Vulnerabilità sociale e salute: un contributo dei

Vulnerabilità sociale e salute: un contributo dei medici di medicina generale allo
studio e all’intervento (Provincia di Torino, FIMMG, Servizio Regionale di
Epidemiologia). Analisi descrittive.
AGGIORNAMENTO SULLO STATO DI AVANZAMENTO DEL PROGETTO
Ai primi di settembre 2008, 30 medici di famiglia hanno restituito 860 questionari individuali
compilati, 32 medici di famiglia hanno restituito 1.018 questionari familiari compilati.
QUESTIONARIO INDIVIDUALE.
Si presentano di seguito i risultati delle analisi descrittive condotte sul campione di 860 pazienti
identificati dai medici di famiglia quali a rischio di fragilità, secondo i criteri definiti nel protocollo
dello studio sull’interruzione dei percorsi assistenziali.
CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE E RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE.
Si tratta di pazienti di cittadinanza italiana nella quasi totalità dei casi.
età del paziente (%)
50
41
40
27
30
22
20
10
10
Il 68% del campione è costituito da donne. Come
presumibile, si tratta per lo più di persone anziane
(media: 75 anni). Solo il 4% ha un’età inferiore ai
50 anni, il 10% ha un’età compresa tra i 50 e i 64
anni, il 24% tra i 65 e i 74 anni, il 41% tra i 75 e gli
84 anni e il 21% supera gli 85 anni. Il 47% del
campione è vedovo, il 36% coniugato, il 10%
libero e il 7% separato.
4
0
25-49
50-64
65-74
75-84
>85
Per quanto riguarda la tipologia familiare, il 58%
del campione vive solo, l’1% vive solo con almeno un figlio minorenne, il 23% dei soggetti vive in
coppia soli, il 5% in coppia con uno o più figli maggiorenni e l’1% in coppia con almeno un figlio
minorenne; nel 12% dei casi si tratta di altre forme di convivenza.
Il 90% del campione ha un titolo di studio uguale o
inferiore alla terza media, solo il 2% possiede la
laurea.
titolo di studio (%)
67,8
60
40
21,9
20
8,6
1,7
0
Nessun
titolo/elem.
Media
Superiore
Laurea
L’informazione sull’occupazione del paziente indica che tra gli uomini, l’87% è pensionato, il 4%
occupato e il 6% non occupato. Tra le donne il 52% è pensionata, il 38% casalinga, il 4% occupata
e il 4% non occupata.
posizione occupazionale (%)
56,3
60
40
20,1
17,2
20
3,9
2,5
di
p.
ua
dr
o/
di
ri g
en
te
Q
co
n
di
p.
Au
to
no
m
o
se
nz
a
Im
pi
eg
at
o
Au
to
no
m
o
O
pe
ra
io
0
Agli occupati e ai pensionati (517 soggetti)
è stata chiesta quale fosse la posizione
occupazionale ricoperta, attuale per gli
occupati e
quella relativa all’ultimo
impiego per i pensionati. La categoria
rappresentata da poco più della metà del
campione (56%) è quella dell’operaio,
seguita da quella dell’impiegato (20%) e
dall’autonomo senza dipendenti (17%) (vedi
grafico a fianco).
Relativamente alla continuità del rapporto medico paziente, l’86% dei pazienti è in carico presso il
proprio medico di famiglia da più di 3 anni e la maggioranza dei pazienti si reca all’ambulatorio del
medico con una certa frequenza: il 46% più di una volta al mese, il 47% una volta ogni 1-3 mesi.
VALUTAZIONE DELLA FRAGILITÀ CLINICA / FUNZIONALE E SOCIALE
La seconda parte del questionario era dedicata alla valutazione della fragilità clinica e della
vulnerabilità sociale, è stata utilizzata la scala di Edmonton modificata che prende in considerazione
5 diversi aspetti della salute del paziente, indagati attraverso l’effettuazione al paziente stesso di una
o più domande per ciascun asse: lo stato cognitivo (effettuazione del clock test), lo stato di salute
generale (“In genere come definirebbe la sua salute?” “Quante volte è stato ricoverato nell’ultimo
anno?”), il supporto sociale/familiare (“Quando ha bisogno di aiuto può contare su qualcuno?”),
l’indipendenza funzionale (“In quante delle seguenti attività ha bisogno di aiuto? -preparare da
mangiare, trasporto, telefono, faccende domestiche, fare la spesa, gestire il denaro, prendere
farmaci-”), l’uso di farmaci (“prende regolarmente più di 5 farmaci?”), l’umore (“Si sente spesso
triste e depresso?”). Ciascuna domanda prevedeva, a seconda dei casi, 2 o 3 modalità di risposta a
cui è stato attribuito un punteggio, la somma dei quali ha dato origine ad una scala da 0 (buona
valutazione) a 12 (pessima valutazione).
La metà del campione ha un punteggio uguale o inferiore a 3. Suddividendo la distribuzione dei
punteggi in quartili, possiamo osservare che il 22% dei pazienti rientra nel primo quartile
(punteggio 0-2), il 30% nel secondo (punteggio = 3), il 28% nel terzo (punteggio 4-5) e il 20%
nell’ultimo quartile (punteggio uguale o superiore a 6).
La valutazione della comorbosità è stata effettuata mediante l’utilizzo dell’indice di comorbidità di
Charlson, compilato a cura del medico, che può variare da un valore uguale a zero (no comorbidità)
a 36 (massimo grado di comorbidità). La metà del campione ha un indice uguale o inferiore a 3. I
tre quarti hanno un indice non superiore a 4. Suddividendo la distribuzione dei punteggi in quartili,
possiamo osservare che il 21% dei pazienti rientra nel primo quartile (punteggio 0-1), il 38% nel
secondo (punteggio 2-3), il 16% nel terzo (punteggio = 4) e il 25% nell’ultimo quartile (punteggio
uguale o superiore a 5).
Secondo la classificazione Istat sulla definizione di gravità di malattia cronica, la quasi totalità del
campione ha almeno una malattia cronica grave (91%), il 48% ha almeno due malattie croniche.
INTERRUZIONE DEI PERCORSI SANITARI ED ASSISTENZIALI
Nella terza parte del questionario il medico di famiglia ha indagato se e quali fossero negli ultimi 12
mesi le prestazioni sanitarie a cui il paziente avesse dovuto rinunciare per il/i suoi problemi di
salute.
Il 24% del campione ha dovuto rinunciare negli ultimi 12 mesi ai farmaci, il 23% alle cure
specialistiche, il 26% alle cure dentistiche o oculistiche, il 18% alle cure riabilitative (vedi tabella
1).
Tabella 1. Percentuale di pazienti sul totale del campione (n=860) che ha dovuto rinunciare ad
almeno una tipologia di prestazione per qualsiasi motivo.
Categorie assistenziali
cure dentistiche e oculistiche
farmaci
cure specialistiche
riabilitazione
sì (%)
25,6
24,4
23,4
17,7
E’ stato indagato quali fossero i motivi di rinuncia alle prestazioni sanitarie: a causa dei costi da
sostenere o per altri motivi (ad esempio per mancanza stessa del servizio, lista di attesa troppo
lunga, scomodità a raggiungerlo a causa della lontananza o della mancanza dei trasporti, orari di
apertura poco flessibili oppure per mancanza di tempo). Era possibile fornire più risposte.
Il 45% dei pazienti intervistati ha rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria a causa dei costi.
Le prestazioni che hanno visto le maggiori rinunce a causa dei costi sono quelle che effettivamente
prevedono un costo a totale carico dell’utente: le cure dentistiche e oculistiche (23%), i farmaci a
pagamento (22%), l’assistenza domestica (11%) e la riabilitazione a pagamento (9%) (vedi tabella
2).
Il 31% dei pazienti intervistati ha rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria per altri motivi.
In tabella 3 è riportata la percentuale di pazienti che ha avuto almeno una rinuncia per altro motivo
che non sia economico, per categoria assistenziale.
Tabella 2. Percentuale di pazienti sul totale del campione (n=860) che ha dovuto rinunciare a
prestazioni a causa dei costi.
Categorie assistenziali
cure dentistiche e oculistiche
farmaci a pagamento
assistenza domestica
riabilitazione a pagamento
esami visite spec. a pagamento
farmaci (SSN)
riabilitazione (SSN)
esami visite spec (SSN)
protesi, presidi, ausilii
casa di riposo
sì (%)
23,3
22,2
10,7
8,9
6,2
3,0
3,0
2,8
2,1
2,1
Tabella 3. Percentuale di pazienti sul totale del campione (n=860) che ha dovuto rinunciare a
prestazioni per almeno un altro motivo che non sia economico.
Categorie assistenziali
sì (%)
esami visite specialistiche
riabilitazione
cure dentistiche e oculistiche
assistenza domestica
protesi, presidi, ausilii
farmaci
cure specialistiche o interventi chirurgici
casa di riposo
18,6
10,5
4,4
2,8
2,6
2,3
1,4
1,2
IMPATTO DELLE SPESE SANITARIE SULLA VULNERABILITA’ SOCIALE
Hanno fatto seguito una serie di domande per esplorare se l’impegno economico sostenuto per le
attività di cura e assistenza per il paziente hanno avuto qualche tipo di ricaduta su diversi aspetti
dell’economia familiare.
Per quel che riguarda le modalità di sostenimento delle spese per la cura, poco meno di tre quarti
del campione dichiara di aver avuto difficoltà (23% grande difficoltà, 47% qualche difficoltà), il
25% dichiara di averle sostenute abbastanza facilmente e il 5% facilmente.
Il 43% del campione dichiara di esser stato costretto a limitare le spese per attività connesse al
tempo libero, il 42% per la casa, il 18% ha contenuto le spese per i trasporti, il 19% per
l’alimentazione.
modifiche nel lavoro
8
6,76
6
4
2,56
1,75
2
1,49
0,95
0
ridurre orari
cercare
lavoro
perso
lavoro
aumentare modificare
orari
mansione
Per quanto riguarda le ricadute sull’attività
lavorativa di qualche membro della
famiglia, a causa del fatto che si siano
affrontate spese sanitarie o si siano seguiti
percorsi di cura per il paziente, il 7% del
campione ha dichiarato che qualcuno dei
familiari ha dovuto ridurre gli orari di
lavoro (vedi grafico a fianco).
CONDIZIONI ECONOMICHE DEL NUCLEO FAMILIARE
Rispetto all’anno precedente, circa la metà del campione (48%) dichiara che la situazione
economica della sua famiglia è rimasta la stessa, il 39% che è abbastanza peggiorata e l’11% che è
decisamente peggiorata.
m odalità di affronto delle spese m ensili (%)
60
40
48,2
28,8
20,6
Come mostra il grafico a lato, considerando il
reddito mensile complessivo della famiglia,
circa i tre quarti del campione (77%) ha
difficoltà nell’affrontare le spese mensili
(29% grande difficoltà e 48% qualche
difficoltà).
20
2,4
0
Con grande
difficoltà
Con qualche
difficoltà
Abbastanza
facilmente
Facilmente
I dati relativi all’abitazione del nucleo familiare indicano che il 63% del campione ha la casa di
proprietà, con bagno interno nel 99% dei casi. La distribuzione del campione per tipologia abitativa
è riportata sotto.
Tipologia di abitazione (%)
60
55,89
40
23,42
20,69
casa mediopiccola,di
proprietà
casa mediopiccola,in affitto
20
0
casa grande
QUESTIONARIO FAMILIARE.
Si presentano di seguito i risultati delle analisi descrittive condotte su un campione casuale di 1.018
pazienti afferenti all’ambulatorio del medico di famiglia, nell’ambito dell’indagine sull’interruzione
dei percorsi assistenziali.
CARATTERISTICHE SOCIO-DEMOGRAFICHE E RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE.
Si tratta di soggetti di cittadinanza italiana nella quasi totalità dei casi.
Il 59% del campione è costituito da donne,
con un’età media di 60 anni. La classe di
età più rappresentata è quella tra i 50 e i
64 anni (30%). C’è un 15% tra i 75 e gli
84 anni e un 4% di ultraottantacinquenni.
Il 66% del campione è coniugato, il 14%
vedovo, il 14% libero e il 6% separato.
età del paziente (%)
40
30,3
30
24,6
24,3
20
15,3
10
3,9
1,6
0
18-24
25-49
50-64
65-74
75-84
>85
Per quanto riguarda la tipologia familiare, il 28% del campione vive solo, il 2% vive solo con
almeno un figlio minorenne, il 36% dei soggetti vivono in coppia soli, come coniugi o conviventi, il
15% in coppia con figli maggiorenni, l’8% con almeno un figlio minorenne; nell’11% dei casi si
tratta di altre forme di convivenza.
Il 65% del campione ha un titolo di studio uguale
o inferiore alla terza media, solo l’8% possiede la
laurea.
titolo di studio (%)
40
32,3
33,1
26,9
30
20
7,7
10
0
Nessun
titolo/elem.
Media
Superiore
Laurea
L’informazione sull’occupazione del paziente indica che tra gli uomini, il 61% è pensionato, il 34%
occupato e il 2% non occupato (7 soggetti). Tra le donne il 34% è pensionata, il 31% occupata, il
28% casalinga e il 5% non occupata (28 soggetti).
Agli occupati e ai pensionati (778 soggetti) è
stata chiesta quale fosse la posizione
occupazionale ricoperta,
attuale per gli
occupati e quella relativa all’ultimo impiego
per i pensionati. Le categorie più
rappresentate sono gli operai (40%) e gli
impiegati (37%) (vedi grafico a fianco).
posizione occupazionale (%)
60
40,4
40
36,9
20
11,3
7,7
3,7
Autonomo con
dip.
Quadro/dirigente
Autonomo
senza dip.
Impiegato
Operaio
0
Relativamente alla continuità del rapporto medico paziente, il 84% dei pazienti è in carico presso il
proprio medico di famiglia da più di 3 anni, circa la metà dei soggetti (55%) si reca all’ambulatorio
del medico una volta ogni 1-3 mesi, il 22% ci si reca più di una volta al mese.
INTERRUZIONE DEI PERCORSI SANITARI ED ASSISTENZIALI
Nella seconda parte del questionario il medico di famiglia ha indagato se e quali fossero negli ultimi
12 mesi le prestazioni sanitarie a cui il paziente o qualche membro della sua famiglia avesse dovuto
rinunciare a causa dei costi da sostenere. Era possibile fornire più risposte.
Il 22% del campione ha dichiarato di avere almeno un familiare con un problema di salute (di cui
l’88% con un solo familiare malato, il 12% con due o più familiari).
Il 24% del campione ha dovuto rinunciare negli ultimi 12 mesi alle cure specialistiche, il 20% ai
farmaci, il 19% alle cure dentistiche o oculistiche, il 13% alle cure riabilitative (vedi tabella 1).
Tabella 1. Percentuale di pazienti sul totale del campione (n=1.018) che ha dovuto rinunciare
ad almeno una tipologia di prestazione per qualsiasi motivo.
Categorie assistenziali
cure specialistiche
farmaci
cure dentistiche e oculistiche
riabilitazione
sì (%)
24,1
19,6
18,6
13,4
E’ stato indagato quali fossero i motivi di rinuncia alle prestazioni sanitarie: a causa dei costi da
sostenere o per altri motivi (ad esempio per mancanza stessa del servizio, lista di attesa troppo
lunga, scomodità a raggiungerlo a causa della lontananza o della mancanza dei trasporti, orari di
apertura poco flessibili oppure per mancanza di tempo). Era possibile fornire più risposte.
Il 31% dei pazienti intervistati ha rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria a causa dei costi.
Le prestazioni che hanno visto le maggiori rinunce a causa dei costi sono i farmaci a pagamento
(19%) e le cure dentistiche e oculistiche (16%) (vedi tabella 2).
Il 24% dei pazienti intervistati ha rinunciato ad almeno una prestazione sanitaria per altri motivi.
In tabella 3 è riportata la percentuale di pazienti che ha avuto almeno una rinuncia per altro motivo
che non sia economico, per categoria assistenziale.
Tabella 2. Percentuale di pazienti sul totale del campione (n=1.018) che ha dovuto rinunciare
a prestazioni a causa dei costi.
Categorie assistenziali
farmaci a pagamento
cure dentistiche e oculistiche
esami visite spec. a pagamento
riabilitazione a pagamento
esami visite spec (SSN)
assistenza domestica
riabilitazione (SSN)
farmaci (SSN)
protesi, presidi, ausilii
casa di riposo
sì (%)
19,3
16,3
9,3
8,6
3,4
2,6
1,9
0,9
0,8
0,3
Tabella 3. Percentuale di pazienti sul totale del campione (n=1.018) che ha dovuto rinunciare
a prestazioni per almeno un altro motivo che non sia economico.
Categorie assistenziali
esami visite specialistiche
riabilitazione
cure dentistiche e oculistiche
cure specialistiche o interventi chirurgici
farmaci a pagamento
assistenza domestica
protesi, presidi, ausilii
casa di riposo
sì (%)
17,9
7,1
3,8
2,9
2,1
0,4
0,4
0,1
Nella seconda parte del questionario il medico di famiglia ha indagato se e quali fossero negli ultimi
12 mesi le prestazioni sanitarie a cui il paziente o qualche membro della sua famiglia avesse dovuto
rinunciare a causa dei costi da sostenere. Era possibile fornire più risposte.
Come mostra la tabella 1, le categorie per le quali si sono verificate le maggiori rinunce sono quelle
che prevedono un costo a totale carico dell’utente: farmaci, esami, visite specialistiche e
riabilitazione a pagamento, cure dentistiche e oculistiche.
IMPATTO DELLE SPESE SANITARIE SULLA VULNERABILITA’ SOCIALE
Hanno fatto seguito una serie di domande per esplorare se l’impegno economico sostenuto per le
attività di cura e assistenza di qualche membro della famiglia ha avuto qualche tipo di ricaduta su
diversi aspetti dell’economia familiare.
Per quel che riguarda le modalità di sostenimento delle spese per la cura, poco più della metà del
campione dichiara di aver avuto difficoltà (11% grande difficoltà, 43% qualche difficoltà), il 35%
dichiara di averle sostenute abbastanza facilmente e l’11% facilmente.
Il 39% del campione dichiara di esser stato costretto a limitare le spese per attività connesse al
tempo libero, il 30% le spese per la casa, il 12% ha contenuto le spese per i trasporti, il 10% quelle
per l’alimentazione.
ricadute sul lavoro (%)
5,6
6
5,0
4
2,5
2,3
2
1,2
Per quanto riguarda le ricadute sull’attività
lavorativa di qualche membro della famiglia, a
causa delle spese sanitarie o dei percorsi di cura
seguiti, il 6% del campione ha dichiarato che
qualcuno dei familiari ha dovuto ridurre gli
orari di lavoro, il 5% aumentarli, l’1% (n=9) ha
perso il lavoro (vedi grafico a fianco).
0
ridurre
orari
aumentare modificare
orari
mansione
cercare
lavoro
perso
lavoro
CONDIZIONI ECONOMICHE DEL NUCLEO FAMILIARE
Rispetto all’anno precedente, il 52% del campione dichiara che la situazione economica della sua
famiglia è rimasta la stessa, il 36% che è abbastanza peggiorata e il 9% che è decisamente
peggiorata.
Come mostra il grafico a lato, considerando il
modalità di affronto delle spese mensili (%)
reddito mensile complessivo della famiglia, i
2/3 circa del campione ha difficoltà
60
nell’affrontare le spese mensili (14% grande
50,5
difficoltà e 50% qualche difficoltà).
40
28,2
20
14,1
7,1
0
Con grande
difficoltà
Con qualche
difficoltà
Abbastanza
facilmente
Facilmente
I dati relativi all’abitazione del nucleo familiare indicano che i 3/4 quarti del campione ha la casa di
proprietà (76%), con bagno interno nel 99% dei casi. La distribuzione del campione per tipologia
abitativa è riportata sotto.
tipologia di abitazione (%)
60
56,0
31,1
40
12,8
20
0
casa grande
casa mediopiccola,di
proprietà
casa mediopiccola,in affitto