Luogo
Data
MODULO DI RICHIESTA PATENTE AIASE
Dati Anagrafici del Richiedente
Nome
Cognome
Luogo di nascita:
Prov.:
Data (gg/mm/aaaa):
Codice Fiscale
Residenza
Città
Prov.:
Telefono:
Fax:
C.A.P.:
Cellulare:
E-mail:
Gruppo Sanguigno:
RH:
Centro Ippico di Appartenenza
CEA
SEA
Nome Centro*:
* Nel caso di una SEA non indicare nulla, poiché sarà attribuito il numero di repertorio a cura dall’AIASE.
Patente Richiesta:
A
B
1° Grado
2° Grado
3° Grado
Per il minore: (dati di chi esercita la Patria Potestà)
Nome
Cognome
Luogo di nascita:
Prov.:
Data (gg/mm/aaaa):
Residenza
Città
Prov.:
Codice Fiscale
Gruppo Sanguigno:
C.A.P.:
RH:
Dichiaro di accettare lo statuto ed i regolamenti dell’Accademia e di consentire, ai sensi del DLGS 196/03 art 13 (riservatezza dei dati
personali), al trattamento dei dati personali nello svolgimento del rapporto associativo. Tale trattamento sarà improntato a principi di
correttezza e trasparenza. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti salvo le compagnie assicuratrici ed i competenti Ministeri e
potranno essere utilizzati per l’invio della corrispondenza. In ogni momento sarà possibile chiedere la modifica o la cancellazione dei dati.
Si dichiara inoltre che il sodalizio è a conoscenza della convenzione assicurative stipulata dall’Accademia con primaria compagnia per la
copertura degli infortuni. Le condizioni di polizza saranno portate dettagliatamente a conoscenza di tutti gli associati.
Autorizzo l’AIASE ad inserire il mio nominativo nel database dell’Accademia, che sarà pubblicato sul sito ufficiale www.aiase.it.
Esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali per le finalità sopra espressamente indicate.
SI
NO
Firma del richiedente
Spazio riservato alla segreteria AIASE:
Per i minori (Firma di chi esercita la P. P.)
