Criteri DSM 5 per Disturbo Schizoide di Personalità

Criteri DSM 5 per Disturbo Schizoide di
Personalità
A. Un pattern pervasivo di distacco dalle relazioni
sociali e una gamma ristretta di espressioni emotive
in situazioni interpersonali, che iniziano nella prima
età adulta e sono presenti in svariati contesti, come
indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
1) non desidera né prova piacere nelle relazioni affettive,
incluso il far parte di una famiglia;
2) quasi sempre sceglie attività individuali;
3) dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze
sessuali con un’altra persona;
4) prova piacere in poche o nessuna attività;
5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo
grado;
6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri;
z 7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività
appiattita;
z
z
B.
Il disturbo non si manifesta esclusivamente
durante il decorso della schizofrenia, di un disturbo
bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche,
di un altro disturbo psicotico o di un disturbo dello
spettro dell’autismo, e non è attribuibile agli effetti
fisiologici di un’altra condizione medica. Nota: se i
criteri vengono incontrati prima dell’esordio della
schizofrenia, aggiungere “premorboso”, ad es.
“disturbo schizoide di personalità (premorboso)”.
z
Prevalenza:
Il Disturbo Schizoide di Personalità non è comune negli
ambienti clinici
z
Familiarità:
Il Disturbo Schizoide di Personalità può presentare una
prevalenza aumentata tra i familiari di individui con
Schizofrenia o Disturbo Schizotipico di Personalità.
Disturbo Schizoide di Personalità
Diagnosi Differenziale
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Disturbo dello spettro dell’autismo:
In questi disturbi, sono presenti comportamenti ed
interessi stereotipati e una compromissione più grave
delle interazioni sociali (reciprocità socio-emotiva,
comunicazione non verbale, sviluppo delle relazioni);
Disturbo Schizotipico di Personalità:
Assenza, nel Disturbo Schizoide, di distorsioni
cognitive e percettive;
Disturbo Evitante di Personalità:
I soggetti con Disturbo Schizoide presentano un
distacco sociale più pervasivo e un desiderio e
interesse limitato di interazione sociale (non il timore
di essere messi in imbarazzo o giudicati inadeguati);
z
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Anche questi individui mostrano un apparente
distacco sociale che deriva però dalla dedizione al
lavoro e dal disagio riguardante le emozioni, ma
possiedono una sottostante capacità di intimità;
z
N.B.
Gli individui “solitari” possono manifestare tratti di
personalità che potrebbero essere classificati come
schizoidi. Tuttavia, solo quando questi tratti risultano
inflessibili e non adattivi e causano una marcata
compromissione funzionale o disagio soggettivo, si
configura un Disturbo Schizoide di Personalità.
Criteri DSM 5 per Disturbo Schizotipico di
Personalità
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A. Un pattern pervasivo di deficit sociali e interpersonali
caratterizzato da disagio acuto e da ridotta capacità riguardante
le relazioni affettive, da distorsioni cognitive e percettive ed
eccentricità di comportamento, che inizia entro la prima età
adulta ed è presente in svariati contesti, come indicato da
cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) idee di riferimento (con esclusione del delirio di riferimento);
2) convinzioni strane o pensiero magico che influenzano il
comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (ad
esempio: superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia
o nel “sesto senso”; nei bambini e negli adolescenti fantasie e
pensieri bizzarri);
3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee;
4) pensiero ed eloquio strani (ad esempio: vago, circostanziale,
metaforico, iperelaborato o stereotipato);
5) sospettosità o ideazione paranoide;
6) affettività inappropriata o limitata;
7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari;
8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo
grado;
9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento
della familiarità e tende ad essere associata a preoccupazioni
paranoidi piuttosto che con a un giudizio negativo di sé;
B. Non si manifesta esclusivamente durante il decorso
della schizofrenia, di un disturbo bipolare o
depressivo con caratteristiche psicotiche, di un altro
disturbo psicotico o di un disturbo disturbo dello
spettro dell’autismo.
z
Nota: se i criteri risultano soddisfatti prima dell’esordio di
schizofrenia, aggiungere “premorboso” (ad es. “disturbo
schizotipico di personalità (premorboso )”).
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Prevalenza:
E’ stato riportato che il Disturbo Schizotipico di
Personalità si manifesta approssimativamente nel 3%
della popolazione generale.
Decorso:
Il Disturbo Schizotipico di Personalità ha un decorso
relativamente stabile e solo una piccola parte degli
individui sviluppa Schizofrenia o un altro Disturbo
Psicotico.
Familiarità:
Il Disturbo Schizotipico di Personalità sembra avere
una concentrazione familiare ed ha una prevalenza
maggiore tra i consanguinei di primo grado degli
individui con Schizofrenia che nella popolazione
generale. Vi può anche essere un modesto
incremento di Schizofrenia e di altri Disturbi Psicotici
tra familiari di probandi con Disturbo Schizotipico di
Personalità.
Disturbo Schizotipico di Personalità - Diagnosi Differenziale
Disturbi della Comunicazione:
Questi disturbi possono essere differenziati dal Disturbo Schizotipico
per la rilevanza e la gravità del disturbo del linguaggio accompagnati
da sforzi compensatori del soggetto di comunicare con altri mezzi (ad
esempio i gesti) e per le caratteristiche specifiche di compromissione
del linguaggio evidenziabili attraverso una valutazione specialistica
neuropsicologica.
z Autismo:
In questi disturbi, sono presenti una compromissione più grave delle
interazioni sociali (mancanza ancora maggiore di consapevolezza
sociale e reciprocità emotiva) e comportamenti ed interessi
stereotipati;
z Disturbo Evitante di Personalità:
Mentre in questo disturbo il desiderio attivo di stabilire relazioni sociali
è coartato dal timore del rifiuto, nel Disturbo Schizotipico manca il
desiderio di relazioni sociali e vi è un distacco persistente;
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Disturbo Borderline di Personalità:
Anche questi pazienti possono presentare episodicamente sintomi
simil-psicotici transitori ma questi sono di solito strettamente legati
ai viraggi affettivi in risposta allo stress (per es., intensa rabbia,
ansia o disappunto) e sono di solito più dissociativi (ad es.,
depersonalizzazione e derealizzazione); al contrario, gli individui con
Disturbo Schizotipico sono più inclini a presentare sintomi similpsicotici costanti che possono peggiorare in condizioni di stress
anche se è più difficile che siano associati con stati affettivi
pronunciati. Inoltre, seppure l’isolamento sociale possa essere
presente nel Disturbo Borderline di Personalità, esso è di solito
secondario ai ripetuti fallimenti interpersonali dovuti agli scoppi di
ira e alle frequenti variazioni dell’umore. Infine, gli individui con
Disturbo Schizotipico di Personalità, non manifestano comportamenti
impulsivi e manipolatori.
z Caratteristiche schizotipiche durante l’adolescenza possono
riflettere un tumulto emotivo transitorio piuttosto che un disturbo di
personalità.
z
Idee di riferimento: può anche accadere che il primo
approccio con un paziente che si presenta al suo medico di
base avvenga con la domanda del paziente: “perché mi
guarda così?”. Il medico, che ritiene di non aver avuto una
particolare espressione nell’entrata del paziente, deve
indagare se l’atteggiamento di questo è il segno di una
spiccata iperattività, cioè una tendenza a interpretare qualsiasi
gesto o situazione come se avessero un significato particolare
in relazione al soggetto. In questi casi il fatto che ci sia una
certa canzone alla radio, oppure che passi per strada una
macchina rossa può essere interpretato come di significato
specifico. Frequentemente l’interpretatività si esprime con una
domanda del paziente, come se avesse bisogno che gli venga
chiarito il senso di un gesto o di un movimento di cui non
percepisce il significato ed il motivo, ma che sente pericoloso.
In genere, ma non necessariamente, in questo attribuire un
significato speciale si esprimono contenuti di riferimento, cioè
rivolti a sé, a carattere persecutorio.
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Ideazione paranoide: ideazione d’intensità inferiore al
delirio, che comporta sospettosità, oppure la convinzione di
essere molestato, perseguitato, o trattato ingiustamente.
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Illusioni corporee: l’illusione è l’interpretazione erronea di
uno stimolo esterno reale. Rappresenta pertanto un’entità
ben distinta dall’allucinazione che è invece una “percezione
senza oggetto”, ovvero ha tutte le caratteristiche di estesia
sensoriale, ma si manifesta in assenza di stimoli esterni. Il
paziente può, per esempio, interpretare il fruscio delle
foglie come delle voci, o lo stridio del tram che passa come
il suono del telefono.
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Pensieri bizzarri: i pensieri vengono considerati bizzarri
se risultano chiaramente non plausibili e non comprensibili,
e non derivano da comuni esperienze di vita.
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Pensiero magico: erroneo convincimento che i propri
pensieri, parole, o azioni possano causare o prevenire qualche
evento con modalità contraria alle leggi di causa-effetto
comunemente accettate.
Il pensiero magico è un modo di pensare che crea connessioni
non realistiche, pur avendo una logica in qualche modo
manifesta, tra persone, fatti e azioni che la logica comune
riconoscerebbe fra loro indipendenti.
Per esempio, una persona può credere che se si masturba la
salute dei suoi familiari può peggiorare, oppure che
concentrandosi sul pensiero del vicino, avvengano fenomeni di
telepatia.
Il pensiero magico si differenzia dai deliri in quanto la persona
che vi aderisce mantiene una capacità di critica, e può
“prendere le distanze” da quanto dichiara.
Il pensiero magico è un pensiero “arcaico” in quanto più
prossimo all’organizzazione del pensiero mitico e/o primitivo:
in tal senso esso va considerato in rapporto alla norma
culturale nel quale esso si esprime.
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Egosintonico: indica un’idea o un impulso che è
accettabile e compatibile con la propria percezione di sé.
Il soggetto li esperisce come sotto il proprio controllo.
Egodistonico: indica un contenuto di pensiero o un
impulso che la persona sente come non proprio, non
sotto il suo controllo volontario e spiacevole o in
contraddizione con la concezione che ha di se stesso.
Disturbi Schizoide e Schizotipico di Personalità:
Caratteristiche Cliniche
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z
Gli individui con disturbo schizotipico sono molto
simili agli individui schizoidi fatta eccezione per la
presenza di sintomi indicativi di una forma
“attenuata” di schizofrenia.
In realtà, pazienti schizoidi e schizotipici costituiscono
un continuum per cui è arbitrario tracciare un confine
netto tra le due entità nosografiche.
I pazienti schizotipici costituiscono un continuum che
va da quelli che sono molto simili ai pazienti schizoidi
(fatta eccezione per una lieve accentuazione delle
bizzarie nel comportamento e nella comunicazione) a
quelli più vicini alla schizofrenia che vanno facilmente
incontro a brevi episodi psicotici transitori.
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I pazienti schizoidi e schizotipici spesso vivono ai
margini della società.
Possono essere ridicolizzati come “strambi” o
“disadattati” oppure possono essere semplicemente
lasciati da soli a condurre un’esistenza solitaria e
riservata.
Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre
gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli. Spesso,
tuttavia, gli individui che compiono tale gesto
finiscono per rinunciarvi dopo essere stati
ripetutamente respinti.
I familiari possono essere così esasperati da
costringere i loro congiunti a cercare una cura. Altri
pazienti possono accedere al trattamento psichiatrico
per libera scelta, a causa della loro dolorosa
solitudine.
Sotto stress possono presentare sintomi psicotici
transitori.
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Tuttavia, alcuni autori di area psicodinamica sottolineano
che il ritiro dell’interesse per gli altri caratteristico del
disturbo schizoide sia soltanto apparente e si richiamano,
per la comprensione del disturbo, ad un modello di
psicopatologia da “deficit”. Questi pazienti possono in
segreto desiderare la vicinanza ma, a causa delle loro
paure, assumono un atteggiamento di distacco.
Criteri DSM 5 per Disturbo Schizoide di
Personalità
3) dimostra poco o nessun interesse di avere esperienze
sessuali con un’altra persona;
6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri;
7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita;
Disturbo di Personalità Schizoide
La relazione con il paziente schizoide, risente
inevitabilmente del suo totale ritiro emotivo:
dall’inizio alla fine del colloquio può non esserci alcun
contatto e anche se sarete empatici rimarrà freddo;
difficilmente riuscirete a sentire la sua sofferenza. Dal
momento che ha una ristretta gamma di espressione
delle emozioni, sarà difficile per voi capire se il
problema di cui vi sta parlando è importante o meno
e sarà altrettanto difficile capire se gli piacete, se ha
fiducia in voi, se vi rispetta o se lo avete irritato. Non
vi può essere d’aiuto chiedere direttamente a lui
queste cose perché nemmeno lui le sa e se anche le
sapesse non cambierebbe nulla perché non gli
interesserebbero.
Dal momento che il paziente schizoide sembra non
“avere” i sentimenti, molto difficilmente o mai avrete
la sensazione di aver instaurato una relazione con lui.
Il paziente ha la tendenza a rispondere alle domande
con un “sì” o con un “no” oppure con risposte molto
brevi e apparentemente senza senso.
Nessuna strategia che possiate adottare sembra
funzionare (e ciò può comportare un considerevole
senso di frustrazione!): il flusso di informazioni
rimane molto scarso sia che lo stimoliate a parlare di
un argomento di sua scelta sia che lo forziate con
domande strutturate molto precise.
Un uomo di 41 anni viene inviato ad un programma di attività svolto da un centro
per la cura delle malattie mentali, al fine di migliorare le sue capacità sociali. Da
lungo tempo presenta isolamento sociale, non ha alcun amico, e passa molte ore a
preoccuparsi del fatto che i suoi pensieri aggressivi sul fratello maggiore possano
danneggiare quest’ultimo. Aveva precedentemente lavorato nel servizio civile, ma
aveva perduto il lavoro per la scarsa frequenza e la bassa produttività.
Al colloquio il paziente si dimostra vago e piuttosto diffidente. Descrive in modo
elaborato e spesso con dettagli irrilevanti la sua piuttosto tranquilla routine
quotidiana. Dice all’intervistatore di aver passato un’ora e mezza in un negozio di
animali a decidere quale delle due marche di cibo per pesci comprare ed espone i
loro meriti relativi. Per due giorni aveva studiato le istruzioni per lavare i jeans:
“Lavare prima di indossare” significava che i jeans dovevano essere lavati prima di
essere indossati la prima volta, o che era necessario, per qualche ragione, lavarli
ogni volta prima di indossarli? Non ritiene tali pensieri insensati, sebbene si renda
conto che la quantità di tempo passata a rimuginarli possa essere eccessiva.
Descrive come spesso compri diverse marche dello stesso prodotto, ad esempio un
apriscatole, per poi tenerle nelle loro scatole originarie nel suo armadio, ritenendo
che in qualche tempo futuro le potrebbe trovare utili. E’ tuttavia riluttante a
spendere soldi in cose di cui ha veramente bisogno, sebbene abbia un buon conto
in banca. Riesce a ricordare a memoria il più recente estratto conto incluso
l’importo di ogni assegno e il saldo quando ciascun assegno viene emesso. Conosce
il suo saldo di ogni giorno, ma a volte diventa ansioso se si mette a chiedersi se un
certo assegno sia stato veramente saldato.
Chiede all’intervistatore se, nel caso aderisca al programma, gli verrà richiesto di
partecipare ai gruppi. Dice che i gruppi lo rendono molto nervoso perché ha la
sensazione che se rivelasse cose troppo personali, come l’ammontare del suo conto
in banca, le persone si potrebbero approfittare di lui o manipolarlo per il loro
profitto.
Cluster B
“Instabilità, drammaticità, esagerata
manifestazione delle emozioni”
Al suo interno vengono classificati quattro
disturbi:
z Disturbo Antisociale di Personalità;
z Disturbo Borderline di Personalità;
z Disturbo Istrionico di Personalità;
z Disturbo Narcisistico di
Personalità.
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Antisociale di
Personalità
z
A. Un pattern pervasivo di inosservanza e violazione
dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall’età di 15
anni, come indicato da tre (o più) dei seguenti
elementi:
1) incapacità di conformarsi alle norme sociali per quanto
riguarda il comportamento legale, come indicato dal ripetersi di
atti passibili di arresto;
2) disonestà, come indicato dal mentire ripetutamente, usare
falsi nomi o truffare gli altri, per profitto o per piacere personale;
3) impulsività o incapacità di pianificare;
4) irritabilità e aggressività, come indicato da ripetuti scontri o
aggressioni fisiche;
5) noncuranza sconsiderata della sicurezza propria o degli altri;
6) Irresponsabilità abituale, come indicato dalla ripetuta
incapacità di sostenere un’attività lavorativa continuativa o di
far fronte a obblighi finanziari;
7) mancanza di rimorso, come indicato dall’essere indifferenti o
dal razionalizzare dopo aver danneggiato, maltrattato o
derubato un altro;
z
z
z
B. L’individuo ha almeno 18 anni
C. Presenza di un Disturbo della Condotta con esordio
prima dei 15 anni di età
D. Il comportamento antisociale non si verifica
esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o
del disturbo bipolare.
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo della
Condotta
z
A. Un pattern di comportamento ripetitivo e
persistente in cui vengono violati i diritti
fondamentali degli altri oppure le principali
norme o regole sociali appropriate all’età, che
si manifesta con la presenza nei 12 mesi
precedenti di almeno tre dei seguenti 15
criteri in qualsiasi fra le categorie sotto
indicate, con almeno un criterio presente
negli ultimi 6 mesi:
z
Aggressione a persone o animali:
1) spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri;
2) spesso dà il via a colluttazioni;
3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri
(per es. un bastone, un mattone, una bottiglia rotta, un
coltello, una pistola);
4) è stato fisicamente crudele con le persone;
5) è stato fisicamente crudele con gli animali;
6) ha rubato affrontando direttamente la vittima (ad es.
aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata);
7) ha costretto qualcuno ad attività sessuali;
z
Distruzione della proprietà:
8) ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di
causare seri danni;
9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui (in modo
diverso dall’appiccare il fuoco);
z
Frode o furto:
10) è penetrato nell’abitazione, nel caseggiato o
nell’automobile di qualcun altro;
11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare
dei doveri (cioè raggira gli altri);
12) ha rubato articoli di valore senza affrontare direttamente la
vittima (per es. furto nei negozi ma senza scasso;
contraffazione);
z
Gravi violazioni di regole:
13) spesso, già prima dei 13 anni, trascorre la notte fuori
nonostante le proibizioni dei genitori;
14) Si è allontanato da casa di notte almeno due volte mentre
viveva nella casa dei genitori o di chi ne faceva le veci, o
una volta senza ritornare per un lungo periodo;
15) spesso, già prima dei 13 anni, marina la scuola;
z
B. L’anomalia del comportamento causa una
compromissione clinicamente significativa del
funzionamento sociale, scolastico o lavorativo;
z
C. Se l’individuo ha 18 anni o più, non sono
soddisfatti i criteri di Disturbo Antisociale di
Personalità.
Prevalenza:
La prevalenza complessiva del Disturbo Antisociale di
Personalità in campioni comunitari è circa il 3% nei maschi e
l’1% nelle femmine. Le stime di prevalenza negli ambienti clinici
variano dal 3 al 30%. In ambiente carcerario la prevalenza sale
fino al 75%.
z Decorso:
Il Disturbo Antisociale di Personalità ha un decorso cronico ma
può andare incontro a remissione o diventare meno evidente
man mano che l’individuo diventa più adulto, particolarmente
dalla quarta decade di vita.
z Familiarità:
Il Disturbo Antisociale di Personalità è più comune fra i
consanguinei di primo grado di individui con il disturbo piuttosto
che nella popolazione generale. Il rischio per i consanguinei di
femmine con il disturbo tende ad essere maggiore che per i
consanguinei di maschi. I consanguinei di persone con questo
disturbo hanno anche un rischio aumentato per Disturbo di
Somatizzazione (specie se sono di sesso femminile) e di Disturbi
Correlati a Sostanze (soprattutto se sono di sesso maschile).
z
Disturbo Antisociale di Personalità
Diagnosi Differenziale
Comportamento Antisociale nell’Adulto:
In questa condizione, si hanno comportamenti criminali
intrapresi per guadagno ma non accompagnati dalle
caratteristiche personologiche tipiche del Disturbo Antisociale di
Personalità.
z Comportamento Antisociale in Disturbo Correlato a
Sostanze:
Non si formula diagnosi di Disturbo Antisociale di Personalità a
meno che non siano presenti segni del disturbo nella
fanciullezza e siano continuati nell’età adulta.
Quando sia l’uso di sostanze che il comportamento antisociale
iniziano nella fanciullezza e continuano in età adulta, si
dovrebbe diagnosticare sia un Disturbo Correlato a Sostanze che
un disturbo Antisociale di Personalità anche se alcuni atti
antisociali possono essere una conseguenza del Disturbo
Correlato a Sostanze (per es., vendita illegale di droghe o furti
per ottenere denaro per l’acquisto della droga).
z
z
Disturbo Narcisistico di Personalità:
Come i soggetti antisociali, tendono ad essere brutali, disinvolti,
superficiali, sfruttatori e non empatici. Tuttavia il Disturbo
Narcisistico non include caratteristiche di aggressività o
disonestà.
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Disturbo Istrionico e Disturbo Borderline:
Gli individui affetti da tali disturbi sono manipolativi per ottenere
considerazione e attenzione da parte degli altri mentre quelli
con Disturbo Antisociale sono manipolativi per ottenere profitto,
potere o altre gratificazioni materiali;
z
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z
z
I pazienti antisociali possono impressionare per
l’intelligenza, il fascino e la seduttività ma sotto
questa “maschera di salute” provano tensione,
ostilità e rabbia.
All’anamnesi emergono assenze da scuola, fughe
da casa, furti, risse, violenze sui più deboli,
attività illecite, abuso di sostanze.
Il loro pensiero è razionale, il giudizio di realtà
non è alterato.
Non mostrano ansia e depressione, sono freddi
e anaffettivi, non provano rimorso in relazione ai
loro comportamenti.
Antisocialità e psicopatia
z
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Il DAsP differisce in modo sostanziale dalla psicopatia.
La sovrapposizione tra i criteri diagnostici del DAsP DSM
e gli item relativi alla personalità narcisistica della scala
della psicopatia è limitata ai tratti di mancanza di rimorso
e menzogna patologica.
Di conseguenza, la diagnosi DSM 5 di DAsP appare
maggiormente focalizzata su variabili comportamentali
(aggressività, impulsività, ecc.), ed è meno utile per
identificare i sintomi core della psicopatia – l’estremo
egocentrismo, la tendenza a sfruttare gli altri,
l’indifferenza ai sentimenti altrui, e la disponibilità ad
arrecare danni (psicologici o fisici) agli altri pur di
soddisfare i propri desideri e le proprie ambizioni.
Antisocialità e psicopatia
z
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z
La prognosi più favorevole che è possibile
formulare per alcune persone antisociali rispetto
agli psicopatici, riflette la differenza nei criteri
diagnostici utilizzati.
Molti psicopatici commettono ripetutamente
azioni antisociali e possono pertanto essere
inquadrati in un sottotipo del disturbo di
personalità antisociale.
Le carceri pullulano di persone con DAsP ma
solo circa un quarto di essi soddisfa i criteri della
personalità psicopatica.
Antisocialità e psicopatia
Criteri DSM 5 per Disturbo Borderline di
Personalità
z
Un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali,
dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, che
inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti,
come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi:
1) Sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono;
NOTA: Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti
considerati nel criterio 5
2) un pattern di relazioni interpersonali instabili e intense,
caratterizzato dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e
svalutazione;
3) alterazione dell’identità: immagine di sé o percezione di sé
marcatamente e persistentemente instabile;
4) Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose
per il soggetto (per es., spese sconsiderate, sesso, abuso di sostanze,
guida spericolata, abbuffate);
NOTA: Non includere i comportamenti suicidari o automutilanti
considerati nel criterio 5
z
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z
z
5) Ricorrenti comportamenti, gesti o minacce suicidari, o
comportamento automutilante;
6) Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività
dell’umore (per es., episodica intensa disforia, irritabilità o
ansia che di solito durano poche ore e soltanto raramente
più di pochi giorni);
7) Sentimenti cronici di vuoto;
8) Rabbia inappropriata, intensa, o difficoltà a controllare la
rabbia (per es., frequenti accessi di ira, rabbia costante,
ricorrenti scontri fisici);
9) ideazione paranoide transitoria, associata allo stress, o
gravi sintomi dissociativi.
Prevalenza:
Viene stimata in circa il 2% della popolazione generale, circa il
10% in individui osservati in ambulatori per malattie mentali, e
circa il 20% tra pazienti psichiatrici ricoverati.
z Decorso:
Considerevole variabilità. L’andamento più frequente è
rappresentato da instabilità cronica nella prima età adulta con
episodi di grave discontrollo affettivo e impulsivo e di alti livelli
di uso di strutture sanitarie.
Soggetti in terapia spesso mostrano un miglioramento che può
anche avere inizio nel primo anno.
Durante il terzo e quarto decennio di vita, la maggior parte di
questi pazienti raggiunge una maggiore stabilità nelle loro
relazioni e nel funzionamento interpersonale.
z Familiarità:
Cinque volte più frequente tra i consanguinei di primo grado
degli individui con il disturbo rispetto alla popolazione generale.
Aumento di rischio familiare per Disturbi da Uso di Sostanze,
Disturbo Antisociale e Disturbi dell’Umore.
z
Disturbo Borderline di Personalità:
Caratteristiche Cliniche
Il tipico paziente con Disturbo Borderline di Personalità mostra
resistenze alla relazione che trovano espressione nell’instabilità del
tono dell’umore e degli obiettivi che si prefigge e nella modalità di
relazionarsi con l’interlocutore. Può mostrare un’emotività intensa e
poi, in modo del tutto inaspettato, presentare un improvviso e
repentino cambiamento dell’umore. Il suo modo instabile di gestire le
relazioni troverà espressione anche nel rapporto con il terapeuta:
potrà mostrare fiducia e apprezzamento ma, se dovesse sentirsi
incompreso o non sufficientemente accettato, potrà cambiare idea,
passando a un giudizio diametralmente opposto.
A differenza di quello che avviene nel disturbo istrionico
in cui le emozioni sembrano essere più intensamente
espresse di quanto non siano vissute, il paziente
Borderline sperimenta davvero l’intensità di questi affetti
ed è assente la sensazione di inautenticità.
Dato che il paziente Borderline non è in grado di prendere
le distanze dai propri stati emotivi, non sarà capace di
insight rispetto alle proprie difficoltà a conciliare aspetti
positivi e negativi di sé e degli altri.
Questo tipo di pazienti, mostra spesso difficoltà a
mantenere l’attenzione su un argomento preciso; bisogna
pertanto
assumere
un
atteggiamento
direttivo,
incoraggiarlo a seguire il filo del discorso con commenti
supportivi contrastando lo spostamento del focus
attentivo su altri discorsi.
Una Spiegazione dei Criteri DSM 5 per il Disturbo Borderline di
Personalità
(Tratto da Gunderson, 2003)
N.B. I criteri sono riportati dall’Autore in ordine di rilevanza diagnostica
Relazioni instabili e intense
Questo criterio descrive le manifestazioni interpersonali di una scissione
intrapsichica.
Una caratteristica distintiva della patologia borderline è l’incapacità di
vedere gli altri significativi se non in quanto idealizzati, quando
gratificano, o svalutati, quando frustrano.
A Otto Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto
kleiniano di scissione per il BPD. La sua teoria collega la scissione alla
rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caregiver sentiti come
ancora necessari. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a
quello dell’abbandono.
Impulsività
L’impulsività dei pazienti borderline è diversa rispetto a
quella riscontrata in pazienti maniacali o antisociali, in virtù
delle sue manifestazioni autolesionistiche. Pertanto, il
soggetto con BPD che faccia abuso di sostanze avrà una
maggiore possibilità di ricaduta se arrabbiato con il proprio
tutor di AA, a causa di un’assenza o della sua mancanza di
disponibilità.
Il criterio dell’impulsività assimila a sintomi del BPD
manifestazioni che altrimenti sarebbero considerate disturbi
distinti (bulimia, uso di sostanze). Non è inoltre infrequente
che i pazienti borderline sostituiscano un pattern impulsivo
con un altro per esempio passando dall’infliggersi dei tagli
all’assunzione di purganti, all’abuso di droghe.
Instabilità affettiva
Ha suggerito che la patologia di base dei pazienti borderline
fosse riconducibile ai disturbi dell’umore, depressione o
disturbo bipolare tipo II.
Marsha Linehan ha adottato il concetto di disregolazione
affettiva quale nucleo essenziale della psicopatologia dei
soggetti borderline suggerendo che le emozioni intense
determinino i problemi comportamentali.
A partire da questi presupposti, c’è stato un forte stimolo a
sperimentare l’efficacia di farmaci per i disturbi dell’umore
su pazienti borderline (SSRI).
Le successive modificazioni di questo criteri a partire dal
DSM III sono andati nella direzione di considerare tali
fluttuazioni dell’umore come maggiormente reattive e meno
durevoli di quelle che si osservano nei disturbi dell’umore.
Rabbia
Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della
psicopatologia borderline andasse ricercata in
un’aggressività eccessiva dovuta o a un eccesso della
dotazione temperamentale o alla reazione del bambino
a un ambiente troppo frustrante. Il risultato è una
rabbia estrema che causa successivi problemi quali la
scissione e i comportamenti autodistruttivi.
La rabbia del paziente può rilevarsi nella raccolta
anamnestica da parte del clinico oppure mediante
un’indagine attiva sulla rabbia: molti pazienti
borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la
maggior parte del tempo anche se esprimono tale
rabbia solo di rado.
Comportamenti suicidari o automutilanti
Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti
automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del
paziente borderline.
Disturbo dell’identità
Questo criterio deriva dal concetto di Organizzazione Borderline
di Personalità proposto da Kernberg, in particolare dalla
“dispersione dell’identità” che l’Autore identifica come elemento
chiave di tale organizzazione.
Questo criterio si riferisce alla patologia del Sé cioè al fatto che
individui borderline adulti presentino valori, abitudini,
atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro, fino al punto
di percepirsi senza alcuna identità.
Senso di vuoto
I teorici delle relazioni oggettuali hanno suggerito che le carenze
nelle primissime cure parentali si risolvono nell’impossibilità di
introiettare un “altro rassicurante” con una conseguente incapacità
di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti.
Questa assenza interiore lascia il bambino vulnerabile e si è
ipotizzato che ciò si manifesti nell’esperienza soggettiva del vuoto
interiore.
Il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato solitamente
nell’addome o nel petto.
Il senso di vuoto è inoltre un criterio esemplare nel discriminare il
BPD da altri tipi di depressione e nel collegare l’esperienza
soggettiva dei borderline a supposte carenze affettive. Balint ha
definito il sentimento di “mancanza di qualcosa” come la carenza
fondamentale.
Paure abbandoniche
Questo criterio rivela il fondamentale contributo di
Masterson al costrutto borderline.
E’ necessario distinguere questo criterio dalle più comuni
e meno patologiche ansie da separazione. Sebbene i
pazienti borderline siano abbastanza consapevoli dei
timori abbandonici, alcuni sono talmente abituati
all’acting out in relazione a tali timori che non
riconoscono queste paure.
Masterson ha ricondotto questo tratto a un fallimento
della sottofase di riavvicinamento (16-24 mesi) anche se
questo criterio è attualmente considerato sintomo di un
attaccamento precoce insicuro.
Scompensi nell’esame di realtà
Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV
ed è un derivato della prima letteratura clinica che
parlava di un transfert psicotico e del potenziale
scompenso psicotico del paziente borderline
all’interno di setting non strutturati (test di
Rorschach/ psicoanalisi).
Disturbo Borderline di Personalità
Diagnosi Differenziale
z
z
Disturbi dell’Umore:
Fermo restando che i due disturbi possono apparire
in comorbilità, la diagnosi differenziale si basa sulla
presenza, nel Disturbo Borderline di una modalità di
comportamento ad esordio precoce e decorso
persistente (cioè non soggetta alla periodicità e
ciclicità tipiche dei Disturbi dell’Umore).
Disturbo Istrionico di Personalità:
Seppure anche questo disturbo sia caratterizzato da
ricerca di attenzione, comportamento manipolativo
ed emotività rapidamente variabile, il Disturbo
Borderline si distingue per l’autodistruttività, la
rottura con rabbia di relazioni strette e i sentimenti
cronici di profondo vuoto e solitudine.
z
Disturbo Schizotipico di Personalità:
Anche nel Disturbo Borderline possono essere
presenti ideazione paranoide o illusioni percettive ma
queste tendono ad essere più transitorie, reattive ai
rapporti interpersonali e sensibili alla strutturazione
esterna.
z
Disturbo Paranoide e Disturbo Narcisistico di
Personalità:
Anche questi possono essere caratterizzati da
reazioni di rabbia in risposta a stimoli minori ma
possono essere distinti dal Disturbo Borderline per la
relativa stabilità dell’immagine di sé, così come la
relativa assenza di autodistruttività, impulsività e
timore di abbandono;
z
Disturbo Antisociale di Personalità:
E’ caratterizzato da comportamenti manipolativi
finalizzati all’ottenimento di profitto, potere o altre
gratificazioni materiali mentre l’obiettivo del
comportamento manipolatorio del paziente Borderline
è rivolto verso l’ottenimento dell’attenzione delle
persone di riferimento;
z
Disturbo Dipendente di Personalità:
E’ accomunato al Disturbo Borderline dal timore
dell’abbandono; tuttavia, mentre il paziente
Borderline reagisce all’abbandono con rabbia,
sentimenti di vuoto e richieste, il soggetto
Dipendente reagisce aumentando le concessioni e la
sottomissione e ricerca urgentemente una relazione
sostitutiva per ottenere accudimento e supporto;
Differenze e caratteristiche in comune fra Disturbo
Borderline di personalità (BDP) e Disturbo Antisociale di
personalità (ASPD)
ASPD
BDP
Tratti di
personalità:
Caratteristiche comuni:
Tratti di
personalità:
ƒ Impulsivo
• Ricerca di aiuto
ƒ Irascibile
• Relazionalmente
bisognoso
• Idealizzazione/
svalutazione
ƒ Spericolato
™Calcolatore
™Senza rimorsi
™Anempatico
Conforto tra BDP e disturbo bipolare II
Tratto
Labilità umorale/
impulsività
Affetti
Pattern comportamentale
Difesa
BDP
Bipolare II
Dovuta a sensibilità
relazionale
Autonomo
Profondi, intensi;
evocano una forte
risposta empatica
Mancanza di profondità,
dolore; difficile
empatizzare
Ricerca di cure ed
esclusività. Sensibile al
rifiuto
Inizia attività che lascia
incomplete
Scissione
Diniego
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo Narcisistico di
Personalità
Un pattern pervasivo di grandiosità (nella fantasia o nel
comportamento), necessità di ammirazione e mancanza di
empatia, che inizia entro la prima età adulta ed è presente
in svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei
seguenti elementi:
1) ha un senso grandioso di importanza (per es., esagera risultati o
talenti, si aspetta di essere considerato superiore senza
un’adeguata motivazione);
2) è assorbito da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza
illimitati o di amore ideale;
3) Crede di essere “speciale” e unico e di poter essere capito solo
da, o di dover frequentare, altre persone (o istituzioni) speciali o
di classe sociale elevata;
4) richiede eccessiva ammirazione;
5) ha un senso di diritto (cioè l’irragionevole aspettativa
di speciali trattamenti di favore o di soddisfazione
immediata delle proprie aspettative);
6) sfrutta i rapporti interpersonali (cioè approfitta delle
altre persone per i propri scopi);
7) manca di empatia: è incapace di riconoscere o di
identificarsi con i sentimenti e le necessità degli altri;
8) è spesso invidioso degli altri o crede che gli altri lo
invidino;
9) mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti,
presuntuosi.
Prevalenza:
Le stime di prevalenza di Disturbo Narcisistico di
Personalità oscillano tra il 2 e il 16% nella popolazione
clinica a meno dell’1% nella popolazione generale.
Il 50-75% degli individui che ricevono questa diagnosi sono
maschi.
Disturbo Narcisistico di Personalità
Diagnosi Differenziale
z
Disturbi Antisociale, Istrionico e Borderline di
Personalità:
La caratteristica più utile per discriminare il Disturbo
Narcisistico da questi disturbi è la grandiosità.
Sebbene i pazienti di Cluster B possano, in generale,
richiedere molta attenzione dagli altri, quelli con Disturbi
Narcisistico richiedono specificatamente di essere ammirati.
La relativa stabilità dell’immagine di sé così come anche la
mancanza di autodistruttività, impulsività o preoccupazione
di abbandono aiutano a distinguere il Disturbo Narcisistico
dal Disturbo Borderline.
L’eccessivo orgoglio per i successi, una relativa mancanza
di manifestazioni emotive e il disprezzo per la sensibilità
degli altri aiutano a distinguere invece Disturbo Narcisistico
e Disturbo Istrionico.
z
Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità:
Individui affetti da questo disturbo sono perfezionisti e
credono che gli altri non siano capaci di fare altrettanto
bene. Tuttavia, l’autocritica dei soggetti con Disturbo
Ossessivo-Compulsivo di Personalità è sostituita, in quelli
Narcisisti, dalla certezza di aver raggiunto la perfezione.
Differenze e caratteristiche in comune fra Disturbo
Borderline di personalità (BDP) e Disturbo Narcisistico di
personalità (NPD)
NPD
BDP
Tratti di
personalità:
Tratti di personalità:
• Impulsività
Caratteristiche comuni:
• Intolleranza alla
solitudine
ƒSensibilità alla critica e
al rifiuto
• Paure abbandoniche
ƒRabbia
• Preoccupazioni di
accettazione ed
interessamento
ƒPretese di attenzione
™Immagine di sé
“grandiosa”
™Senso di
superiorità
™Bisogno di
essere ammirati
™Preoccupazioni
di status
Criteri Diagnostici DSM 5 per Disturbo
Istrionico di Personalità
Un pattern pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di
attenzione, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in
svariati contesti, come indicato da cinque (o più) dei seguenti
elementi:
1) è a disagio in situazioni nelle quali non è al centro dell’attenzione;
2) l’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da inappropriato
comportamento sessualmente seduttivo o provocante;
3) Manifesta un’espressione delle emozioni rapidamente mutevole e
superficiale;
4) utilizza costantemente l’aspetto fisico per attirare l’attenzione su di
sè;
5) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e privo di
dettagli;
6) mostra autodrammatizzazione, teatralità ed espressione esagerata
delle emozioni;
7) è suggestionabile (cioè facilmente influenzato dagli altri o dalle
circostanze);
8) considera le relazioni più intime di quanto non siano realmente.
Prevalenza:
Dati limitati relativi a studi sulla popolazione generale
suggeriscono una prevalenza del 2-3%. Percentuali
comprese tra il 10 e il 15% sono state riportate in
ambienti relativi alla salute mentale ambulatoriali o di
ricovero.
L’espressione comportamentale del Disturbo Istrionico
di personalità può essere influenzata dagli stereotipi di
ruolo sessuale: ciò può essere responsabile della più
alta prevalenza del disturbo in campioni di sesso
femminile rispetto a campioni maschili.
Disturbo Istrionico di Personalità: caratteristiche
cliniche
Nell’instaurare una relazione con una paziente di questo
tipo, ci si deve confrontare con un’emotività eccessiva ed
una certa superficialità; si avrà l’impressione di scarsa
autenticità oltre alla presenza di contraddizioni evidenti
nel racconto. La paziente istrionica (la diagnosi è più
frequente nelle donne) tende ad essere molto seduttiva
con un intervistatore di sesso maschile allo scopo di fare
colpo su di lui; in questo caso, si impone la necessità di
offrire alla paziente il supporto emotivo di cui ha bisogno
ma senza fraintendimenti sulla reale natura della
relazione. Con intervistatrici di sesso femminile, invece,
si porrà come rivale cercando di ingaggiare una sorta di
lotta per la supremazia.
Poiché la paziente istrionica sembra ricercare più
attenzione e ammirazione che non un rapporto
professionale, la relazione potrà essere difficile. Per
ottenere informazioni attendibili, sarà necessario superare
la modalità superficiale e teatrale della paziente di porsi
nella relazione; in generale, domande aperte o poco
strutturate, con queste pazienti, non raggiungono lo scopo
poiché la paziente diventa evasiva e si dilunga in racconti
di vicende in cui, inevitabilmente, assume il ruolo della
vittima. Quindi, una volta individuato un tema rilevante è
necessario mantenere il focus della paziente su questo
tema chiedendo chiarimenti ed evitando che cambi
discorso. Inoltre, può rivelarsi utile fare interventi di
“decentralizzazione”; poiché la paziente tende a riferire
relazioni con gli altri conflittuali ed instabili, dovrebbe
essere incoraggiata ad assumere il punto di vista altrui.
Disturbo Istrionico di Personalità
Diagnosi Differenziale
z
z
Disturbo Narcisistico di Personalità:
Anche i pazienti narcisisti desiderano l’attenzione
degli altri ma essi pretendono lodi per la loro
“superiorità”; il paziente istrionico, invece, è disposto
ad apparire fragile e dipendente se questo serve ad
essere al centro dell’attenzione altrui. I pazienti
narcisisti inoltre, possono esagerare l’intimità delle
loro relazioni con altre persone ma sono più propensi
ad enfatizzare la posizione di “vip” o la ricchezza e il
prestigio dei loro amici.
Disturbo Dipendente di Personalità:
La persona è, anche in questo caso, dipendente dagli
altri per quanto riguarda le lodi e la funzione di guida
ma senza le caratteristiche emotive appariscenti ed
esagerate che caratterizzano il Disturbo Istrionico.
Esempio clinico: “Il mio fan- club”
Nel corso di una visita medica di controllo, Nick, un uomo afroamericano, celibe, di 25 anni, iniziò improvvisamente a piangere e
rivelò di essere molto depresso e di pensare ad un tentativo di
suicidio messo in atto quando era adolescente. Il medico lo inviò
per una valutazione psichiatrica.
Nick è un bell’uomo, alto, muscoloso, con la barba. È vestito
meticolosamente con un completo bianco e porta una rosa
all’occhiello. Entra nello studio dello psichiatra, si ferma in modo
teatrale ed esclama: “Non sono meravigliose le rose in questo
periodo dell’anno?” Quando gli viene chiesto perché si sottoponga
alla valutazione, replica divertito di averlo fatto per compiacere il
medico di famiglia il quale “sembrava preoccupato” per lui. Dice
anche di avere letto un libro sulla psicoterapia e spera che vi sia
qualcuno molto speciale che possa comprenderlo: “Sarei il paziente
più incredibile”. Quindi prende il controllo sul colloquio e comincia a
parlare di sé, dopo avere commentato, un po’ scherzosamente:
“Speravo che lei fosse attraente come il mio medico di famiglia”.
Nick estrae dalla sua borsa una serie di ritagli di giornali, il suo
curriculum, fotografie che lo ritraggono, tra cui alcune in compagnia
di personaggi famosi e la fotocopia di un dollaro sul quale il suo
volto rimpiazza quello di George Washington. Usando questi oggetti
come introduzione, inizia a raccontare la sua storia.
Spiega che negli ultimi anni ha “scoperto” alcuni attori divenuti
attualmente famosi, tra cui ne descrive uno “fisicamente un
perfetto idolo per gli adolescenti”. Si era offerto volontariamente
per coordinare la pubblicità per l’attore e quindi aveva posato in
costume da bagno in una scena che ricordava il film di successo
dell’attore. Nick, imitando la voce dell’attore, prima scherzosamente
e poi seriamente descrive come lui e l’attore condividano un
passato simile: entrambi erano stati rifiutati dai loro genitori e dai
coetanei ma avevano superato tutto questo ed erano diventati
popolari. Quando l’attore giunse in città Nick noleggiò una
limousine e si mise in mostra al ricevimento “per scherzo”, come se
lui stesso fosse la star.
L’agente dell’attore espresse disappunto per quanto egli aveva
fatto, facendo montare Nick su tutte le furie. Quando si calmò,
capì che stava perdendo del tempo a promuovere gli altri ed era
ormai tempo di promuovere sé stesso. “Un giorno” disse
indicando la foto dell’attore, “desidererà diventare presidente del
mio fan club”.
Nick ha avuto scarsa esperienza di recitazione di natura
professionale, ma è sicuro che il successo sia “soltanto questione
di tempo”. Estrae del materiale promozionale che ha scritto per i
suoi attori dicendo: “Dovrei scrivere delle lettere a Dio – Gli
piacerebbero!” Quando lo psichiatra si sorprende perché parte del
materiale è firmata con un nome diverso da quello che Nick ha
dato alla segretaria, Nick estrae un documento legale che spiega
il cambiamento di nome. Ha lasciato il suo cognome originario e
lo ha sostituito con il suo secondo nome.
Interrogato sulla sua vita sentimentale, Nick dice di non avere
un’amante, perché la gente è assolutamente “superficiale”.
Quindi mostra un ritaglio di giornale sul quale ha impresso il suo nome e
quello della sua ex amante in un titolo che dice; “La relazione è
terminata”. Più recentemente ha frequentato e amato molto un uomo
che portava il suo stesso nome, ma quando la passione scomparve, si
rese conto che l’uomo era brutto e lo imbarazzava perché si vestiva
poveramente. Quindi Nick spiega di possedere oltre 100 cravatte e circa
30 vestiti e di essere fiero di quanto spende per “farsi bello”.
Attualmente non ha relazioni con altri uomini omosessuali e li descrive
come “interessati soltanto al sesso”. Considera gli uomini eterosessuali
come “incuranti e privi di senso estetico”. Gli unici che lo hanno capito
sono stati uomini più anziani che hanno sofferto quanto lui. “Un giorno,
la gente incurante e felice, che mi ha ignorato, farà la coda per vedere i
miei film.”
Il padre di Nick, alcoolista, era molto critico nei suoi confronti, raramente
era presente ed aveva molte relazioni sentimentali. Sua madre era
“come un’amica”, cronicamente depressa per le relazioni di suo marito, si
rivolgeva a suo figlio, baciandolo spesso sulle labbra fino ai 18 anni,
quando anche lei ebbe una sua relazione sentimentale. Quindi Nick si
sentì abbandonato e tentò il suicidio.
Descrive un’infanzia sofferta, durante la quale era tormentato
dai coetanei per il suo aspetto stravagante, finché cominciò a
fare body building.
Al termine del colloquio, Nick viene inviato ad un esperto
associato alla clinica, che applica una tariffa minima (10 dollari)
che egli può permettersi. Tuttavia Nick richiede una consulenza
con qualcuno che gli offra un trattamento gratuito, non
vedendo alcuna ragione per pagare qualcuno dato che il
terapeuta “ne avrebbe ricavato” quanto lui.