In passato, lo studio dei
cadaveri era parte
integrante della formazione
dei giovani medici. E oggi?
L’autopsia è ancora uno
strumento fondamentale o è
ormai una reliquia del
leggendario passato della
storia della medicina?
medicina
Il corpo sotto
gli occhi
Darin L. Wolfe, patologo e scrittore, si è
laureato in medicina nel 2004 alla Indiana
University School of Medicine. Ha
completato il tirocinio all’Università
dell’Indiana e si è specializzato in patologia
anatomica e clinica nel 2008. È direttore
del laboratorio medico e capo patologo al
Morgan Hospital and Medical Center di
Martinsville e al St. Catherine Regional
Hospital di Charleston, nell’Indiana.
di Darin L. Wolfe
In breve
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516 agosto 2011
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Le Scienze Mauro Fermariello/SPL/Contrasto
I primi studi di anatomia
risalgono al medico greco
Galeno, che nel II secolo d.C.,
dedusse le funzioni degli organi
umani dissezionando animali.
Fu Andrea Vesalio, nel XVI
secolo, il primo a studiare
l’anatomia umana
dissezionando i cadaveri .dei
criminali giustiziati, ma la
nascita dell’autopsia moderna
risale all’Ottocento.
Oggi gli esami autoptici sono
sempre meno, sostituiti in parte
da costose procedure virtuali,
ma restano il migliore strumento
per studiare il nostro organismo.
65
I
66 Le Scienze
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bientali e occupazionali, consente di creare precise statistiche vitali
e permette di valutare la qualità degli interventi medici. Infine ha
un valore fondamentale nella formazione dei medici e, soprattutto, continua ad ampliare i confini della conoscenza medica. L’esame autoptico è un’arte antica. Ha un futuro incerto, e un emozionante passato.
Gli inizi
La curiosità nei confronti dei fenomeni naturali ha sempre alimentato gli sforzi scientifici. A uno a uno, i grandi misteri della vita sono stati illuminati da menti avide di sapere, che spesso procedevano controcorrente contestando i dogmi dell’epoca. Le scienze
mediche non hanno fatto eccezione, come dimostrato dalla coesistenza di opposte correnti di pensiero che ipotizzavano, per esempio, l’attività di demoni e spiriti come causa di malattia, proprio
mentre stavano emergendo spiegazioni più laiche e moderne.
La prima e predominante teoria sulle malattie nell’antica Grecia, così come in India e in Tibet, si basava sul concetto dei «quattro umori» associati ai quattro elementi – terra, aria, fuoco e acqua
– che a loro volta configurano la personalità umana. La teoria degli umori postulava che tutti gli acciacchi umani avessero origine
da squilibri a carico di questi elementi interni, che si manifestano
con apatia, perdite di sangue, bile gialla e bile nera. Per esempio,
a un individuo sofferente di depressione veniva diagnosticato un
eccesso di bile nera (il termine melancolia è formato dalle parole greche «nero» e «bile»). Questa scuola di pensiero era preminente
all’epoca dei grandi medici greci come Erofilo, il primo anatomista
sistematico, Ippocrate, il cui corpus medico rigettava le spiegazioni soprannaturali della malattia, ed Erasistrato, seguace di Erofilo e
uno degli ultimi di quell’epoca a dissezionare corpi umani.
Il ruolo degli umori venne articolato in modo assai eloquente da
Galeno di Pergamo (129-200 d.C.). La grande opera di Galeno sulla
cura, De methodo medendi, assieme agli altri suoi trattati, fu il primo grande scritto sulla medicina, e servì come guida universale alle malattie umane per più di un millennio. Durante l’epoca di Galeno e dei discepoli che seguirono, la dissezione del corpo umano
non era approvata, e veniva violentemente condannata. Di conseguenza, Galeno formò la maggior parte delle sue conoscenze di
anatomia umana dissezionando animali, incluse le bertucce, una
specie di scimmie presenti soprattutto in Nord Africa.
Galeno suppose – in modo ragionevole ma pericolosamente imperfetto – che la struttura interna di questi animali fosse abbastanza simile a quella degli esseri umani, tanto da essere sufficiente
per capire l’anatomia umana. Gli insegnamenti di Galeno rimasero in auge in Europa e in Grecia fino al XVI secolo, e alcune antiche scuole mediche, come quelle ayurvedica e tibetana, esercitano
ancora la guarigione metafisica e la diagnostica basata sugli umori che hanno avuto origine dalle stesse radici, combinate con tecniche terapeutiche e farmacologiche altamente sofisticate. In effetti, quando i governanti tibetani tennero due importanti conferenze
mediche nell’VIII e nell’XI secolo, riunendo moltissimi medici – e
traduttori – provenienti da India, Persia, Nepal, Grecia, Cina e da
altri paesi per condividere le proprie conoscenze, fu proprio la medicina di Galeno quella che usarono come base per il loro sistema
medico integrato.
L’approccio galenico generalmente accettato cambiò drasticamente nel 1530, quando Andrea Vesalio, medico e anatomista
italiano che esercitava a Padova, ipotizzò che le supposizioni di
Galeno sulle somiglianze fra l’anatomia animale e quella umana –
senza contare i suoi errori di osservazione – stavano impedendo di
Mauro Fermariello/SPL/Contrasto
n un grigio mattino di novembre, durante il mio in- gata ai sintomi fisici osservati. E sebbene le caratteristiche grossoternato in patologia, mi trovavo nell’obitorio dell’In- lane e microscopiche del cancro e di altre malattie abbiano avuto,
diana University Hospital, con la sola compagnia del probabilmente, nel corso degli anni un aspetto simile negli esseri
piacevole ronzio delle luci fluorescenti e del gocciolio umani, i modi in cui scopriamo e interpretiamo le loro cause sono
di un rubinetto. Una donna deceduta da poco giaceva cambiati drasticamente.
sul tavolo metallico. Indossava ancora gli orecchini e
la vera nuziale. Dal suo corpo fuoriuscivano alcuni tu- Una prognosi incerta
bi di plastica, gli ultimi dolorosi segni dell’intervento medico.
L’autopsia è stata e rimane lo strumento migliore per giungere a
Con un senso di timore e di eccitazione mi apprestai a compiere una valutazione delle malattie e dei traumi che comunemente afl’antico rituale dell’autopsia. Sebbene da studente avessi già avu- fliggono gli individui e le popolazioni. Tuttavia questo esame sta
to occasione di osservare il decesso di alcuni pazienti, da quando progressivamente perdendo il suo ruolo di procedura medica prinavevo dissezionato un cadavere durante il primo anno di medici- cipale. Osservando le onnipresenti descrizioni di autopsie nelle sena non mi era più capitato di trovarmi da solo in una sala settoria, rie televisive, si potrebbe dedurre che gli obitori straripano di casi
in compagnia di un cadavere. Divenni conscio del mio respiro, de- in attesa di essere risolti. Di fatto, mentre l’elevato numero di omigli sbuffi di aria calda che increspavano la mascherina chirurgica cidi, suicidi e incidenti tiene occupato l’ufficio del coroner e del
e del martellare del mio cuore mentre il ritmo aumentava. Sebbe- medico legale, il patologo ospedaliero ha sperimentato negli ultine il corpo che avevo di fronte fosse privo di emozioni e inerte co- mi cinquant’anni un’enorme diminuzione delle autopsie. Il tasso
me qualsiasi altro oggetto inanimato nella stanza, percepivo la vi- di autopsie negli anni precedenti al 1950 si attestava su valori cota che questa donna aveva vissuto, da giovane moglie, figlia, forse stanti superiori al 50 per cento; negli anni successivi, la percentuasorella o madre. Mi sforzavo di abbandonare la mia innata avver- le di esami autoptici per i decessi ospedalieri ha subito un brusco
sione per la morte, accettandone il carattere definitivo e separando calo fino a raggiungere attualmente valori stimati intorno al 6 per
la persona dal corpo che rimaneva.
cento. E questo nonostante i risultati autoptici rivelino un sorprenConcentrandomi sul mio compito effettuai il normale esame dente tasso di errore nelle diagnosi pre mortem e l’autopsia rappreesterno, che per il patologo equivale al tradiziosenti, di fatto, il principale strumento per determinale esame fisico eseguito dal medico di famiglia,
nare quel tasso di errore.
I risultati
da un internista o da un chirurgo. Mentre stavo
Nel 40 per cento dei casi l’esame autoptico riautoptici
preparando il bisturi, scoprii una prominente provela una diagnosi principale non scoperta in prerivelano un
tuberanza delle dimensioni di un pompelmo nel
cedenza, un valore che è rimasto costante per i 60
punto in cui la spalla si inserisce nella parte supeanni in cui sono state registrate queste correlaziosorprendente
riore del torace. Tenendo ben ferma la mano preni clinico-patologiche. Questa statistica è in certasso di errore ta misura fuorviante, in quanto i casi selezionati
metti la lama contro la pelle incidendo l’epidermide e il tessuto molle profondo fino a quando il
nelle diagnosi per l’esame autoptico sono, in genere, quelli con la
bisturi toccò l’osso. La pelle era rimasta sufficienmaggiore incertezza diagnostica. Comunque, anatemente elastica per essere penetrata dalla mia la- premortem, che lisi di regressione multipla su decenni di dati dima, e riuscii a completare velocemente la serie di
sponibili presentati in numerose pubblicazioni da
raggiunge
tagli necessari a creare un’incisione a Y sul toparte di Kaveh Shojania all’Università di Ottawa e
anche il 40 per da altri colleghi hanno incluso periodi di studio,
race e sull’addome. Esaminai i tessuti della cavità toracica, i quali rivelarono una massa carnosa
tassi di autopsie, nazioni e diversi casi per dimocento dei casi
di tessuto bianco disorganizzato che si estendeva
strare che il tasso di errore diagnostico continua
dall’interno del seno fino ai muscoli scheletrici sottostanti e alle a preoccupare i medici in modo significativo. La probabilità che
costole con una presa implacabile.
l’autopsia evidenzi un errore di classe I, in cui l’errata diagnosi può
Questa era la natura del cancro, che illustrava perfettamente aver influenzato la sopravvivenza del paziente, è del 10,2 per cenl’etimologia della parola, da karcinos, granchio. Il nome fu coniato to. La probabilità di «errori di maggiore rilievo», diagnosi mancadal grande medico greco Ippocrate, e si basava sulla tendenza dei te che probabilmente non hanno influito sul risultato, è risultata
tumori maligni infiltranti a diffondersi in proiezioni stellate, simi- del 25,6 per cento. Si stima che 35.000 pazienti che muoiono neli a dita, che ricordano le zampe e le chele di un granchio. La pa- gli ospedali degli Stati Uniti ogni anno potrebbero sopravvivere se
rola autopsia, che deriva dal greco e significa «vedere con i propri queste condizioni cliniche nascoste venissero alla luce prima.
occhi», ben esprimeva la mia esperienza in quell’obitorio, menL’incompetenza diagnostica non è necessariamente l’unico coltre imparavo a capire la natura dei tumori maligni direttamente pevole. Alcune discrepanze fra le diagnosi cliniche e quelle efcon i miei occhi, una capacità che avrei coltivato per il resto del- fettuate in sala settoria vanno attribuite ai limiti della tecnologia
la mia carriera di patologo. Fu un episodio avvilente osservare una diagnostica, e alle inevitabili sfide costituite da pazienti affetti da
così personale, palese e avanzata manifestazione di malattia in problemi medici multipli, da sintomatologie atipiche della malatuna donna che aveva la mia stessa età. Mi sentii onorato di essere tia o da una patologia che può essere clinicamente nascosta. Eppul’unico a posare gli occhi e le mani sulla realtà della patologia che re, l’ampiezza delle statistiche sugli errori suggerisce chiaramente
aveva condotto alla morte questa donna. Provai anche un legame quanto l’esame autoptico sia importante ai fini del monitoraggio
spirituale con i medici del passato che fecero un enorme balzo in e del miglioramento dei risultati. Oltre a confermare e a correggeavanti, passando dalla semplice osservazione della superficie di un re le diagnosi cliniche, l’autopsia consente di stabilire le cause del
corpo all’osservazione di ciò che era racchiuso al suo interno.
decesso, permette di scoprire nuove e mutate patologie, consenUna simile scoperta rappresenta la forma più pura della medici- te di valutare nuovi test diagnostici, tecniche chirurgiche, disposina, quando una condizione clinica può essere direttamente colle- tivi e farmaci. Inoltre dà la possibilità di investigare su rischi am-
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Le Scienze 67
Il padre dell’anatomia.
Andrea Vesalio ebbe la
determinazione scientifica
e l’appoggio politico per
essere il precursore di una
nuova era della dissezione
umana. Ebbe anche la forza di
correggere gli errori derivati
dalle osservazioni di Galeno
e di combattere in seguito
contro le accuse di eresia mosse
al maestro. Per la sua opera
De Humani Corporis Fabrica
viene ricordato come il padre
dell’anatomia umana. «Ora
prenderò in esame le ossa, e se
possedete un genuino interesse,
che per Galeno era il primo
requisito per lo studente che si
avvicinava alla dissezione, e
siete molto operosi, imparerete
prontamente a maneggiare
le ossa», tratto dalla Fabrica.
(Dipinto di Edouard Jean
Conrad Hamman.)
Il patrimonio di informazioni provenienti dalla dissezione dei
corpi umani fu alimentato e nutrito, e le scuole mediche finirono per incoraggiare l’uso dei cadaveri a scopo didattico. Il problema era dato semplicemente dalla scarsità di corpi a disposizione: il numero dei criminali giustiziati era di gran lunga inferiore al
numero dei cadaveri necessari per i grossolani corsi di anatomia
delle scuole mediche. Di conseguenza, la richiesta di corpi creb-
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compagnava le persone verso una morte prematura, in modo da
poterne vendere la salma. I due più famigerati ladri di cadaveri,
William Burke e William Hare, fecero una breve carriera assassinando numerosi cittadini e consegnando corpi ancora caldi, evitandosi così il fastidio di esumare i cadaveri dal terreno e fornendo materiale fresco ai prezzi più elevati. Burke e Hare entrarono in
commercio quando un inquilino della pensione di Hare morì per
cause naturali. I due portarono il corpo all’università di Edimburgo, dove furono ricompensati con 7 sterline e 10 scellini, grosso
modo un migliaio di euro al tasso di inflazione attuale.
I due affrontarono allora il problema del rifornimento, dando
inizio a una mattanza che fece 16 vittime in 12 mesi. Dopo la cattura, a Hare venne concessa l’immunità per la sua testimonianza
contro Burke, con grande rabbia del popolino che fu in certa misura ammansito solo quando Burke venne impiccato e, in seguito,
dissezionato pubblicamente.
La protesta relativa alle pratiche di sottrazione di cadaveri produsse, in Inghilterra, l’Anatomy Act del 1832, che affrontava, secondo la rivista «Lancet», «il sistema di traffico fra resurrezionisti e
anatomisti, della cui esistenza l’esecutivo aveva così a lungo sofferto». L’Anatomy Act ampliava il pool di cadaveri legalmente disponibili includendovi i senzatetto che nessuno reclamava, molti
dei quali furono agevolmente recuperati da prigioni e ospizi. Alla fine, con la comparsa dell’Anatomy Act e una nuova detrazione
per la donazione di corpi da parte di privati cittadini, il mercato dei
rapitori di cadaveri giunse a termine.
Come un autentico studioso, Vesalio raccomandò di fare ricorso alle fonti, in questo caso i corpi umani, e se i corpi non fossero stati facilmente accessibili lo studente veniva incoraggiato a parole o, nella Fabrica attraverso insegnamenti aneddotici,
a procurarseli da sé. È significativo che, dovunque Vesalio si recasse a tenere seminari, ne conseguisse un’ondata di corpi scippati; i vari aneddoti presenti nella Fabrica non danno indicazioni sulla provenienza…
Quando le pratiche e le conoscenze di Vesalio si diffusero su larga scala, il bisogno di cadaveri si tramutò nel cosiddetto «commercio dei corpi», e trafugare salme dai cimiteri divenne pratica comune. Per salme decedute da poco e parti anatomiche varie venivano
offerti prezzi più alti di quelli richiesti per cadaveri in diverso stato di decomposizione. Tutto ciò indusse alcuni imprenditori a partecipare a questo macabro commercio. Famiglie preoccupate furono spinte a prendere ulteriori precauzioni per proteggere i loro cari
dagli «uomini della resurrezione», come venivano chiamati, seppellendo i corpi in bare rinforzate che venivano sigillate, e assumendo guardie per impedire che le tombe venissero violate.
Numerose scuole mediche svilupparono una politica del «non
chiedere, non dire» quanto all’acquisizione da parte degli studenti di materiale umano per la dissezione. Se uno studente si presentava in classe con un corpo, questo veniva usato per la dissezione senza che nessuno facesse domande. Questa abitudine stimolò
nuovamente la domanda di corpi come pure la competizione fra i
ladri di cadaveri. Ma mentre molti pagavano ingenti somme di denaro per acquisire corpi, arti e cervelli dalle tombe, c’era chi ac-
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La nascita dell’autopsia medica
Joe McNally/Getty Images
Il commercio dei corpi
be a dismisura e, come spesso accade quando qualcosa scarseggia, il prezzo salì ed ebbero inizio loschi affari. Fra le novità introdotte dallo stesso Vesalio va annoverato l’oscuro traffico di corpi
ignobilmente acquistati per un nobile scopo. Come riporta Charles
O’Malley nell’autorevole biografia di Vesalio:
Bridgeman Art Library
capire più a fondo il corpo umano. Vesalio giunse alla conclusione
che, per conoscere e caratterizzare le malattie umane, fosse essenziale nient’altro che l’accurata dissezione dei corpi umani.
Nel 1539 un giudice padovano che condivideva un certo interesse per il lavoro svolto da Vesalio concesse ai medici il diritto
di dissezionare i corpi dei criminali giustiziati, fornendo in questo
modo una fonte fondamentale – sebbene discussa – di conoscenza anatomica: un corpo umano appena deceduto. Girava voce che
un giudice accomodante avrebbe organizzato le esecuzioni per
favorire l’anatomista padovano. Il lavoro di Vesalio fu essenziale per espandere l’ampiezza del sapere medico, e segnò la nascita di una nuova era nella scienza anatomica. Allo stesso modo in
cui aumentò il numero dei criminali giustiziati e delle loro autopsie, crebbe anche la conoscenza anatomica globale di Vesalio. Le
sue indagini culminarono nel 1543, con la pubblicazione del De
Humani Corporis Fabrica. Sulla struttura e la funzione del corpo
umano. Le sue scoperte furono così complete e dettagliate che oggi
Vesalio è conosciuto come il padre dell’anatomia umana.
Con la pubblicazione della sua opera si aprì la via verso una
rea­le comprensione della struttura interna e delle funzioni del corpo umano. Da raccolta sparsa di superstizioni e rimedi fidati, la
medicina occidentale si trasformò in una disciplina basata sulla logica e sull’osservazione, e un’altra area della natura che in precedenza era rimasta avvolta nel mistero venne liberata e assimilata
nella biblioteca collettiva della conoscenza umana.
A scuola di autopsia. La neuropatologa Barbara Crane durante un seminario sulle patologie cerebrali nella sala settoria della Johns Hopkins
School of Medicine a Baltimora. Per secoli la dissezione del corpo umano ha rappresentato una parte essenziale dell’educazione medica.
Avevo appena ultimato la tradizionale incisione a Y della mia
prima autopsia quando il patologo di turno entrò in sala, apparentemente ignaro della mia mancanza di esperienza. «Vai avanti e fai una Rokitansky», disse con tono monocorde. Dal momento
che non avevo la più pallida idea di che cosa fosse la Rokitansky,
immaginai che si stesse riferendo alla rimozione e all’esame degli
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organi interni. Il patologo scrutò attentamente ogni mia incisione e guidò la mia mano con suggerimenti esperti. Trascorsi più di
un’ora tagliando i tessuti molli, incidendo fra le costole e manipolando organi in questo e quell’altro modo, con tagli precisi e mirati. Con le maniche completamente inzuppate di sangue e la fronte
imperlata di sudore, completai la prima autopsia della mia carriera.
Avevo fatto la Rokitansky al mio primo cadavere.
Il medico tedesco Karl von Rokitansky (1804-1878) fu uno dei
primi a proporre l’uso dell’anatomia patologica e degli studi autoptici per l’apprendimento della medicina clinica. In qualità di direttore dell’Istituto di patologia del primo ospedale d’Europa, l’All­
gemeines Krankenhaus di Vienna, si dice che Rokitansky abbia
supervisionato più di 70.000 autopsie, facendone egli stesso più di
30.000, un’impresa lavorativa apparentemente inverosimile che,
tuttavia, sembra vera. Ai suoi tempi era considerato di gran lunga
il più autorevole esperto in quest’arte. In un’epoca in cui la velocità
della dissezione era cruciale per completare un’autopsia prima che
iniziasse la decomposizione, Rokitansky inventò una procedura in
cui gli organi interni venivano dissezionati in situ e rimossi in blocco, mantenendo in tal modo i reciproci rapporti anatomici.
Molti patologi usano però il termine «Rokitansky» riferendosi di
fatto alla tecnica «in massa», la procedura che io stesso usai con la
mia paziente deceduta di cancro. La tecnica in massa rappresenta
una procedura straordinariamente efficiente per eviscerare la salma con pochi tagli ben direzionati, permettendo la rimozione degli
organi da collo, torace, addome e pelvi in un unico grande blocco,
mentre essi mantengono tutti i rapporti anatomici originari. Il blocco con gli organi rimosso dal corpo viene dissezionato completamente su un tavolo separato.
L’altro metodo autoptico eponimo comune è la tecnica Virchow,
chiamata così dal nome del patologo tedesco Rudolf Virchow
(1821-1902), i cui contributi al settore della patologia sono troppo
estesi per essere riassunti in queste pagine. In breve, Virchow è ritenuto da molti il primo patologo, ed è senza dubbio assai famoso
Le Scienze 69
per la sua teoria secondo la quale una malattia inizia a livello cellulare, un concetto assai moderno per quell’epoca. La tecnica autoptica di cui Virchow fu pioniere implica la rimozione sistematica degli organi e la loro dissezione individuale sequenziale via via
che l’esame procede. Molti patologi forensi preferiscono usare questa tecnica, perché spesso accorcia il tempo necessario per svolgere l’esame, cosa ideale per un patologo che abbia più corpi in frigorifero in attesa dell’esame post mortem. I rapporti anatomici fra
organi di solito non vengono mantenuti con questa tecnica. Per
questo motivo molti patologi impiegano un ibrido di entrambe le
tecniche, scegliendo di rimuovere alcuni organi a uno a uno, e altri
in blocco, in particolare cuore e polmoni per i quali le connessioni
anatomiche e vascolari possono costituire il bersaglio dell’esame
volto a individuare problemi quali blocchi o rotture.
Autopsia virtuale. L’innovativa
tecnica della virtopsia usa avanzati
strumenti di imaging per acquisire
dettagliati dati autoptici in maniera
non invasiva. L’immagine a destra
raffigura la vittima di un incidente sulle
piste da sci, e mostra una ricostruzione
volumetrica derivata da un’angiografia
tomografica computerizzata (CT). Il
dettaglio in basso rivela la causa della
morte, ossia la lacerazione di un’arteria
carotidea.
Lo stato dell’arte
70 Le Scienze
Il principale ostacolo a un uso più diffuso della virtopsia – e di
altre forme di autopsia basate sulle immagini – sono i costi proibitivi. Senza includere la parcella del medico, si stima che il costo
delle attrezzature per la virtopsia si aggiri sui 2-3 milioni di dollari, includendo lo scanner per la risonanza magnetica e la TAC, oltre all’hardware e al software per il computer. Per di più, i pazienti deceduti per avvelenamento o per una causa anatomica naturale
e poco evidente non sono buoni candidati per questa procedura, il
che significa che bisogna mantenere la funzionalità dell’autopsia
tradizionale, compresi i costi per l’attrezzatura, lo spazio in laboratorio e i fondi per i patologi in servizio.
dica non danneggia la salma e produce immagini di ottima qualità
grazie all’immobilità del corpo, tuttavia non riesce a dare un risultato affidabile nel caso di malattie con caratteristiche anatomiche
più sottili o assenti, come infezioni o scompensi elettrolitici.
Più recentemente, ricercatori svizzeri hanno applicato la risonanza magnetica e la tomografia computerizzata per produrre autopsie virtuali della salma ad alta risoluzione e in tre dimensioni.
Le hanno chiamate «virtopsie», e le hanno usate principalmente per
scopi forensi. I patologi possono esaminare queste ricostruzioni visive e determinare il percorso seguito da un proiettile, l’accumulo
di liquidi, la frattura e la frantumazione ossea e altre caratteristiche probatorie, senza dover sezionare la salma. Ulteriori informazioni, come la natura chimica del fluidi corporei e notizie di natura
tossicologica, possono essere usate in abbinamento alle immagini
per giungere a una diagnosi. Questo approccio presenta numerosi
vantaggi, fra cui la creazione permanente ed estremamente dettagliata di dati digitali relativi alle prove anatomiche di ogni caso.
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Courtesia di Lars Christian Ebert, University of Bern Institute of Forensic Medicine
Center for Forensic Imaging and Virtopsy
Il futuro dell’autopsia
Mauro Fermariello/SPL/Contrasto
Uno degli obiettivi della medicina moderna consiste nell’usare nuove tecnologie per diagnosticare con accuratezza una malattia, minimizzando al contempo l’invasività delle procedure diagnostiche. La potente macchina della tecnologia ha coinvolto la
medicina quanto ogni altro settore, producendo strumenti come
gli endoscopi a fibre ottiche e le apparecchiature radiologiche per
immagini ad alta risoluzione, e ponendo maggiore enfasi su soluzioni di genetica molecolare per la prevenzione e la cura delle malattie. Nonostante quasi 200 anni di pratica autoptica pressoché di
routine, la procedura è cambiata poco nel corso degli anni. L’esame sistematico e diretto, sia visivo che tattile, è ancora la cosa migliore. Di recente, tuttavia, sono stati fatti tentativi per realizzare
procedure post mortem meno invasive, basate meno sulla dissezione e più sulle immagini radiologiche. Queste tecniche non sono solo più rapide e pulite, ma lasciano la salma virtualmente intatta prima che l’impresario delle pompe funebri si metta al lavoro
per la vestizione. Questa scelta risulta vantaggiosa per le famiglie
che non gradiscono che il corpo dell’estinto venga violato dall’autopsia, ma anche per i medici, dal momento che i referti autoptici
vengono ottenuti più velocemente.
Un metodo noto come «biopsia autoptica» prevede il recupero
di un campione di tessuto da ciascun organo mediante inserzione di un ago e prelievo di un piccolo frammento di tessuto, in modo simile alla biopsia a fini diagnostici usata su pazienti vivi. Sebbene questo metodo produca piccolissimi danni corporali, richiede
una notevole abilità e in molti casi anche fortuna. Senza l’assistenza delle immagini radiologiche come quelle ecografiche o la tomografia computerizzata (TAC), il campionamento di questi organi sarebbe una biopsia alla cieca. Malattie che non richiedono una
grande precisione nella fase di campionamento, come grossi tumori o cirrosi epatiche croniche, si prestano bene a questa tecnica.
Viceversa, una malattia che si sviluppi in un sito circoscritto come
un infarto miocardico acuto viene identificata meglio sorreggendo
il cuore nel palmo della mano e incidendo ciascuna delle principali
arterie coronarie millimetro per millimetro, come pure producendo
sottili sezioni dello stesso muscolo cardiaco, in modo da poter osservare coaguli ostruttivi, rotture o necrosi. Il risultato di una biopsia in questo tipo di situazione clinica sarebbe incongruente, e farebbe aumentare il numero di falsi negativi.
Un metodo autoptico addirittura meno invasivo è la risonanza
magnetica per immagini post mortem (MRI). Come accade nel caso
delle MRI tradizionali usate per esaminare tessuti come quello cerebrale o le articolazioni del ginocchio, le immagini ottenute con
MRI post mortem sono interpretate da un radiologo. Questa meto-
Come detto in precedenza, la frequenza delle autopsie ha raggiunto il suo nadir: se appena cinquant’anni fa una maggioranza dei decessi ospedalieri finiva per essere sottoposta ad autopsia,
ora il tasso si aggira attorno al 6 per cento. Nonostante il declino,
la letteratura medica continua a pubblicare regolarmente studi che
documentano il valore dell’autopsia come standard di accuratezza
per i certificati di morte – dai quali si ricavano statistiche nazionali
di rilevante importanza – strumento didattico e molto altro.
È chiaro che si ricaverebbe un beneficio se si invertisse il declino
nel tasso di autopsie. Le statistiche di sanità pubblica sarebbero più
accurate e l’acquisizione sempre maggiore di competenze fra i medici professionisti risulterebbe di grande valore quando studi autoptici venissero chiamati in causa per scopi vitali, come la caratterizzazione di malattie emergenti o precedentemente sconosciute,
come è stato durante le risposte iniziali all’HIV/AIDS, la morte improvvisa in culla (SIDS) e molte altre crisi sanitarie. I pazienti, così come i medici, hanno interesse a che la procedura venga ripristinata. I familiari chiudono un triste capitolo e capiscono le cause
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della morte del loro congiunto, e non è raro che ricevano anche
informazioni vitali su malattie rimaste clinicamente nascoste ma
ricorrenti nella famiglia. Ciò può portare a cambiamenti nello stile di vita prima che il male si manifesti, un obiettivo basilare tanto
della medicina moderna quanto di quella antica.
È vero che, per gli anni a venire, una gran quantità di informazioni rimarrà nascosta persino alla migliore tecnica non invasiva
di cui disponiamo. Non c’è miglior esempio del caso di quella mia
giovane paziente con tumore della mammella. Mentre stavo stilando il referto finale, poco prima dell’autopsia, ho riesaminato alcune sezioni degli organi rimossi in sede autoptica. Sebbene la causa presunta del decesso fosse un’insufficienza d’organo dovuta allo
stadio metastatico finale di un tumore mammario, l’esame accurato dei suoi tessuti al microscopio ottico rivelò minuscole strutture
ramificate che interessavano quasi tutti i tessuti, la prova di un’infezione fungina invasiva dovuta, verosimilmente, allo stato di immunosoppressione in cui versava la paziente in seguito alla chemioterapia. Senza un esame interno, i medici non avrebbero mai
saputo la diagnosi finale. E la stessa informazione non sarebbe mai
stata disponibile per migliorare pratiche e procedure future. n
per approfondire
Autopsy Overview. Collins K e Hutchins G.M., in Autopsy Performance and
Reporting, Washington, College of American Pathologist Press, 2003.
Changes in Rates of Autopsy-Detected Diangostic Errors Over Time: a
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Naritoku W.Y., in «Human Pathology», Vol. 38, pp. 688-695, 2007.
The Vanishing Nonforensic Autopsy. Shojania K.G. e Burton E.C., in «New England
Journal of Medicine», Vol. 358, pp. 873-875, 2008.
Le Scienze 71
