Cluster C
“Ansia, sottomissione, evitamento”
I quadri diagnostici inclusi in questo
Cluster sono i seguenti:
z Disturbo Dipendente di Personalità;
z Disturbo Evitante di Personalità;
z Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità.
z
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo
Dipendente di Personalità
Una necessità pervasiva ed eccessiva di essere accuditi, che
determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della
separazione, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in
svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti
elementi:
1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza un’eccessiva
quantità di consigli e di rassicurazioni da parte degli altri;
2) ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior
parte dei settori della sua vita;
3) ha difficoltà a esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di
perdere supporto e approvazione
Nota: non includere realistici timori di punizione;
4) ha difficoltà a iniziare progetti o fare cose autonomamente (per
una mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie
capacità piuttosto che per mancanza di motivazione o di energia);
5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere
accudimento e supporto da altri, fino al punto di
offrirsi per compiti spiacevoli;
6) si sente a disagio o indifeso quando è solo a causa
dell’esagerato timore di essere incapace di prendersi
cura di sé;
7) Quando termina una relazione intima, cerca con
urgenza un’altra relazione come fonte di accudimento
e di supporto;
8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato
a prendersi cura di sé.
Disturbo Dipendente di Personalità
Diagnosi Differenziale
Disturbo Borderline di Personalità:
Sono accomunati dal timore dell’abbandono ma il principale
elemento discriminante tra le due condizioni è la reazione
all’abbandono stesso (rabbia, gesti manipolatori per il Borderline,
sottomissione e accondiscendenza per il Dipendente).
z Disturbo Istrionico di Personalità:
Pazienti Istrionici e Dipendenti mostrano un intenso bisogno di
approvazione e rassicurazione e possono apparire infantili e
dipendenti. Tuttavia, se il paziente Dipendente si caratterizza per un
comportamento sottomesso, modesto, docile e accondiscendente, il
paziente Istrionico si caratterizza per una sgargiante socievolezza
(tale da apparire inappropriata rispetto al contesto) e richieste
attive ed esplicite di attenzione.
z Disturbo Evitante di Personalità:
I pazienti evitanti hanno un timore talmente intenso di essere
umiliati e messi in ridicolo che si ritirano a meno che non abbiano la
certezza di essere accettati; i pazienti dipendenti, invece hanno un
comportamento di ricerca e di mantenimento dei legami con le
persone importanti.
z
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Evitante di
Personalità
Un pattern pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di
inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo, che
inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati
contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti
elementi:
1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto
interpersonale per timore di essere criticato, disapprovato o
rifiutato;
2) è riluttante a entrare in relazione con persone, a meno che non
sia certo di piacere;
3) mostra limitazioni nelle relazioni intime per timore di essere
umiliato o ridicolizzato;
4) si preoccupa di essere criticato o rifiutato in
situazioni sociali ;
5) È inibito in situazioni interpersonali nuove per
sentimenti di inadeguatezza;
6) si vede come socialmente inetto, personalmente
non attraente o inferiore agli altri;
7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi
personali o a impegnarsi in qualsiasi nuova attività,
poiché questo può rivelarsi imbarazzante.
Prevalenza:
Nella popolazione generale si colloca tra lo 0,5 e l’1%.
Sale però al 10% in campioni di pazienti ambulatoriali in
cliniche per malattie mentali.
Decorso:
Il comportamento evitante spesso inizia nell’infanzia e
nella fanciullezza con timidezza, isolamento, e timore
degli estranei e situazioni nuove.
Sebbene la timidezza nella fanciullezza sia spesso un
precursore del Disturbo Evitante, nella maggior parte
degli individui tende a svanire gradualmente con la
crescita. Al contrario, gli individui che sviluppano il
Disturbo Evitante di Personalità possono diventare
progressivamente più timidi ed evitanti durante
l’adolescenza e la prima età adulta quando le relazioni
sociali con persone nuove diventano particolarmente
importanti. Con l’andare del tempo tuttavia, i tratti di
personalità evitanti tendono ad attenuarsi.
Disturbo Evitante di Personalità
Diagnosi Differenziale
z
Fobia Sociale, (Tipo Generalizzato, DSM IV):
“Sembra esservi una notevole sovrapposizione tra il Disturbo
Evitante di Personalità e la Fobia Sociale, tanto che possono
essere considerate concettualizzazioni alternative di condizioni
uguali o simili” (DSM IV, pag. 724)
z
Condotte di Evitamento in presenza di Disturbo da
Attacchi di Panico e Agorafobia:
L’evitamento del Disturbo da Attacchi di Panico inizia
tipicamente dopo l’esordio degli attacchi di panico e può essere
di intensità variabile a seconda della loro frequenza e intensità.
Inoltre, il tipo di condotte di evitamento messe in atto e il tipo di
situazioni evitate sono strettamente in relazione all’esperienza
dell’attacco di panico stesso.
Il Disturbo Evitante di Personalità ha invece un esordio precoce
e un decorso stabile e manca di chiari fattori precipitanti.
z
Disturbo Dipendente di Personalità:
Anche in questo caso si osservano sentimenti di inadeguatezza,
ipersensibilità alla critica e necessità di rassicurazione. Mentre
però nel soggetto evitante il principale motivo di preoccupazione
è l’evitamento dell’umiliazione e del rifiuto, per il soggetto
dipendente è l’essere accudito.
z
Disturbo Schizoide e Schizotipico di Personalità:
Anch’essi, come il Disturbo Evitante, si caratterizzano per ritiro
sociale. I pazienti evitanti però desiderano ardentemente avere
relazioni con gli altri e soffrono della loro solitudine mentre
quelli con Disturbo Schizoide e Schizotipico possono
accontentarsi e anche preferire il proprio isolamento sociale.
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalità
Un pattern pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo
e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità,
apertura ed efficienza, che inizia entro la prima età adulta ed è
presente in svariati contesti, come indicato da quattro (o più) dei
seguenti elementi:
1) È preoccupato per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine,
l’organizzazione o i programmi, o al punto che va perduto lo scopo
principale dell’attività;
2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei
compiti (per es., è incapacità di completare un progetto perché non
risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi);
3) è eccessivamente dedito al lavoro e alla produttività, fino
all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie (non giustificati
da evidenti necessità economiche);
4) È eccessivamente coscienzioso, scrupoloso e intransigente in
tema di moralità, etica o valori (in modo non giustificato
dall’appartenenza culturale o religiosa);
5) è incapace di gettare oggetti consumati o di nessun valore,
anche quando non hanno alcun significato affettivo;
6) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con gli altri, a meno
che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le
cose;
7) adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia sia per sé
che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare
in caso di future catastrofi;
8) manifesta rigidità e testardaggine.
Prevalenza:
Studi che si sono avvalsi di metodi standardizzati,
suggeriscono stime di prevalenza di circa l’1% in
popolazione generale e tra il 3 e il 10% negli individui
che si presentano nelle cliniche di salute mentale.
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Diagnosi Differenziale
Disturbo Ossessivo-Compulsivo:
Questa condizione si distingue dal Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalità per la presenza di reali fenomeni
ossessivi e compulsivi.
z Disturbo
Narcisistico e Disturbo Antisociale di
Personalità:
Anche questi pazienti mancano di generosità ma sono indulgenti
verso se stessi; i pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità adottano invece uno stile di vita improntato
sull’avarizia, sia per sé che per gli altri.
z Disturbo Schizoide di Personalità:
Entrambe le condizioni si caratterizzano per apparente
formalismo e distacco sociale. Nel Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalità, questi nascono tuttavia dall’eccessiva
dedizione al lavoro e dal disagio nei confronti delle emozioni
mentre nel Disturbo Schizoide vi è una fondamentale incapacità
di intimità.
z
z
N.B.
I tratti di personalità ossessivo-compulsivi, se moderati,
possono essere adattivi soprattutto in quei contesti in cui
è indispensabile una performance su standard molto
elevati. Si parla di Disturbo di Personalità solo quando
tali tratti sono inflessibili, maladattivi, persistenti e
causano compromissione del funzionamento o sofferenza
soggettiva.
Evento-stimolo
Percezione dello
stimolo
Risposta
comportamentale
Reazione emotiva
Relazioni interpersonali
strette
“Le persone mi
osservano furtivamente
e con intenzioni
malevole”
Distaccato e sospettoso,
reticente, contorto,
complicato, pronto a
contrattaccare
Sospettoso, geloso,
rabbioso,
ipercontrollante
Schizoide
Relazioni interpersonali
strette
“Non ho nessun
interesse verso gli altri”
Evita i contatti sociali
Freddo, rigido,
distaccato, riservato
Schizotipic
o
Relazioni interpersonali
strette
“Gli altri hanno poteri
magici speciali”
Immagina di essere
amato o rifiutato senza
che ciò accada nella
realtà
Affettività inappropriata,
distacco o ostilità
Norme e regole sociali
“Le regole mi limitano
nella soddisfazione dei
miei bisogni”
Violazioni di norme
sociali, regole o leggi
Rabbia e impulsività,
ostilità, astuzia
“I miei obiettivi sono
bellissimi, anzi, non lo
sono per niente; la
gente è meravigliosa,
anzi, non lo è”
“Devo mostrare
emozioni intense per
fare colpo sugli altri”
Cambiamento di valori e
mete personali,
ambivalenza nelle
relazioni
Labilità affettiva e umore
instabile
Seduttività, emotività
eccessiva e non
autentica
Eccitazione nelle
relazioni positive,
disforia in quelle
negative
“Sono l’unica persona
che conta”
Comportamento
egocentrico, bisogno di
ricevere ammirazione,
senza dare nulla in
cambio
Instabilità, grandiosità,
sentimento di sé
vacillante
Cluster A
Paranoide
Cluster B
Antisociale
Borderline
Aspirazioni personali e
relazioni intime
Istrionico
Relazioni interpersonali
e sessualità
Narcisistico
Autostima
Dist.
Personal
ità
Evento-stimolo
Percezione dello
stimolo
Risposta
comportamentale
Reazione emotiva
Rapporti interpersonali
stretti, contatti sociali
“La gente mi rifiuta e
mi critica”
Fuga ed evitamento di
situazioni sociali
Ansioso, inibito
Dipendent
e
Assertività, solitudine
“Non sopporto di stare
da solo”
Rinuncia ai propri
obiettivi per rinunciare
quelli altrui
Ansioso, preoccupato
Ossessivo
compulsiv
o
Rapporti intimi,
situazioni che
sfuggono al controllo,
autorità
“Devo seguire la mia
regola; l’incertezza è
minacciosa; le
emozioni
interferiscono con la
ragione”
Coartazione affettiva,
rigidità, rabbia se
vengono infrante le
sue regole,
insofferente verso
l’autorità
Ansioso, rabbioso,
permaloso
Cluster C
Evitante
Tabella riassuntiva dei criteri del DSM presenti in più
disturbi:
Isolamento: - schizoide
- paranoide
- schizotipico
- evitante
Freddezza emotiva: - schizoide
- paranoide
- schizot.
- narcisistico
- antisociale
- oss.-comp
Ipersensibilità alle
critiche: - paranoide
- schizotipico
- evitante
- narcisistico
Autocentrato: - istrionico
- narcisist.
- antisocia.
- oss-comp.
Dipendenza: - istrionico
- borderline
- dipendente
Labilità affettiva: - istrio.
- border
- antisoc.
Sfruttamento: - narcisistico
- antisociale
Tentativi di suicidio:- border
- istrio.
Sospettosità: - paranoide
- schizotipico
Collera: - borderline
- antisociale
Idee di rifer.: - paranoide
- schizotip.
Impulsività : - borderline
- antisociale
- istrionico
Problemi connessi con la diagnosi di
Disturbi di Personalità
z
z
z
z
z
Diagnosi descrittiva vs diagnosi
inferenziale
Diagnosi categoriale vs diagnosi
dimensionale
Diagnosi prototipica vs diagnosi politetica
Comorbilità fra disturbi di personalità
Comorbilità fra disturbi di personalità e
disturbi psichiatrici
Devono essere ora introdotti due concetti che
incontreremo ancora nello studio della personalità:
categoria e dimensione.
Parlare di disturbo di personalità implica la costruzione
di una categoria diagnostica, cioè di uno spazio
definito da criteri ben precisi rispetto ai quali il paziente
può essere collocato “dentro” o “fuori”.
Le categorie hanno il vantaggio di essere più facili da
concettualizzare e sono un modo familiare di mettere in
ordine fra le cose.
Nel caso della personalità usare le categorie può
presentare vantaggi (replicabile nel tempo) e svantaggi
(perdita d’informazioni).
La differenza fra i due approcci è evidente:
da un lato abbiamo un sistema più rapido,
replicabile, comunicabile e tendenzialmente
“laico” dal punto di vista teorico;
dall’altro, uno sguardo più vario e
complesso, clinicamente più adeguato ma
più discutibile dal punto di vista concettuale
e molto più “impegnativo”
Ad esempio descrittivo VS inferenziale
I due approcci possono essere ben rappresentati
rispettivamente dal DSM e dalla prospettiva della
Diagnosi Strutturale di Kernberg.
Nel primo caso si procede dalla rilevazione di sintomi
oggettivi e si individuano profili psicopatologici ben
precisi e delimitati (Borderline è uno specifico disturbo
caratterizzato da precise caratteristiche);
Nel secondo, invece, si prende in considerazione la
STRUTTURA sottostante ai fenomeni osservabili
individuando aree psicopatologiche più ampie
(Borderline è un tipo di organizzazione della
personalità).
Ad esempio descrittivo VS dimensionale
Classificazione dimensionale
Legge i disturbi dal punto di vista
delle interazioni e delle cause che
incatenano
alcune
dimensioni
separatamente misurabili
Uno sguardo più vario e complesso,
clinicamente più adeguato ma più
discutibile
dal
punto
di
vista
concettuale e molto più “impegnativo”.
Classificazione descrittiva
Inserisce i disturbi all’interno di una
scala,
dove
i
criteri
di
inclusione/esclusione rispondono a
item categoriali di tipo si/no.
Un
sistema
più
rapido,
replicabile,
comunicabile
e
tendenzialmente “laico” dal
punto di vista teorico
Teorie temperamentali:
temperamento = disposizioni comportamentali
presenti fin dalla nascita e che definiscono le
differenze individuali nella risposta all’ambiente,
riflettendo quindi una variabilità biologica.
Una sorta di hardware biogenetico che limita
l’excursus
individuale
nell’interazione
con
l’ambiente ad alcuni pattern preferenziali.
Cloninger (1993)
PERSONALITA’
Temperamento
(appr.50% contributo)
Ricerca della novità
Evitamento del pericolo
Dipendenza dalla ricompensa
Persistenza
Carattere
(appr.50% contributo)
Auto-direzionalità
Cooperatività
Auto-trascendenza
In sintesi:
Cluster A: bassa dipendenza dalla ricompensa
Cluster B: alta ricerca della novità
Cluster C: alto evitamento del pericolo
Caratteristiche delle categorie tradizionali della personalità
Disturbo di
personalità
Ricerca della
novità
Evitamento
del pericolo
Antisociale
Istrionico
Passivoaggressivo
Esplosivo
OssessivoCompulsivo
Schizoide
Ciclotimico
Passivodipendente
Alta
Alta
Alta
Basso
Basso
Alto
Dipendenza
dalla
ricompensa
Bassa
Alta
Alta
Alta
Bassa
Alto
Alto
Bassa
Bassa
Bassa
Bassa
Bassa
Basso
Basso
Alto
Bassa
Alta
Alta
Il problema della gravità dei disturbi di personalità
non è stato affrontato in maniera diretta nel DSM.
Il manuale, per quanto riguarda la diagnosi di personalità, si
basa su un approccio politetico che prevede, per formulare una
diagnosi formale, che sia soddisfatto, in qualsiasi combinazione
possibile, un certo numero-soglia di criteri diverso da disturbo
a disturbo.
Ciò porta a nascondere, al di sotto di una stessa
etichetta diagnostica una notevole eterogeneità in
termini sintomatologici:
ad es. ci sono 151 modi di essere borderline
Si potrebbe pensare che la gravità sia correlata al numero dei
criteri soddisfatti: un paziente che soddisfa cinque criteri è
meno grave di uno che ne soddisfa otto.
Meno
grave
Depressivo-masochistico
Organizzazione
di personalità Ossessivo-compulsivo
nevrotica
Isterico
Dipendente
Ciclotimico
Organizzazione di
personalità
borderline
“alta”
Organizzazione di
personalità
borderline
“bassa”
Istrionico
Sado-masochistico
Narcisistico
Ipomaniacale
Paranoide
Narcisismo
maligno
Ipocondriaco
SCHIZOIDE
Schizotipico
Organizzazione
di personalità
psicotica
BORDERLINE
Psicosi atipiche
Introversione
Antisociale
Più grave
Estroversione
DSM 5 -
Modello alternativo
Criteri generali per il disturbo di personalità
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento (del sé e interpersonale) della personalità
B. Uno o più tratti di personalità patologici
C. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità del
soggetto sono relativamente inflessibili e pervasive in una vasta gamma di situazioni personali e sociali
D. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità del
soggetto sono relativamente stabili nel tempo e il loro esordio si può far risalire almeno all’adolescenza o
all’inizio dell’età adulta
E. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità del
soggetto non sono meglio spiegate da un altro disturbo mentale
F. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità del
soggetto non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza o di un’altra condizione medica (per es.,
grave trauma cranico)
G. Le compromissioni del funzionamento della personalità e l’espressione dei tratti di personalità del
soggetto non possono essere considerate normali per la fase di sviluppo o l’ambiente socioculturale del
soggetto
FUNZIONAMENTO DEL SE’
FUNZIONAMENTO
INTERPERSONALE
Identità:
Empatia:
- Esperienza unitaria di sé, con chiari confini tra
sé e gli altri
- Stabilità della stima di sé e correttezza
dell’autovalutazione
- Attitudine alla gamma dell’esperienza emotiva e
capacità di regolazione di essa
- Comprensione e valorizzazione delle altrui
esperienze e motivazioni
- Tolleranza di punti di vista differenti
- Comprensione degli effetti del proprio
comportamento sugli altri
Autodirezionalità:
Intimità:
- Perseguimento di obiettivi esistenziali coerenti e
significativi sia nel breve sia nel lungo periodo
- Utilizzo di standard interni di comportamento
costruttivi e prosociali
- Fruttuose capacità autoriflessive
- Profondità e durata del rapporto con gli altri
- Desiderio e capacità di vicinanza
- Comportamento improntato al rispetto
reciproco
Disturbi di personalità specifici
Ogni disturbo di personalità è definito da specifiche
compromissioni nel funzionamento della personalità
(criterio A) e caratteristici tratti di personalità patologici
(criterio B):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Antisociale
Evitante
Borderline
Narcisistico
Ossessivo-compulsivo
Schizotipico
Esempio: Disturbo Antisociale di Personalità
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con caratteristiche difficoltà in due
o più delle seguenti quattro aree:
1. Identità: egocentrismo; autostima derivante dal vantaggio personale, dal
potere o dal piacere
2. Autodirezionalità: definizione degli obiettivi sulla base della gratificazione
personale; assenza di standard prosociali interni, associati a una incapacità di
conformarsi alle norme, legalmente o culturalmente stabilite, di
comportamento etico
3. Empatia: mancanza di preoccupazione per i sentimenti, i bisogni o la sofferenza
degli altri; mancanza di rimorso dopo aver ferito o maltrattato un’altra persona
4. Intimità: incapacità di stabilire relazioni di mutua reciprocità, dal momento che
lo sfruttamento è la principale modalità di entrare in relazione con gli altri,
servendosi anche di inganno e coercizione; predominio o intimidazione per
controllare gli altri
B. Almeno 6 dei seguenti tratti di personalità patologici:
1. Manipolatorietà (un aspetto dell’Antagonismo): uso frequente del sotterfugio per influenzare o
controllare gli altri; uso di seduzione, fascino, loquacità, o piaggeria per raggiungere i propri fini
2. Insensibilità (un aspetto dell’Antagonismo): mancanza di preoccupazione per i sentimenti o i
problemi altrui; mancanza di senso di colpa o di rimorso per gli effetti negativi o dannosi delle
proprie azioni sugli altri; aggressività; sadismo
3. Inganno (un aspetto dell’Antagonismo): disonestà e fraudolenza; rappresentazione fuorviante di
sé; esagerazione o invenzione di eventi nel racconto
4. Ostilità (un aspetto dell’Antagonismo): sentimenti di rabbia; rabbia duraturi o frequenti; rabbia o
irritabilità in risposta a offese e insulti di poco conto; comportamento meschino, maligno o
vendicativo
5. Tendenza a correre rischi (un aspetto della Disinibizione): intraprendere attività pericolose,
rischiose e potenzialmente dannose per sé, senza necessità e senza preoccuparsi delle
conseguenze; tendenza ad annoiarsi e a iniziare sconsideratamente tali attività per contrastare la
noia; inconsapevolezza dei propri limiti e negazione del reale pericolo per la persona
6. Impulsività (un aspetto della Disinibizione): agire immediatamente in risposta a stimoli contingenti;
agire su base momentanea senza un piano o un esame dei risultati; difficoltà a formulare e seguire
piani
7. Irresponsabilità (un aspetto della Disinibizione): disinteresse per – e mancanza nell’onorare nell’onorare obblighi o impegni finanziari e di altro genere; inadempienza nel rispettare – e nel
portare a termine – accordi e promesse; incuria verso le proprietà altrui
NOTA: L’individuo ha almeno 18 anni di età.
Specificare se: Con caratteristiche psicopatiche
Esempio: Disturbo di Personalità tratto-specifico
A. Moderata o più grave compromissione del funzionamento della
personalità, che si manifesta con difficoltà in due o più delle
seguenti quattro aree:
1.
2.
3.
4.
Identità
Autodirezionalità
Empatia
Intimità
B. Una o più delle aree dei tratti patologici della personalità o
specifiche sfaccettature del tratto all’interno delle singole aree,
considerando tutte quelle seguenti:
1.
2.
3.
4.
5.
Affettività negativa
Distacco
Antagonismo
Disinibizione
Psicoticismo
