L`arteriosclerosi
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Guida per i pazienti Meglio informati sulle malattie vascolari arteriose e le loro conseguenze Quelli con l’arcobaleno Stato dell’informazione: agosto 2013 «Malattie vascolari arteriose» 1 Indice Prefazione 3 Introduzione 4 Disturbi della circolazione arteriosa 5 Arteriosclerosi – – – – – Inizio graduale di una malattia cronica Come si forma l’arteriosclerosi? Sviluppo dell’arteriosclerosi Sintomi dell’arteriosclerosi L’arteriosclerosi oggigiorno non è soltanto un problema d’età Aterotrombosi – Frequenza dell’aterotrombosi Arteriopatia obliterante periferica – La malattia delle vetrine, un disturbo cronico della circolazione delle gambe – L’occlusione vascolare acuta nella AOP – Come si può diagnosticare una AOP? – Qual’è la frequenza della malattia delle vetrine? – Cosa si può fare in caso di arteriopatia obliterante periferica? – Trattamento farmacologico della AOP – Interventi in caso di AOP Ictus cerebrale – Che cos’è un ictus cerebrale? – Segno premonitore di un ictus cerebrale incombente: TIA – Perché è così importante riconoscere un TIA? – Cosa occorre fare? – Quali opzioni terapeutiche esistono? 6 6 7 8 10 11 12 13 14 14 18 19 22 22 24 24 26 26 27 28 28 28 2 Guida per i pazienti Infarto miocardico – Angina pectoris: segno premonitore di un infarto miocardico incombente – Qual’è la differenza con l’infarto miocardico? – Che cos’è un infarto miocardico? – Causa dell’infarto miocardico Opzioni terapeutiche – Le malattie vascolari sono malattie croniche – Misure non farmacologiche – prevenire è meglio che curare – Terapia motoria specifica per i vasi – Misure complementari di terapia motoria – Misure fisioterapiche – Misure farmacologiche – Misure operative 29 29 31 31 32 34 34 34 35 37 37 38 39 «Malattie vascolari arteriose» 3 Prefazione Chi dovrebbe leggere la guida «Meglio informati sulle malattie vascolari arteriose e le loro conseguenze»? Certamente tutti coloro che hanno a cuore la propria salute. Lo dovrebbero leggere poi anche tutti coloro che vogliono spingersi ancora più avanti, coloro che sono disposti a contribuire in prima persona al mantenimento della propria salute e quindi a provvedere personalmente al proprio benessere futuro. Le malattie vascolari ed i correlati disturbi della circolazione sono percepiti come un problema delle persone anziane e in particolare degli uomini anziani. Quest’opinione errata molto diffusa è un tentativo imperdonabile per fuggire le responsabilità e per evitare di affrontare il proprio destino. Entrambe le affermazioni sono vere soltanto in parte: anche le donne sono colpite dalle malattie vascolari e con i cambiamenti di struttura della nostra società, e quindi dello stile di vita, le frequenze dei disturbi circolatori nei due sessi si eguagliano. È vero che i disturbi circolatori si evidenziano soprattutto nell’età avanzata. Ma è altrettanto vero che le alterazioni vascolari si sviluppano durante un lungo periodo di tempo, iniziando già in giovane età e, con un danno che, progredendo lentamente, nell’età avanzata porta a gravi disturbi circolatori. La medicina moderna conosce già molti fattori condizionanti e componenti di rischio che determinano il danno duraturo e, quindi, la malattia che in tempi successivi diventa grave. Con il nostro comportamento personale possiamo contribuire in maniera decisiva al mantenimento della nostra salute fino alla tarda età. La premessa è, naturalmente, la disponibilità ad affrontare la problematica e poi ad intraprendere i necessari cambiamenti nello stile di vita. La conoscenza delle correlazioni e la consapevolezza sia a dei fattori di rischio sia delle misure comportamentali raccomandate, ne formano la base. Questa guida intende illustrarle in modo semplice tutte le correlazioni che interessano l’argomento. Le auguriamo una buona lettura e soprattutto molto successo nel mettere in pratica le nozioni acquisite nella vita quotidiana. Professore Kurt A. Jäger, Primario di Angiologia, Ospedale Universitario, Basilea 4 Guida per i pazienti Introduzione Il termine «malattia vascolare» è un concetto riassuntivo di tutte le modificazioni patologiche dei vasi sanguigni e dei vasi del sistema linfatico. Ne fanno parte le malformazioni, le lesioni, i disturbi regolatori e funzionali, le infiammazioni e, prima di tutto, le malattie che provocano un’occlusione dei vasi. Nel corpo umano si trovano all’incirca 150 000 chilometri di vasi sanguigni. Essi riforniscono l’organismo con nutrienti e ossigeno. Fluiscono attraverso il nostro sistema vascolare dai 5 ai 7 litri di sangue al minuto, corrispondenti a circa 10 000 litri al giorno. «L’uomo ha l’età delle sue arterie»* Le arterie sane sono elastiche e muscolose. Quando le arterie sono patologicamente ristrette, si parla di calcificazione delle arterie o di arteriosclerosi. Le conseguenze di questo restringimento possono portare a disturbi circolatori, angina pectoris, infarto miocardico o ictus cerebrale. Pressoché tutte le patologie arteriose nascono sulla base di un’arteriosclerosi (occlusione parziale o completa dell’arteria) che compare quando nelle pareti dei vasi si depositano i grassi del sangue, dei coaguli, del tessuto connettivo o del calcio. Questi depositi vengono chiamati placche arteriosclerotiche o sclerosi (indurimento). La sclerosi può colpire tutte le arterie dell’organismo. Fattori favorenti questa malattia sono il fumo, il sovrappeso, un elevato livello di colesterolo, l’ipertensione e il diabete mellito. Causa dei depositi è, tra l’altro, il colesterolo LDL che provoca processi infiammatori depositandosi nella parete dei vasi. Lacerandosi questi depositi, si può formare un coagulo di sangue (trombo) che può dare origine a una occlusione. A seconda della regione interessata, si manifesteranno le malattie per essa tipiche, come per es. la cardiopatia coronarica, l’ictus cerebrale o l’arteriopatia obliterante. * Citazione di Rudolf Virchow, medico, scienziato e fondatore della patologia cellulare (1821–1902). «Malattie vascolari arteriose» 5 Disturbi della circolazione arteriosa I disturbi della circolazione arteriosa sono quasi sempre la conseguenza dell’arteriosclerosi progressiva, quindi di un processo patologico cronico. Durante questo processo, nella parete del vaso sanguigno vengono depositati dei grassi e del calcio, per cui l’arteria, con un decorso lento e graduale si chiude progressivamente. I coaguli di sangue, che si formano nella sede di queste calcificazioni, possono dare origine a un’improvvisa occlusione del vaso. L’ictus cerebrale e l’infarto miocardico sono le conseguenze più note di un’occlusione vascolare, poiché gli organi sensibili, come il cervello o il cuore hanno bisogno di molto ossigeno. Essi sono le complicanze improvvise (acute) di una malattia cronica, dell'arteriosclerosi. I disturbi circolatori delle braccia e delle gambe (arteriopatia obliterante periferica) si manifestano soprattutto in situazioni nelle quali l’organismo deve svolgere un lavoro e sforzarsi. Quando i muscoli delle braccia e delle gambe non sono sufficientemente riforniti con ossigeno, si verificano i tipici dolori crampiformi. 6 Guida per i pazienti Arteriosclerosi Inizio graduale di una malattia cronica Il concetto arteriosclerosi definisce il deposito delle cosiddette placche (depositi di grassi nel vaso sanguigno), cosa che in seguito dà origine a un deficit di irrorazione da parte del vaso sanguigno con conseguente carenza del rifornimento d’ossigeno nel territorio di pertinenza dell’arteria. Le pareti del vaso vanno incontro a calcificazione, esse perdono elasticità e il diametro del vaso si restringe. Durante l’arteriosclerosi progressiva si verifica gradualmente l’occlusione del vaso. Come conseguenza, il sangue non può più circolare senza incontrare ostacoli. Un ridotto flusso di sangue, significa anche insufficiente trasporto di ossigeno e di nutrienti verso gli organi, le braccia e le gambe, in modo tale che essi non possono più svolgere la loro funzione, causando dolore o necrosi parziale (infarto). L’ictus cerebrale e l’infarto miocardico sono le conseguenze più note di una tale occlusione vascolare, poiché gli organi sensibili come il cuore o il cervello, necessitano di molto ossigeno. I disturbi circolatori delle braccia e delle gambe si evidenziano soprattutto in situazioni nelle quali l’organismo deve sforzarsi e necessita di una quantità maggiore di sangue. Quando i muscoli delle braccia o delle gambe non sono riforniti con una quantità sufficiente di ossigeno, si manifestano tipicamente dei dolori crampiformi. Soltanto dopo prolungata persistenza dei disturbi circolatori si verificano lesioni permanenti sul tessuto come per es. la cosiddetta «gamba del fumatore». Spesso il disturbo della circolazione arteriosa colpisce più organi. Un paziente con un disturbo di circolazione nelle gambe presenta anche un rischio nettamente maggiore di ictus cerebrale o di infarto miocardico. 7 «Malattie vascolari arteriose» Come si forma l’arteriosclerosi? Generalmente, l’arteriosclerosi è considerata una malattia nella quale molti fattori svolgono un ruolo. Fattori di rischio – grave sovrappeso (obesità) – ipertensione arteriosa – colesterolemia troppo elevata (LDL, trigliceridi) – fumo – insulinoresistenza o diabete – mancanza di attività fisica – stress Condizioni locali del vaso – danni pressori da ipertensione arteriosa – carenza locale di ossigeno – composizione sfavorevole del sangue Formazione dell’arteriosclerosi – danni della parete vascolare – apposizione di piastrine – aumento della permeabilità vascolare (tra l’altro per i grassi) – deposizione di grassi – produzione di tessuto connettivo – formazione della placca Vasoconstrizione / Occlusione vascolare – occlusione – calcificazione – coaguli di sangue L’arteriosclerosi si forma sulla base di determinati fattori di rischio, che perlopiù sono correlati allo stile di vita e pertanto sono anche agevolmente influenzabili. Nello stadio avanzato, il processo non può più essere revocato. 8 Guida per i pazienti La spiegazione per il danno a carico dello strato più interno della parete vascolare individua l’origine dell’arteriosclerosi nelle diverse condizioni sfavorevoli e nelle patologie d’accompagnamento, in particolare nella loro coesistenza e nel loro rinforzarsi a vicenda. Tra questi fattori vi sono: Fattori di ordine medico Fattori autodeterminati Fattori non influenzabili – ipertensione arteriosa – ipercolesterolemia (LDL) – obesità – diabete – fumo – fattori ereditari – mancanza di attività fisica – stress – sovrappeso – alimentazione insana – età – sesso Sviluppo dell’arteriosclerosi Nella fase precoce dell’arteriosclerosi, si sviluppa dapprima un ispessimento della parete vascolare. Il flusso del sangue viene ostacolato a causa dei depositi vascolari, e ciò determina un peggioramento nella irrorazione degli organi. Quando le placche arteriosclerotiche si lacerano, il loro contenuto si svuota all’interno dello spazio vascolare. In quella sede si appongono delle piastrine di sangue, e in questo modo può formarsi un cosiddetto trombo (tappo) che poi occlude il vaso completamente. Questo processo determina una completa interruzione del flusso di sangue. Se in questo modo si chiude per es. un vaso che rifornisce il cuore (arteria coronaria), si verifica un infarto miocardico. Se ne è colpita un’arteria nel cervello, si verifica un ictus cerebrale. 9 «Malattie vascolari arteriose» La probabilità che si formi l’arteriosclerosi aumenta in particolare quando più fattori di rischio sono presenti contemporaneamente. Formazione di una placca arteriosclerotica in un’arteria 1 2 3 4 5 6 cellule della parete vascolare parete vascolare lesa vellule immunitarie (macrofagi) grassi placca piastrine 7 fibrina Partendo da una lesione e da un’infiammazione della parete vascolare, i grassi del sangue e le piastrine danno origine a depositi. In particolare in corrispondenza di fessure nei depositi, il sangue coagula e forma un trombo. La conseguenza può essere una completa occlusione dell’arteria. 10 Guida per i pazienti A causa di fattori dannosi come l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, il consumo di nicotina, i valori sfavorevoli dei grassi nel sangue, la scarsa attività fisica e lo stress, il processo patologico dell’arteriosclerosi viene notevolmente accelerato. Secondo le conoscenze odierne, una arteriosclerosi avanzata non è più reversibile. Tuttavia, si possono favorire i meccanismi di compenso (per es. aumentando l’attività fisica) e soprattutto, rallentare considerevolmente la progressione dell’arteriosclerosi o perfino fermarla. Per raggiungere questo obiettivo, è di importanza decisiva l’esclusione coerente delle influenze dannose. Sintomi dell’arteriosclerosi Per un lungo periodo di tempo, l’arteriosclerosi non dà origine a nessun sintomo. Soltanto quando il diametro del vaso, a causa della stenosi (restringimento del vaso), si è nettamente ridotto e compaiono disturbi della circolazione o quando nell’ambito della placca si forma un coagulo di sangue (trombo), si manifestano i sintomi. A seconda dei vasi nei quali compaiono le alterazioni, si possono manifestare i seguenti sintomi. n n n n n Nel cuore, l’arteriosclerosi si manifesta prima di tutto sotto forma di costrizione cardiaca (angina pectoris). Quando un vaso si chiude del tutto, si verifica un infarto miocardico ed in seguito, spesso una debolezza del cuore (insufficienza cardiaca). L’arteriosclerosi nelle gambe dà origine a dolori, inizialmente soltanto in correlazione con maggiori sovraccarichi, in seguito anche camminando per brevi tratti («malattia delle vetrine») o anche a riposo. Una arteriosclerosi nelle arterie del bacino, negli uomini spesso porta a impotenza. Nel cervello, l’arteriosclerosi dapprima dà origine a un deficit di circolazione. Quando un vaso si occlude completamente, ciò porta a ictus cerebrale (apoplessia). L’arteriosclerosi dei vasi renali causa in genere un’elevata pressione arteriosa e può determinare anche insufficienza renale. «Malattie vascolari arteriose» 11 L’arteriosclerosi oggigiorno non è soltanto un problema d’età Di regola, l’arteriosclerosi si verifica in tutti i vasi sanguigni dell’organismo colpito. Più è elevata l’età che la persona raggiunge, più è marcata l’arteriosclerosi. Una parte della sclerosi vascolare può essere considerata come un naturale processo d’invecchiamento con sviluppo graduale. Grazie ad accertamenti di prevenzione, effettuati per tempo, come per es. la misurazione della pressione arteriosa alle caviglie, e a misure terapeutiche immediatamente messe in atto in caso di necessità, le conseguenze dell’arteriosclerosi nella maggior parte dei casi sono evitabili. Tutte le arterie umane si induriscono, diventano sclerotiche, ma il processo dell’arteriosclerosi aumenta quando siano presenti dei fattori di rischio. Per esempio, la nicotina è una sostanza tossica, che da una parte danneggia direttamente le pareti vascolari, dall’altra tuttavia determina anche un’attiva vasocostrizione. L’aumento della velocità di flusso del sangue, così determinata, a sua volta porta a un maggiore danneggiamento della parete interna del vaso. L’azione della nicotina tramite questi due fattori spiega perché il fumo assume un’enorme importanza come fattore di rischio. Oltre alla nicotina, anche i valori dei grassi nel sangue, la glicemia, la pressione arteriosa, il peso corporeo e la predisposizione familiare svolgono un ruolo importante e spiegano perché oggigiorno l’arteriosclerosi si manifesta anche sempre più spesso nei giovani. Il moderno stile di vita, con un’alimentazione in parte non sana ed un’insufficiente attività fisica, contribuisce considerevolmente allo sviluppo dell’arteriosclerosi. 12 Guida per i pazienti Aterotrombosi L’aterotrombosi si forma sulla base dell’arteriosclerosi. L’aterotrombosi definisce il processo di occlusione parziale o completa, tramite un coagulo di sangue, di un vaso già alterato dall’arteriosclerosi. L’aterotrombosi rappresenta il anello di congiunzione tra infarto miocardico, ictus cerebrale e arteriopatia obliterante periferica (AOP). A causa della proliferazioni di tipo connettivale e della deposizione di grassi sulla parete interna delle arterie, si formano placche e stenosi. I depositi delle placche restringono il calibro dei vasi sanguigni, e con ciò viene disturbato il rifornimento d’ossigeno del tessuto. Aumentando la durata della malattia, queste placche possono diventare instabili, e sussiste il rischio che le placche si lacerino. La lacerazione delle placche attiva il sistema della coagulazione del sangue, con rapida formazione di un trombo che occlude il vaso. Quando si verifica la completa occlusione di un’arteria, il tessuto che normalmente è rifornito da questo vaso, viene danneggiato o va incontro a necrosi. Se da questo processo è colpito il cuore, e se l’arteriosclerosi si trova in un’arteria che rifornisce il cuore (vaso coronario), la conseguenza consiste in una crisi di angina pectoris o, nella peggiore delle ipotesi, in un infarto miocardico. Se è colpita un’arteria che rifornisce il cervello d’ossigeno, la conseguenza è una riduzione temporanea della circolazione in una determinata area cerebrale (TIA = attacco ischemico transitorio) denominata anche «colpetto». Quando l’arteria si occlude completamente, si verifica un colpo apoplettico o ictus cerebrale. 13 «Malattie vascolari arteriose» Frequenza dell’aterotrombosi In Svizzera, quasi il 40% dei casi di decesso sono riconducibili alle malattie cardiocircolatorie; nella maggior parte dei paesi industrializzati la percentuale è ancora maggiore. Ancora 20 anni fa, più del 50% delle persone moriva a causa dell’arteriosclerosi. Essere riusciti a frenare la precedente continua ascesa dei tassi di infarto miocardico e di ictus cerebrale, ed aver raggiunto perfino una inversione, è riconducibile all’intenso impegno di tutte le persone coinvolte. Le misure preventive possono abbassare il rischio, come dimostrano i dati statistici. Vaso sanguigno Depositi di grasso con coagulo di sangue I depositi di grasso nelle arterie delle gambe spesso si verificano in corrispondenza delle biforcazioni arteriose e possono dare origine alla formazione di coaguli e all’occlusione dell’arteria. 14 Guida per i pazienti Arteriopatia obliterante periferica La malattia delle vetrine, un disturbo cronico della circolazione delle gambe L’arteriosclerosi è la più frequente causa dei disturbi circolatori arteriosi cronici delle gambe. Questi disturbi si riassumono sotto il termine di arteriopatia obliterante (AO) oppure di arteriopatia obliterante periferica (AOP). Per arteriopatia obliterante periferica (AOP) si intende un’alterazione della circolazione arteriosa delle gambe, che inizialmente ancora non è accompagnata da disturbi. La diminuzione del flusso di sangue significa tuttavia anche un’insufficiente trasporto d’ossigeno e di nutrienti verso gli organi, le braccia, le gambe, tanto da creare una loro disfunzione, da provocare dolore e da causarne la necrosi parziale (infarto). Nell’arteriopatia obliterante periferica, il rifornimento con sangue delle gambe è disturbato. La causa consiste nel progressivo restringimento dei vasi arteriosi «periferici» (delle braccia o delle gambe). 15 «Malattie vascolari arteriose» Localizzazione delle stenosi nelle arterie addominali e delle gambe nella AOP Arterie iliache Arterie femorali Arterie tibiali 16 Guida per i pazienti L’AOP viene classificata in quattro stadi. Nel secondo stadio si (frequente arrestarsi dovuto ai dolori). Stadio Disturbi della AOP I In questo stadio, la malattia decorre per molto tempo inavvertita. Sussistono restringimenti nell’ambito delle arterie, ma non ancora dei disturbi. IIa Claudicatio intermittens (malattia delle vetrine) In questo stadio compaiono dolori durante la deambulazione, che costringono il paziente a osservare periodiche pause, cosa che a questo stadio ha conferito anche il nome di «claudicatio intermittens» (zoppìa intermittente). Spesso, la necessaria pausa di recupero che dà sollievo dal dolore, viene anche celata con una sosta strategica davanti a una vetrina. Pertanto si parla anche di «malattia delle vetrine». Dolori muscolari correlati allo sforzo, percorso senza dolore > 200 m. IIb Percorso senza dolore < 200 m. III Dolori muscolari a riposo. Quando l’AOP non viene adeguatamente trattata né fermata nella sua progressione, la circolazione viene sempre più ostacolata. In seguito i dolori compaiono anche nelle fasi di riposo e in particolare la notte, quando le gambe vengono posizionate in piano. IV Ulcere e distruzione dei tessuti In questo stadio, si aggiungono inoltre delle alterazioni nella guarigione delle ferite. Anche le più piccole ferite non guariscono più bene. Possono comparire infezioni. Se non è possibile ristabilire un sufficiente flusso di sangue, nella peggiore delle ipotesi, parte del tessuto va incontro a necrosi. «Malattie vascolari arteriose» evidenzia il classico quadro della camminata delle vetrine Opzioni terapeutiche – Nello stadio I, al primo posto vi è la riduzione dei fattori di rischio per lo sviluppo di un’arteriosclerosi. – Agire sui fattori di rischio (cessazione del fumo, migliore controllo del diabete, normalizzazione del peso, attività fisica). – Medicamenti per la prevenzione. – Nello stadio II, il percorso senza dolore può essere prolungato con un allenamento consistente nel camminare per circa 1 ora. Si cammina fino a quando non compaiano i dolori, ci si ferma brevemente fino a quando i dolori non scompaiano, e successivamente si riprende di nuovo il cammino. Così si formano nuovi circoli collaterali dei vasi sanguigni (allenamento al cammino). – Esiste senza dubbio l’indicazione a ricorrere a medicamenti. – Negli stadi lla e IIb della AOP si cerca di dilatare i restringimenti e le occlusioni vascolari con un catetere a palloncino, e, se necessario, anche di fornirli con uno stent. – L’allenamento al cammino ed i medicamenti sono indicati. – Negli stadi III e IV dell’AOP si cerca sempre di aprire i restringimenti e le occlusioni vascolari con un catetere a palloncino (se necessario, anche con uno stent) o con un intervento di chirurgica vascolare. – Medicamenti. – Negli stadi III e IV dell’AOP si cerca sempre di aprire i restringimenti e le occlusioni vascolari con un catetere a palloncino (se necessario, anche con uno stent) o con un intervento di chirurgia vascolare. – Provvedimenti locali, medicamenti. 17 18 Guida per i pazienti I depositi arteriosclerotici nelle arterie non si manifestano in maniera isolata, ma spesso in più regioni vascolari contemporaneamente. Quando si riscontrano restringimenti vascolari nelle arterie del bacino o delle gambe, si può presumere che con grande probabilità anche le arterie coronarie mostrino un’arteriosclerosi. Quando i disturbi circolatori delle gambe sono molto avanzati, ciò è la regola nel 90 % dei casi. I pazienti con malattia delle vetrine sono a rischio di infarto miocardico e hanno in oltre il 70 % dei depositi di placche arteriosclerotiche nell’arteria carotide. Quindi, essi sono più a rischio anche per un ictus cerebrale. L’occlusione vascolare acuta nella AOP Analogamente a quanto si verifica nell’infarto miocardico o nell’ictus cerebrale, si può arrivare anche all’occlusione improvvisa dell’arteria di un braccio o di una gamba. Possibili segni di una AOP acuta: n n n n n comparsa improvvisa di dolore alla gamba pallore debolezza assenza dei polsi nell’arto interessato perdita della funzione Come nel caso dell’infarto miocardico o dell’ictus cerebrale, anche qui ogni minuto è importante. Occorre riaprire il vaso occluso il più rapidamente possibile e assicurarne di nuovo la circolazione. «Malattie vascolari arteriose» 19 Come si può diagnosticare una AOP? Dal racconto dei disturbi e dalla visita medica delle gambe (colore della pelle, temperatura, alterazioni della pelle e dei tessuti) spesso è già possibile porre una diagnosi di presunzione di AOP. n Palpazione del polso e percorso a piedi Palpando il polso a livello dell’inguine, al ginocchio e al piede, il medico verifica se l’onda del polso che parte dal cuore arrivi ai piedi. Un polso debole o mancante è indice di restringimenti o di un’occlusione in un settore a monte del vaso. Anche eventuali soffi riferibili al flusso rilevati durante l’ascoltazione dei vasi possono dare ulteriori punti di riferimento. Con il test del cammino si misura quale percorso la persona interessata può ancora svolgere senza che compaiano dolori. 20 Guida per i pazienti n Indice caviglia-braccio (Ankle-Brachial Index) L’entità della AOP può essere stimata con il cosiddetto indice caviglia-braccio. L’indice caviglia-braccio è definito come il rapporto tra i valori della pressione arteriosa sistolica misurati, rispettivamente, alla gamba e al braccio (pressione arteriosa sistolica caviglia/pressione arteriosa sistolica braccio). Il valore della pressione arteriosa sistolica, misurata alla gamba del paziente sdraiato, in condizioni normali, corrisponde a quella del braccio, o è perfino un po’ più alta. Quando le arterie delle gambe sono ristrette, tuttavia la pressione arteriosa misurata alla caviglia è inferiore a quella del braccio. Più è basso questo valore, più è marcato il disturbo della circolazione. Per una determinazione valida sono importanti i seguenti punti: n n prima della misurazione restare sdraiati almeno per 10 minuti a riposo la misurazione viene eseguita due volte, rispettivamente al lato destro e al lato sinistro 21 «Malattie vascolari arteriose» Esempio di determinazione dell’indice caviglia-braccio (ABI) ABI a destra: 130/120 = 1.1 ABI a sinistra: 80/120 = 0.7 Braccio destro 120 Braccio sinistro 120 Arteria tibiale posteriore 130 Arteria tibiale posteriore 80 Arteria tibiale anteriore 120 Arteria tibiale anteriore 75 I numeri indicati si riferiscono alla pressione arteriosa sistolica (mmHg). 22 Guida per i pazienti n Misurazione della parete interna delle arterie con ultrasuoni L’esame ecografico delle pareti interne delle arterie come per es. dell’arteria carotide comune offre una buona possibilità per rappresentare il grado di arteriosclerosi nell’organismo umano. La misurazione ecografica è semplice ed è completamente indolore. Se la parete interna dell’arteria è vistosamente ispessita, si possono dimostrare alterazioni vascolari anche negli altri distretti vascolari dell’organismo. Qual’è la frequenza della malattia delle vetrine? Questo disturbo della circolazione si manifesta con relativa frequenza. Circa una persona su 10, a partire dal 55o anno di vita, soffre di una AOP. Maggiore è l’età dei pazienti, tanto più frequentemente si trova anche la AOP. Tra le persone oltre i 65 anni, all’incirca il 20% ne è colpito, tra gli ultraottantenni, oltre un terzo. Cosa si può fare in caso di arteriopatia obliterante periferica? L’evoluzione della AOP è molto differente tra i vari pazienti. Molto dipende dal fatto se sia possibile fermare il processo arteriosclerotico, poiché più si restringono le arterie, peggiore diventa la circolazione e maggiori i disturbi. Agire una volta, beneficiarne più volte: combattere i fattori di rischio. La chiave per un successo duraturo contro la AOP consiste nella coerente lotta ai fattori di rischio. Questi fattori di rischio non solo accelerano la trasformazione di tutte le arterie dell’organismo, ma in determinati distretti vascolari portano a danni particolarmente intensi. «Malattie vascolari arteriose» 23 Tra i fattori di rischio per la AOP vi sono: n n n n n n n fumo diabete mellito ipertensione arteriosa alterazioni del metabolismo lipidico mancanza di attività fisica sovrappeso stress Ognuno deve agire di propria iniziativa, perché questi fattori di rischio possono essere influenzati da ognuno stesso. Ogni successo raggiunto in questo campo ha molteplici effetti, perché mancanti fattori di rischio non hanno soltanto un effetto positivo sulla AOP, ma si riduce anche il rischio di infarto miocardico e/o di ictus cerebrale. In quale maniera procederà la AOP dipende da quanto riuscirà a venire a capo dei suoi fattori di rischio, in particolare del fumo. La maggior parte dei casi di decesso nella AOP non sono riconducibili alla malattia stessa, ma sono la conseguenza di una concomitante alterazione della circolazione del cuore o del cervello. Escludendo i suoi fattori di rischio, lei non influenza soltanto la AOP, ma migliora anche la circolazione del suo cuore e del suo cervello. Allenamento al cammino, attività fisica e la cura dei piedi sono la chiave di volta della sua vita con la malattia. Negli stadi precoci della malattia, i pazienti affetti da AOP riescono a prolungare vistosamente il loro percorso massimo con un regolare allenamento al cammino e/o con ginnastica. Il camminare è per lei la migliore medicina. Quando vi è tempo cattivo, sono adatti gli strumenti di allenamento domiciliare. In casi di notevole sovrappeso o di disturbi articolari per es. a causa di artrosi dell’anca o del ginocchio, probabilmente la migliore scelta è di andare in bicicletta. 24 Guida per i pazienti Trattamento farmacologico della AOP Per il trattamento farmacologica della AOP è disponibile tutta una serie di medicamenti. Gli inibitori della funzione piastrinica (antiaggreganti piastrinici) sono farmaci che agiscono sui trombociti e che dovrebbero impedire che il sangue coaguli a causa della adesione reciproca delle piastrine, che formano così un trombo. Questo tipo di medicamento viene impiegato per ridurre il rischio di gravi complicanze come l’infarto miocardico, l’ictus cerebrale o l’occlusione vascolare acuta. Alcuni tipi di coagulo del sangue si possono tuttavia meglio impedire con sostanze che non agiscono sulle piastrine, ma che interferiscono in altro modo con la capacità del sangue di coagulare. Questi cosiddetti diluenti del sangue (anticoagulanti) vengono impiegati dopo interventi sui vasi o quando sussista il rischio di coagulazione nel cuore. Inoltre, essi vengono impiegati dopo un infarto miocardico. Interventi in caso di AOP Un’arteria ristretta dall’arteriosclerosi può essere di nuovo ampliata con l’ausilio di un catetere a palloncino, oppure si può creare un percorso alternativo intorno alla occlusione (un cosiddetto bypass). Questo tipo di procedura può essere considerato soprattutto quando sia possibile svolgere soltanto un breve percorso senza dolore o quando già del tessuto sia andato incontro a necrosi. Quale procedimento possa essere adoperato dipende, oltre che dall’entità della malattia e dalla sede del restringimento dell’arteria, anche da molti altri fattori. La dilatazione con palloncino (PTA) rappresenta un metodo standard consistente nella dilatazione della sede ristretta dell’arteria con un catetere a palloncino. Inoltre può essere impiantato un supporto per il vaso (stent) con lo scopo di mantenere aperta l’arteria. In altri casi può rendersi necessario un intervento di bypass. In questo caso, il restringimento dell’arteria viene aggirata tramite una deviazione che ripristini la circolazione. 25 «Malattie vascolari arteriose» Rappresentazione schematica di un impianto di stent Grave restringimento del vaso (stenosi). Dapprima si esegue una dilatazione tramite catetere a palloncino. Tuttavia, la dilatazione ancora non è sufficiente. Pertanto, il palloncino viene di nuovo introdotto nel tratto stenotico, questa volta tuttavia, con un supporto vascolare montato (stent), che dilatandosi, si dispiega nel tratto stenotico. Risultato finale: lo stent mantiene il vaso aperto. 26 Guida per i pazienti Ictus cerebrale Che cos’è un ictus cerebrale? L’ictus cerebrale è una complicanza acuta cerebrale, causata dall’arteriosclerosi. Nella maggioranza dei casi (85 – 90 %) si tratta di una carenza acuta di circolazione in un determinato distretto cerebrale o di un’emorragia cerebrale (20 – 25 %). Le più importanti cause di una carente circolazione cerebrale sono i restringimenti o le occlusioni di arterie cerebrali a causa di arteriosclerosi o di coaguli di sangue. L’arteriosclerosi si sviluppa con grande maggioranza nelle grandi arterie del collo, mentre i coaguli (trombosi, embolie) possono occludere anche le arterie all’interno del cranio. Cause di ictus cerebrale con indicazione della relativa frequenza Trombosi 40–50 % Embolia 30–35 % Trombo Embolo pervenuto con la corrente del sangue Emorragie 20–25 % Arteria carotide interna La trombosi in circa la metà dei casi è la causa dell’occlusione vascolare centrale. 27 «Malattie vascolari arteriose» Segno premonitore di un ictus cerebrale incombente: TIA In molti casi, l’ictus cerebrale si preannuncia con sintomi caratteristici. Questi possono essere molto simili a un ictus cerebrale «vero», tuttavia perlopiù scompaiono entro pochi secondi fino ad alcuni minuti e spesso non vengono nemmeno percepiti o vengono sottovalutati nel loro significato. Anche l’espressione di uso comune «colpetto», rispecchia questa banalizzazione dei sintomi premonitori. Invece, anche in questo caso si tratta di carenze di breve durata nella circolazione cerebrale, indici di una arteriosclerosi spesso già molto progredita o della formazione di un trombo. Il termine specifico neurologico per questo evento è «attacco ischemico transitorio» (abbreviato: TIA), che significa transitoria carenza di circolazione. A seconda di quale distretto cerebrale viene colpito, i sintomi che compaiono possono essere molto vari. Hanno in comune la loro comparsa improvvisa e la loro durata da pochi secondi a pochi minuti. Può essere presente un TIA quando i seguenti sintomi compaiono all’improvviso e durano alcuni minuti. Probabile TIA Possibile TIA o altre cause Paralisi o mancanza di forza (monolaterale) del viso /del braccio /della gamba Cecità o disturbi visivi di un occhio Disturbo della parola o incapacità di parlare Vertigini Intorpidimento o alterata sensibilità (monolaterale) del viso /del braccio / della gamba Visione doppia Disturbi dell’equilibrio Caduta /collasso / breve perdita di conoscenza 28 Guida per i pazienti Perché è così importante riconoscere un TIA? Qualsiasi TIA rappresenta un segno premonitore e il rischio che segua un ictus cerebrale completo con esito letale o disabilità per tutta la vita, è estremamente alto. Tuttavia, in questo stadio della malattia, una diagnostica e terapia mirata possono abbassare notevolmente questo rischio. Riconoscendo e trattando in tempo un TIA, si può perlopiù prevenire un ictus cerebrale. Cosa occorre fare? Il TIA è un’urgenza! Quando compare un disturbo circolatorio del cervello, non è mai possibile predire se questo regredirà o se progredirà fino al quadro completo dell’ictus cerebrale. Tuttavia, anche quando il TIA sia regredito, rimane un rischio molto elevato. Pertanto, cercare immediatamente un trattamento medico, in casi dubbi presso il più vicino ospedale. Un TIA rappresenta un’urgenza medica e significa che occorre prevenire un ictus completo! Quali opzioni terapeutiche esistono? In base alla gravità dei referti, si può ricorrere ai medicamenti inibitori delle piastrine oppure si deve prendere in considerazione un intervento su un’arteria carotide ristretta. Di primaria importanza è inoltre rendere minimi i fattori di rischio menzionati, sia modificando le proprie abitudini di vita, sia con l’ausilio di medicamenti. «Malattie vascolari arteriose» 29 Infarto miocardico L’infarto miocardico è una complicanza acuta cardiaca, causata dall’arteriosclerosi. Angina pectoris: segno premonitore di un infarto miocardico incombente L’angina pectoris è un dolore toracico che compare a crisi, ed è il sintomo di un disturbo circolatorio dei vasi coronarici. Questo dolore si manifesta prima di tutto durante sforzi, quando il cuore non viene più rifornito sufficientemente con ossigeno. L’angina pectoris compare sotto diverse forme, cioè come angina pectoris cronica stabile, e come angina acuta instabile, che potrebbero essere prodromi di un infarto miocardico. La crisi acuta di angina pectoris viene trattata con nitroderivati e per il trattamento di base sono indicati i beta-bloccanti o, se i beta-bloccanti non sono tollerati, i medicamenti più recentemente sviluppati che abbassano selettivamente la frequenza cardiaca. La malattia delle arterie coronarie può tuttavia anche rendere necessario un trattamento con catetere (dilatazione con palloncino/stent) o un intervento chirurgico. In caso di angina pectoris, le condizioni di vita dovrebbero essere modificate in modo tale da tenere al minimo possibile i fattori di rischio di cardiopatia coronarica e di infarto miocardico. 30 Guida per i pazienti Possibili segni di una crisi di angina pectoris: n n n n n n intenso dolore e senso di costrizione nella regione dello sterno/del cuore, talvolta irradiato al braccio sinistro e al collo ansia raramente nausea e vomito (più spesso in caso di infarto miocardico) durata delle crisi generalmente meno di 10 minuti le crisi spesso sono note la crisi regredisce dopo somministrazione di nitroderivati (somministrare soltanto quando il paziente ne porta con sé) Cosa fare in caso di crisi di angina pectoris: n n n n n n n chiamare i soccorsi al 144 (se prima crisi di angina pectoris) posizionamento con torace sollevato tranquillizzare il paziente aiutare nell’assunzione di medicamenti propri (nitroderivati) arieggiare l’ambiente (eventualmente somministrare ossigeno) sorvegliare il polso, la respirazione, la pressione arteriosa e lo stato di coscienza se possibile, diagnostica clinica «Malattie vascolari arteriose» 31 Qual’è la differenza con l’infarto miocardico? Una crisi di angina pectoris non è un infarto miocardico Durante una crisi di angina pectoris, la circolazione e l’apporto di ossigeno al cuore sono temporaneamente ridotti, perlopiù a causa di arterie coronarie ristrette. Nel caso di un infarto miocardico, la circolazione in un determinato settore del cuore è interrotta improvvisamente e in modo duraturo, perché un’arteria che rifornisce il cuore, è completamente occlusa. Come conseguenza della carenza di ossigeno, una parte del muscolo cardiaco va incontro a necrosi. A differenza della crisi di angina pectoris, nell’infarto miocardico si verificano quasi sempre nausea e vomito. I sintomi non migliorano con i preparati a base di nitroglicerina. Il paziente sente dolore e suda molto. I dolori si irradiano non solo al braccio, ma anche al dorso, al collo e all’addome. Che cos’è un infarto miocardico? Nell’infarto miocardico acuto, delle cellule muscolari cardiache muoiono a causa della carenza di ossigeno. La causa della carenza di ossigeno risiede in un grave restringimento dei vasi coronarici. L’infarto miocardico è causato da vasi ristretti e in parte anche dalla concomitante aggiunta di coaguli. Non sempre i dolori sono molto intensi, o meglio, a seconda delle circostanze, le persone interessate possono non percepirli come particolarmente intensi. In molte persone, i dolori compaiono soltanto nel momento in cui si verifica l’infarto potenzialmente letale. Pertanto, spesso non vi è la possibilità di «imparare a conoscere» i dolori dell’infarto. 32 Guida per i pazienti La persona interessata, ai primi segni deve essere portata in ospedale, senza perdere tempo, perché: n n il rischio che compaiano aritmie che portano immediatamente a morte, è massimo nelle prime ore dopo 3 – 6 ore diminuisce la prospettiva di successo che la terapia farmacologica possa causare una riapertura del vaso coronarico occluso, mantenendo l’estensione dell’area infartuale più possibile piccola Causa dell’infarto miocardico , sica à fi ivit azione t t A ent alim sana gue san nel ssi mo a r G Fu ss S t re i Gen te a be rios Dia e arte n o o i s s ppe rten Ipe Sovra Arresto cardiaco Lesione delle arterie coronarie Disturbi circolatori Infarto miocardico/aritmie/ insufficienza cardiaca La causa di un infarto miocardico si può ricondurre ad uno squilibrio tra i fattori negativi, dannosi, come per es. il fumo, l’ipertensione arteriosa ecc., da un lato ed i fattori positivi, come l’attività fisica e un’alimentazione sana dall’altro. Questo squilibrio verso la direzione dei fattori dannosi porta a un danno dei vasi coronarici e infine all’infarto miocardico. «Malattie vascolari arteriose» 33 Possibili segni di un infarto miocardico: n n n n n n n n intenso dolore pungente e sensazione di costrizione nella regione dello sterno/del cuore, in parte con irradiazione verso il braccio sinistro (eventualmente anche verso il collo, il dorso e l’addome) angoscia di morte, senso di annientamento, irrequietezza, affanno cute pallida, bluastra, fredda sudorazione algida spesso nausea e vomito spesso polso irregolare talora abbassamento della pressione arteriosa eventuale collasso circolatorio anche senza perdita di coscienza Che cosa occorre fare in caso di infarto miocardico: n n n n n n n chiamare i soccorsi al 144 posizionamento con torace moderatamente sollevato tranquillizzare il paziente conservazione del calore corporeo arieggiare l’ambiente (eventuale somministrazione di ossigeno) aiutare nell’assunzione di medicamenti propri (attenzione: i nitroderivati possono causare abbassamento della pressione, pertanto controllare, se possibile, prima la pressione arteriosa) sorvegliare il polso, il respiro, la pressione arteriosa e lo stato di coscienza 34 Guida per i pazienti Opzioni terapeutiche Le malattie vascolari sono malattie croniche L’arteriosclerosi accorcia notevolmente l’aspettativa di vita. Pertanto, vale la pena di impegnasi affinché essa non si presenti nemmeno. Grazie alle idonee misure di diagnosi precoce e di prevenzione, spesso si può impedire il sorgere della malattia. Per lei, la prevenzione dell’arteriosclerosi deve avere la massima priorità. Tutta la sua attenzione deve essere diretta all’esclusione dei fattori di rischio. Misure non farmacologiche – prevenire è meglio che curare Riduzione del rischio grazie a migliori abitudini di vita. Misure per la prevenzione delle malattie vascolari, che può influenzare lei stesso come paziente, sono: n n n n n eviti il consumo di nicotina eviti il sovrappeso mangi molta frutta e verdura come anche prodotti ricchi di fibre si alimenti con pochi grassi, soprattutto eviti i grassi animali si muova molto e pratichi dello sport Se già soffre di una malattia dei vasi, può fare quanto segue: n n n n n n eviti di restare per molto tempo seduto o in piedi si muova molto e pratichi dello sport faccia spesso delle lunghe passeggiate ogni tanto, muova su e giù i piedi eviti scarpe con il tacco alto indossi scarpe comode, eviti punti di compressione «Malattie vascolari arteriose» 35 Terapia motoria specifica per i vasi È un fatto noto da tempo che nei disturbi circolatori arteriosi e venosi, un regolare allenamento motorio nel senso di un allenamento per i vasi può determinare dei miglioramenti duraturi dei reperti. A seconda del quadro patologico e del singolo caso, sono disponibili varie opzioni di terapia motoria. Dei terapisti dei vasi, addestrati appositamente, offrono un programma di allenamento individuale comprendente varie attività. n Allenamento vascolare strutturato Qui viene attivata la muscolatura (dell’intero corpo) con molteplici metodi. Oltre al camminare semplice, anche il camminare con bastoni (Nordic Walking) è efficace. Una sorveglianza regolare dell’allenamento al cammino è necessaria e migliora i risultati. Occorre camminare fino alla comparsa del dolore. Ogni fase di allenamento dovrebbe durare almeno 30 minuti, una sorveglianza occorre nei primi 6 mesi ma l’allenamento stesso dovrebbe proseguire per tutta la vita. n Allenamento con ergometro a nastro Durante l’allenamento con l’ergometro a nastro si effettua un percorso individualmente prestabilito a velocità programmata sul nastro. L’allenamento con l’ergometro a nastro trova la sua maggiore indicazione nel trattamento della arteriopatia obliterante. 36 Guida per i pazienti n n n Allenamento con ergometro a bicicletta Come completamento dell’allenamento con ergometro a nastro o anche in sua sostituzione, si può effettuare un allenamento con ergometro a bicicletta. Oltre agli effetti positivi sul sistema cardiocircolatorio, l’impegno muscolare nell’ergometria a bicicletta favorisce anche la circolazione nelle gambe, favorisce la pompa dei muscoli del polpaccio e allena la muscolatura della coscia. Allenamento sul terreno A differenza dell’allenamento sull’ergometro a nastro, qui l’allenamento programmato al cammino si svolge su terreno aperto. A misura di un allenamento intervallato, si percorrerà in una sequenza regolare un definito percorso a piedi. È preferibile un percorso in pianura, su un sentiero naturale e non asfaltato, con scarpe ben calzanti, basse. Ginnastica medica attiva Nei disturbi circolatori arteriosi e nelle malattie venose, i vari gruppi muscolari delle regioni interessate possono essere allenati in maniera mirata con una ginnastica medica. Questo allenamento, nella arteriopatia obliterante determina un maggiore sfruttamento dell’offerta di sangue nella muscolatura. La maggior parte degli esercizi appresi possono essere effettuati anche da soli a domicilio. «Malattie vascolari arteriose» 37 Misure complementari di terapia motoria Oltre alle su elencate terapie motorie specifiche per i vasi, sussiste la possibilità di agire, tramite misure complementari, generali, di terapia motoria, su un miglioramento della situazione vascolare. n n n Allenamento al nuoto Ginnastica nell’acqua (esercizi motori in acqua) Allenamento alla corsa (jogging) Misure fisioterapiche Il trattamento con le menzionate misure di esercizi terapeutici può essere potenziato in maniera duratura con l’applicazione concomitante di terapia fisica. n n Bagni ascendenti caldi per le braccia Immergendo entrambe le braccia in un bagno con acqua calda con temperatura in aumento, si verifica una dilatazione dei vasi nelle braccia e nelle gambe. In questo modo, si può determinare un miglioramento della circolazione. Bagni a temperatura alternante Con bagni a temperatura alternante è possibile allenare la dilatazione e il restringimento dei vasi sanguigni. A causa della vasocostrizione che si verifica nel freddo, i bagni a temperatura alternante possono essere considerati soltanto negli stadi lievi della arteriopatia obliterante. 38 Guida per i pazienti Misure farmacologiche n I farmaci inibitori dell’aggregazione piastrinica impediscono la formazione dei trombi. Lo scopo è quello di impedire la formazione di coaguli di sangue nel sistema vascolare. Le temute malattie complicanti dell’arteriosclerosi quali l’infarto miocardico, l’ictus cerebrale e l’arteriopatia obliterante periferica si possono trattare in questo modo in maniera preventiva. A questo scopo sono a disposizione i cosiddetti antiaggreganti piastrinici. Gli inibitori della aggregazione piastrinica non impediscono la coagulazione plasmatica del sangue, ma impediscono l’adesione tra le piastrine. n n n Medicamenti che interferiscono con la coagulazione del sangue A questo gruppo di inibitori della coagulazione o anticoagulanti appartengono soprattutto i derivati della cumarina e dell’eparina. Medicamenti che migliorano le caratteristiche di flusso del sangue Questi farmaci sono attivatori del metabolismo e della circolazione. Essi dilatano i vasi e migliorano, attraverso vari meccanismi, le proprietà di flusso del sangue. Fibrinolitici: principi attivi in grado di sciogliere i trombi ematici Essi vengono usati per la terapia dell’infarto miocardico, delle embolie polmonari, delle trombosi delle vene delle gambe, nelle arteriopatie obliteranti periferiche ed entro un termine di tempo di tre ore anche negli infarti acuti cerebrali. L’impiego dei fibrinolitici è sottoposto a stretta indicazione. «Malattie vascolari arteriose» 39 Misure operative n Terapie interventistiche Nelle terapie interventistiche le alterazioni vascolari vengono trattate con tecniche comprendenti l’uso di un catetere. Possono essere presi in considerazione le dilatazioni con palloncino (PTA: angioplastica percutanea transluminale) e/o un impianto di stent (inserimento di un supporto vascolare per tenere il lume del vaso aperto). n Terapia litica Nella terapia litica, determinati medicamenti (fibrinolitici) vengono immessi nel circolo di sangue, di solito tramite un catetere, direttamente nel vaso interessato. Coaguli freschi possono così essere sciolti in maniera farmacologica. A causa di un aumento del rischio di emorragie, una tale terapia litica richiede un’intensa sorveglianza clinica dei pazienti. Quelli con l’arcobaleno 225173-321301 Mepha Pharma AG www.mepha.ch
