di base e sulle caratteristiche del paziente.
46
Nota 39
età neonatale
In individui con evidenza neuroradiologica di malformazioni/lesioni ipotalamo ipofisarie e segni clinico laboratoristici compatibili con la diagnosi di panipopituitarismo congenito.
Tale trattamento dovrebbe essere proseguito ininterrottamente almeno per i primi due anni di vita. Successivamente, previa interruzione della terapia con GH di durata non superiore a tre mesi, dovrebbe essere eseguita una rivalutazione del profilo auxologico, ormonale e laboratoristico finalizzata a determinare l’opportunità e la modalità della prosecuzione del trattamento GH.
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 270 del 18‐11‐2010.
In neonati con evidenza neuroradiologica di malformazioni/lesioni ipotalamo ipofisarie e segni clinico laboratoristici compatibili con la diagnosi di panipopituitarismo congenito. Tale trattamento dovrebbe essere proseguito ininterrottamente almeno per i primi due anni di vita. Successivamente, previa interruzione della terapia con GH di durata non superiore a tre mesi, dovrebbe essere eseguita una rivalutazione del profilo auxologico, ormonale e laboratoristico finalizzata a determinare l’opportunità e la modalità della prosecuzione del trattamento GH.
47
Nota 39
età evolutiva Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 270 del 18‐11‐2010.
In soggetti con caratteristiche clinico‐auxologiche in accordo con il punto I e con normale secrezione di GH (punto II), la terapia può essere effettuata solo se autorizzata dalla Commissione Regionale preposta alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH in base alle più
recenti acquisizioni scientifiche in materia.
Per il monitoraggio della prescrizione e necessario far riferimento alla prevalenza del trattamento nella popolazione compresa tra 0
e 18 anni d’età, che è stimabile, in base ai dati della letteratura scientifica internazionale degli ultimi 20 anni, in 1:2000 (tasso di esposizione al trattamento).
Va, inoltre, tenuto conto che la coorte dei soggetti affetti dalle principali patologie, per cui e indicata la terapia con GH, e sostanzialmente stabile nel tempo e distribuita in modo omogeneo sul territorio.
.
48
Nota 39
età evolutiva Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 270 del 18‐11‐2010.
In soggetti con caratteristiche clinico‐auxologiche in accordo con il punto I e con normale secrezione di GH (punto II), la terapia può essere effettuata solo se autorizzata dalla Commissione Regionale preposta alla sorveglianza epidemiologica e al monitoraggio dell’appropriatezza del trattamento con GH in base alle più
recenti acquisizioni scientifiche in materia.
Per il monitoraggio della prescrizione e necessario far riferimento alla prevalenza del trattamento nella popolazione compresa tra 0
e 18 anni d’età, che è stimabile, in base ai dati della letteratura scientifica internazionale degli ultimi 20 anni, in 1:2000 (tasso di esposizione al trattamento).
Va, inoltre, tenuto conto che la coorte dei soggetti affetti dalle principali patologie, per cui e indicata la terapia con GH, e sostanzialmente stabile nel tempo e distribuita in modo omogeneo sul territorio.
.
49
Nota 39
età di transizione e adulta
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 270 del 18‐11‐2010.
Soggetti adulti con deficit di GH presentano un abbassamento della qualità
di vita, una riduzione della forza muscolare, un aumento dell’adipe viscerale che, insieme ad un aumento del colesterolo circolante, costituisce un fattore di rischio per complicanze cardiovascolari. In particolare, è stato dimostrato un chiaro aumento dei processi di aterosclerosi con netto incremento della mortalità da cause cardiovascolari.
Il trattamento sostitutivo con GH biosintetico va comunque riservato solo ai rari casi nei quali vi sia un severo deficit di GH, dimostrato da un picco di risposta <3 μg/L dopo ipoglicemia insulinica, oppure, in presenza di controindicazioni al test dell’ipoglicemia (cardiopatie, patologia del sistema nervoso centrale, età avanzata), a seguito di un picco inadeguato di GH dopo stimoli alternativi utilizzati con limiti di normalità appropriati alla loro potenza.
Il test con GHRH + arginina viene ad oggi ritenuto l’alternativa di prima scelta e, dopo questo stimolo, un severo deficit di GH e dimostrato da un picco dei livelli circolanti di GH <9 μg/L. Il rigoroso rispetto di tali criteri esclude la possibilità di un uso improprio o eccessivo del farmaco
50
Nota 40
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
La somatostatina e i suoi analoghi, octreotide e lanreotide, inibiscono la secrezione del growth hormone (GH) nel 90% dei pazienti affetti da acromegalia, nei quali persista un innalzamento del GH dopo terapia chirurgica o radioterapia o in cui non sussista un’indicazione chirurgica. Tale azione si concretizza in un miglioramento della sintomatologia.
51
Nota 51
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Gli analoghi del LHRH (luteinizing hormone‐releasing hormone) (o analoghi GnRH ‐ gonadotropin‐releasing hormone) si caratterizzano per un’azione bifasica; le dosi iniziali stimolano la produzione di FSH e LH; un trattamento prolungato determina desensibilizzazione dei recettori ipofisari e inibizione della produzione di entrambi gli ormoni gonadotropi. Funzionalmente si determina una condizione di castrazione farmacologica utile in alcune neoplasie ormonosensibili, e in altre condizioni ginecologiche o endocrinologiche.
52
Nota 56
La prescrizione a carico del SSN è limitata:
al trattamento iniziato in ambito ospedaliero
La scelta di iniziare un trattamento ospedaliero con tali farmaci dovrebbe essere riservata alle infezioni gravi e in assenza di alternative terapeutiche. Ciò non impedisce, tuttavia, dopo la diagnosi e l’inizio del trattamento, il mantenimento della continuità assistenziale ospedale‐
territorio a carico del SSN, ove fosse necessario proseguire la terapia a domicilio
al trattamento iniziato dal Medico di Medicina Generale solo se sostenuto da un’adeguata indagine microbiologica
Qualora il trattamento sia iniziato dal MMG è subordinato alla documentata efficacia del farmaco e all’ assenza di alternative terapeutiche
La limitazione della prescrivibilità all’ambito ospedaliero o da parte del medico di Medicina Generale con il supporto di indagini microbiologiche è
finalizzata al mantenimento dell’efficacia ed alla contemporanea prevenzione dell’insorgenza di resistenza batterica ai principi attivi.
A decorrere dal 1° luglio 2011, i farmaci a base dei principi attivi ertapenem e meropenem
sono prescrivibili a carico del SSN senza le limitazioni previste dalla Nota.
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 150 del 30‐6‐2011.
Il problema dell’insorgenza di resistenza batterica è ormai considerato una vera emergenza sanitaria.
In considerazione del peculiare spettro d’azione di questi antibiotici, il loro impiego dovrebbe essere limitato ai casi d’infezione gravi e in assenza di alternative terapeutiche.
L’obiettivo della nota e di conservare a tali antibiotici, con una prescrizione inizialmente ospedaliera confortata da adeguate indagini microbiologiche, la loro pienezza di azione antibatterica, evitando il più possibile l’insorgenza di resistenze.
Le motivazioni da cui ha origine la Nota 56 si basano pertanto non solo sulla criticità d’uso clinico degli antimicrobici in essa compresi, ma anche su rilevanti aspetti medico‐sociali a tutela della salute pubblica, per il costante aumento di resistenza verso gli antimicrobici, legato ad un impiego spesso indiscriminato e non selettivo.
La Nota 56 garantisce di fatto la possibilità di proseguire, qualora necessario, a livello domiciliare e a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), una terapia antimicrobica mirata e specifica prescritta in ambito ospedaliero, previa individuazione della patologia, assicurando in modo concreto la continuità assistenziale ospedale‐territorio.
53
Nota 65
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
La sclerosi multipla (SM) rappresenta una malattia altamente imprevedibile, sia per decorso clinico sia per prognosi, ed e caratterizzata da un corredo sintomatologico altamente proteiforme. Caratteristica fondamentale di questa malattia e l’estrema variabilità focale, temporale e spaziale con cui si manifesta. Nella sua forma più tipica, la forma recidivante‐remittente, la SM si presenta con attacchi clinici acuti seguiti da regressione sintomatologica totale o parziale e da un periodo intercorrente tra un attacco ed un altro che non manifesta alcuna progressione della disabilita. Circa l’80% delle forme classiche a riacutizzazioni e remissioni progredisce, in un tempo variabile, nella forma secondariamente progressiva, caratterizzata da riacutizzazioni associate ad un decorso progressivo.
Il trattamento mira a ridurre la frequenza delle ricadute e a rallentare il decorso clinico della malattia. Trattandosi di una patologia infiammatoria su base autoimmunitaria, si utilizzano farmaci immunomodulatori che riducono l’intensità con la quale il sistema immunitario attacca il sistema nervoso.
L’IFN β‐1a e l’IFN β‐1b hanno proprietà antivirali e immunomodulatorie.
Essi sopprimono la proliferazione dei linfociti T, inibiscono la loro migrazione dalla periferia verso il sistema nervoso centrale e spostano il profilo delle
citochine da un tipo pro‐ a uno antinfiammatorio. L’IFN β‐1a e indicato nel trattamento della forma recidivante‐remittente allo scopo di ridurre la frequenza delle esacerbazioni, mentre non sono conclusivi i risultati del trattamento sulla progressione dei sintomi.
54
Nota 74
• Urofollitropina
• Menotropina
• Lutropina alfa
• Follitropina beta
• Follitropina alfa / Lutropina
alfa
• Follitropina alfa
• Coriogonadotropina alfa
in maschi con ipogonadismo‐ipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 mUI/ml
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 150 del 17‐5‐2010. Rettifica in GU n. 138 del 16‐6‐2010
L’infertilità di coppia e un problema di vaste proporzioni che coinvolge anche in Italia decine di migliaia di persone. L’Organizzazione Mondiale della Sanita stima intorno al 15‐20% le coppie con problemi di fertilità nei paesi industrializzati avanzati. L’infertilità
di coppia e legata, nel 35% circa dei casi, al fattore femminile, nel 30% al fattore maschile; nel 20% dei casi si rilevano problemi in ambedue i partner e nel 15% dei casi l’infertilità rimane sconosciuta (infertilità inspiegata).
Le alterazioni dei fenomeni fisiologici dell’ovulazione rappresentano un’importante causa di infertilità di coppia (18‐25% dei casi). L’individuazione dell’ovulazione in queste donne e finalizzata ad indurre lo sviluppo follicolare e la conseguente ovulazione.
Il trattamento dell’infertilità femminile con gonadotropine è pertanto consigliato nelle diverse condizioni patologiche di cicli anovulari. L’indicazione all’uso delle gonodatropine si è notevolmente ampliata negli ultimi decenni, in quanto, oltre a situazioni patologiche di infertilità, le gonadotropine vengono utilizzate anche in donne normo‐ovulanti sottoposte ad iperstimolazioni ovariche controllate necessarie al ripristino della fertilità mediante tecniche di procreazione medicalmente assistita (FIVET, ICS).
L’infertilità maschile ha diverse cause, spesso difficilmente diagnosticabili e soltanto in alcuni casi di alterazione della spermatogenesi (ipogonadismo ipo‐ o normo‐
gonadotropo) esiste un razionale per un intervento terapeutico efficace con
gonadotropine.
55
nota 75
•
La prescrizione di alprostadil a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile da lesioni permanenti e complete del midollo spinale o del plesso pelvico iatrogene, traumatiche o infiammatorie/degenerative.
•
La prescrizione di inibitori della PDE5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil) a carico del SSN è limitata ai pazienti con disfunzione erettile da danno transitorio o parziale del midollo spinale o del plesso pelvico secondo un piano terapeutico specialistico (andrologo, endocrinologo, neurologo o urologo).
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 279 del 29‐11‐2010.
L’AIFA effettua il monitoraggio della spesa per la valutazione dell’impatto economico, in relazione ad ogni singola sostanza elencata nella nota 75.
Le lesioni che coinvolgono il midollo spinale o del plesso pelvico possono compromettere la funzione erettile. Il grado e la durata di disfunzione erettile dipende dalla complessità o dal livello della lesione.
La causa più frequente di lesione midollare, oltre all’origine traumatica, è quella infiammatoria (sclerosi multipla, neuromieliti, mieliti ecc). Anche le neuropatie periferiche del plesso pudendo (poliradicolonevriti) possono essere a patogenesi infiammatoria.
Una particolare forma di disfunzione erettile da neurolesione, di importante impatto sociale e clinico, è quella iatrogena da chirurgia pelvica o da terapia radiante.
La disfunzione erettile iatrogena legata alla prostatectomia radicale è certamente la più
importante e la sua prevalenza dipende dal tipo di intervento eseguito (nerve sparing
versus non‐nerve sparing). L’alprostadil, in vendita come soluzione iniettabile per uso intracavernoso, è in grado di indurre un erezione per rilascio diretto della muscolatura liscia; il sildenafil, il vardenafil
e il tadalafil , rimborsati solo a seguito di prescrizione specialistica, sono inibitori della fosfodieterasi di tipo 5, enzima responsabile dell’inattivazione del GMP ciclico. Un aumentato livello intracellulare di GMP ciclico causa una riduzione del calcio citoplasmatico e porta ad un rilasciamento delle cellule muscolari lisce che sono necessarie per l'erezione del pene.
56
Nota 79 (per teriparatide e ormone paratiroideo)
, bezadoxifene
24
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 137 del 15‐6‐2011.
La teriparatide e l’ormone paratiroideo per il loro profilo di sicurezza vanno riservati a pazienti con una osteoporosi severa e ad altissimo rischio di nuove fratture da fragilità.
La nota prevede che un paziente può essere in Nota 79 per teriparatide o paratormone se ha multiple pregresse fratture vertebrali moderate‐severe o di femore o, limitatamente a teriparatide, se sono presenti fratture pregresse moderate‐severe ed il paziente è in terapia steroidea cronica.
cont.
57
Nota 79 (per teriparatide)
tre
24
, bezadoxifene
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 137 del 15‐6‐2011.
58
Nota 85
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
La demenza, una delle principali cause di disabilità e di disagio sociale per il mondo occidentale, rappresenta una priorità assistenziale la cui rilevanza, soprattutto in termini di costi sociali, è destinata ad aumentare nei prossimi anni a causa del progressivo invecchiamento della popolazione associato anche all’aumento dell’aspettativa di vita. Stime di prevalenza indicano che, rispetto al 2001, nei Paesi dell’Europa Occidentale ci si dovrà
aspettare un incremento del 43% del numero di persone affette da
demenza entro il 2020, e del 100% entro il 2040. Considerando la malattia di Alzheimer o demenza di Alzheimer (DA), la più
frequente tra le cause di demenza (43‐64%), il numero stimato di pazienti nella popolazione italiana ultrasessantacinquenne del 2001 e di 492.000 con una prevalenza del 3,5%, mentre la sua incidenza e di 23,8 per 1000 anni/persona.
Gli inibitori reversibili dell’acetilcolinesterasi (AChE) e la memantina sono gli unici farmaci approvati in Italia per il trattamento della DA. Attualmente, gli inibitori dell’AChE presenti in commercio sono donepezil, rivastigmina e galantamina, con indicazione registrata nella DA di grado lieve‐moderato. La memantina è registrata per il trattamento della DA “da moderata a grave”.
59
Nota 85
Le note AIFA 2009. Bollettino Informazione Farmaci. 2009;5‐6:193‐264.
Alcune malattie infiammatorie croniche che colpiscono primariamente la cute, soprattutto quando le lesioni abbiano estensione limitata, possono essere efficacemente controllate, attraverso il ricorso a steroidi per applicazione topica. L’applicazione topica del farmaco offre il vantaggio di limitare, in buona parte, gli effetti al sito di applicazione. Le condizioni cliniche che possono trarre beneficio da un trattamento con steroidi topici comprendono: •eczemi da contatto, •dermatite atopica, •psoriasi (per lesioni di estensione limitata, <10% della superficie corporea), •pemfigoide bolloso,
•lichen planus,
•lupus eritematoso discoide cronico
•vitiliginee (in misura limitata)
In base alla loro potenza, valutata con test di vasocostrizione, gli steroidi topici possono essere classificati come:
•deboli o di classe I (ad es. idrocortisone, prednisone, clobetasone butirrato), •moderatamente potenti o di classe II (ad es. triamcinolone acetonide, betametasone
benzoato e valerato), •potenti o di classe III (ad es. diflucortolone valerato, betametasone dipropionato, fluocinamide),
•molto potenti o di classe IV (ad es. clobetasolo propionato)..
60
Note AIFA
Le note di recente abolizione
61
Nota 10
Abolita con determina AIFA 22 aprile 2011
I medicinali di cui alla nota 10, già collocati nella classe a) ai sensi dell’art. 8, comma 10, della legge n. 537/1993 e successive modificazioni ed integrazioni, sono, pertanto, prescrivibili a carico del Servizio Sanitario Nazionale a partire dall’entrata in vigore del presente provvedimento senza le limitazioni previste dalla nota.
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. n. 105 del 7‐5‐2011.
La cianocobalamina e l’acido folico hanno un ruolo fondamentale per la crescita e la replicazione cellulare. Il sistema emopoietico risulta particolarmente sensibile alla loro carenza in quanto presenta un elevato turn‐over cellulare. Il deficit di cobalamina e/o acido folico rappresenta la causa della maggior parte delle anemie megaloblastiche. In questi casi, l’approccio terapeutico è rappresentato dalla terapia sostitutiva. Il deficit di cobalamina puo essere dovuto a malassorbimento causato ad esempio da un’insufficiente produzione di fattore intrinseco o da malattie dell’ileo
terminale. L’anemia perniciosa e considerata la causa più comune di deficit di cobalamina ed e dovuta all’assenza del fattore intrinseco provocata da atrofia della mucosa gastrica o da distruzione autoimmunitaria delle cellule parietali. Il deficit di acido folico può essere dovuto ad un apporto insufficiente, ad aumentato fabbisogno e a malassorbimento.
Le formulazioni di acido folico, al dosaggio di 400 μg, autorizzate per la profilassi primaria dei difetti dello sviluppo del tubo neurale in donne in età fertile che stanno pianificando una gravidanza, sono rimborsate dal Servizio Sanitario Nazionale e non sono soggette a nota limitativa.
62
Nota 59
Abolita con determina AIFA 22 aprile 2011
I medicinali di cui alla nota 59, già collocati nella classe a) ai sensi dell’art. 8, comma 10, della legge n. 537/1993 e successive modificazioni ed integrazioni, sono, pertanto, prescrivibili a carico del Servizio Sanitario Nazionale a partire dall’entrata in vigore del presente provvedimento senza le limitazioni previste dalla nota.
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana. n. 104 del 6‐5‐2011.
Il lattulosio e il lattitolo sono disaccaridi semisintetici non assorbiti a livello gastroenterico. Producono diarrea osmotica con un basso pH fecale e prevengono la proliferazione della flora batterica intestinale produttrice di ammonio, per cui risultano utili nel trattamento dell’encefalopatia porto‐
sistemica.
Tale patologia determina un danno reversibile della funzione neurologica associato alla disfunzione epatica.
Nel 60‐80% dei pazienti con encefalopatia epatica si riscontra un aumento dei livelli di ammonio e la terapia, volta alla riduzione dei livelli di tale sostanza circolante, porta ad una risoluzione dell’encefalopatia.
La terapia con disaccaridi semisintetici e generalmente ben tollerata; i principali effetti collaterali consistono in crampi, diarrea e flatulenza.
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Cod. 22NO465