ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “GIOACCHINO ROSSINI”
di Scuola dell’Infanzia – Primaria – Secondaria di 1° grado di Belvedere Ostrense – Monsano – Morro d’Alba – San Marcello
60030 - SAN MARCELLO (AN) - Via Dell’Unione,4
Codice Fiscale 82001860426 - Codice Ministeriale ANIC805008
Segreteria - Tel. e Fax 0731/267158 e-mail: [email protected]
Posta Elettronica Certificata: [email protected]
Sito web: http://www.icgioacchinorossinisanmarcello.gov.it
Prot.
/FP
S. Marcello,
Al Dirigente Scolastico
I.C. S. Marcello
Il/la sottoscritto/a______________________________________ insegnante/collaboratore
scolastico dell’alunno/a__________________________________________, frequentante la
classe/sez. _________ della Scuola ______________________ di____________________,
visto il certificato medico rilasciato dal Dott. ___________________ in data_________e
vista
la
richiesta
del
genitore
di
somministrazione
(al
bisogno)
del
farmaco
__________________________________ in caso di _________________________
DICHIARO
su base volontaria e in virtù di un rapporto fiduciario con la famiglia di essere disponibile a
somministrare il farmaco all’alunno/a, nei casi previsti dal certificato medico, nell’a.s.
___________.
Dichiaro, altresì, di essere a conoscenza che il farmaco è quotidianamente disponibile,
____________________________ (indicare il luogo).
In fede
__________________
San Marcello, ___________________
2014-15 mod. 25 (somministrazione farmaci)
