LA DIAGNOSTICA CARDIOLOGICA NELLE CARDIOPATIE VALVOLARI
Angiografia e cateterismo cardiaco
valori e limiti
Dott. Marco Turri
Divisione Clinicizzata di Cardiologia
Università di Verona
Verona, 28 ottobre 2005
Le nostre conoscenze sulla fisiopatologia, sulla diagnosi e
sulla terapia delle cardiopatie valvolari sono cresciute, da
quando è stato introdotto negli anni ’40 il cateterismo
cardiaco, in maniera vertiginosa.
J.E. Dalen, J.S. Alpert – “Cardiopatie valvolari” - 1981
Calcolo dell’area di un orifizio valvolare
La formula di Gorlin è derivata dalla legge di Torricelli sul
flusso attraverso orifizi circolari e sulla relazione tra
gradiente di pressione e velocità di flusso
Prevede l’introduzione di costanti empiriche (validate
sperimentalmente solo per la valvola mitrale)
Prevede la conoscenza di:
Gradiente pressorio transvalvolare medio
Portata cardiaca
Tempo di riempimento diastolico ( DFP per le valvole
A-V) o di eiezione sistolica (SEP per le valvole
semilunari)
La frequenza cardiaca
Calcolo dell’area di un orifizio valvolare
La formula di Hakki semplifica il calcolo
delle aree valvolari alla seguente formula:
A = CO (L) / √∆Pmedio (mm/Hg)
Fonti di errore nel calcolo delle aree valvolari
Il calcolo del gradiente medio richiede la misura
dell’area tra le curve di pressione, da dividere per
il tempo (DFP oppure SEP)
Il calcolo della portata cardiaca è tra le misure
meno accurate e riproducibili
La presenza concomitante di rigurgito valvolare
aumenta il flusso attraverso l’orifizio stenotico
rispetto al previsto (CO/HR), producendo una
sottostima dell’area valvolare
Calcolo della portata cardiaca
Metodo di Fick:
CO = consO2(ml/min) / (A-V)O2(vol%)
ove il consumo di O2 è in genere teorico (per sesso/età/HR) e il sangue
venoso misto è prelevato dall’arteria polmonare
Metodo della termodiluizione
poco affidabile nelle condizioni di bassa portata e nell’insufficienza
tricuspidale
Vantaggi dello studio emodinamico
La misurazione delle pressioni e dei gradienti
transvalvolari sono diretti e accurati (da cui il loro
frequente uso clinico)
Permette la determinazione della portata cardiaca e delle
resistenze vascolari (polmonari e sistemiche) (R = ∆P /
CO)
Permette numerose valutazioni angiografiche, quali:
Volume e funzione del VS e del VD
Continenza delle valvole A-V e semilunari, frazione di
rigurgito
Anatomia coronarica
Accurata valutazione dell’aorta ascendente
E’ la diagnostica più apprezzata dal cardiochirurgo!
Limiti dello studio emodinamico
E’ un esame invasivo, gravato da un rischio procedurale
specifico (non trascurabile in soggetti ad alto rischio, quali
anziani con stenosi valvolare aortica severa)
Fornisce dati morfologici sull’anatomia valvolare
nettamente inferiori all’ecocardio
Fornisce dati funzionali oggi pressocché sovrapponibili
alle metodiche eco-doppler (oggi divenute gold standard
per la valutazione del rigurgito mitralico)
Esposizione radiologica
Uso di mezzo di contrasto iodato
Lo studio emodinamico nelle cardiopatie
valvolari dovrebbe essere oggi limitato
alla coronarografia (ove indicata) , e/o
alla migliore definizione di quesiti
specifici rimasti dubbi con le metodiche
non invasive
ACC/AHA task force guidelines on coronary
angiography in patients with valvular heart disease
1. Before valve surgery (including
I
(including infective endocarditis)
endocarditis) or mitral balloon commissurotomy in patients with:
with:
Chest pain
Other objective evidence of ischemia
Decreased LV systolic function
History of CAD
Coronary risk factors (including
(including advanced age)
age)
2. Patients with apparently mild to moderate valvular heart disease but with:
I
with:
Progressive (class II or greater)
greater) angina
Objective evidence of ischemia
Decreased LV systolic function
Overt congestive heart failure
3. Patients undergoing catheterization to confirm the severity of valve lesions before valve surgery without preexisting
evidence of CAD, multiple coronary risk factors,
IIb
factors, or advanced age
4. Young patients undergoing nonemergent valve surgery when no further hemodynamic assessment by catheterization
is deemed necessary and no coronary risk factors,
III
factors, no history of CAD, and no evidence of ischemia are present
5. Asymptomatic patients with valvular heart disease when valve surgery or balloon commissurotomy is not being
considered
III
6. Patients having emergency valve surgery for acute valve regurgitation,
regurgitation, aortic root disease,
disease, or infective endocarditis when
there are no coronary risk factors,
factors, angina, objective evidence of ischemia,
ischemia, evidence of coronary embolization,
embolization, LV
systolic dysfunction,
III
dysfunction, or age <35 years
Adapted with permission from Bonow RO, Carbello B, De Leon AC Jr, et al: ACC/AHA guidelines for the management of
patients with valvular disease.
disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32:1486.
32:1486.
Valutazione emodinamica nella
stenosi mitralica
Misurazione della pressione in posizione di incuneamento polmonare
(PCWP), cioè atriale sinistra indiretta; morfologia della curva pressoria
(eventuale onda v da rigurgito mitralico associato)
Misurazione contemporanea della pressione in ventricolo sinistro
Calcolo del gradiente diastolico PCWP-VS
Misurazione della pressione in arteria polmonare
Misurazione della portata cardiaca
Calcolo dell’area valvolare mitralica
Calcolo delle resistenze vascolari polmonari
Misurazione e morfologia (onda v da rigurgito tricuspidale) in atrio
destro (“tricuspidalizzazione”?); eventuale ventricolografia destra
Ventricolografia sinistra e coronarografia
Valutazione emodinamica nella
insufficienza mitralica
Misurazione della pressione in posizione di incuneamento
polmonare (PCWP), cioè atriale sinistra indiretta, e sua
morfologia (onda v da rigurgito mitralico)
Misurazione della pressione in arteria polmonare
Misurazione della portata cardiaca
Calcolo delle resistenze vascolari polmonari
Valutazione angiografica semiquantitativa (quattro gradi)
dell’entità del rigurgito mitralico alla ventricolografia sinistra
Pressione telediastolica, volume e funzione del ventricolo
sinistro
Coronarografia
Valutazione emodinamica nella
stenosi aortica
Misurazione della pressione in posizione di incuneamento
polmonare (PCWP), cioè atriale sinistra indiretta
Misurazione della pressione in arteria polmonare
Misurazione della portata cardiaca
Misurazione della pressione in ventricolo sinistro (se
cateterizzabile) e del gradiente sistolico VS – Aorta ascendente
in pull-back; volume e funzione ventricolare sinistra alla
ventricolografia
Calcolo dell’area valvolare aortica
Aortografia ascendente (rigurgito associato, dimensioni e
morfologia dell’aorta ascendente)
Coronarografia
Valutazione emodinamica nella
insufficienza aortica
Misurazione della pressione in posizione di incuneamento
polmonare (PCWP), cioè atriale sinistra indiretta
Misurazione della pressione in arteria polmonare
Misurazione della portata cardiaca
Calcolo delle resistenze vascolari polmonari
Valutazione angiografica semiquantitativa (quattro gradi)
dell’entità del rigurgito aortico alla aortografia sopravalvolare;
valutazione dell’aorta ascendente; pressione diastolica e
differenziale in aorta ascendente
Pressione telediastolica, volume e funzione del ventricolo
sinistro
Coronarografia
