Presentazione di PowerPoint

NUOVE E VECCHIE
DIPENDENZE: ESSERE MEDICI
OGGI
Seminario
Medici di Medicina Generale
Legnago 5 giugno 2013
Ezio Manzato
SER.D Zevio Az ULSS 21
Quali sono i farmaci che si usano per la
disassuefazione dalla dipendenza da alcol?
EZIO MANZATO
(Engels, 1977; Fioritti e Solomon, 2002)
BASI FISIOPATOLOGICHE DELLA DIPENDENZA
Dopamine Pathways
striatum
frontal
cortex
Functions
•reward (motivation)
•pleasure,euphoria
•motor function
(fine tuning)
•compulsion
•perserveration
•decision making
hippocampus
substantia
nigra/VTA
nucleus
accumbens
raphe
Serotonin
Pathways
Functions
•mood
•memory
processing
•sleep
•cognition
Relapse can be triggered by:
Drug
Stress
Cue
DISTURBI CORRELATI AD ALCOL (DSM-IV-TR)
DISTURBI DA USO
• Dipendenza
• Abuso
DISTURBI INDOTTI
• Intossicazione
• Astinenza
• Delirium da Intossicazione
• Delirium da Astinenza
• Demenza Persistente Indotta
• Disturbo Amnestico Persistente Indotto
• Distubo Psicotico Idotto con Deliri
• Disturbo Psicotico Indotto con Allucinazioni
• Disturbo dell’Umore Indotto
• Disturbo d’Ansia Indotto
• Disfunzione Sessuale Indotta
• Disturbo del Sonno Indotto
• Disturbo non Altrimenti Specificato
COMORBILITA’ PSICHIATRICA
Disturbi Psichiatrici (Asse I DSM IV TR)
Disturbi di Personalità (Asse II DSM IV TR)
Disturbi Indotti
(Disturbi psicopatologici secondari)
Sindromi/Sintomi
Disturbi Comorbili
(Disturbi psicopatologici primari)
Sindromi/Sintomi
AREE COMPORTAMENTALI E PSICHICHE
ALTERATE NEI SOGGETTI CON DOPPIA
DIAGNOSI (alterazione delle aree dei circuiti diencefalici
del cervello)
• Stato affettivo
• Cognitività
• Impulsività
• Compulsione
TIPOLOIGIA di CLONINGER (1981, 1988)
TIPO 1
 esordio tardivo (dopo i 25 anni)
 assenza di familiarità per alcolismo
 personalità caratterizzata da aspetti ansiosi e/o depressivi
 sviluppo rapido di tolleranza e dipendenza
 periodi di astinenza alternati a periodi di perdita di controllo
 minore gravità della dipendenza e minore compromissione
psicologica e sociale
 severità della malattia influenzata dall’ambiente e primo
trattamento dopo i 30 anni
TIPOLOIGIA di CLONINGER (1981, 1988)
TIPO 2
 esclusivamente sesso maschile
 esordio precoce (prima dei 25 anni)
 vulnerabilità genetica
 familiarità per abuso di alcol e/o sostanze e problemi familiari
 intensa ricerca di piacere, esplorazione di sensazioni nuove e
impulsività (temperamento novelty seeking)
 personalità antisociale, comportamenti aggressivi e criminali e
ricorrenti problemi legali
 poliabuso e incapacità di astenersi dal bere anche per brevi periodi
 maggiore gravità della dipendenza e maggiore compromissione
psicologica e sociale
 primo trattamento prima dei 30 anni
TIPOLOIGIA di ALCOLISTI e
PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA
FARMACOLOGICA
 Alcolisti tipo 1 di Lesch (astinenza) migliore outcome alcolico
con l’antagonista dei recettori NMDA del glutammato acamprosato
 Alcolisti tipo 2 di Lesch (ansia) migliore outcome alcolico con
l’antagonista dei recettori NMDA del glutammato acamprosato
 Alcolisti tipo 3 di Lesch (depressione) migliore outcome alcolico
con l’antagonista dei recettori degli oppioidi naltrexone
 Alcolisti tipo 4 di Lesch (menomazione cerebrale) migliore
outcome alcolico con l’antagonista dei recettori degli oppioidi
naltrexone
Alcolisti precoci tipo Early Onset Alcoholic di Johnson migliore
outcome con l’antagonista dei recettori 5HT3 ondansetrom
TIPOLOIGIA di ALCOLISTI e
PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA
FARMACOLOGICA
 Soggetti binge drinker o giovani con alcol socializzante migliore
outcome alcolico con l’antagonista dei recettori degli oppioidi
naltrexone
 Alcolisti per ansia/conflitto e adattamento migliore outcome
alcolico con l’agonista GABA-ergico e antagonista del glutammato
topiramato
 Alcolisti con depressione migliore outcome alcolico con gli
inibitori del reuptake della serotonina (SSRI)
 Alcolisti con ansia/conflitto migliore outcome alcolico con
l’antagonista dei recettori 5HT3 ondansetron
TIPOLOIGIA di ALCOLISTI e
PERSONALIZZAZIONE DELLA TERAPIA
FARMACOLOGICA
 Alcolisti tardivi tipo Late Onset di Johnson con l’allele LL del
polimorfismo genetico 5-HTTLPR del transporter della serotonina
migliore outcome alcolico con l’SSRI sertralina
 Alcolisti con l’allele del polimorfismo Asp40 (nucleotide
Asn40Asp-SNP) del recettore µ degli oppioidi (OPRM1)migliore
outcome alcolico con l’antagonista degli oppioidi naltrexone
 Alcolisti con l’allele LL del polimorfismo genetico 5-HTTLPR
del transporter della serotonina migliore outcome alcolico con
l’antagonista dei recettori 5HT3 ondansetron
TIPOLOIGIA di ALCOLISTI e
PERSONALIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO
PSICOSOCIALE
TIPO A di Babor (alcolismo tardivo dopo i 25 anni)
 nei maschi migliore outcome alcolico con training per le abilità
sociali o psicoterapia interattiva
TIPO B di Babor (alcolismo precoce prima dei i 25 anni)
 nei maschi migliore outcome alcolico con training per le abilità
sociali
Dimensioni temperamentali secondo Cloninger
Alcolisti con dimensioni del temperamento di alta persistenza,
auto-centratura e cooperatività migliore aderenza al trattamento
ambulatoriale e migliore outcome alcolico
PROCESSO DELLA RICADUTA
Aspetti psicologici e neurobiologici
Esposizione allo Stimolo
Eventi apparentemente Insignificanti
(non coscienti/non chiari)
F
R
C
O
R
N
A
Situazioni ad Alto Rischio
(stimoli ambientali evitabili/inevitabili, malessere
psicologico/psicopatologico, situazioni stressanti)
T
E
G
V
G
I
Assunzione di Alcol
A
N
G
I
Effetto di Violazione dell’Astinenza
(sentimento di fallimento, mancanza di
autoefficacia, perdita del controllo)
M
E
N
T
O
Ricaduta completa
(Cibin et al., 2000, 2001)
DISTURBI PSICHIATRICI (DSM-IV-TR)
Disturbi psichiatrici di Asse I (dipendenza da alcol,
depressione, ansia, schizofrenia, demenza, …)
Disturbi di personalità di Asse II (antisociale,
borderline, narcisistico, dipendente,…)
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Linee Guida di Indirizzo
PRINCIPI GENERALI DI
TRATTAMENTO
Raccomandazioni: Affidabilità clinica
considerevole (I), affidabilità clinica
moderata (II), consiglio per circostanze
individuali (III)
 Scopi del trattamento
 Assessment
 Contesti di trattamento
 Gestione psichiatrica
 Trattamenti farmacologici
 Trattamenti psicosociali
 Formulazione ed attuazione di un
piano di trattamento globale
 Caratteristiche cliniche che
influenzano il trattamento
2003
SCALE PER LA VALUTAZIONE DELL’ASTINENZA
E DEL CRAVING
 Visual Analogic Scale (VAS)
 Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS)
 Alcohol Craving Scale (ACS)
 ACQ (Alcohol Craving Questionnaire)
 AUQ (Alcohol Urge Questionnaire)
 SADQ (Severity of Alcohol Dependence
Questionnaire)
 Clinical Institute for Withdrawal Assessment for
Alcohol Scale (CIWA-AR)
TRATTAMENTO
Terapia farmacologica
Trattamento non farmacologico
TRATTAMENTO DELL’ALCOLISMO
• Terapia farmacologica
• Interventi psico-comportamentali
TERAPIA FARMACOLOGICA
• Per il controllo dell’intossicazione acuta
• Per il controllo dell’astinenza
• Per il mantenimento dell’astensione, di
controllo del craving e di prevenzione della
ricaduta
• Per il trattamento dei disturbi psichiatrici
associati
(Caputo et al., 2005)
INTOSSICAZIONE ALCOLICA ACUTA (IAA)
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
INTOSSICAZIONE ALCOLICA ACUTA (IAA)
(Ubriachezza )
GRADO DI I A A
=
GRAVITA’ DELLA SINTOMATOLOGIA CLINICA
ALCOLISTA
 Grado di tolleranza
 Assunzione contemporanea
di farmaci
ALCOL
 Tipo di bevanda alcolica
 Quantità di bevanda assunto
 Stato di ripienezza dello
stomaco
 Motilità e Assorbimento del
tratto gastroenterico
EUFORIA “ubriachezza semplice”
Alcolemia 0,22 – 0,99 g/L
AGITAZIONE/AGRESSIVITA’ “ubriachezza patologica”
Alcolemia 1 – 1,99 g/L
COMA’
Alcolemia 3 – 5 g/L
(Ceccanti 2001)
TERAPIA FARMACOLOGICA -INTOSSICAZIONE
 Nell’intossicazione
acuta live/moderata (alcolemia <1g/L)
nessuna terapia ma monitoraggio delle funzioni vitali
 Nell’intossicazione acuta grave (alcolemia >1 g/L)
 monitoraggio delle funzioni vitali, ventilazione meccanica,
riequilibrio idroelettrolitico, acido-base e glicemico
 polivitaminici B e vitamina C
 glutatione ridotto 600 mg e.v.
 metadoxina 300-900 mg e.v.
 fruttosio 1,6 difosfato 500cc e.v. per 2-3 gg
 Nella sindrome post-sbornia monitoraggio clinico, riposo
fisico e sonno, bevande analcoliche, antiacidi, caffeina, FANS
BASI FISIOPATOLOGICHE DELLA DIPENDENZA
Alcohol
Acute Administration:
GABA
NMDA – non NMDA
5-HT3
Chronic Administration:
F. Nava, 2006
NMDA
GABA
Adenosine
GESTIONE DELLA DISINTOSSICAZIONE
Quando la Sindrome da Astinenza è già in atto, si prehnde la decisione di
iniziare una terapia farmacologica secondo una valutazione clinica o con
l’intervista semistrutturata CIWA-AR
INDICAZIONI/CRITERI DECISIONALI
CIWA-AR < 10, SAA lieve
Terapia farmacologica non
necessaria/terapia di supporto
psicologica
2.
CIWA-AR 10-20, SAA moderato
Monitoraggio per valutare la
necessità
della
terapia
farmacologica
3.
CIWA-AR > 20, SAA grave
Terapia farmacologica
necessaria
1.
Il risultato della valutazione si deve ritenere valido solo nel caso in cui
l’alcolemia risulti inferiore a 100 mg/100 ml
(Ceccanti 2001)
TERAPIA FARMACOLOGICA -ASTINENZA
 Nella
sidrome d’astinenza monitoraggio dei parametri vitali,
idratazione fino a 1500-2000 cc con soluzioni glucosata al 5% e
salina, tiamina (1 fl per 3gg.)
 trattamento farmacologico specifico sulla base della CIWAAR
 SAA lieve < 8-10 punti nessuna terapia e solo osservazione
 SAA moderata/grave >8-10 punti terapia:
 BDZ
 GHB
TIAPRIDE
(Caputo et al., 2005)
TERAPIA FARMACOLOGICA -ASTINENZA
BDZ
 al bisogno
 Diazepam 10-20 mg os. o ev.
 Lorazepam 2-4 mg os. o ev.
 Clordiazepossido 50-100 mg os.
 schema predefinito
 Diazepam 10 mg os. o ev ogni 6 ore 1° g., 5 mg ogni 6 ore 2°
e 3° g.
 Lorazepam 2 mg os. o ev. ogni 6 ore 1° g., 1 gm ogni 6 ore 2°
e 3° g.
 Clordiazepossido 50 mg os ogni 6 ore 1° g., 25 mg ogni 6 ore
2° e 3° g.
TERAPIA FARMACOLOGICA-ASTINENZA
 GHB
(100 mg/kg/die ogni 4 ore per 3 gg.)
 Acido valproico (segni e sintomi) (500 mg x 3/die per 7 gg.)
 Baclofene (10 mg x 3/die per 7 gg. SAA, 25 mg x 3/die per
gg. per DT)
 Tiapride (100 mgx3/die per 7gg. SAA, fino a 1000mg/die per
gg. per DT)
TERAPIA FARMACOLOGICA-Mantenimento
dell’astinenza
 PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO (ALCOL)
Raccomandazioni: Affidabilità clinica considerevole (I), affidabilità clinica
moderata (II), consiglio per circostanze individuali (III)
Terapia farmacologica
 per prevenzione ricaduta: naltrexone (I), acamprosato (I) e
disulfiram (II) (indicato per pazienti con uso di alcol e/o cocaina;
controindicato per pazienti con scarso giudizio, con
comportamento impulsivo, con sintomi psicotici o con ideazione
suicidaria)
 per disturbi psichiatrici: psicofarmacoterapia specifica (litio,
stabilizzatori dell’umore, antipsicotici, antidepressivi) (attenzione a
potenziamento, sovradosaggio accidentale o intenzionale,
interazioni farmacologiche, scarsa compliance e abuso)
TERAPIA FARMACOLOGICA-Mantenimento dell’astinenza
GHB
1. farmaco per i disturbi ansiosi, depressivi e psicotici
(Danon-Boileau et al., 1962; Tanaka et al., 1966, Rinaldi
et al., 1967)
2. farmaco anestetico negli stati di anossia (Escuret, 1991;
Kleinschmidt et al., 1999)
3. farmaco per la narcolessia (Mamelak et al., 1986; Scrima
et al., 1990; Lammers et al., 1993; Wu et al., 2003)

costituente endogeno del cervello dei mammiferi con
funzione di neurotrasmettitore (Cash, 1994; Maitre, 1997;
Wong et al., 2004)
GHB
4. farmaco per l’alcolismo (terapia antiastinenziale e
anticraving per la prevenzione della ricaduta)
5. farmaco per l’astinenza da oppiacei (De Couedic
et al., 1964; Gallimberti et al., 1993; Fischer et al.,
1995; Rosen et al., 1996)
 sostanza utilizzata illegalmente a scopo
ricreazionale per le sue proprietà gratificanti e di
rinforzo positivo (euforia, benessere e effetto
ansiolitico) (Li et al., 1998; Galloway et al., 1994,
1997; Galloway & Carai, 1999)
TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA
Disturbi d’Ansia
(Del Re et al., 2005)
TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA
Disturbi d’Ansia
(Del Re et al., 2005)
TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA
Disturbi Depressivi
TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA
Disturbi Bipolari
TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA
Disturbi Schizofrenici
INTEGRAZIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
 Programma dei 12 passi di AA (alcolismo come malattia) (Boscarino,
1980, Makela, 1991). Percorso analogo per i familiari Al Anon (evidenza di
efficacia scarsa, Reid, 1998; Reid e Squires, 2006)
 Programma dei CAT (alcolismo come alterazione del comportamento)
Programma per l’alcolista e i familiari
 Interventi/counseling brevi (evidenza di efficacia buona, Reid, 1998; Reid
e Squires, 2006)
 Interventi motivazionali (evidenza di efficacia buona, Reid, 1998; Reid e
Sqiures, 2006)
 Psicoterapia comportamentale (contrattazione comportamentale, covert
sensitization) (evidenza di efficacia buona, Reid, 1998; Reid e Squires, 2006)
 Training delle abilità sociali (evidenza di efficacia buona, Reid, 1998; Reid
e Squires, 2006)
 Psicoterapia cognitivo-comportamentale (evidenza di efficacia buona,
Reid, 1998; Reid e Squires, 2006)
INTEGRAZIONE
DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
 Teraia coniugale/familiare comportamentale (evidenza di efficacia buona,
O’Farrell et al., 1985; Reid, 1998; Steinglass, 1998; Reid e Squires, 2006)
 Teraia coniugale/familiare non comportamentale (evidenza di efficacia
scarsa, Reid, 1998; Reid e Squires, 2006)
 Psicoterapia interpersonale (evidenze di efficacia insufficiente,
Rounsaville et al., 1985; Ursano et al., 2003)
 Psicoterapia supportivo-espressiva (evidenza di efficacia insuficiente,
Solomon, 1982;Reid e Squires, 2006)
 Psicoterapia aspecifica (evidenze di efficacia minima, Reid e Squires,
2006)
 Psicoterapia di gruppo (evidenza di efficacia scarsa, Reid, 1998; Golden et
al., 1998; Reid e Squires, 2006)
 Comunità di sostegno (evidenze di efficacia buona, Reid e Squire, 2006)
2011
NUOVE E VECCHIE
DIPENDENZE: ESSERE MEDICI
OGGI
Seminario
Medici di Medicina Generale
Legnago 5 giugno 2013
Ezio Manzato
SER.D Zevio Az ULSS 21
CASO CLINICO A.P. 1
 A. P.
 situazione anagrafica e sociale
 età 34 anni all’epoca (n. 11.09.1973)
 nato e residente a Verona
 padre pensionato e madre casalinga
 un fratello coniugato lavora come operaio
 diploma di scuola media
 separato da 1 anno con un figlio di 1 anno
 vive con i genitori
 lavora come operatore tecnico presso AZ. ULSS 20 di Verona (addetto
a celle mortuorie di un ospedale generale )
CASO CLINICO A.P. 2
 A. P.
 situazione sanitaria, tossicologica e psicologica
 in carico da un anno al servizio per dipendenza da alcol, abuso di
cocaina, benzodiazepine, cannabis e analgesici, dipendenza da nicotina
 ipertensione arteriosa e cefalea
 nell’infanzia reazioni comportamentali di oppositività, problemi di
apprendimento scolastico e problemi relazionali mai completamente
superati
 i genitori riportano che A. è stato sempre un bambino con difficoltà,
tanto da attivare con insuccesso interventi di cura (neuropsichiatria
infantile e in adolescenza un intervento psicologico,…)
 storia familiare negativa per uso di sostanze
 familiarità positiva per disturbo psichiatrico, padre con depressione
maggiore ricorrente
CASO CLINICO A.P. 2
 A. P.
 situazione sanitaria, tossicologica e psicologica
 situazione emotiva disturbata e instabile (disforia, irritabilità e
impulsività) successiva alla separazione dalla moglie
 conflittualità con i genitori dopo il rientro nella famiglia di origine
 attualmente presenta apatia, anedonia, alterazioni del sonno e della
fame, …
 reazione pantoclastica e tentato omicidio nei riguardi del padre a cui
segue TSO presso SPDC. Esame tossicologico positivo per alcol e cocaina
 successivo ingresso in CTR dove ha scontato la pena
 precedente inserimento in CTR, interrotto dal paziente per grave
contrasto con la struttura (non rispetto delle regole e agiti violenti,…)
CASO CLINICO A.P. 3
 A. P.
 inquadramento diagnostico secondo gli 5 assi del DSM-IV-TR
 ASSE I dipendenza da alcol, abuso di cocaina, cannabis e analgesici
 ASSE I disturbo depressivo maggiore
 ASSE II disturbo di personalità borderline
 ASSE III ipertensione arteriosa essenziale
 ASSE IV isolamento sociale e conflittualità familiare
 ASSE V VGF attuale 50
CASO CLINICO A.P. 3
 A. P.
Programma terapeutico
 terapia farmacologica pre TSO: GHB, Efexor, Halcion, Tenormin
 terapia farmacologica post TSO: Seroquel (Quetiapina), Efexor, GHB
 obiettivi principali del programma riabilitativo:
-inserimento prioritario in comunità terapeutica residenziale come prima fase
del percorso di circa 1 anno
-successivo trattamento ambulatoriale integrato (verifiche psichiatriche,
sostegno psicologico, counselling familiare,…) svolto in altro SERD