ASSOCIAZIONE MUSICALE e CULTURALE “Sette Note Romane”
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Concorso Musicale Nazionale “7 Note Romane” - IV Edizione
SCHEDA D’ISCRIZIONE – Pianoforte a 4 mani
CONCORRENTE 1
Cognome e Nome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Luogo di nascita ………………………………………………………………………………………………………………………
Data di nascita ………………..................
Nazionalità …………………………………………...
Prov. ………….…….
Sesso M
F
Residenza (Via/Piazza) …………………………………………………………………………………………………………..
N° …………..……….
Città …………………………………………………………………………….
C.A.P. ……………..
Tel. Fisso ………………..…………….……………….
Prov. ……………………………………
Cell. …………..………………………………
Fax ……………….…………....……
Email ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
Insegnante ………………………………………………..
Cell. ………………………………
Email ………………………….……………………
CONCORRENTE 2
Cognome e Nome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Luogo di nascita ………………………………………………………………………………………………………………………
Data di nascita ………………..................
Nazionalità …………………………………………...
Prov. ………….…….
Sesso M
F
Residenza (Via/Piazza) …………………………………………………………………………………………………………..
N° …………..……….
Città …………………………………………………………………………….
C.A.P. ……………..
Tel. Fisso ………………..…………….……………….
Prov. ……………………………………
Cell. …………..………………………………
Fax ……………….…………....……
Email ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
Insegnante ………………………………………………..
Cell. ………………………………
Categoria
A
B
C
D
Email ………………………….……………………
E
Si allegano:
- Ricevuta del versamento e copia di un documento d’identità per ognuno dei concorrenti (o foto con autocertificazione del genitore).
Il sottoscritto dichiara di accettare integralmente le norme del regolamento e certifica che l'alunno partecipante è a norma con i requisiti previsti da esso.
Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003.
Data
(per i minorenni)
Concorrente 1
Concorrente 2
Genitore 1
Genitore 2
