Naso-enteric tubes may be placed
by unguided insertion or guided by
fluoroscopy or endoscopy. Blind passage
of nasal tubes past the pylorus is difficult,
time consuming and often
unsuccessful. Enteral intubation
with fluoroscopic guidance can be
achived in most of the cases but moving
critically ill patient can be unsafe.
Endoscopic placement (with conventional
trans-oral or trans-nasal approach)
of nasojejunal tubes is a safe, effective
and quick way to start enteral nutrition.
Parole chiave: sondino naso-enterico,
nutrizione enterale, tecniche endoscopiche
Key words: naso-enteric tubes,
enteral nutrition, endoscopic technique
IF
Marco Balzarini
Mario Del Piano
S.C.D.O. di Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera
Maggiore della Carità di Novara
Introduzione
Posta indicazione alla nutrizione artificiale, va definita
quale via di somministrazione sia da preferire. Secondo le linee guida europee e americane la via enterale
è quella di scelta. La nutrizione enterale, infatti, confrontata con la nutrizione parenterale ha il vantaggio di
conservare l’integrità e la funzione intestinale riducendo i tassi di morbilità nonché i costi diretti e indiretti
legati alla patologia di base. I sondini sono utilizzati
quando la nutrizione enterale è richiesta per un massimo di trenta giorni: accessi percutanei allo stomaco o al duodeno appaiono più appropriati in caso la
nutrizione enterale sia necessaria per un periodo più
lungo. Nonostante ciò, la nutrizione enterale è ritardata spesso a causa della difficoltà nel posizionamento
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Il sondino da nutrizione enterale
può essere posizionato alla cieca,
con guida fluoroscopica o con guida
endoscopica. Il posizionamento
alla cieca è una procedura complessa,
spesso inefficace e non priva
di complicanze. La guida fluoroscopica
assicura buone percentuali
di successo e basse complicanze,
ma richiede spesso il trasporto
del paziente. Esistono diverse
tecniche endoscopiche descritte
per il posizionamento dei sondini
da nutrizione enterale sia con
approccio tradizionale (trans-orale) sia
con approccio trans-nasale, tutte
con buona percentuale di successo.
Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Il posizionamento
del sondino
naso-enterico
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
fig 1: la sonda da nutrizione enterale
post-pilorica consente
l’aspirazione del contenuto gastrico insieme
alla somministrazione di nutrienti
Tecniche di posizionamento
Il posizionamento di sondini naso-enterici può essere
tecnicamente difficile dato che, nella maggior parte
dei casi, è indicato che l’estremità distale oltrepassi il
legamento di Treitz. Esistono molti tipi di sondini nasoenterici costruiti con diverso materiale (per esempio,
poliuretano e polivinile), che hanno diverso calibro (812 Fr), con o senza guida e con o senza punta appesantita. Anche la lunghezza varia dai 140 ai 220 cm.
Il loro posizionamento può avvenire:
• alla cieca
• con guida fluoroscopica
• con guida endoscopiche
Manovre preliminari al posizionamento del sondino
qualsiasi tecnica venga utilizzata:
di un sondino oltre il legamento di Treitz in pazienti
che non hanno tollerato la nutrizione attraverso sondini naso-gastrici. In questi casi l’endoscopia può essere d’aiuto.
Nutrizione
pre e post-pilorica
Marco Balzarini et al > Posizionamento del sondino naso-enterico
206
La nutrizione enterale può essere effettuata a livello
pre-pilorico (gastrico) o a livello post-pilorico (duodenale o meglio digiunale). Controindicazioni specifiche
all’utilizzo di una sonda naso-gastrica sono rappresentate da nausea e vomito refrattari alla terapia, dolore addominale durante la nutrizione e rigurgito della
soluzione nutrizionale. Le più comuni indicazioni alla
nutrizione enterale con sonda post-pilorica sono così rappresentate da severo reflusso gastro-esofageo,
polmonite ab ingestis da aspirazione del contenuto
gastrico, emesi ricorrente, paresi o pseudo-ostruzione
gastrica, fistole enteriche prossimali e presenza di stenosi valicabili dal sondino da nutrizione. In questi casi
la funzionalità intestinale rimane integra e la nutrizione enterale post-pilorica è in genere ben tollerata. Da
sottolineare che, per ridurre il rischio d’aspirazione, il
sondino deve essere posizionato oltre il Treitz. Inoltre,
nei pazienti affetti da pancreatite acuta, più distalmente è posizionato il sondino, minore è la stimolazione
a livello pancreatico, con una riduzione complessiva
delle complicanze legate alla patologia. Le sonde da
nutrizione enterale post-pilorica possono permettere
inoltre l’aspirazione del contenuto gastrico in contemporanea alla somministrazione di nutrienti (figura 1).
• identificare la narice “dominante”
•a
nestetizzare la narice spruzzando una
soluzione a base di lidocaina o altro
anestetico locale
• lubrificare adeguatamente e secondo
le istruzioni del produttore la sonda (ad
esempio con gel con o senza lidocaina) ed
eventuali fili-guida.
Posizionamento alla cieca
Sono state descritte diverse tecniche senza che alcuna si sia rivelata sicuramente migliore delle altre
o ripetibile con buone percentuali di successo su
larga scala.
Tecnica
Usualmente un sondino naso-enterico (8-9 Fr) viene
inserito nello stomaco con un mandrino al suo interno come fosse un normale sondino naso-gastrico.
A questo punto si chiede al paziente di assumere
il decubito laterale destro e si tenta di oltrepassare
il piloro. Il mandrino viene rimosso al termine della
procedura. Alcuni accorgimenti sono stati decritti per
facilitare il passaggio in duodeno (punto critico della
procedura) tra cui insufflazione di aria nello stomaco,
guide ph-metriche, guida ECG e uso di procinetici. La manovra, qualsiasi tecnica si utilizzi, richiede
esperienza e circa 40 minuti per essere portata a
termine.
Il posizionamento di sondini naso-enterici senza alcuna guida fluoroscopica o endoscopica può essere gravato da complicanze anche gravi (polmonari,
esofagee o duodenali). I tassi di successo nel posi-
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
Posizionamento
sotto guida fluoroscopica
Dati gli svantaggi del posizionamento alla cieca, spesso si ricorre alla guida fluoroscopica: in questo caso,
il digiuno può essere intubato sino al 90% dei casi,
con un tempo medio di utilizzo della scopia di circa
22 minuti. Vantaggio della scopia è che la posizione
del sondino può essere immediatamente confermata in modo da iniziare subito la nutrizione. Inoltre, il
tasso di complicanze è molto basso. Gli svantaggi
sono dati dalla necessità di spostare il paziente in
sala radiologica o di avere un fluoroscopio nell’unità
operativa. Infatti, trasportare pazienti critici può essere difficile e a rischio di complicanze. Da considerare
inoltre l’esposizione del paziente e del personale alle
radiazioni ionizzanti.
Tecnica
La tecnica più utilizzata è quella che prevede l’uso di
guide radiopache con punta flessibile la cui progressione verso il piloro viene controllata fluoroscopicamente e sui cui viene fatto successivamente avanzare il sondino da nutrizione. Questa manovra prevede
l’utilizzo di sondini che possano essere filo-guidati,
o l’incisione della punta del sondino, in modo da far
passare il filo-guida. In casi particolari (e in modo da
incannulare più facilmente il piloro) possono essere
previste guide vascolari a J.
Al fine di identificare meglio l’anatomia gastrica e
duodenale - e per controllare il posizionamento - si
può usare un mezzo di contrasto idrosolubile iniettato
attraverso il lume del sondino. Durante la procedura
spesso bisogna far variare la posizione del paziente
è ciò può essere non agevole in soggetti critici. Condizioni associate al fallimento di questa tecnica includono la presenza di una voluminosa ernia jatale, precedente chirurgia a livello gastrico e duodenale e la
presenza di neoplasie.
Posizionamento
con guida endoscopica
Esistono diverse tecniche endoscopiche descritte per
il posizionamento dei sondini da nutrizione enterale.
Tecniche con endoscopia
tradizionale (trans-orale)
La tecnica più comunemente usata è quella di
Seldinger, che prevede l’utilizzo di un filo-guida. Si fa
avanzare l’endoscopio lungo il piccolo intestino e si
introduce un filo-guida nel canale operatore cercando
di spingerlo il più distalmente possibile. L’endoscopio
viene retratto mentre si fa avanzare il filo-guida che
viene lasciato in sede. Per far passare il filo-guida dalla
bocca al naso si deve introdurre un sondino di piccolo
calibro o il tubo da nutrizione stesso attraverso una
narice, afferrarlo nell’ipofaringe e retrarlo attraverso la
bocca. Il filo-guida viene introdotto all’estremità del
sondino e fatto fuoriuscire dalle narici avendo cura
che non si formino loop nell’ipofaringe. Il sondino naso-enterico viene quindi fatto avanzare sino al punto
desiderato sopra la guida, che viene retratta al termine
della procedura.
Un metodo alternativo è quello di far passare un
sondino da 8 o 10 Fr attraverso il canale bioptico di
un endoscopio operativo sino al duodeno distale retraendo poi lo strumento e lasciando il sondino in sede. Anche in questo caso è necessaria la manovra di
trasferimento del sondino dalla cavità orale alle narici,
come illustrato in precedenza.
Sono descritte tecniche per evitare il passaggio
oro-nasale spesso peggio tollerato di tutto il resto
della procedura e talvolta tecnicamente difficile. Ad
esempio, si può far avanzare il filo-guida attraverso
il sondino naso enterico precedentemente introdotto
attraverso le narici sino in cavità gastrica. Il filo-guida
viene poi afferrato con una pinza e spostato con l’aiuto dell’endoscopio sino al piccolo intestino. Il sondino
naso-enterico viene quindi fatto avanzare sotto visione
endoscopica. La pinza, il filo-guida e il sondino devono essere fatti avanzare mentre si retrae l’endoscopio
in modo da evitare il malposizionamento dato dall’attrito.
Lo strumento endoscopico può essere usato anche solo per fornire una visione diretta in modo da
indirizzare dall’esterno il sondino. In questo caso si
posiziona un filo-guida di calibro adeguato all’interno
di un sondino da nutrizione enterale in modo da rendere il sistema più rigido (o si utilizzano sondini già
forniti di mandrino). Il sondino viene quindi introdotto
attraverso una narice nello stomaco e - sotto visione
endoscopica diretta - spinto oltre il piloro.
Esistono sondini naso-enterici che possono essere afferrati alla loro estremità (fornita di un apposito occhiello) da un pinza inserita nel canale operatore
dello strumento endoscopico. In questo modo il sondino da nutrizione enterale viene introdotto attraverso
le narici e fatto avanzare il più distalmente possibile
nel piccolo intestino con l’aiuto dell’endoscopio. La
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zionare il sondino distalmente al piloro variano dal 15
al 70% e si impone quindi un controllo radiologico al
termine della procedura.
Qualora l’estremo distale del sondino fosse in cavità
gastrica bisognerebbe tener presente che la migrazione attraverso il piloro avviene spontaneamente o
con l’uso di procinetici, solo in circa il 15% dei pazienti. Il posizionamento di sondini naso-enterici al
letto del paziente e senza alcuna guida risulta essere
una procedura complessa, spesso non efficace e
non priva di complicanze.
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
pinza viene quindi aperta liberando il sondino e lo
strumento endoscopico retratto cercando di lasciare
la sonda enterale in sede. Complicanza frequente è
la retrazione del sondino enterale in cavità gastrica a
causa dell’attrito con lo strumento endoscopico. Per
minimizzare questo inconveniente si deve cercare di
far avanzare il sondino mentre si retrae lo strumento. Sistemi con un mandrino all’interno della sonda
da nutrizione risultano più rigidi e meno suscettibili a
migrazione.
fig. 2: avanzamento del filo-guida
Tecniche con endoscopia trans-nasale
Marco Balzarini et al > Posizionamento del sondino naso-enterico
208
La diffusione dell’utilizzo degli endoscopi ultrasottili
trans-nasali ha condotto al loro utilizzo anche per il
posizionamento di sonde digiunali. Prima di iniziare l’esame, eventuali sonde naso-gastriche devono
essere rimosse. Le narici vengono anestetizzate con
una soluzione spray a base di lidocaina e il paziente
assume la posizione supina. Un endoscopico da 5.5
mm di calibro (o meno) viene introdotto attraverso
una narice oltrepassando l’orofaringe in visione diretta e avanzando sino al duodeno come per eseguire
un’endoscopia standard. Un filo-guida viene fatto
passare attraverso il canale operatore il più distalmente possibile nel piccolo intestino aiutandosi con
la visione diretta e la sensazione tattile. L’endoscopio
viene retratto e il sondino fatto avanzare sulla guida (che viene mantenuta in leggera tensione) sino
al punto desiderato, usualmente sino a quando si
incontra resistenza. Al termine della procedura il
sondino viene fissato alle narici. Si può controllare
il corretto posizionamento introducendo di nuovo lo
strumento dalla narice libera o provando ad aspirare
bile dal sondino.
Altra possibilità consiste nel far avanzare un sondino
da nutrizione irrigidito con una guida in una narice e
lo strumento endoscopico nell’altra narice. Lo stomaco viene insufflato e sotto visione diretta si osserva la sonda che usualmente procede lungo la grande
curva gastrica. La punta della sonda può passare
il piloro semplicemente avanzando e ruotando il tubo, altrimenti ci si può aiutare, ad esempio, con una
pinza da corpo estraneo. Lo strumento endoscopico
deve essere retratto lentamente fissando il tubo alla
punta del naso in modo da evitare che si dislochi.
Confrontate fra di loro, la tecnica che prevede l’utilizzo dell’endoscopia trans-nasale e quella che prevede
l’uso della fluoroscopia, in termini di successo della
procedura sono paragonabili.
Come tutte la procedure endoscopiche, anche in questo caso esiste una curva di apprendimento ma, una
volta presa confidenza con la metodica, questa risulta
essere veloce (tempo medio di esecuzione circa 20
minuti) ed efficace, con il vantaggio di non necessitare di sedazione e del passaggio oro-nasale, riducendo
fig. 3: avanzamento del sondino
sul filo-guida
fig. 4: sondino in sede
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Iniziative Formative
> Tecniche endoscopiche
in questo modo i rischi legati alle complicanze respiratorie ed emodinamiche, soprattutto in pazienti critici.
Le tecniche che prevedono una guida endoscopica
hanno il vantaggio di consentire, nello stesso tempo,
una valutazione anatomica delle prime vie digerenti e
ciò può essere molto utile poiché anomalie sono segnalate in una buona percentuale di pazienti critici.
Inoltre, poiché il sondino viene posizionato sotto visione diretta, può non essere necessaria la conferma
radiologica del corretto posizionamento.
In moderni centri di endoscopia digestiva l’orientamento attuale è combinare la guida endoscopica a
quella fluoroscopica. A tale scopo si posiziona un filoguida sotto visione endoscopica utilizzando una delle
tecniche precedentemente segnalate e si fa avanzare
poi il sondino da nutrizione sotto guida fluoroscopica.
In questo modo si sommano i vantaggi dati dalle due
tecniche con un’efficacia molto alta e un basso numero di complicanze (figure 2, 3 e 4).
Complicanze
Corrispondenza
Mario Del Piano
S.C.D.O. di Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità
Corso Mazzini, 18 - 28100 Novara
Tel. + 39 0321 3733206
Fax + 39 0321 3733345
e-mail [email protected]
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tubes in patients with severe acute pancreatitis. Postgrad
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4.Fang JC, Hilden K, Holubkov R, DiSario JA.Transnasal
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Le più comuni, legate al posizionamento di un sondino naso-digiunale, sono:
• fallimento del posizionamento (il cui tasso
dipende dalla tecnica utilizzata)
• dislocamento del sondino
• occlusione del sondino
•e
pistassi e irritazione della mucosa
del naso
• diarrea legata alle miscele nutrizionali
• crampi addominali
Soni poi da tenere in considerazione anche i rischi
legati alla sedazione e all’esecuzione di un’esofagogastroduodenoscopia.
La maggior parte delle complicanze può essere evitata usando opportuni accorgimenti, come fissare in
modo adeguato al naso il sondino ed effettuare lavaggi ogni 4-6 ore e, comunque, sempre dopo ogni
utilizzo. La rimozione accidentale del sondino da parte del paziente è la causa principale di dislocazione
una volta in sede. A ciò contribuisce il senso di discomfort a livello faringeo, lo stato mentale alterato e
la mancanza di consapevolezza dell’importanza della
sonda. Per evitare questo inconveniente sono stati
decritti device per fissare il sondino al faringe posteriore anche se il loro uso non appare giustificato
nella pratica di routine e può essere gravato da serie
complicanze locali.
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• iperglicemia.
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