Medicina Nucleare

Medicina Nucleare
Campi applicativi:
 Acquisizione generalmente non invasiva di dati fisiologici (morfofunzionali) a scopo
diagnostico
 Dosaggio radio-immunologico in vitro (RIA)
 Possibilità di effettuare la misura della radioattività di campioni biologici prelevati dopo
somministrazione di una sostanza radioattiva
 Realizzazione di un effetto radiobiologico selettivo terapeutico su organi e tessuti (RT
metabolica)
 Valutazione densitometrica ossea ( MOC)
Aspetti più importanti:
 scopi diagnostici (morfofunzionale)
 terapia con radionuclidi (radiofarmaci)
c’è differenza tra diagnostica tradizionale e nucleare, in quanto nella prima la sorgente di radiazione
è esterna al pz. Mentre nella seconda il pz. stesso è sorgente di radiazione dopo somministrazione di
radiofarmaci  strumentazione  immagine.
Ovviamente ci sono problemi di dose, contatti con l’ambiente, i familiari…
Caratteristiche delle indagini scintigrafiche:
significato funzionale dell’esame: spesso l’alterazione metabolica precede il cambiamento
morfologico con possibilità di precocità diagnostica e scarsa invasività per semplice immissione
e.v di radiofarmaco.
I radiofarmaci sono radionuclidi artificiali, solubili, in forma non sigillata ( nella
Brachiradioterapia o Curieterapia si usano le forme sigillate).
Rispettando tutte le norme della farmacopea, devono essere:
 sterili e apirogeni
 isotonici al ph fisiologico
 con dose di radioattività misurata ( in mega bequerel)
non si deve scambiare con il M.d.c - positivi appianazione delle opacità dell’organismo
- negativi  diminuizione delle opacità dell’organismo
l’unità di misura è il Becquerel, con i suoi multipli.
Il Bequerel è l’attività di un Radionuclide che presenta una dose di integrazione al secondo
( 1 milliCurie= 37 MBq)
Definizioni:
 Radionuclidi : elementi con determinata configurazione atomica che determina instabilità
del nucleo. Sono radioattivi.
 Radioisotopo: forma radioattiva di un elemento che esiste anche in forma stabile ( es. I127 è
stabile, I131 è isotopo). Hanno lo stesso n° atomico (Z), ma differente peso atomico (A). si
differenziano per l’emivita.
 Radioattività naturale ( non si utilizzano in diagnostica) : Z> 82 (aumento n°atomico,
aumento della % di protoni)
 Radioattività artificiale: si ottiene sottoponendo i radionuclidi stabili a bombardamento
mediante particelle pesanti in apparecchiature quali il CICLOTRONE o il REATTORE
NUCLEARE.
Metodi di produzione dei radionuclidi:
si distinguono:
 Radionuclidi (RN) non carrier free: si bombardano RN stabili (reattore nucleare) con un
risultato di RN con parte stabile e parte instabile ( occorre una dose più alta però una
parte non è radioattiva)
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

RN carrier free: dal ciclotrone, totalmente radioattiva. Quindi hanno una dose più bassa,
però una più alta attività specifica e scopo diagnostico specifico.
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C , N3, O15, Fe18 sono importanti, però rientrano nello studio fatto con la PET, massima
evoluzione delle medicina nucleare, e permette studi metabolici degli elementi fondamentali
dell’organismo C,N,O, Fe che si lega al glucosio (fluorodesossiglucosio)  studi oncologici
Queste forme emettono positroni ( simili ad elettroni ma con carica positiva).
GENERATORE
I radiofarmaci sono caratterizzati dal decadimenti, a partire dal movimento zero con
decremento della radioattività (emivita).
Così occorre sfruttare RN con breve emivita per irradiare poco il pz.
Si usa molto il tecnezio99 (T½ 6ore),6ore sono un tempo breve per cui si utilizzano i
generatori, per ottenere quantità di RN per esami diagnostici.
si parte dal Molibdeno ad elevato T½ 67ore che decade in Tc99 a basso T½, ottenendo
quantità sufficienti di Tc99.
Si mette un flacone di fisi che passa dal cilindretto dove è contenuto il Molibdeno che
decade  Tecnezio, raccolto in un cilindretto grazie alla fisiologica che porta via il
Tecnezio dal cilindretto di Molibdeno, così da avere Tc disponibile per un certo n° di esami
nella settimana. Dal generatore si ottiene così una dose giornaliera di radiofarmaci
sufficiente per la necessità, che si raccoglie in un flacone sottovuoto ( generatore a secco).
Nel generatore a umido la sacca di fisiologica è interna al sistema.
Caratteristiche del Tc99:
può essere somministrato in quantità elevata ( 370-740 MBq), ha emivita fisica di 6 ore, si
somministrano bassi livelli di dose al pz. ( per il basso T½), non emette radiazioni
corpuscolari (da elettroni, particelle …) inoltre è stabile in diverse forme chimiche ( per
esaminare diversi distretti corporei  vettori diversi  composti radioattivi: es. nel cuore si
unisce al SESTAMIBI, che ha il tropismo per il miocardio
- Tracciante: RN che viene metabolizzato da un sistema biologico e riproduce il
comportamento di una sostanza metabolizzata su questo sistema biologico ( es. I131)
- Indice colore: quando il RN si concentra in un’area patologica o meno in un tessuto. Si
usa aumentare in ricerca neoplastica utilizzando indice colore + es. il gallio 67 citrato.
Ancora di più si valuta con la PET  F18fluridesossiglucosio.
- Si parla di AREA FREDDA quando c’è assenza dal Radiofarmaco a livello della lesione
patologica. Normale distribuzione nel tessuto sano ( zero attività o ipoattività marcata)
- AREA CALDA: aumento della captazione del radiofarmaco nel focolaio patologico
( iperattività)
Strumentazione in medicina nucleare ( tutti i dati vengono elaborati dai computer)
-camera (tecniche planare e termografica)
- a testata singola: valuta l’attività presente nell’organismo
- a 2 testate, 3 testate: all’interno c’è un cristallo scintillante che emette una scintillazione
per ogni radiazione che riceve. Questa scintillazione viene poi
elaborata. Queste radiazioni vengono filtrate e registrate solo quelle
rettilinee ( a decorso rettilineo), tramite COLLIMATORE, per
evitare false immagini. Alla fine tramite un convertitore analogicodigitale  immagini al computer.
Ci sono collimatori – paralleli
-convergenti  per immagini più grandi
- divergenti  per immagini più piccole
- pin –hole per strutture tiroidee
componenti di una -camera:
collimatore – rivelatore – fotomoltiplicatore – guida di luce
può essere usata anche come SPET ( single photon emission tomografe) cioè registrazione
tomografica per ottenere una registrazione su tutti i piani dello spazio,con una -camera che
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può ruotare intorno al pz con acquisizioni ad intervalli previsti, registrando e ricostruendo
l’immagine, anche in 3D, però c’è uno spessore 40-50cm di acquisizione (riesce ad acquisire
anche un intero organo, es. l’encefalo, con una singola rotazione).
La PET utilizza i radiofarmaci prodotti dal ciclotrone che dà radiofarmaci il cui T½ è di
pochi minuti, per cui è necessario dove non c’è il ciclotrone utilizzare Fl18 che ha un T½ di
100 minuti. Ci dà una valutazione metabolica che si accoppia all’imaging tradizionale.
Nell’encefalo può effettuare di diagnosi di demenza dai dati di ridotto metabolismo
cerebrale accoppiati a dati di atrofia dell’imaging.
Sistemi ibridi
Si sovrappongono immagini ottenute con sistemi diversi (sia TC o PET) con sovrapposizione
delle immagini patologiche della TC (aumento della morfologia) e con la PET (aumento
dell’aspetto funzionale). È un apparecchio con più Gantry.
Si possono anche fare fusioni di immagini ottenute con apparecchiature diverse quindi ottenute in
tempi non troppo diversi.
La maggior parte degli esami di medicina nucleare riguarda le lesioni osse secondarie, la
cardiologia nucleare per la normale per fusione, lo studio dell’encefalo (flussi, demenza  SPET,
PET). Lo studio del fegato è stato abbandonato per l’avvento dell’ecografia, si usa per angiomi
epatici (ma raro) o vie biliari per l’avvento della colangio-RM. Nel polmone si usa la TC multistrato
non può la medicina nucleare, per es. dello studio dell’embolia, della per fusione.
Altro campo è la tiroide dove si usa molto l’eco però si può riuscire in una valutazione di noduli
solidi – freddi  probabile carcinoma
- caldi adenomi
approccio urinario: l’eco è il primo approccio ma si può utilizzare nell’esame funzionale del rene
(importante).
Studio medico-Nucleare del sistema scheletrico
Principali indicazioni:
 patologia oncologica metastasi ( se ci sono metastasi ossee è inutile operare, per cui
completa il quadro il pz
 lesioni traumatiche: meno utilizzate, a volte in traumi da stress con scintigrafia segmentarla
 infezioni: osteomieliti
 disordini metabolici: m. paget
Vantaggi total body per ricerca metastasi:
 permette di esplorare lo scheletro in tempi brevi 15-30 minuti, anche in pz non
collaboranti
 la dose complessiva di per il pz è inferiore a quelle assunte dal pz in un esame total body
rx
 ha alta sensibilità ma scarsa specificità perché da molti falsi positivi, infatti se deve
sempre approfondire lo studio con TC
 precocità diagnostica, segnala una alterazione del metabolismo osseo prima che ci sia
anche una alterazione morfologica dell’osso che si verifica quando il contenuto di calcio
< 50%
Radiograficamente si distinguono diverse metastasi ossee:
- osteolisi mammella, polmone, rene, linfomi, tiroide
- osteoaddensamento o osteoblastico  prostata anche mammella
- forme miste
radiofarmaci:
- MDP  metilendifosfonato
- HMDP  idrossimetildifosfonato
Marcati con Tc99, le lesioni si colonizzano a livello della componente minerale dell’osso,
cioè marcano l’aumento dell’attività osteoblastica che reagiscono all’aggressione
metastatica.
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Dosimetria
Il tempo di acquisizione è di 2-6 h ( tempo tra la somministrazione e l’esame)
La dose assorbita è:
scheletro 5-7 mGray (rx bacino 0,5 mGray)
gonadi 1-2 mGray
dose al pz:
 osso e midollo osseo ( bassa)
 reni, gonadi e corpo intero (bassa)
 vescica ( più alta ma entro limiti accettabili)
accumulo del radiofarmaco nell’osso avviene per:
- perfusione ematica aumentata (reazione del SNV)
- aumentata attivita osteoblastica
metabolismo osseo:
metastasi o danno osseo  riparazione  aumento flusso ematico  aumentata attività
osteoblastica aumento deposito di materiale accrescimento osseo
meccanismi di riassorbimento:
solubilizzazione della sostanza minerale  i componenti pervangono nel letto vascolare
metabolismo del Tc99-MDP
 somministrazione del radiofarmacoaccumulo di radioattività nell’osso con andamento
crescente per un’ora ( 50% della dose somministrata). Il rimanente 50% viene eliminato per
via renale ( T½ bifasico= 4h)
 eliminazione urinaria: 15% dopo 1h, 28% dopo 4h
 radioattività nello spazio extracellulare (vascolare e interstiziale): 35% dopo 14h, 22% dopo
4h
 rapporto target (no)/non target (attività di fondo) ottimale più l’esecuzione dell’esame :
dopo 3 ore si ha una immagine ben definita dallo scheletro
 IR peggiora la qualità dell’esame con tempi più lunghi.
Accorgimenti:
- somministrazione ev
- idratazione del pz per allontanare il radiofarmaco
- dose bambini< dose adulti
- si usa -camera con dispositivi “a corpo intero”
- a digiuno o no
- svuotare la vescica prima dell’esame ( per eventuale copertura dell’esame)
- il 95% di radioattività non legata all’osso è eliminata in meno 24 h
tecniche dell’esame:
- scintigrafia ossea total body
Alla somministrazione del radiofarmaco fatta sul lettino della -camera per vedere il
- S.O segmentaria
flusso nell’area patologica, dopo 5 minuti dalla somministrazione per
- S.O trifasica in 3 momenti  vedere>accumulo del RF in sede extracellulare (blood pool) tardiva dopo 3 ore
- SPET scheletrica
Deposizione di radiofarmaco in sedi extraossee
-cicatrici
-calcificazioni tissutali
-ghiandole mammarie ( ginecomastia iatrogena da farmaci o anche k prostata)
-cartilagine tiroidea
-stravaso nella sede di somministrazione
semeiotica
- Accumulo focale in determinata sede
- Ipercaptazione diffuse ( m. paget) segmento scheletrico
- Sugerscan
- Ipocaptazione circoscritta o diffuse ( per k o scarsa reazione osteoblastica o per
ipovascolarizzazione o fibrosi)
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Criteri interpretativi delle aree di accumulo:
- Numero
- Intensità
- Caratteristiche focali
- Sede ( es. in vescicaè normale)
Protocollo diagnostico:
- Lesione unica o diffusa anamnesirx o Tc mirata
- In lesioni focali multiple non simmetriche diagnosi di metastasi ossea
Ipocaptazione circoscritta o aree fredde si può avere in:
- Diminuizione nell’osso ( ischemia da frattura, osteonecrosi settale)
- Dopo radioterapia
Falsi negativi
- Mielosa multiplo( per scarsa reazione osteoblastica nelle aree di osteolisi), si può avere
ipocaptazione diffusa generalizzata, l’esame rx può dare informazione
- Metastasi da k tiroide differenziato
- Lesioni molto aggressive non accompagnate da reazioni osteoblastiche.
Altri studi di natura diversa da quelli oncologici:
- Osteomieliti, cellulite o artrite settica. Lo studio si svolge in 3 fasi, col pz sotto la camera:
osteomielite
cellulite
artrite settica
I fase incremento flusso
incremento
iperemia periarticolare
II fase iperemia focale
iperemia focale
come I fase
III fase accumulo focale
osseo
accumulo diffuso
o normocaptazione
accumulo periarticolare
non focale
- nell’osteoma osteoide si può vedere un’immagine lacunare ( nidus) in seno all’addensamento
osseo, che si evidenzia in rx, ma nella scintigrafia ossea si ha solo ipercaptazione
- per evidenziare lesioni a carattere angiometrico nella scintigrafia ossea si usano emazie marcate.
- studio delle protesi per evidenziare infezioni periprotesiche o scollamenti sempre con studi
trifasici. Si possono evidenziare aree di iperattività  mobilizzazioni protesi
in caso di dubbio di infezioni si fa una S.O con leucociti marcati.
-M.paget: accumulo diffuso in ampio segmento dello scheletro; c’è un’ ossificazione anormale con
osso di nuova produzione, non con architettura normale ma cotonosa. Tipico dell’età avanzata e si
manifesta in cranio, bacino o emibacino ( solo un segmento scheletrico) e dà iperattività
scintigrafia.
Studio dell’apparato urinario
Impiegato oggi per studi funzionale dei reni. È più specifico per la stessa clearence della creatinina,
dà un valore globale, non per singolo rene.
Prima di tutto come indagine di prima istanza si fa l’eco, che ci da l’immagine della morfologia,
rapporto corticale/midollare, calici, uretere,vescica, calcoli non importa se radiopachi o
radiotrasparenti.
Rx: la diretta ci fa vedere i criteri dei reni per via del tessuto adiposo (più radiotrasparenti) che dà il
contrasto, ma non sempre è agevole (es. negli adiposi), si vedono calcoli radiopachi, profili degli
psoas, che non è ben netto se ci sono dei processi che interessano i reni. La vescica non è ben
visibile (solo se è piena). Si vedono calcificazioni.
- urografia: non ha senso più come esame diagnostico, per via delle informazioni limitate
(deformazioni dei calici, difetti di riempimento…) si usa il Mdc non ionico, per gli
effetti allergici. Per somministrare il Mdc occorre normalità di glicemia, azotemia e
ECG, creatinemia.
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-
Tc spirale multistrato: valuta anche i rapporti con gli organi vicini, gli ureteri, con
importanti informazioni, con ricostruzioni che permettono un quadro similurografico,
con Mdc uguale all’urografia. Informazioni anche su cisti renali, calcoli sempre misti,
lesioni occupanti masse. Oggi si fa l’UROTC, però la > parte dei pz fa urografia e poi
TC.
- RM: in alcuni casi consente senza Mdc o radiazioni può essere utilizzata
- Angiografia: da significato interventistico, es. angioplastica renale, per la diagnostica si
fa l’angioTc
- Esami medicina nucleare: scintigrafia renale mediante impiego di RF
Funzioni del rene:
- Regolazione omeostasi metabolica ed eliminazione > parte dei farmaci
- Regolazione presso ria (RAA): 5% delle ipertensioni sono collegabili a stenosi
dell’arteria renale  anche studi medicina nucleare
Esami medicina nucleare
1. scintigrafia renale statica: RFTc99 DMSA a prevalente fissazione corticale
( ac. Dimercaptosuccinico)
2. scintigrafia renale sequenziali : Tc99 MAG3 prevalente secrezione tubulare  FPR
Tc99 DTPA filtrato dal glomerulo  GFR
(dietil-triamino-pentacetato)
3. studio con immagine unica dopo un certo tempo dalla somministrazione dal RF (3h)
4. per immagini ? con possibilità di calcolare GFR e FPR. Tc99 MAG3
( mercaptoacetil3glicina)
tecniche 1 e 2:
decupito supino (solo per 2) sotto -camera senza alcuna preparazioni; somministrazione ev di
RF, poi le metodiche si differenziano:
scintigrafia renale statica
scintigrafia renale sequenziali
esecuzione dell’immagine dopo 3h
subito registrazione immagini ogni due secondi
nella prima fase (angioscintigrafica) e dopo ogni
minuto.
Anche valutazione quindi
se possiamo della
perfusione renale
Indicazioni:
casi in cui vogliamo quantificare la funzione renale:
- nefropatie congenite (valuta funzione resifìdua)
- pielonefriti (dimostrazione di aree cicatriziali)
- uropatie ostruttive
- ipertensione renovascolare
- reni ectopici, multicistici, agenesia renale o a ferro di cavallo
- studio del rene trapiantato ( ma l’esame elettivo è l’ecocolordoppler)
curve radionefrografica (curva attività- tempo)
la si ricava dallo studio sequenziale in 3 fasi:
1. vascolare, durata 1minuto
2. concentrazione parenchimale, 1-3 minuti
3. escretrici, 12-16 minuti
si documenta quali alterazioni, si valuta il tempo di picco ( max altezza della curva in 4 minuti), si
valuta il T50 cioè il tempo per raggiungere una radioattività che è ½ di quella del picco. Si valuta
inoltre il tempo di transito parenchimale del tracciato nel parenchima, max 3 minuti, e poi la
clearence dei due reni.
Per le nefropatie ostruttive ( ritardo nell’allontanamento del tracciante)  test al diuretico:
somministriamo Furosemide e valutiamo il tracciato, se il T50 si riduce, il danno è funzionale, se il
T50 permane > 15 minuti e se la % di eliminazione a 20 minuti è < al 60%  il danno è organico.
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Lo studio può essere svolto con ROI ( regim of interesting) in cui si valutano specifiche aree, es.
escludendo le vie escretrici.
Pielonefrite: captazione ridotta con concomitante riduzione del volume del rene
Test al captopril per lo studio dell’ipertensione renovascolare, non ha alcuna controindicazione.
Si somministra per os 1h prima dell’esame, 25-50 mg di captopril. Si interrompe così il sistema
RAA, con diminuizione del flusso glomerulare, e peggioramento della funzione rebale ( se c’è
stenosi dell’arteria renale) e della curva radionefrografica che va in accumulo.
Se il tracciato risulta alterato si ripete la scintigrafia senza captopril e se il risultato del tracciato è
normale allora il problema è una stenosi dell’a. renale, e nel secondo esame c’è stato un recupero
della funzione renale grazie al sistema RAA. Si procede quindi all’angioplastica dopo che i tracciati
sono regolari, in assenza di ipertensione.
Nel rene trapiantato  studio anteriore (se reni normali allora meglio studio posteriore) per evitare
la schermatura del bacino.
Studio medico-nucleare delle ghiandole endocrine
TIROIDE
A volte ci sono casi di tiroide ectopica. Ha rapporti con lo sternocleidomastoideo, è riccamente
vascolarizzata (art tiroidee superiori da carotide esterna, tiroidee inferiore da succlavia dx e sx) ed
innervata da nervo laringeo ricorrente.
Repere: cartilagine cricoidea  istmo
Anche la saliva ha contenuto di iodio o il latte materno, nello stomaco ( tutti captano durante una
scintigrafia)
Metodiche di studio
 RX: solo segni indiretti di tumefazione per segni di compressione esofagea, trachea con
deviazione
 ECO: di prima istanza,con onde 7,5-10 MHZ, noduli individuabili fino a 2mm
 TC: la tiroide è radiopaca anche senza Mdc però è radiopaco
 RNM
 Scintigrafia
Radiofarmaci usati nella scintigrafia:
 I131: non si usa più per ricerca metastasi, per emivita fisica di 8gg ed energia molto elevata
(364 Kv)
 I123: emivita fisica di 13 h energia di 16 Kv, costo elevato
 Tc99: emivita fisica di 6 h ed energia di 140 Kev, è il radiofarmaco più impiegato
(inadeguato per ricerca di metastasi)
Tecnica: somministrazione ev di 2-4 mCurie (74-148 MBq) di Tc99 pertecnetato (?), esecuzione
dell’esame dopo 20 minuti, impiego di -camera con collimatore ad elevata risoluzione a fori(?)
paralleli
Indicazione:
 Valutazione funzionale del nodulo tiroideo
 Valutazione tireotossicosi
 Valutazione del gozzo  aree normo, iper ed ipoattive
 Localizzazione tessuto tiroideo ectopico
 Valutazione ipotiroidismo
 Follow-up chirurgico dei pz con k tiroideo differenziato ( follicolare e papillifero) con I131
total body
 Valutazione tiroiditi
- di hashimoto
- De Quervain ( sub-acute)
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- T. linfocitaria subacuta
- T. post-partum
I protocolli in caso di scintigrafia prevedono prima l’ECO e in sospetto l’AGOASPIRATO
- Eco  nodulo cistico  carattere di benignità
- Eco  nodulo solido  scintigrafia  nodulo caldo autonomo  lesione benigna
- “ 
“
“ 
“
 “
freddo  sospetta malignità  agoaspirato
Nella scintigrafia a colori
Rosso  attivo
Blu  non attivo
giallo  un po’ meno attivo
verde  meno attivo
Blu  non attivo
Segni scintigrafici dell’adenoma tossico di Plummer:
- area marcatamente iperattiva con assente o ridotta concentrazione del tracciante nel
restante parenchima
- si può stimolare con TSH  ripresa funzionale del tessuto extranodulare
- si può sopprimere con T3  nodulo rimane in iperfunzione, il parenchima è ancora più
sbiadito (?)
- aumento F3 ed F4, diminuisce TSH
Gozzo:
- diffuso o gozzo semplice (indici ormonali normali)
- gozzo nodulare normofunzionante (indici ormonali normali)
- gozzo diffuso tossico ( diminuisce TSH, aumento F3, F4)  Basedow con aumento
diffusa attività (radioterapia con I131)
- gozzo nodulare tossico ( diminuisce TSH, aumento F3, F4) o multinodulare, aree
iperfunzionanti o aree ipofunzionanti ( di solito di vecchia data)
- gozzo retrosternale
Tiroidite  in alcune fasi ipertiroidismo
Oltre alla valutazione medico-nucleare,eco, si dosano gli Ab anti-tireoglobulina, anti(?)
Ipotiroidismo I è congenito ( aplasia, ipoplasia, deficit enzimi, o carenza di I)
II è acquisito ( da radioterapia metabolica, tiroidectomia, da coma ipofisaria)
“
“
Eco: valutare il volume ghiandolare
Scintigrafia: valutare lo stato funzionale ed eventuale sede ectopica
K tiroideo
1. differenziato papillifero e follicolare 80%
2. indifferenziato 10%
3. midollare
10%
nel differenziato papillifero e follicolare si usa I131 e segno diagnostico e terapeutico mentre nel
midollare può avere comportamenti neuroendocrini per cui risponde a :
- HIBG I123
- DMSA prevalentemente marcato da Tc99
- Pentatreoctide con Indo111
La scintigrafia con I131 cerca aree ipercaptanti. Si fa dopo intervento chirurgico di ablazione della
tiroide. Dopo un mese si cerca una eventuale area periferica di tessuto tiroideo irradiato prima
dell’intervento, in modo di eliminare eventuali metastasi. Si usano 80-100 mCurie di I131 facendo
così sia diagnosi che terapia, grazie allo I somministrato. Il pz deve aver sospeso la terapia
sostitutiva prima dell’esame (radioterapia metabolica)
Paratiroidi per lo studio di soggetti con ipercalcemia e segni clinici di iperparatiroidismo
Le eventuali tecniche scintigrafiche hanno indicazione nell’iperparatiroidismo , che può essere
primitivo (85% adenoma singolo, 15% adenomi multipli)
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Forme familiari di ipertiroidismo:
MEN1e MEN2  possibili associazione con feocromocitoma, k midollare della tiroide, insulinoma
Inoltre ci può essere uno pseudoiperparatiroidismo da difetto della risposta al PTH (alterazione
della responsività dei vari tessuti al PTH).
Quadro clinico dell’iperparatiroidismo:
- Interessamento renale (nefrocalcinosi,nefrolitiasi bilaterale)
- Interessamento osseo (osteitefibrocistica con diminuizione della densità ossea)
Tecniche d’esame
- Tecniche a doppio tracciante (Tallio201 e Tc99) immagina a 20 minuti ed a 2 ore
Il tallio si concentra sia in tiroide che in paratiroide mentre il Tc solo in tiroide, facendo la
sottrazione d’immagine si ha l’immagine delle sole paratiroidi
- Tecnica Dual phase: scintigrafia con Tc99 sostamib o con Tc99 tetrofosmin per cui con
riprese tardive si vede solo le paratiroidi perché hanno un woshout più rapido nella tiroide,
con risultati lievemente inferiori a quelli del doppio tracciante come sensibilità e specificità.
Indicazioni
 Dimostrazione della presenza di adenomi da sospetto clinico
 Dimostrazione dell’ingrandimento delle ghiandole paratiroidi ingrandite in sede ectopica
 Localizzazione in fase preoperatoria
 Paratiroidectomia radioguidata
SURRENI
Componenti:
corticale  mesoderma 90% reticolataandrogeni
fascicolata  glicocorticoidi
glomerulare  mineralcorticoidi
midollare  cresta neurale  cell cromaffini  catecolamine
la diagnostica delle surrenali è data con Tc: la scintigrafia serve a mettere in risalto le caratteristiche
del pz del tessuto corticale nell’aspetto di iperplasia o nel riscontro di neoformazione per
confermare la natura adenomatosa.
Ipersurrenalismi:
diagnosi: imaging, ECO (no per piccole dimensione e retroperitoneali), Tc  importante per
valori densitometrici però spesso in adenomi e mielolipomi surrenalici avranno inclusi
lipidici quindi:
< o = 10 UH  lesione benigna
> 10 UH  lesione maligna
10 < x < 20 UH  approfondire con RNM, scintigrafia, biopsia
indicazioni:
 Valori funzionali di masse surrenaliche e stabilire se si tratta di un tumore adrenergico
(feocromocitoma)
 Ricercare feocromocitoma extrasurrenalici
 Recidive postchirurgiche
 Stadiazione di feocromocitomi maligni e giudizio terapeutico ( può essere trattato con RF
MIBG- I131 metaiodiobenzilguanidina  scintigrafia 102 gg dopo RF
I traccianti:
corticale: Norcolesterolo marcato con I131 7gg o se colesterolo marcato con Selenio 7514 gg
rilevazione con - camera
la medicina nucleare va usata insieme alle altre metodiche per lo studio che riguarda le gh.
Endocrine
la terapia con I131  K tiroide differenziati (100 mCurie) e tireotossico (10 mCurie) (plummer,
basedow…) e nel feocromocitoma (HIBG-I131, anche se la lesione primaria va sempre asportata)
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ONCOLOGIA
Principali indagini di medicina nucleare in oncologia:
 Scintigrafia globale scheletrica per la ricerca di metastatizzazione e per la valutazione di k
ossei primitivi
 Scintigrafia total body con T131 per la diagnostica e la terapia di k tiroide differenziato
 Scintigrafia con indicatori positivo (giallo citrato) con l’ausilio dello SPET, nel follow up
dei linfomi
 Scintigrafia con I131 0 I123 MIBG
 Scintigrafia con indicatori reattivi (octeotride con In111, nei k pancreatici neuroendocrini)
 Immunoscintigrafia con ab monoclinali marcati (es in linfomi)
 PET con f18FDG (fluridesossiglucosio) es. linfomi
 Linfoscintigrafia per ricercare linfonodi sentinella
Il Ga67 citrato si fissa a livello endocellulare e segnale un tessuto iperattivo (ma potrebbe essere
anche una flogosi se è un linfonodo, ma se è un tessuto  probabilità k)
È una metodica superata, si preferisce la PET con F18 FDG
Tecnica Ga
 Ev
 Dose 8-10 mCurie
 Esecuzione dell’esame: a 24, 48 e 72 h dalla somministrazione
 Rilevazione in totalbody con tecnica planare, integrando con SPET per gli opportuni
approfondimenti. I reperti non sono evidenti, bisogna confrontarti con studi TC.
Scintigrafia con I131 o T131MIBG
Per ricerca tessuto adrenergico per la midollare del surrene o k della cresta midollare. Usando lo
Iodio, bisogna proteggere la tiroide con perclorato di k+, che blocca i recettori tiroide:
RF: I131MIBG o I123 MIBG
Indicazioni: feocromocitoma (sensibilità all’85%)
Neuroblastoma
Paraganglioma maligno
Il risultato scintigrafico può interessare vero un eventuale inpiego del I131 MIBG > maggiore
trattamento terapeutico del feocromocitoma.
Scintigrafia con indicatori recettoriali:
RF: In111 pentatreotide o octreotide
Indicazioni:
k neuroendocrini:
 GEP (gastroenteropancreatici)
 Carcinoidi (aumento bronchioli)
 K midollare della tiroide (più utile nel follow up)
 Microcitomi polmonari
 Dose 3-4 mCurie
Scintigrafia con Ab monoclinale
per valutare una captazione  diagnosi, ma non per terapia. È migliore nelle fasi di follow up.
nei linfomi si trattano con Ab monoclinali con I131 con ispessita del 50% in pz refrattari a chemio.
Linfoscintigrafia per linfonodo sentinella
RF peritumorale intratumorale e periareolale nella mammella intratumorale
Indicazione:
 Mammella
 Melanoma
Il chirurgo asporta il linfonodo sentinella  istologia
Con più aree d’accumulo, si valutano 2 o 3 linfonodi sentinella
Mammoscintigrafia
RF: Tc sestanile (?), Tallio cloruro
Hanno fissazione intracell (indicatori positivi)
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Li usano anche in follow up di k cerebrali, ossei e tesuti molli.
Va fatta sempre con le PET.
PET con FDG
Si basa quell’aumento di consumo di glucosio del tessuto neoplastico e si accumula a livello
intracellulare. È utile, es dopo radioterapia con persistenza di aree di radioesiti di fibrosi a livello
cerebrale. Con la PET follow up  metabolismo attivo  recidiva
Diabete: con aumento di glicemia  quanti falsi negativi, non attendibili. Prima dell’esame
controllare glicemia
SUV (valore standardizzato d’assorbimento): sigla che discrimina l’accumulo differenziale del
radiocomposto.
Su k polmone la TC da valutazione volumetrica dei linfonodi (es. ingranditi), si può fare la PET per
vedere se qst linfonodi danno captazione  mediastinoscopia altrimenti si può evitare.
gliomi di grado elevato hanno una maggiore captazione quindi il grading può essere correlato alla
captazione.
Diagnostica noduli mammari:
l’evoluzione più ottimale del campo oncologico è la TC-PET che permette di sovrappore o di avere
immagini separate ( TC e PET) per avere valutazione sia morfologica che funzionale dell’area che
permette anche di valutare la dose di radioterapia da somministrare.
Indagini diagnostiche per lo studio delle immagine dell’apparato
Cardiovascolare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
torace/telecuore : dato morfologici cardiaci
stato del piccolo circolo (es. ipertensione del piccolo circolo)
eco
TC
RNM
metodiche medicina nucleare
angiografia con carattere prevalentemente interventistico  angioplastica, stent
1. in laterolaterale apprezzare l’esofago ( si vede lo spazio chiaro retrocardiaco)
ma non si richiede più perché si fa l’eco
2. eco, ecocardio: morfologia , valutazione dimensione camere, spessore pareti,
vasi in particolare quelle che consentono acquisizioni in < 1 secondo (64
strati) così da annullare il movimento cardiaco, sincronizzandolo con un ECG
può essere fatta una acquisizione senza alcun movimento
3. consente valutazioni esclusive
4. si valuta il flusso con RF prima in condizioni basali che sotto sforzo, per
valutare eventuali deficit sia a riposo che sotto sforzo con registrazione in camera subito dopo la prova da sforzo ( quando viene somministrato il RF)
Indici clinici:
 ischemia dolore (può mancare – ischemia silente) ipotensione, dispnea, pallore,
sudorazione
- primaria ( diminuizione di flusso in assenza di aumento di o2  spasmo
coronario
- d
- secondario: per aumentata richiesta di o2
stordimento del miocardio: transitoria disfunzione segmentarla di un territorio sede di insulto
ischemico, in cui si sia verificato un ripristino finale di flusso
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ibernazione del miocardio: disfunzione segmentaria stabile. Tessuto miocardio con cessata funzione
per adeguare le proprie esigenze metaboliche ad un offerta di ossigeno ridotta. Si può ripristinare
con intervento e rivascolarizzazione.
Si valutano anche in PET, TC
Caratteristiche degli esami di medicina nucleare cardiaci:
sono metodiche scarsamente invasive , con immagini ??? ( ???????) che rendino conto della
funzionalità del miocardio
la somministrazione del RF è a bolo (angioscintigrafiche)
- angiocardioscintigrafica di primo (?) transito
“
“ all’equilibrio
possiamo dare : FE ventricolare, VTD, VTS, GS, FE settoriali
si somministrano il Tc legato alle emazia e si calcolano qst valori in primo transito o dopo il primo
passaggio ( equilibrio in circolo del tracciante)
non si usano più però è stata introdotta la tecnica ecocardiografica.
Metodiche più usate:
a. scintigrafia perfusionale del miocardio con gallio 201
b.
“
“
es pirofosfato Tc99 (indicatore positivi) può essere utile perché si
lega alle aree infartuate
c.
“
“
con Ab monoclinali antimiosina In111( dopo infarto gli Ab si legano
alla miosina esposta per la lesione della parete cellulare
d.
“
“
con 18F FDG (PET)
indicazioni cliniche:
1. cardiopatia ischemica:
- diagnosi di coronaropatia, per conferma diagnostica
- valutazione estensiva e severità ( SPET migliore definizione dei difetti di per
fusione per selezionare i pz da inviare a fare coronarografia o angioplastica
- controllo dopo by-pass od angioplastica
- stratificazione prognostica infartuati acuti e subacuti
- valutazione vitalità miocardia
2. trapianto cardiaco
- coronarografia positiva in caso di presenza di miociti necrotici ( rigetto postoperatorio)
- con la PET valutiamo la per fusione del miocardio valutando l’attività metabolica dei
miociti, in aree dove precedentemente si è valutata una ipoperfusione per vedere se c’è
anche miocardio vitale
RF:
- Tallio 201 cloruro ( potassio mimetico: entra nel miocita ma non permane per
dimissione attiva ripassando al compartimento vascolareridistribuzione
Si valutano aree di ridotta fissazione dopo prova da sforzo ( immagini precoci)
Con la ridistribuzione ci può essere un accumulo tardivo dopo 3 h a riposo ( immagini
tardive) per cui c’è ancora un miocardio vitale ( c’è ischemia ma non necrosi)
Poi deve essere valutato il coronarografia. Si può avere:
1. work out rapido
normale ( miocardio)
2. work out rallentato
ischemico
3. work out assente
necrotico
chi non può fare la prova da sforzo può fare il dipiridamolo (?)
SPECT
Oggi si usa la tecnica SPECT sempre con Tallio o Tc sestanili (?) che però non hanno la
distribuzione per cui devono essere somministrate due volte, però danno immagin migliori.
Li eliminiamo attraverso le vie biliari per cui si fa un pasto colecistocinetico (grasso) 20 minuti
prima per svuotare la colecisti.
Si usa la -camera a 1, 2, 3 testata:
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si possono individuare difetti di per fusione:
-lievi
-moderati
-severi
1. difetti fissi ( non si modificano tardivamente  infarto)
2. difetti reversibili totalmente o parzialmente (vd prima)
GATED SPECT  SPECT + ECG
Funzione del miocardio e per fusione
Correlazione delle informazioni sulla per fusione all’apice dello sforzo con i parametri funzionali
come l’ispessimento loco regionale e la cinesi regionale
La registrazione delle immagini avviene su assi:
- lungo verticale  parete infero e superiore
- lungo tissutale  anteroposteriore(?)
- corto tissutale  latero e mediale
si può notare deficit di per fusione delle varie zone per ridotta captazione es. deficit inferolaterale
c’è un’altra modalità di rappresentazione (BULLS EYE) secondo i territori di vascolarizzazione
delle coronarie
ENCEFALO IN MEDICINA NUCLEARE
Diagnostica per immagini nel SNC
- Rx cranio- Rx rachide
- Tc con radiazioni ionizzanti ad elevata risoluzione di contrasto, frequente impiego del
Mdc  preparazione del pz.
- RNM: impiego campi magnetici ed onde elettromagnetiche con aumento della
risoluzione di contrasto, impiego di Mdc paramagnetico: Gadolinio DTPA __>
preparazione del pz in grado di evidenziare il midollo spinale
- Angiografia ( solo interventistica)
- Medicina nucleare: impiego di radiazioni , privilegiano l’aspetto funzionale e
metabolico
- Aumento PET e SPET
Patologie encefaliche:
ischemia, quadro significativo dopo
6-12 ore
1. ICTUS ischemico ed emorragico  TC
Emorragico  iperdensità
2. vasculopatia cronica
3. atrofia cerebrale e demenza
4. neoplasie
5. patologie infettive
6. epilessie
di prima istanza sono TC con pz. Acuto non collaborante e RNM con pz. Non acuto
in TIA la TC può essere silente mentre con la SPET si può vedere (60-70 %) area di ipoattività
RM regione cerebellare dove la Tc non valuta bene anomalie densitometriche
La Tc è di prima istanza in ICTUS.
Sofferenza cerebrale:
- diminuizione o assenza di flusso ( ischemia cerebrale
- anemia
- ipoglicemia
- ipossia
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meccanismi di compenso
- autoregolazione delle resistenze vascolare
- aumentata estrazione di o2 e glucosio
- vasodilatazione in ipotensione(?)
- vasocostrizione in ipertensione(?)
l’autoregolazione è efficace in un range tra 50 e 160 mmHg, la sostanza grigia è più vascolarizzata
per cui la sostanza bianca è più vulnerabile
si possono valutare anche i neuromediatori con captazione dei recettori tramite RF:
- dopamina
- serotina
- noradrenalina
Quadri clinici
- ischemia sub cliniche
- TIA
- RIND (si risolve in 3 settimane con recupero completo)
- Ictus ( deficit neurologico ischemico irreversibile)
- Demenza multiinfartuale aterosclerotica
Diagnostica per immagini
TC: ischemia acuta  ipodensità , data dall’edema (prima citotossica poi vasogenico)
Emorragia: iperdensità rispetto al parenchima
RF: traccianti
1. iposolubili  TC99 HMPAU, TC99 ECD (SPECT)
2. metabolici (PET) 18 FDG o C15 o H2 15o(permette la valutazione di o2)
3. recettoriali (per i recettori visti prima) es I123 anfetamine
il problema è la barriera ematoencefalica
tecnica
somministrazione ev a pz supino in ambiente senza luce e silenzioso
semeiotica scintigrafica
si valuta il flusso cerebrali potendolo anche quantizzare per cui si può avere ( ma il flusso non deve
scendere al di sotto di 10mml/100qgr tessuto):
- deficit di perfusione: area di minore concentrazione di radioattività
- ictus dia… (???) cerebellare crociata: ipoperfusione in corrispondenza dell’emisfero
cerebellare controlaterale per fenomeni riflessi
- TIA e RIND hanno frequente riscontro positivo
- Valutazione semiquantitativa della distribuzione della radioattività mediante l’impiego
di ROI (regim of interesting) simmetrica (utilizzando come confine (?) o fusione le
immagini TC
TIA: TC spesso negativa
SPECT con quadro patologico nel 20-30% dei pz già asintomatici, nel 70-80% dei casi dopo
test all’acetasolamide che rileva bene zone ischemiche , annulla il compenso della riserva di
ossigeno che non può essere utilizzato evitando il mascheramento della zona.
Indicazioni cliniche:
su shock acuto:
TCevidenza del focolaio ischemico dopo 24-48h
SPET dimostrazione immediata con maggiori informazioni sull’estensiva
EPILESSIE
Possibilità di localizzare il focolaio epilettogeno per una eventuale pianificazione chirurgica
- in fase intercritica lo studio SPET o PET dimostra la presenza di un’area circoscritta di
ipoattività
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- nella fase di crisi si evidenzia un’area iperattiva
DEMENZE
Alzheimer:
- SPET: diminuizione della per fusione corticale temporo-parietale monolaterale o
bilaterale
- PET diminuizione del flusso e del metabolismo di glucosio
m. parkinson
- SPET con I123 più analogo che lega D2 (IBZM)
Si calcola il rapporto di radioattività gangli basali- corteccia
- Soggetto normale> 1,6
- Parkinson: rapporto normale o leggermente diminuito
Si possono differenziare patologie di alterazioni motorie dei nuclei della base
TRAUMI CRANICI
SPET: aree di ipoperfusione con quadri TC e RNM normali
TUMORI
Valutazioni del metabolismo tissutale con PET e SPET. Differenza tra tessuto tessuto tumorale
(metabolicamente attivo) e tessuto fibronecrotico (non captante).
Dal punto di vista morfologico si usano RNM e TC. Es. dopo radioterapia si valuta l’area tumorale.
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