L’approccio clinico al paziente ortopedico

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Nel cane
L’approccio clinico al paziente ortopedico
L’esame clinico del paziente ortopedico prevede la raccolta accurata di segnalamento e anamnesi e l’esecuzione
dell’esame obiettivo generale, seguito dall’esame obiettivo particolare del sistema muscolo-scheletrico.
L
© Massimo Petazzoni
© Massimo Petazzoni
La discussione con il cliente si zoppia di origine traumatica, nello specifico:
e informazioni del segnafocalizzerà successivamente sul sviluppo scheletrico, stato di nutrizione, tono
lamento che più facilproblema ortopedico osserva- muscolare, linfonodi esplorabili e, più raramente possono aiutare a
to e sarà fondamentale cono- mente, temperatura corporea.
indirizzare il clinico verso il soscere:
spetto diagnostico in ortopeL’esame obiettivo generale è seguito dall’esame
1) da quanto tempo si è mani- obiettivo particolare (EOP). Questo prevede l’idia canina sono razza, taglia,
festato il problema (decorso spezione del paziente e la palpazione dei diversi
età e attitudine. Per molte padella sintomatologia decorso distretti scheletrici. L’ispezione ha inizio con
tologie ortopediche del cane
acuto, subacuto o cronico);
esiste una particolare predil’osservazione del paziente in stazione dai di2) se la zoppia si è aggravata, versi punti di vista (frontale, caudale, laterale
sposizione di razza (approccio
attenuata oppure è rimasta im- destro, laterale sinistro e dall’alto) cercando
orientato alla razza), alcune
mutata dal momento della sua d’individuare segni o atteggiamenti particolamalattie che coinvolgono lo
comparsa (zoppia remittente, ri. In questa fase della visita vengono ispezioscheletro sono direttamente
progressiva, recidivante);
correlate all’età del paziente
nati la base d’appoggio del soggetto, il carico,
3) se i proprietari notano un gli appiombi, la presenza di ipomiotrofie e asim(ad esempio: ritenzione della
peggioramento della zoppia in metrie a carico di precisi gruppi muscolari, procartilagine encondrale, necroparticolari momenti della gior- minenze ossee più marcate del normale, la sotsi asettica della testa del femore, panosteite eosinofilica, 1 - La sottrazione al carico di un arto nata (zoppia a caldo, dopo l’at- trazione al carico di un arto e altri segni o atsindrome iperestensoria e sin- e altri segni o atteggiamenti particolari tività fisica; zoppia a freddo o teggiamenti particolari che possono indirizzadrome iperflessoria del carpo possono indirizzare verso la localizzazio- artralgia mattutina, al risveglio re verso la localizzazione della sede anatomica
sono esclusive o più frequen- ne della sede anatomica responsabile o successivamente a un pro- responsabile della zoppia (vedere foto 1).
lungato periodo di riposo);
Il paziente deve essere osservato anche in motemente riscontrabili nei cuc- della zoppia.
cioli, mentre le neoplasie osteo-cartilaginee so- 4) se la zoppia si è presentata anche in altre se- vimento: lasciato libero nella stanza, potrebbe già manifestare segni e/o atteggiamenti parno maggiormente diagnosticate nei soggetti an- di scheletriche (zoppia migrante);
ziani) mentre eventi traumatici possono esse- 5) se il paziente è stato mantenuto a riposo e/o ticolari come difficoltà ad alzarsi, il sedersi in
re correlati all’attitudine e al tipo di lavoro svol- se sono stati somministrati farmaci (e quale ef- modo anomalo (vedere foto 2) o la difficoltà di
to dal paziente. Esiste anche una relazione fra fetto hanno ottenuto). È utile chiedere se ci so- stazionare sui soli arti posteriori se sollevato
alcune malattie ortopediche e traumatiche e no stati dei cambiamenti nel comportamento dagli arti anteriori.
la taglia del paziente: ad esempio i pazienti di del paziente: pigrizia, riluttanza al movimen- La deambulazione deve essere poi osservata fataglia “toy” hanno una particolare “predispo- to in genere, difficoltà a salire in automobile cendo compiere all’animale un percorso rettilineo osservandolo sia frontalmente mentre si disizione” alla frattura di radio/ulna distale do- o sul divano.
rige verso l’esaminatopo salti o cadute, mentre l’osteosarcoma colre, sia da dietro mentre
pisce frequentemente i soggetti di taglia gran- L’esame obiettivo generale
si allontana dall’esamide e gigante.
(EOG) e particolare (EOP)
natore, sia lateralmente
L’esame obiettivo generale
Anamnesi: un punto cruciale
da entrambi i lati. L’iconsiste nella valutazione di
La raccolta dell’anamnesi rappresenta un pun- costituzione, sviluppo schespezione permette perto cruciale del percorso diagnostico per arri- letrico, stato di nutrizione,
tanto di orientare il clivare alla diagnosi di malattia ortopedica. Le tono muscolare, stato del
nico verso la sede scheprime informazioni da ottenere possono non sensorio, segni e atteggialetrica colpita e comessere direttamente correlate al problema or- menti particolari, stato di
prendere quanto dolore
topedico e riguardano le condizioni di vita o di idratazione, cute e sottocuprova il paziente a caustabulazione (disponibilità di un giardino, osta- te, linfonodi esplorabili, temsa della patologia.
coli ambientali, presenza di altri animali, ecc.) peratura corporea, carattedel paziente. Può risultare utile conoscere la die- ri del polso (frequenza, amLa palpazione
ta dell’animale, soprattutto se è un soggetto piezza, celerità, ritmo, simmanuale
in crescita: infatti in questa fase della vita squi- metria e durezza), caratteri
L’EOP continua con la
libri alimentari (es. eccessivo o scarso apporto del respiro (frequenza, ampalpazione manuale. Inizialmente sarebbe opdi calcio, eccessi o carenze vitaminiche) o die- piezza, celerità, ritmo, simte con un eccessivo apporto energetico posso- metria e tipo), grandi funportuno far scivolare le
no predisporre a determinate patologie (ad es. zioni organiche. Alcuni di 2 - Il paziente deve essere osservato anche in mo- mani sul corpo del parachitismo, iperparatiroidismo secondario nu- questi parametri hanno una vimento: lasciato libero nella stanza, potrebbe già ziente in modo da dare
trizionale, displasia dell’anca, osteocondro- possibile correlazione con la manifestare segni e/o atteggiamenti particolari co- risalto a eventuali iposi/osteocondrite dissecante).
zoppia ortopedica o con la me difficoltà ad alzarsi, il sedersi in modo anomalo. miotrofie, tumefazioni
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o prominenze ossee non individuate durante l’ispezione. Successivamente il paziente viene collocato in decubito laterale sul tavolo visita e si
esegue la palpazione utilizzando entrambe le mani, indagando in senso disto-prossimale tutti i
distretti anatomici potenzialmente colpevoli di
zoppia. L’esame prevede la palpazione profonda delle strutture osteoarticolari e teno-mio-legamentose. Ogni articolazione va indagata eseguendo movimenti passivi di flesso-estensione
che possono mettere in risalto una diminuzione o un aumento dell’escursione articolare (Range of motion, ROM), la presenza di crepitio articolare (sensazione di sfregamento di due fogli
di carta vetrata) o di dolore. I movimenti passivi possono essere anche di abduzione e adduzione e in questo caso vengono valutate le strutture legamentose di contenimento dell’articolazione (ad es. legamenti collaterali laterali e mediali) poste in una condizione di stress. A livello articolare è importante la percezione di un
eventuale aumento di volume dell’articolazione stessa, compatibile - il più delle volte - con
un’aumentata presenza di liquido sinoviale (stati infiammatori) e/o di eccessiva fibrosi peri-articolare. Alcune articolazioni prevedono l’esecuzione di particolari movimenti passivi volti a
evidenziare patologie tipiche della specifica sede scheletrica. Tra queste manovre si annoverano il test del cassetto d il test di compressione ti-
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biale per la diagnosi clinica di rottura del legamento crociato craniale, i movimenti di iperestensione e abduzione, i test di Ortolani, Barlow
e Bardens per la diagnosi di displasia dell’anca,
i movimenti passivi di pronazione e supinazione di radio-ulna con gomito flesso a 90° per la
diagnosi di frammentazione del processo coronoideo mediale dell’ulna.
La visita ortopedica generalmente permette di
identificare, attraverso l’associazione stimolorisposta di tipo dolorifico, la sede anatomica
da cui proviene il dolore o il difetto anatomico
responsabile della zoppia meccanica. Generalmente il dolore di provenienza ossea può essere evocato alla palpazione digitale profonda
del distretto interessato dalla lesione, mentre il
dolore articolare, soprattutto in caso di distorsioni a carico di legamenti e/o della capsula,
viene evocato durante i movimenti passivi articolari, particolarmente portando l’articolazione al limite dell’escursione fisiologica (iperestensione, iperflessione, iperabduzione, iperadduzione). La risposta allo stimolo algico dovrà essere interpretata dal clinico anche in base al temperamento del paziente: uno stesso stimolo infatti potrà produrre la sola ritrazione
dell’arto o un irrigidimento in un paziente mansueto e tollerante o una reazione abnorme fino
al tentativo di morsicatura in un paziente non
collaborativo e aggressivo.
La diagnosi differenziale dovrà essere successivamente confermata con l’ausilio di esami collaterali (radiografia, tomografia, artroscopia,
ecografia, risonanza magnetica, esame citologico, esame istologico ecc).
■ Massimo Petazzoni
Tratto da: Animal Pain Journal n° 2 - Zoetis AH.
PER SAPERNE DI PIÙ
• Mortellaro CM, Petazzoni M, Vezzoni A. Atlante BOA,
Breed-oriented orthopaedic approach. Milano, Innovet Italia, 2008.
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animal orthopedics and fracture repair (3rd ed.). Philadelphia, Saunders, 1997.
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