Richiesta farmaci R.M.P. - Terapia Intensiva NOCSAE

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FARMACIA INTERNA
MODULO PER LA RICHIESTA MOTIVATA PERSONALIZZATA DI FARMACI (R.M.P.) E
PER FARMACI NON COMPRESI NEL P.T.O.
(Da compilare per singolo paziente, sul retro del modulo sono specificati i farmaci che richiedono la
compilazione della R.M.P.)
N.O.C.S.E. IN BAGGIOVARA
27050
Data: —-—/—-—∕—-—
ANESTESIA T.I.P.O..
PAZIENTE: .............................................................................................…...........................…………..
cognome
nome
età
FARMACO RICHIESTO:...........................................................................................….............................
(principio attivo)
DENOMINAZIONE:.................................................................................................................…............
nome della specialità medicinale contenente il principio attivo richiesto (specificare il dosaggio richiesto)
FORMA FARMACEUTICA:.......................................................
VIA DI SOMMINISTRAZIONE:........................
cpr, fl, gtt, sosp, etc.
os, im, ev, etc.
Dose giornaliera prescritta:...........................................................…….............................................….
Durata prevista del trattamento:.........................................................…………………………...................
(la Farmacia potrà dispensare la quantità di farmaco per un massimo di 6 giorni di terapia)
Diagnosi clinica:................…………….......................................………………………….................……
(specificare la patologia che necessita del farmaco richiesto)
PER FARMACI DA CONSEGNARE DIETRO
PRESENTAZIONE DI R.M.P.
Motivazione clinica della richiesta:
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
PER FARMACI NON COMPRESI NEL P.T.O.
Motivazione clinica della richiesta:
……………………………………………………
………………………………………………………
...…..…………………………………………..
Il farmaco presenta caratteristiche vantaggiose
rispetto ai farmaci in P.T.O.L.?
Se sì specificare quali: …………………………….
……………………………………….…………….
Continua una terapia domiciliare cronica?
Sì
No
Timbro e firma del Responsabile dell’Unità Operativa:………………………………………..
(firma leggibile)
La richiesta viene autorizzata:
Farmaco consegnato: ………………………………………………..
Quantità: ………………….………………………………………….
La richiesta non è stata autorizzata per i seguenti motivi:………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Firma del Farmacista:
……………………………………………………………………………………………………..
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