Il posizionamento del sondino naso-enterico
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Naso-enteric tubes may be placed by unguided insertion or guided by fluoroscopy or endoscopy. Blind passage of nasal tubes past the pylorus is difficult, time consuming and often unsuccessful. Enteral intubation with fluoroscopic guidance can be achived in most of the cases but moving critically ill patient can be unsafe. Endoscopic placement (with conventional trans-oral or trans-nasal approach) of nasojejunal tubes is a safe, effective and quick way to start enteral nutrition. Parole chiave: sondino naso-enterico, nutrizione enterale, tecniche endoscopiche Key words: naso-enteric tubes, enteral nutrition, endoscopic technique IF Marco Balzarini Mario Del Piano S.C.D.O. di Gastroenterologia Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità di Novara Introduzione Posta indicazione alla nutrizione artificiale, va definita quale via di somministrazione sia da preferire. Secondo le linee guida europee e americane la via enterale è quella di scelta. La nutrizione enterale, infatti, confrontata con la nutrizione parenterale ha il vantaggio di conservare l’integrità e la funzione intestinale riducendo i tassi di morbilità nonché i costi diretti e indiretti legati alla patologia di base. I sondini sono utilizzati quando la nutrizione enterale è richiesta per un massimo di trenta giorni: accessi percutanei allo stomaco o al duodeno appaiono più appropriati in caso la nutrizione enterale sia necessaria per un periodo più lungo. Nonostante ciò, la nutrizione enterale è ritardata spesso a causa della difficoltà nel posizionamento Giorn Ital End Dig 2009;32:205-209 Il sondino da nutrizione enterale può essere posizionato alla cieca, con guida fluoroscopica o con guida endoscopica. Il posizionamento alla cieca è una procedura complessa, spesso inefficace e non priva di complicanze. La guida fluoroscopica assicura buone percentuali di successo e basse complicanze, ma richiede spesso il trasporto del paziente. Esistono diverse tecniche endoscopiche descritte per il posizionamento dei sondini da nutrizione enterale sia con approccio tradizionale (trans-orale) sia con approccio trans-nasale, tutte con buona percentuale di successo. Iniziative Formative > Tecniche endoscopiche Il posizionamento del sondino naso-enterico 205 IF Iniziative Formative > Tecniche endoscopiche fig 1: la sonda da nutrizione enterale post-pilorica consente l’aspirazione del contenuto gastrico insieme alla somministrazione di nutrienti Tecniche di posizionamento Il posizionamento di sondini naso-enterici può essere tecnicamente difficile dato che, nella maggior parte dei casi, è indicato che l’estremità distale oltrepassi il legamento di Treitz. Esistono molti tipi di sondini nasoenterici costruiti con diverso materiale (per esempio, poliuretano e polivinile), che hanno diverso calibro (812 Fr), con o senza guida e con o senza punta appesantita. Anche la lunghezza varia dai 140 ai 220 cm. Il loro posizionamento può avvenire: • alla cieca • con guida fluoroscopica • con guida endoscopiche Manovre preliminari al posizionamento del sondino qualsiasi tecnica venga utilizzata: di un sondino oltre il legamento di Treitz in pazienti che non hanno tollerato la nutrizione attraverso sondini naso-gastrici. In questi casi l’endoscopia può essere d’aiuto. Nutrizione pre e post-pilorica Marco Balzarini et al > Posizionamento del sondino naso-enterico 206 La nutrizione enterale può essere effettuata a livello pre-pilorico (gastrico) o a livello post-pilorico (duodenale o meglio digiunale). Controindicazioni specifiche all’utilizzo di una sonda naso-gastrica sono rappresentate da nausea e vomito refrattari alla terapia, dolore addominale durante la nutrizione e rigurgito della soluzione nutrizionale. Le più comuni indicazioni alla nutrizione enterale con sonda post-pilorica sono così rappresentate da severo reflusso gastro-esofageo, polmonite ab ingestis da aspirazione del contenuto gastrico, emesi ricorrente, paresi o pseudo-ostruzione gastrica, fistole enteriche prossimali e presenza di stenosi valicabili dal sondino da nutrizione. In questi casi la funzionalità intestinale rimane integra e la nutrizione enterale post-pilorica è in genere ben tollerata. Da sottolineare che, per ridurre il rischio d’aspirazione, il sondino deve essere posizionato oltre il Treitz. Inoltre, nei pazienti affetti da pancreatite acuta, più distalmente è posizionato il sondino, minore è la stimolazione a livello pancreatico, con una riduzione complessiva delle complicanze legate alla patologia. Le sonde da nutrizione enterale post-pilorica possono permettere inoltre l’aspirazione del contenuto gastrico in contemporanea alla somministrazione di nutrienti (figura 1). • identificare la narice “dominante” •a nestetizzare la narice spruzzando una soluzione a base di lidocaina o altro anestetico locale • lubrificare adeguatamente e secondo le istruzioni del produttore la sonda (ad esempio con gel con o senza lidocaina) ed eventuali fili-guida. Posizionamento alla cieca Sono state descritte diverse tecniche senza che alcuna si sia rivelata sicuramente migliore delle altre o ripetibile con buone percentuali di successo su larga scala. Tecnica Usualmente un sondino naso-enterico (8-9 Fr) viene inserito nello stomaco con un mandrino al suo interno come fosse un normale sondino naso-gastrico. A questo punto si chiede al paziente di assumere il decubito laterale destro e si tenta di oltrepassare il piloro. Il mandrino viene rimosso al termine della procedura. Alcuni accorgimenti sono stati decritti per facilitare il passaggio in duodeno (punto critico della procedura) tra cui insufflazione di aria nello stomaco, guide ph-metriche, guida ECG e uso di procinetici. La manovra, qualsiasi tecnica si utilizzi, richiede esperienza e circa 40 minuti per essere portata a termine. Il posizionamento di sondini naso-enterici senza alcuna guida fluoroscopica o endoscopica può essere gravato da complicanze anche gravi (polmonari, esofagee o duodenali). I tassi di successo nel posi- IF Iniziative Formative > Tecniche endoscopiche Posizionamento sotto guida fluoroscopica Dati gli svantaggi del posizionamento alla cieca, spesso si ricorre alla guida fluoroscopica: in questo caso, il digiuno può essere intubato sino al 90% dei casi, con un tempo medio di utilizzo della scopia di circa 22 minuti. Vantaggio della scopia è che la posizione del sondino può essere immediatamente confermata in modo da iniziare subito la nutrizione. Inoltre, il tasso di complicanze è molto basso. Gli svantaggi sono dati dalla necessità di spostare il paziente in sala radiologica o di avere un fluoroscopio nell’unità operativa. Infatti, trasportare pazienti critici può essere difficile e a rischio di complicanze. Da considerare inoltre l’esposizione del paziente e del personale alle radiazioni ionizzanti. Tecnica La tecnica più utilizzata è quella che prevede l’uso di guide radiopache con punta flessibile la cui progressione verso il piloro viene controllata fluoroscopicamente e sui cui viene fatto successivamente avanzare il sondino da nutrizione. Questa manovra prevede l’utilizzo di sondini che possano essere filo-guidati, o l’incisione della punta del sondino, in modo da far passare il filo-guida. In casi particolari (e in modo da incannulare più facilmente il piloro) possono essere previste guide vascolari a J. Al fine di identificare meglio l’anatomia gastrica e duodenale - e per controllare il posizionamento - si può usare un mezzo di contrasto idrosolubile iniettato attraverso il lume del sondino. Durante la procedura spesso bisogna far variare la posizione del paziente è ciò può essere non agevole in soggetti critici. Condizioni associate al fallimento di questa tecnica includono la presenza di una voluminosa ernia jatale, precedente chirurgia a livello gastrico e duodenale e la presenza di neoplasie. Posizionamento con guida endoscopica Esistono diverse tecniche endoscopiche descritte per il posizionamento dei sondini da nutrizione enterale. Tecniche con endoscopia tradizionale (trans-orale) La tecnica più comunemente usata è quella di Seldinger, che prevede l’utilizzo di un filo-guida. Si fa avanzare l’endoscopio lungo il piccolo intestino e si introduce un filo-guida nel canale operatore cercando di spingerlo il più distalmente possibile. L’endoscopio viene retratto mentre si fa avanzare il filo-guida che viene lasciato in sede. Per far passare il filo-guida dalla bocca al naso si deve introdurre un sondino di piccolo calibro o il tubo da nutrizione stesso attraverso una narice, afferrarlo nell’ipofaringe e retrarlo attraverso la bocca. Il filo-guida viene introdotto all’estremità del sondino e fatto fuoriuscire dalle narici avendo cura che non si formino loop nell’ipofaringe. Il sondino naso-enterico viene quindi fatto avanzare sino al punto desiderato sopra la guida, che viene retratta al termine della procedura. Un metodo alternativo è quello di far passare un sondino da 8 o 10 Fr attraverso il canale bioptico di un endoscopio operativo sino al duodeno distale retraendo poi lo strumento e lasciando il sondino in sede. Anche in questo caso è necessaria la manovra di trasferimento del sondino dalla cavità orale alle narici, come illustrato in precedenza. Sono descritte tecniche per evitare il passaggio oro-nasale spesso peggio tollerato di tutto il resto della procedura e talvolta tecnicamente difficile. Ad esempio, si può far avanzare il filo-guida attraverso il sondino naso enterico precedentemente introdotto attraverso le narici sino in cavità gastrica. Il filo-guida viene poi afferrato con una pinza e spostato con l’aiuto dell’endoscopio sino al piccolo intestino. Il sondino naso-enterico viene quindi fatto avanzare sotto visione endoscopica. La pinza, il filo-guida e il sondino devono essere fatti avanzare mentre si retrae l’endoscopio in modo da evitare il malposizionamento dato dall’attrito. Lo strumento endoscopico può essere usato anche solo per fornire una visione diretta in modo da indirizzare dall’esterno il sondino. In questo caso si posiziona un filo-guida di calibro adeguato all’interno di un sondino da nutrizione enterale in modo da rendere il sistema più rigido (o si utilizzano sondini già forniti di mandrino). Il sondino viene quindi introdotto attraverso una narice nello stomaco e - sotto visione endoscopica diretta - spinto oltre il piloro. Esistono sondini naso-enterici che possono essere afferrati alla loro estremità (fornita di un apposito occhiello) da un pinza inserita nel canale operatore dello strumento endoscopico. In questo modo il sondino da nutrizione enterale viene introdotto attraverso le narici e fatto avanzare il più distalmente possibile nel piccolo intestino con l’aiuto dell’endoscopio. La Giorn Ital End Dig 2009;32:205-209 zionare il sondino distalmente al piloro variano dal 15 al 70% e si impone quindi un controllo radiologico al termine della procedura. Qualora l’estremo distale del sondino fosse in cavità gastrica bisognerebbe tener presente che la migrazione attraverso il piloro avviene spontaneamente o con l’uso di procinetici, solo in circa il 15% dei pazienti. Il posizionamento di sondini naso-enterici al letto del paziente e senza alcuna guida risulta essere una procedura complessa, spesso non efficace e non priva di complicanze. 207 IF Iniziative Formative > Tecniche endoscopiche pinza viene quindi aperta liberando il sondino e lo strumento endoscopico retratto cercando di lasciare la sonda enterale in sede. Complicanza frequente è la retrazione del sondino enterale in cavità gastrica a causa dell’attrito con lo strumento endoscopico. Per minimizzare questo inconveniente si deve cercare di far avanzare il sondino mentre si retrae lo strumento. Sistemi con un mandrino all’interno della sonda da nutrizione risultano più rigidi e meno suscettibili a migrazione. fig. 2: avanzamento del filo-guida Tecniche con endoscopia trans-nasale Marco Balzarini et al > Posizionamento del sondino naso-enterico 208 La diffusione dell’utilizzo degli endoscopi ultrasottili trans-nasali ha condotto al loro utilizzo anche per il posizionamento di sonde digiunali. Prima di iniziare l’esame, eventuali sonde naso-gastriche devono essere rimosse. Le narici vengono anestetizzate con una soluzione spray a base di lidocaina e il paziente assume la posizione supina. Un endoscopico da 5.5 mm di calibro (o meno) viene introdotto attraverso una narice oltrepassando l’orofaringe in visione diretta e avanzando sino al duodeno come per eseguire un’endoscopia standard. Un filo-guida viene fatto passare attraverso il canale operatore il più distalmente possibile nel piccolo intestino aiutandosi con la visione diretta e la sensazione tattile. L’endoscopio viene retratto e il sondino fatto avanzare sulla guida (che viene mantenuta in leggera tensione) sino al punto desiderato, usualmente sino a quando si incontra resistenza. Al termine della procedura il sondino viene fissato alle narici. Si può controllare il corretto posizionamento introducendo di nuovo lo strumento dalla narice libera o provando ad aspirare bile dal sondino. Altra possibilità consiste nel far avanzare un sondino da nutrizione irrigidito con una guida in una narice e lo strumento endoscopico nell’altra narice. Lo stomaco viene insufflato e sotto visione diretta si osserva la sonda che usualmente procede lungo la grande curva gastrica. La punta della sonda può passare il piloro semplicemente avanzando e ruotando il tubo, altrimenti ci si può aiutare, ad esempio, con una pinza da corpo estraneo. Lo strumento endoscopico deve essere retratto lentamente fissando il tubo alla punta del naso in modo da evitare che si dislochi. Confrontate fra di loro, la tecnica che prevede l’utilizzo dell’endoscopia trans-nasale e quella che prevede l’uso della fluoroscopia, in termini di successo della procedura sono paragonabili. Come tutte la procedure endoscopiche, anche in questo caso esiste una curva di apprendimento ma, una volta presa confidenza con la metodica, questa risulta essere veloce (tempo medio di esecuzione circa 20 minuti) ed efficace, con il vantaggio di non necessitare di sedazione e del passaggio oro-nasale, riducendo fig. 3: avanzamento del sondino sul filo-guida fig. 4: sondino in sede IF Iniziative Formative > Tecniche endoscopiche in questo modo i rischi legati alle complicanze respiratorie ed emodinamiche, soprattutto in pazienti critici. Le tecniche che prevedono una guida endoscopica hanno il vantaggio di consentire, nello stesso tempo, una valutazione anatomica delle prime vie digerenti e ciò può essere molto utile poiché anomalie sono segnalate in una buona percentuale di pazienti critici. Inoltre, poiché il sondino viene posizionato sotto visione diretta, può non essere necessaria la conferma radiologica del corretto posizionamento. In moderni centri di endoscopia digestiva l’orientamento attuale è combinare la guida endoscopica a quella fluoroscopica. A tale scopo si posiziona un filoguida sotto visione endoscopica utilizzando una delle tecniche precedentemente segnalate e si fa avanzare poi il sondino da nutrizione sotto guida fluoroscopica. In questo modo si sommano i vantaggi dati dalle due tecniche con un’efficacia molto alta e un basso numero di complicanze (figure 2, 3 e 4). Complicanze Corrispondenza Mario Del Piano S.C.D.O. di Gastroenterologia Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità Corso Mazzini, 18 - 28100 Novara Tel. + 39 0321 3733206 Fax + 39 0321 3733345 e-mail [email protected] Bibliografia essenziale 1.DiSario Ja. Endoscopic approaches to enteral nutritional support. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20 (3):60530. 2.Brandt CP, Mittendorf EA. Endoscopic placement of nasojejunal feeding tubes in ICU patients. Surg Endosc 1999;13(12):1211-4. 3.Zhihui T, Wenkui Y, Weiqin L, Zhiming W, Xianghong Y, Ning L, Jieshou LA. Randomized clinical trial of transnasal endoscopy versus fluoroscopy for the placement of nasojejunal feeding tubes in patients with severe acute pancreatitis. Postgrad Med J 2009Feb;85(1000):59-63. 4.Fang JC, Hilden K, Holubkov R, DiSario JA.Transnasal endoscopy vs. fluoroscopy for the placement of nasoenteric feeding tubes in critically ill patients. Gastrointest Endoscopy 2005Nov;62(5):661-6. 5.Niv E, Fireman Z, Vaisman N. Post-pyloric feeding. World J Gastroenterol 2009Mar;15(11):1281-8. Le più comuni, legate al posizionamento di un sondino naso-digiunale, sono: • fallimento del posizionamento (il cui tasso dipende dalla tecnica utilizzata) • dislocamento del sondino • occlusione del sondino •e pistassi e irritazione della mucosa del naso • diarrea legata alle miscele nutrizionali • crampi addominali Soni poi da tenere in considerazione anche i rischi legati alla sedazione e all’esecuzione di un’esofagogastroduodenoscopia. La maggior parte delle complicanze può essere evitata usando opportuni accorgimenti, come fissare in modo adeguato al naso il sondino ed effettuare lavaggi ogni 4-6 ore e, comunque, sempre dopo ogni utilizzo. La rimozione accidentale del sondino da parte del paziente è la causa principale di dislocazione una volta in sede. A ciò contribuisce il senso di discomfort a livello faringeo, lo stato mentale alterato e la mancanza di consapevolezza dell’importanza della sonda. Per evitare questo inconveniente sono stati decritti device per fissare il sondino al faringe posteriore anche se il loro uso non appare giustificato nella pratica di routine e può essere gravato da serie complicanze locali. Giorn Ital End Dig 2009;32:205-209 • iperglicemia. 209
