DISTURBI ALIMENTARI - Nutrizione
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DISTURBI ALIMENTARI Carlo Pruneti Dipartimento di Medicina clinica e sperimentale Università di Parma DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE • ANORESSIA NERVOSA • BULIMIA • BINGE EATING • MERICISMO • PICA DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Nei paesi anglosassoni si stima che il 15-20 % della popolazione studentesca tra i 14 e i 18 anni presenti disturbi del comportamento alimentare (di questi il 15 % presenta disturbi gravi ed è scompensato) Ultimamente questi disturbi ì, un tempo quasi appannaggio esclusivo del sesso femminile, colpiscono di più anche i maschi (5 %) ANORESSIA NERVOSA DEFINIZIONE Fuorviante, in quanto il primo termine indica quale problema centrale la perdita dell ’appetito; in realtà ciò che caratterizza l ’anoressia nervosa è una ricerca fanatica della magrezza in rapporto ad un ’opprimente paura di ingrassare CENNI STORICI PRIMO PERIODO (dall ’antichità alla seconda metà del XIX secolo) • Tentativi di descrivere e di identificare la malattia SECONDO PERIODO (fino al primo decennio del XX secolo) • Riconoscimento dell ’anoressia mentale come entità clinica TERZO PERIODO (primi decenni del XX secolo) • Medicalizzazione dell ’anoressia QUARTO PERIODO (fino ai giorni nostri) • Ritorno dell ’anoressia mentale fra le malattie psichiatriche EZIOPATOGENESI FATTORI BIOLOGICI FATTORI GENETICI • STUDI SUI GEMELLI: discrepanza dei risultati • STUDI SUI MARCATORI GENETICI: ipotizzati markers biologici della depressione EZIOPATOGENESI FATTORI BIOLOGICI STUDI SUI NEUROTRASMETTITORI E SUGLI OPPIOIDI ENDOGENI • SISTEMI NEUROTRASMETTITORIALI: alterata funzionalità dei sistemi catecolaminergico, serotoninergico, dopaminergico e dei neuropeptidi cerebrali (regolatori del senso di sazietà e inibitori del senso di fame) • OPPIOIDI ENDOGENI: probabile diminuzione delle betaendorfine (azione anoressizzante) EZIOPATOGENESI FATTORI BIOLOGICI STUDI SUI FATTORI PSICONEUROENDOCRINOLOGICI • Nell ’anoressia nervosa si osservano numerose alterazioni relative a diversi sistemi neuroendocrini (da coinvolgimento dell ’ipotalamo e delle trutture ipotalamiche): resta da dimostrare che la componente endocrina rappresenti unicamente un epifenomeno EZIOPATOGENESI FATTORI PSICOLOGICI STUDI SULLA PERSONALITÀ PREMORBOSA • L ’anoressia non è riconducibile ad una specifica organizzazione di personalità • Bambine o adolescenti timide, remissive, ubbidienti, perfezioniste e competitive EZIOPATOGENESI FATTORI PSICOLOGICI APPROCCI PSICOANALITICI PUNTO DI VISTA TOPICO • rifiuto della femminilità-sessualità • traumi infantili legati alla sessualità • incesto fantasmatico paterno • perturbati rapporti parentali EZIOPATOGENESI FATTORI PSICOLOGICI APPROCCI PSICOANALITICI PUNTO DI VISTA GENETICO • legami simbiotici - narcisistici • fase orale con forti bisogni affettivi • fase fallica: fallimento della competizione con la figura femminile • inversione identificatoria delle figure parentali EZIOPATOGENESI FATTORI PSICOLOGICI APPROCCI PSICOANALITICI PUNTO DI VISTA DINAMICO-ADATTATIVO • rimozione • negazione / scissione • spostamento • identificazione con l ’aggressore • onnipotenza narcisistica EZIOPATOGENESI FATTORI FAMILIARI Disorganizzazione della dinamica familiare, spesso mascherata da un aspetto esteriore di quasi “normalità”, con marcata tendenza ad evitare conflitti S. Minuchin (1978): famiglia invischiata EZIOPATOGENESI FATTORI FAMILIARI LA MADRE • autoritaria, conformista, poco calorosa, incapace di esprimere sentimenti ed emozioni • stato depressivo materno, manifesto o latente – natura narcisistica dell ’investimento materno – contrasto - frustrazione nell ’investimento della bambina verso la madre EZIOPATOGENESI FATTORI FAMILIARI IL PADRE • emotivamente assente, segretamente svalutato dalla moglie • posizione “controedipica” del padre – interazioni padre-figlia ridotte e qualitativamente alterate – fame dell ’anoressica = fame di padre EZIOPATOGENESI FATTORI SOCIOAMBIENTALI E CULTURALI • attuale ambiguità del ruolo della donna • stereotipi a livello di immagine • condizione economica PSICODINAMICA DELL’ANORESSIA disturbo nel rapporto primordiale della fase nutritiva con la madre assenza emotiva del padre successive esperienze personali patogene assente sviluppo di un senso reale di autonomia crisi puberale (emergente sessualità) riattivazione di punti di fissazione orali incapacità di sperimentare potere nel rapporto interpersonale con spostamento nel rapporto intrapersonale QUADRO CLINICO ESORDIO • GRADUALE E INSIDIOSO (più frequente) • ACUTO (più raro) QUADRO CLINICO FASE DI STATO 1. SINTOMI SOMATICI • calo ponderale • amenorrea • altri sintomi associati QUADRO CLINICO FASE DI STATO 2. SINTOMI COMPORTAMENTALI • riduzione volontaria dell ’assunzione di cibo, spesso ritualizzata • monitoraggio del peso • comportamenti “dimagranti” – iperattività fisica – uso di indumenti pesanti – vomito autoindotto – abuso di diuretici, lassativi od evacuanti – assunzione di sostanze anoressizzanti QUADRO CLINICO FASE DI STATO 3. SINTOMI PSICOLOGICI • negazione dell ’appetito • disturbo dell ’immagine corporea • distacco emozionale e negazione di malattia • disturbi psicosessuali • rapporto costante, ambivalente con il cibo • tono dell ’umore (eutimia/euforia - irritabilità - depressione SINTOMI SOMATICI ASSOCIATI a) ALTERAZIONI DERMATOLOGICHE • cute gialla, fredda, secca, “lanugo” • fragilità delle unghie e dei capelli • callosità al dorso della mano (segno di Russel) • eritema fisso • dermatosi • mani fredde, possibili fenomeni ischemici • edemi SINTOMI SOMATICI ASSOCIATI b) ALTERAZIONI GASTROENTERICHE • lesioni dentarie, con perdita di smalto e dentina • ipertrofia parotidea • lesioni esofagee e alterazioni della motilità • ritardato svuotamento gastrico • dilatazione post-prandiale di stomaco e duodeno • stitichezza ostinata • disturbi del colon (coliti croniche, dilatazioni coliche) • alterazioni pancreatiche • sofferenza epatica (steatosi, talora cirrosi) SINTOMI SOMATICI ASSOCIATI c) ALTERAZIONI CARDIOCIRCOLATORIE • bradicardia • ipotensione • prolasso mitralico • alterazioni elettrocardiografiche non specifiche • tachiaritmie • versamento pericardico SINTOMI SOMATICI ASSOCIATI d) ALTERAZIONI MUSCOLARI • ipotrofia e ipotonia ai cingoli • miopatia (primitiva e/o neuropatica) e) ALTERAZIONI SCHELETRICHE • osteoporosi • fratture spontanee SINTOMI SOMATICI ASSOCIATI f) ALTERAZIONI NEUROLOGICHE CENTRALI E PERIFERICHE • insonnia • anomalie elettroencefalografiche • crisi epilettiche • disturbo della termoregolazione • atrofie cerebrali (reversibili) • neuropatie periferiche SINTOMI SOMATICI ASSOCIATI g) ALTERAZIONI EMOPOIETICHE E IMMUNITARIE • leucopenia • anemia • necrosi cellulari midollari • piastrinopenia • funzioni immunitarie aspecificamente compromesse SINTOMI SOMATICI ASSOCIATI h) ALTERAZIONI METABOLICHE • chetosi e chetonuria • alterazione lipidica con aumento del colesterolo LDL • ipoproteinemia con iperazotemia • riduzione aminoacidi essenziali • ridotta tolleranza al glucosio, dopo carico • alcalosi metabolica ipocloremica • riduzione del magnesio • carenza di zinco • ipercarotenemia QUADRO NEUROENDOCRINOLOGICO 1. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-SURRENE: esiste un’attivazione di tutto l ’asse 2. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-GONADI: va verso lo “spegnimento”, si ritorna all ’assetto prepuberale 3. ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-TIROIDE: si tratta di modificazioni presenti anche in altri stati di emaciazione 4. ORMONE DELLA CRESCITA 5. PROLATTINA 6. INSULINA 7. ORMONE ANTIDIURETICO FORME CLINICHE 1. Forma “Classica” o “Restricter Anorexia”: associa le rigide restrizioni alimentari all’iperattività e alle condotte di eliminazione 2. Forma Bulimica o “Bulimic Anorexia”: sono presenti anche crisi bulimiche più o meno frequenti 3. Forme atipiche – anoressia infantile – anoressia tardiva – anoressia maschile DISTURBI ASSOCIATI • BULIMIA • DISTURBI DELL ’UMORE • DISTURBO OSSESSIVO - COMPULSIVO • DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITÀ DECORSO • episodio singolo seguito da una remissione più o meno completa • ricorrente, con oscillazioni tra remissioni e ricadute • subcontinuo o continuo FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI • appartenenza al sesso maschile (+ difficile da curare) • presenza di disturbi di personalità • marcata entità del calo ponderale • più grave disturbo dell ’immagine corporea • ostinata negazione di malattia • associazione con bulimia e DOC FATTORI PROGNOSTICI FAVOREVOLI • età più giovane • preesistente buon adattamento sociale e lavorativo CRITERI DIAGNOSTICI DSM III-R e DSM IV 1. rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo per l ’età e la statura, oppure rifiuto di raggiungere il peso previsto durante il periodo dell ’accrescimento, per cui il peso rimane inferiore al 15% rispetto al previsto (BMI< 17) CRITERI DIAGNOSTICI DSM III-R e DSM IV 2. itensa paura di acquistare peso o di ingrassare anche se sottopeso 3. alterazioni del modo in cui il soggetto vive il proprio peso corporeo, le proprie misure e forme 4. nella donna, assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi, in assenza di altre cause potenzialmente responsabili DIAGNOSI DIFFERENZIALE • MALATTIE ORGANICHE • DEPRESSIONE MAGGIORE • FASE MANIACALE DI DISTURBO BIPOLARE • SCHIZOFRENIA • DISTURBO DELIRANTE DI TIPO SOMATICO • DISTURBO DI CONVERSIONE • DISTURBO DI ANSIA GENERALIZZATA • DISMORFOFOBIA • DISTURBO DI SOMATIZZAZIONE PRINCIPI PSICOTERAPEUTICI • evitare un investimento eccessivo nel cercare di cambiare il comportamento alimentare • evitare interpretazioni precoci • controllare attentamente il controtransfert • esaminare le distorsioni cognitive BULIMIA EPIDEMIOLOGIA • crisi iperfagiche: - 25-80% delle donne (2% soddisfa tutti i criteri) - 40-60% degli uomini (<2% soddisfa tutti i criteri) • molto più le donne (50:1): i 2/3 sono nubili • razza bianca • classe socio-economica medio-alta • età 11-45 anni • peculiari attività: modelle ballerine, atleti di ambo i sessi CLINICA PAZIENTI DI SOLITO NORMOPESO, CON INTENSA PAURA DI INGRASSARE, ECCESSO DI PREOCCUPAZIONI CONCERNENTI PESO, FORMA, PROPORZIONI O ASPETTO • QUANTITÀ DI CIBO INGERITA: sovente enorme (da 5.000 a 20.000 calorie) • QUALITÀ DEL CIBO: molto calorico, che non richieda preparazioni • MODALITÀ: voracità, masticando poco, senza degustare, sensazione di compulsione e di perdita del controllo, in segreto o in solitudine • DURATA DELLA CRISI: inferiore a due ore CLINICA CRISI BULIMICA • FATTORI SCATENANTI: – esperire particolari stati d ’animo negativi, più raramente positivi – aver assaggiato uno dei cibi “proibiti” o altamente calorici – sporadicamente sono progettate in anticipo • DURANTE LA CRISI: sollievo dell ’ansia e allentarsi della tensione • DOPO LA CRISI: sensi di colpa, idee di svalutazione, depressione, pensieri di morte • FATTORI DI INTERRUZIONE: non riescono a smettere quando vorrebbero fino ad intervento di sonno, persone dolore o gonfiore addominale o esaurimento del cibo CLINICA CONDOTTE DI ELIMINAZIONE • VOMITO (di solito autoindotto) • ABUSO DI LASSATIVI (20-40%) • ABUSO DI DIURETICI (fino a 3-5 fiale di furosemide/die) • ESERCIZIO FISICO INTENSO (in maniera rigida e compulsiva) • MASTICARE IL CIBO PER POI SPUTARLO senza deglutirlo CLINICA COMPLICANZE • RENALI • GASTRO-ENTERICHE • ODONTOIATRICHE • ELETTROLITICHE • NEUROLOGICHE • ENDOCRINE DISTURBI ASSOCIATI • ANORESSIA NERVOSA • DISTIMIA E DEPRESSIONE MAGGIORE (secondaria o come variante di disturbo primario) • DISTURBI DEL COMPORTAMENTO E DEL CONTROLLO DEGLI UMPULSI • DISTURBI DI PERSONALITÀ DIAGNOSI DSM - IV • RICORRENTI ABBUFFATE – mangiare in un definito periodo di tempo, una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte dell epersone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili – sensazione di perdere il controllo durante le abbuffate • RICORRENTI ED INAPPROPRIATE CONDOTTE COMPENSATORIE PER PREVENIRE L ’AUMENTO DI PESO: come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo DIAGNOSI DSM - IV • LE ABBUFFATE E LE CONDOTTE COMPENSATORIE SI VERIFICANO ENTRAMBE IN MEDIA ALMENO DUE VOLTE ALLA SETTIMANA PER TRE MESI • I LIVELLI DI AUTOSTIMA SONO INDEBITAMENTE INFLUENZATI DALLA FORMA E DAL PESO CORPOREI • L ’ALTERAZIONE NON SI MANIFESTA ESCLUSIVAMENTE NEL CORSO DI EPISODI DI ANORESSIA NERVOSA DIAGNOSI DIAGNOSI DIFFERENZIALE MANGIAR TROPPO • non assunzione di calorie così massiccia • non sensazione di perdita completa del controllo DECORSO • inizia di solito nell ’adolescenza o nella prima giovinezza (età media 18 anni) • trascorrono dai 3 ai 6 anni prima di rivolgersi al medico • decorso può essere: –cronico continuo –intermittente • compromissione funzionale variabile • forme compensate • forme caratterizzate da grave disturbo dell ’adattamento sociale, lavorativo e familiare EZIOPATOGENESI • IMPORTANZA DEI FATTORI CULTURALI • ESISTENZA DI STRETTA RELAZIONE TRA OBESITÀ, RESTRIZIONI DIETETICHE E CRISI BULIMICHE: – molte pazienti sono sovrappeso durante l ’adolescenza – hanno alta incidenza familiare di obesità – iniziano a presentare crisi bulimiche in concomitanza o subito dopo una dieta EZIOPATOGENESI • IPOTESI SEROTONINERGICA • IPOTESI DELLA DIPENDENZA DAL CIBO • APPROCCIO COMPORTAMENTALE TERAPIA • FARMACI ANTICONVULSIVANTI • FARMACI ANTIDEPRESSIVI – TRICICLICI: non è stabilito se agiscono innalzando il tono dell’umore o controllando l’appetito – SSRI: per ridurre il crawing per i carboidrati attraverso la stimolazione del senso di sazietà
