IL TSO e Terapia Essenziale nei disturbi psichiatrici

Aspetti diagnostici e terapeutici dei Disturbi Psichiatrici di più
comune osservazione nell’ambito della pratica del Medico di Medicina
Generale.
Disturbi dell’Umore
Aspetti Epidemiologici: La prevalenza nel corso della vita dei Disturbi
dell'Umore varia dal 2% al 25%; quella del Disturbo Bipolare è dell' 16,5%; quella del Disturbo Depressivo Maggiore negli uomini è del 2,6%5,5% e, nelle donne, del 6%-11,8%.
Una grande percentuale di Disturbi Depressivi e Distimici non vanno in
osservazione al MMG, circa il 30-40 % del totale, si stima, e ancor meno
vanno in terapia dallo specialista psichiatra. Molte Depressioni non sono
quindi curate e spesso curate in modo inappropriato.
Occorre poi tenere presente che raramente un paziente ha un solo episodio
Depressivo nel corso della vita. Occorre allora accennare ad un profondo
cambiamento della valutazione dei disturbi dell’umore e dell’ansia:
riferimenti a Montgomery: disturbi ricorrenti, differenza tra bisogno e
dipendenza dai farmaci, (spt benzodiazepine)
(Cenni sulla personalità “depressiva”)
A)Disturbo Depressivo maggiore (episodio) sintomi: umore depresso, perdita
d’interessi (del piacere delle cose: anedonia), alterazioni del peso, insonnia
ipersonnia, agitazione o rallentamento, mancanza di energia, sentimenti di
autosvalutazione, difficoltà alla memorizzazione e concentrazione,pensieri di morte,
(aggiungo: risveglio penoso, idee d’inguaribilità, idee d’inadeguatezza)
Molte Depressioni non sono curate o curate in modo inappropriato.
B) Depressione post partum
C) Disturbo Distimico ( tra i 60 e 70 anni può essere prodromico di Parkinson o
Alzheimer)
D) Disturbo dell’Adattamento a tipo misto ansioso-depressivo
E) Lutto complicato
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F) Disturbo Bipolare I e II (episodio maniacale, misto, ipomaniacale, depressivo)
G) Disturbo Ciclotimico
Suggerimenti
per
la
strutturazione
della
visita
terapeutico/farmacologico (psichiatrico) da parte del MMG:
e
dell’iter
All’inizio tre colloqui a distanza di 10/15 giorni l’uno dall’altro, con la possibilità di
chiamare telefonicamente (da parte del PZ) nel caso ci siano aspetti problematici
legati al disturbo o alla terapia.
Primo colloquio
Cercare di fare diagnosi, valutare qualità e intensità dei sintomi, (nel depresso
chiedete senza remore se ci sono idee di morte, spesso non lo dicono, si vergognano)
Importante l’anamnesi familiare e remota ed eventuali precedenti patologie
psichiatriche, controllare gli aspetti pre-morbosi. Valutare la presenza di una causa
medica o psicologica. Ascoltare più che parlare. Non proiettare. Cercare di capire
cosa è importante per il paziente, non per noi. Non dare troppi consigli sugli aspetti di
vita o riportare le proprie esperienze (I consigli fanno bene a chi li dà). Empatizzare,
ma mantenere un atteggiamento medico e non banalizzare la sofferenza altrui, essere
assertivo sulle terapie prescritte, pur chiarendo al paziente effetti collaterali, tempi di
latenza e la DURATA. Motivare SEMPRE il paziente alla cura anche se prescritta
dallo specialista. Creare alleanza terapeutica e se il paziente è chiaramente depresso
ed ha una visone distorta della realtà, suggerirgli di rimandare qualsiasi decisone di
vita di qualche settimana, non appena starà meglio.
La famiglia: se è possibile creare anche con essa un’alleanza terapeutica. Non
dimentichiamoci del segreto professionale: interferenze e telefonate.
Il secondo incontro serve per valutare l’aderenza del Pz alla terapia, la presenza di
effetti collaterali, la diminuzione dell’ansia che in genere si verifica nei primi giorni
di trattamento (le depressione si può sopportare per qualche tempo, l’ansia no!) In
genere l’umore è ancora basso. Naturalmente si deve essere disposti all’ascolto delle
varie problematiche che ci porta.
Dopo il terzo incontro (un mese dal primo) si aprono varie possibilità:
A) il farmaco funziona bene ed allora occorre monitorare il paziente anche
soltanto una volta al mese, mantenendo la terapia per non meno di 12 mesi (se
era il primo episodio).
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B) Il farmaco pare essere relativamente efficace, si può aumentare la dose e rifare
una valutazione dopo 15 gg. Se la terapia non pare sortire effetto consiglio lo
specialista.
C) Il farmaco dopo trenta gg. non ha dato alcun risultato. Se il quadro clinico non
è peggiorato, si può sostituire il farmaco con altra terapia, ma con molta
attenzione! Nel senso che il paziente depresso ha già idee d’inguaribilità e
l’inefficacia terapeutica aumenta queste ideazioni e la sfiducia nella terapia e
nel curante. Occorre, quindi fare attenta valutazione dell’insorgere di idee di
suicidio, visto che avremo ancora trenta giorni scoperti, ammesso che la nuova
cura abbia effetto. Non dimentichiamo che mentre il paziente sta male, uno
stuolo di parenti, amici ecc ecc dà suggerimenti e nomi di terapeuti per cui il
paziente che è inerte, senza dire nulla a voi, viene portato da altre parti (spesso
non qualificate). Il mio suggerimento è che se la prima terapia non ha
modificato il quadro sia utile l’invio allo specialista. Modalità di
combinazione, aumento o swicth non sono pratiche semplici. (caso clinico )
Terapie farmacologiche.
Suggerisco di imparare ad usare tre/quettro antidepressivi, pur conoscendo, per
competenza medica, anche gli altri. Ne proporrò alcuni che per maneggevolezza,
sicurezza, efficacia, coprono la maggior parte delle patologie dell’umore che il MMG
può curare
Inibitori selettivi della ricaptazione della Serotonina S.S.R.I
L’ordine successivo va da quelli che hanno maggior potere sedativo/ansiolitico a
quelli più attivanti.
Fluvoxamina (dumirox Favarin, Maveral) cps 50 e 100 mg dose 5o-200/die
Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Daparox) Gtt (1gtt : o,5 mg) o cps da 20 mg.
Dosaggio da 20 a 60mg/die
Citalopram (Elopram, Seropram, Frimaind) gtt (1gtt:2mg) o cps 20 mg Dose max 20
mg /die Attenzione aspetti medico legali. Tratto qt cardiaco! Non associare mai a
farmaci che agiscono sul ritmo e conduzione cardiaca.
Escitalopram (cipralex, Entact) cps da 10 e 20 mg. Massima dose 20 mg /die anche
qui non associare come per il Citalopram
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Sertralina (Zoloft, tatig) cps da 50 e 100 mg, o soluzione 1,25 ml :25mg
Fluoxetina (Prozac) cps 20 mg; soluzione. (2,5 ml: 10 mg) dose da 20 mg fino a 60
mg /die
Efficacia: sul tono dell’umore la mia esperienza è che gli SSRI siano sovrapponibili,
cambia abbastanza l’efficacia sui sintomi ansiosi, almeno nei primi giorni e ciò è
determinante per la scelta del farmaco. In paziente che hanno in comorbidità un
disturbo dell’umore e d’ansia, cosa molto frequente, occorre utilizzare un S.S.R.I. tra
i più sedativi come paroxetina. E’ utile ricordare che gli antidepressivi hanno una
discreta funzione ansiolitica ma dopo qualche tempo.
Se il paziente ha una depressione rallentata con poca ansia il farmaco d’elezione è la
Fluoxetina, poi la Sertelina. (tra gli SSRI).
Durata della terapia Al primo episodio depressivo conseguono almeno 8-12 mesi di
terapia, se questa ha funzionato e se nel frattempo non ci sono state ricadute. Al 2°
episodio lifetime almeno 2-3 anni di terapia, al 3° episodio anche 3-4 anni di cura,
dopo il 3° terapia continuativa. Note sulla terapia a scalare.
Effetti collaterali più frequenti: tutti tendono a dare iniziale inappetenza, nausea, 2030% dei paziente poi nelle settimane o mesi successivi aumento dell’appetito con
possibile aumento ponderale (Controllo medico) e disturbi della sfera sessuale (calo
desiderio, disfunzione erettile, anorgasmia) questi sintomi colpiscono 30-40% dei Pz
e nel tempo non migliorano più di tanto. Rara la sedazione o l’agitazione. La
paroxetina talvolta da problemi di stipsi o di diarrea.
Interazioni : con i triplani che aumentano la disponibilità di serotonina; poi evitare
paroxetina e tamoxifene (studi in corso), Ciprofloxacina, ma le interazioni sono
illimitate . Suggerimento generale è che gli S.S.R.I a maggior potere di inibizione
enzimatica (Paroxetina, Fluvoxamina, Fluoxetina) siano da non utilizzare se ci sono
politerapie e nell’anziano (possibile rialzo dei livelli plasmatici dei farmaci).
Citalopram ed escitalopram non associabili a farmaci che agiscono sulla conduzione
cardiaca.
Usare Sertralina nell’anziano, poiché da minore inibizione enzimatica e minori
interazioni con le politerapie.
Sicurezza: in genere sono farmaci molto sicuri, la sindrome serotoninergica è un
evento rarissimo, (mai conosciuto uno psichiatra che ne abbia vista una). La sindrome
da sospensione può verificarsi se il medico o il paziente (più frequentemente) decide
di sospendere di colpo. Si registrano dei ritorni d’ansia immediati, già dal secondo
giorno, L’umore può anche non decadere nell’immediato. Nell’anziano aumentano le
cadute con fratture femore. Nel sesso femminile rari aumenti di Prolattina, reversibili.
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Attenzione al PZ epilettico, al Pz diabetico insulino dipendente
Benzodiazepine utilizzo nei Disturbi dell’umore. Due scuole di pensiero. Scuola di
Pisa che NON somministra mai Bzd (dice), gli altri che le utilizzano (dovrebbero) per
il periodo di latenza dell’antidepressivo 2/3 settimane per poi scalarle con gradualità.
La realtà è molto diversa: discussione
Antidepressivi Triciclici e quadriciclici (TCA)
Amitriptilina: laroxyl cps 10 e 25 mg, gtt (1gt:2mg)
Mutabon (amitriptilina e prefenazina)
Clomipramina Anafranil 10,25,75, mg
Imipramina Tofranil cps 10,25 mg
Maprotilina Ludiomil 50 75 mg (quadriciclico)
Sono i più efficaci, ma sono farmaci che non consiglio al MMG poiché ricchi di
effetti collaterali: da usare con cautela nei cardiopatici, negli infarti recenti, nelle
ipertrofie prostatiche, negli ipotesi, nell’anziano per il rischio di cadute e molto altro.
Danno spesso stipsi invincibile, secchezza delle fauci, confusione mentale. Mai negli
epilettici. Sono in disuso, purtroppo, anche tra i giovani psichiatri. La dose attiva è da
75 mg in su.
Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina. (NaRI)
Reboxetina . Davedax Edronax cps 4mg farmaco attivante, pallida fotocopia dei
triciclici
Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI)
Duloxetina: Cymbalta o Xeristar 30/60 cps mgr
Venlafaxina: Efexor 37,5-50-75 mg e 37,5-75- 150 mg a rilascio prolungato
Antidepressivi serotoninergici specifici e noradrenergici (NaSSA)
Mirtazapina: Remeron cps 15-30 mg facile aumento di peso, sonnolenza viene usato
per l’effetto ipnotico
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Antidepressivi ad azione sulla dopamina e noepinefrina (NDRI)
Buproprione: Elontril_ Welbutrin 150-300 mgr massimo dosaggio 300 mgr. Utile nel
giovane con depressione non agitata e con poca ansia. Non colpisce la sfera sessuale
e quella ponderale. (davvero!) Buona efficacia e tollerabilità Effetti collaterali di
rilievo: aumento della Pressione arteriosa, cefalea, stati di agitazione.
Antidepressivi ad azione noradrenergica
Lantanon cps 30 mg – gtt (1gtt:2mg)
Antidepressivi ad azione serotoninergica mista
Trazodone. Trittico cps 50, 10, o 75, 150 a r.p. usato per l’insonnia nell’anziano
Ad azione melotoninergica
Agomelatina: Thymanax, Valdoxan cps 25 mg, discorso delle TGP, TGO,
Benzamidi
Amisulpiride Deniban cps 50 mg
Levosulpiride: Levopraid cps 25 mg; gtt(1gtt: 1,6mg)
Sulpiride: Equilid Championyl cps 50,(100 Dobren),200 mg
Altri antidepressivi
Ademetionina Samyr fiale e cps 200 e 400 mg: descrizione
Iperico
Uso medico di alcuni antidepressivi
Laroxyl per cefalea tensiva.
Cymabalta per fibromialgia
Benzamidi per aumentare peso ed appetito negli oncologici (se non mastectomizzati)
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Situazione legate a cautela.
Epilessia, Diabete insulino-dipendente, malattie cardiovacolari (Infarto
recente e turbe della polarizzazione), età avanzata.
In sintesi
Con i tre antidepressivi che proporrò il MMG può coprire l’intero
ventaglio delle richieste terapeutiche relative ai disturbi dell’umore sopra
descritti.
Paroxetina: Meglio utilizzare le gocce, permettono una titolazione
graduale e agiscono già a bassi dosaggi. Il dosaggio medio va dai 10 ai 20
mg/die, a seconda della risposta e degli eventuali effetti indesiderati sul
paziente, va raggiunto con una titolazione lenta. Si aumenta una gtt al dì
fino al raggiungimento della dose utile. Ciò allunga il tempo di latenza ma
riduce gli effetti collaterali e aumenta l’adesione alla terapia.
E’ più sicuro utilizzare la paroxetina in monoterapia (forte inibitore
enzimatico), molto utile nel paziente depresso che ha una comorbidità
ansiosa.
Sertralina Iniziare con 25 mg/die, in soluzione o cps (metà cps da 50 mg)
per una settimana, poi passare a 50 mg/die per poi salire, in caso di
risposta insoddisfacente anche a 100 mg/die. In genere per la Depressione
maggiore e per la distimia si ottengono risultati già a queste dosi, per il
DOC occorre salire anche a 200 mg/die. Si può usare anche nel giovane,
ma è utile nelle depressioni dell’anziano, nel paziente cardiovascolare e in
politerapia. Non ha molto effetto sull’ansia per cui è utile associare BZD
Bupropione utilizzare soprattutto nel giovane, (ricordate l’aumento della
P/A e la cefalea, (frequenti), Non da aumento di peso e disturbi della sfera
sessuale. Non usatelo se c’è ansia o nervosismo, insonnia.
Caso Clinico
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Giorgio, maschio, 52 anni, coniugato, due figli, lavora come geometra.
Anamnesi familiare. La madre presenta un disturbo dell’umore distimico, su di una
personalità decritta come lamentosa e pessimista. Il paziente riconosce in sé alcune
caratteristiche della stessa personalità in quanto si sente, da sempre, spesso
malinconico senza motivo, pessimista e con poca iniziativa, in genere più timido dei
coetanei e meno incline a prendere iniziative. Tali tratti personolgici si sono
accentuati nel corso degli anni.
Anamnesi remota psichiatrica: ricorda di avere avuto episodi depressivi in passato,
molti anni prima. Il primo intorno ai trenta anni che aveva attribuito ad uno stato di
sconforto legato all’interruzione di una importante relazione sentimentale. Fu trattato
dal medico di base con Samyr 400 1 fiala die per 10 gg. Il paziente ricorda di aver
avuto un certo beneficio da questa terapia che l’ha fatto stare “un po’ meglio” ma di
aver avuto un tono dell’umore malinconico associato a perdita di interessi ancora per
alcuni mesi. Nonostante questo aveva deciso di non ricorrere più a terapie perché
“doveva farcela da solo” e non voleva sentirsi “debole”, anche per questo aveva
rifiutato ulteriori interventi farmacologici. Ad un attento ascolto i sintomi paiono
essere presenti per almeno un altro anno, anno in cui Giorgio ha avuto una qualità di
vita bassa, legata ad una discreta difficoltà a svolgere le comuni mansioni lavorative a
mantenere relazioni sociali, perdendo interesse per i propri passatempi. (amava
giocare a calcio, andare al cinema e girare in moto). Dopo tale periodo i sintomi
depressivi residuali svaniscono quasi completamente. Per altri 7/8 anni , fino alla crisi
successiva il paziente lamenta, in forma lieve e per brevi periodi, la presenza di
astenia, malinconia, poca voglia di fare, spesso in relazione alle stagioni primaverili
ed autunnale. Rimane sempre, di base, il tratto personologico depressivo.
Verso i trentotto anni presenta un ritorno dei sintomi, apparentemente immotivato.
Ricorda di avere cominciato a sentirsi male verso gennaio-febbraio: inizia a sentirsi
triste, astenico, apatico, a perdere di nuovo interesse per ciò che lo appassiona, a non
avere più desiderio sessuale, (nel frattempo si è sposato ed ha un figlio), ad avere
difficoltà a mantenere la concentrazione, a percepire deficit della memoria a breve
termine. Il risveglio mattutino è difficoltoso, penoso, la giornata inizia con
pesantezza, pare infinità. Tutto di giorno sembra più difficile, si preoccupa per tutto
ed ogni cosa gli appare faticosa. Verso sera ricorda un miglioramento dell’umore.
Dopo qualche settimana, in cui questo stato pare altalenante, tra lievi
miglioramenti e graduali peggioramenti, il paziente si decide a tornare dal proprio
medico di base che gli prescrive Paroxetina 20 mg /die. Giorgio, dopo qualche
settimana, presenta un lieve miglioramento del tono dell’umore che, nelle settimane
successive, migliora ulteriormente. Permangono, però, “sintomi residuali”, quali una
certa apatia, stenia, difficoltà al risveglio. Il paziente ha un miglioramento generale
della qualità di vita, ma ha ancora difficoltà a svolgere le comuni mansioni. Il
trattamento dura circa tre mesi poi viene interrotto, visto il risultato ottenuto. Il
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paziente dopo un paio di mesi dalla sospensione del farmaco torna ad avere una
recidiva a cui segue il ripristino della terapia che, stavolta, viene mantenuta per un
periodo maggiore (circa sei mesi) con buoni risultati.
Negli anni successivi il paziente presenta di nuovo un certo numero di ricadute
depressive con sintomi sempre più intensi fino a strutturare ideazioni di tipo
suicidario, con fasi intercritiche legate, quasi sempre, alla presenza di sintomi
residuali, si susseguono terapie a base di SSRI con alterni risultati mai risolutivi
(ricordare che lo stesso SSRI usato una volta, al riutilizzo, presenta latenze sempre
più lunghe.). La qualità di vita cala notevolmente. Il paziente è stato inviato
all’osservazione dello specialisata psichiatra che ha somministrato una terapia con
triciclici: Anafranil 75 mg 1+1cps die. Anche qui i risultati sono discreti ma non
risolutivi.
Discussione
Disturbi d’Ansia
Aspetti epidemiologici Le considerazioni di Kaplan e colleghi nel 1997 hanno
messo in evidenza che la maggior parte degli studi epidemiologici evidenzia che circa
un terzo della popolazione ha avuto o avrà nel corso della sua vita un disturbo
psichico, e tra questi, i più diffusi sono i disturbi d'ansia e quelli di tipo depressivo.
(Cenni sulla personalità dell’ansioso, ansia da separazione, scarsa autonomia)
Disturbo da Attacchi di panico con o senza agorafobia (episodio)
Fobie focali o generalizzate
Disturbo ossessivo compulsivo
Disturbo acuto da Stress
Disturbo Post Traumatico da Stress
Disturbo d’ansia generalizzato
Ipocondria (disturbi somatoformi)
Focus sui più utilizzati farmaci per le terapie ansiolitiche
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Alprazolam: Xanax Frontal cps 0,25-0,50,1 mgr gtt: 10 gtt : o,25 mg emivita breve
Clordemetildiazepam: EN cps 0,5 1, 2 mg gtt (25 gtt :1mg) emivita molto lunga
(circa 100 ore)
Lorazepam: Tavor , Control, Lorans cps 1- 2,5 mg gtt. 20gtt: breve emivita (circa 10
ore)
Triazolam: Halcion o,125-o,25 mg brevissima emivita 3-6 ore
Agonisti del Gaba
Pregabalin: Lyrica 25, 50 mg
Gabapentin : Neurontin 100,2000,400 mgr
Discussione sul discorso della rapidità d’azione, della “dipendenza”, e del bisogno
Punti di vista.
Ipnotici Zopiclonici
Stilnox Zolpidem cps 10 mg
Imovane : Zoplicone, cps 7,5 mg
Valutazioni terapeutiche sull’uso singolo od in associazione delle Benzodiazepine
Caso Clinico
Disturbo da Attacchi di panico
La richiesta di visita domiciliare viene preceduta da una telefonata molto allarmata
della madre della paziente. Giorgia, la figlia, ha 24 anni ed ha sempre goduto di
buona salute psico-fisica. Fa sport regolarmente ed è sottoposta a numerosi controlli.
Racconta che d’improvviso, mentre era volante della sua auto, al primo semaforo a
poche decina di metri da casa, ha iniziato ad avvertire uno stato di profonda
inquietudine, scatenatole dal fatto che sentiva in cuore battere in modo “strano”,
come mai aveva sentito. Lo stato d’inquietudine si è rapidamente trasformato in
agitazione quando la paziente, non riuscendo a staccare il pensiero da quel cuore che
non era come al solito, ha iniziato a pensare di avere un infarto, di stare per morire,
Improvvisamente di lei si é impossessato un profondo terrore associato a sintomi
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fisici (neurovegetativi) a lei sconosciuti, quali tachicardia, tremore, senso di
sbandamento (appunto), parestesie agli arti superiori, fame d’aria, visone offuscata,
poi confusione menatale, sensazione di avere un infarto, sensazione di morire. I
sintomi hanno avuto un acme della durata di pochi minuti ai quali è conseguito uno
stato di prostrazione paura molto forte. La paziente presenta anche sintomi d’ansia
libera.
Con grande difficoltà è riuscita a tornare a casa, dove, disperata, ha chiesto aiuto
dicendo di farsi portare in ospedale. La madre, che in passato ha avuto sintomi
analoghi, chiama per primo il MMG che ha l’ambulatorio nelle vicinanze
Pochi mesi prima il padre di Giorgia è morto per un infarto fulminante, in casa.
Ricordare che spesso li DAP dà frequentemente, come esiti, tre disturbi successivi:
Fobie focali, ipocondria, alternanze del tono dell’umore.
Discussione
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Cenni sulle principali psicoterapie.
A)Colloquio psichiatrico o psicoterapia di sostegno (setting)
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------C)Psicoterapia psicanalitica o ad orientamento psicoanalitico (o
orientamento dinamico) Sigmund Freud, Jung, Adler,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------D)Psicoterapia Sistemico Relazionale o familiare (scuola di Palo Alto,
Prof. Bateson)
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