CONVEGNO PDTA – 26 settembre 2013
Evento congiunto Accademia di Qualitologia e WeCare Forum
Report a cura di Maurizio Capelli
Il convegno di Milano del 26 settembre scorso, sull'importanza della visione delle organizzazioni sanitarie
per percorsi diagnostico terapeutici assistenziali, ha dato riscontri molto positivi sia sul piano della
partecipazione (oltre 130 colleghi provenienti da tutta Italia) sia su quello dell'interesse espresso dalla
numerosità e vivacità degli interventi da parte dei partecipanti, dopo ogni presentazione dei relatori.
La puntualità, la chiarezza e la sinteticità dei moderatori e dei relatori, oltre ovviamente ai contenuti delle
varie presentazioni, hanno consentito di dare alla manifestazione il ritmo giusto per tenere alta l'attenzione e
gli stimoli alla discussione.
L'evento di Milano ha visto la partecipazione "attiva" e "puntuale"
in termini di contributi da parte dei due moderatori Antonio
Bonaldi (Direttore Sanitario dell'Azienda Ospedaliera S.
Gerardo di Monza) e Augusto Cavina (Direttore Generale del
Montecatone Rehabilitation Hospital di Imola)
che hanno introdotto i primi due interventi con interessanti
precisazioni riguardanti l'importanza e la elevata criticità della
gestione del rischio, da un lato, e la necessità di esplicitare i
requisiti clinico-organizzativi nei confronti dei nostri utenti da
mettere in relazione alla limitatezza delle risorse per realizzarli.
La rendicontazione puntuale dei comportamenti e dei risultati ottenuti diventa un elemento sostanziale, da
parte di chi amministra le varie organizzazioni sanitarie, di tipo etico e sociale.
Riccardo Tartaglia (Direttore del Centro Gestione del Rischio Clinico e
Sicurezza delle Cure della Regione Toscana) ha immediatamente "rotto il
ghiaccio" con un contributo asciutto e diretto sulle organizzazioni ad alta
affidabilità che hanno come caratteristica quella di avere sviluppato
un'elevatissima sensibilità alla sicurezza da parte di tutti gli operatori che fa sì
che possano affrontare tutte le minacce e gli incidenti con i più alti livelli di
performance, sono organizzazioni che hanno in comune la complessità, quindi
sono difficili da gestire, ma anche "l'imperdonabilità dell'errore" (industria
aeronautica, centrali nucleari, piattaforme petrolifere).
L'Agency of American Health Researching Quality ha definito 5 requisiti
principali per caratterizzare un'organizzazione sanitaria ad alta affidabilità e più
precisamente:
Un'elevata sensibilità e attenzione alle attività svolte con particolare riguardo alle procedure
Una costante attenzione alle conseguenze del "fallimento" in quanto i danni possono essere di
elevata gravità
Una deferenza a "chi sa fare le cose" e non alla gerarchie
Una capacità di reagire rapidamente agli incidenti (resilienza)
Andare oltre alla "colpa" di chi ha commesso l'errore analizzando le cause che l'hanno determinato e
andando a verificare l'analisi dell'incidenza e la riluttanza conseguente a modificare i comportamenti.
Ha rappresentato con dati inequivocabili della letteratura internazionale come esistano ampi margini di
miglioramento nella prevedibilità degli incidenti che oscillano dal 40 al 50% classificando mediamente le
organizzazioni sanitarie attuali come organizzazioni ad "alta vulnerabilità".
Ha portato all'attenzione dei partecipanti vari elementi di confronto tra organizzazioni sanitarie e
organizzazioni complesse ad alta affidabilità non sanitarie segnalandone le differenze principali ed eventuali
azioni da intraprendere per migliorare i livelli di affidabilità.
Manuela Aporti: (Direzione Sanitaria Azienda USL di Bologna) che ha
sostituito il Dott. Annichiarico Direttore Sanitario dell'Azienda USL di Bologna,
ha affrontato in modo diretto e preciso cosa è e cosa non è un PDTA; la
chiarezza e la sinteticità della presentazione sono frutto di una interessante
esperienza pluriennale condotta dall'Azienda USL di Bologna che ha identificato
nell'approccio per PDTA una scelta strategica della Direzione aziendale e come
tale sta permeando tutta l'organizzazione.
Sono state presentate numerose definizioni da cui si possono ricavare differenti
parole chiave che costituiscono i pilastri dei PDTA quali:
multiprofessionalità, interdisciplinarità, processi, evidenze
scientifiche,condivisione, raccomandazioni cliniche, responsabilità, presa in
carico,continuità assistenziale, verifiche periodiche, monitoraggio degli
indicatori, dichiarazione di standard, adattamento alla realtà e miglioramento
continuo.
Più che un modello è stata definita una filosofia di cura ed assistenza, fondata sui principi:
della centralità della persona rispetto all'organizzazione
del bisogno misurato su base epidemiologica
dell'equità verticale ("trattamento diverso per bisogni diversi")
dell'accessibilità alle cure
della presa in carico e della continuità del processo diagnostico, di cura, assistenza e riabilitazione
della medicina basata sulle prove di efficacia
della soddisfazione del paziente
Molto apprezzato e misurato è stato il contributo in termini di esperienze di "cosa non è il PDTA":
Non è un oggetto che si "vede"
Non è un oggetto che si "vende"
Non è una somma di prestazioni
Non è un servizio
Non è un prodotto
Non è un "vincolo" per i clinici
Non è il "magic bullet" per ogni patologia
Non è un modo per "meccanicizzare" i rapporti fra professionisti
Non è una nuova salvifica tecnologia
Anna Cremaschi (Direttore Qualità, Accreditamento, Gestione del Rischio
Azienda Ospedaliera di Treviglio) ha presentato l'esperienza pluriennale
dell'Azienda Ospedaliera di Treviglio sullo sviluppo e la realizzazione di un
Sistema di Gestione per la Qualità e relativa certificazione ISO 9001:2008 che
ha trovato nella Direzione strategica il "motore" indispensabile per il
cambiamento e che ha visto l'organizzazione passare da una visione
"parcellizzata" sulle singole Unità Operative a quella dipartimentale,
interdipartimentale ed interaziendale.
La base del cambiamento è stata la "gestione per processi" che ha trovato ed
individuato la sua naturale connotazione nello progettazione e sviluppo dei
"Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali" attraverso l'integrazione di più
equipe mediche ed infermieristiche, ospedaliere e territoriali.
Gli obiettivi sono stati quelli di:
Produrre valore per il paziente/utente/cliente
Produrre miglioramenti tangibili
Fare beneficiare del miglioramento la più grande parte degli utilizzatori, o coloro che sono in
condizioni critiche
Tra i percorsi attuati la Dott.ssa Cremaschi ha presentato quello relativo allo "stroke" con i risultati ottenuti a
partire dal 2009 in termini di appropriatezza, sicurezza, accettabilità, efficienza ed efficacia delle cure.
Paola Giuliani (Direttore Struttura Complessa Qualità - ASL di Milano e
Dirigente Medico Direzione Generale Salute-Regione Lombardia) ha creato
l'attenzione dei partecipanti sull'importanza della documentazione sanitaria
"per rendere conto" stimolando la platea con una domanda: "la
documentazione sanitaria è vista come strumento burocratico o come
strumento di garanzia?" e successivamente ha articolato l'intervento sulla importanza della documentazione
"smart" in particolare nei PDTA perché ad esempio:
Rappresenta l'organizzazione definita
Funziona da collante tra attori diversi che operano in sede diverse
"Blinda" le interfacce organizzative
Registra le informazioni definite
E' attiva quando necessario
E' conservata secondo classificazione e i relativi tempi di scarto
Stefano Alessandro Inglese (Responsabile Comunicazione e Relazioni con il Cittadino Azienda USL
- Bologna) ha incentrato il proprio intervento sul ruolo dei percorsi diagnostico/terapeutici come strumento di
responsabilità sociale, intesa come esigenza di rendicontare, ai cittadini ed alle
organizzazioni interessate, da parte di chi riveste ruoli di responsabilità.
Nello spiegare che accountability e trasparenza non sono la stessa cosa, ha
sottolineato il valore della rendicontazione sull'uso delle risorse e l'attenzione ai
risultati ed alla loro valutazione con particolare riferimento alla soddisfazione dei
cittadini ed al benessere sociale. In questa logica l'accountability ha la
responsabilità di comunicare il valore di ciò che l'Azienda produce in termini di
benefici per la collettività e per i singoli rendendo evidente la forte attenzione al
sociale da parte dell'organizzazione e favorendo la fiducia sulle decisioni e sulle
scelte così come la promozione di valori condivisi e pratiche riconosciute e
riconoscibili.
Ma quali possono essere strumenti di rendicontazione così efficaci da mettere
in evidenza in maniera chiara e leggibile ai cittadini ed alle parti interessate
questi risultati? Il suggerimento del relatore è di usare il percorso diagnostico terapeutico come sperimentato
dall'ASL di Bologna con il progetto VAPEC. Per essere efficace anche in questo senso, il PDTA, strumento
di grande cambiamento all'interno dell'organizzazione sanitaria, deve essere costruito utilizzando anche il
punto di vista dei cittadini e delle organizzazioni che li rappresentano, arricchendolo quindi anche
dell'esperienza di chi ne è utilizzatore.
Il progetto VAPEC ha consentito di rivedere e riprogettare il PDTA del carcinoma del colon retto utilizzando i
cittadini che lo hanno sperimentato e le organizzazioni di volontariato che hanno potuto discutere della
progettazione del percorso con i professionisti sanitari. Il progetto ha consentito di individuare azioni di
miglioramento del percorso che mirano a migliorare la presa in carico e la continuità di cura (intesa anche
come passaggio di informazioni tra professionisti non solo sullo stato di salute ma anche sulle preferenze di
cura), la personalizzazione dei trattamenti (pur all'interno di protocolli conosciuti e standardizzati) e
l'informazione sulle fasi del percorso. Questo presuppone la volontà delle organizzazioni di aprirsi veramente
all'esterno, di essere realmente trasparenti rendicontando i risultati e accettando di essere misurabili e
misurati rispetto ai PDTA individuati.
Chiara Sarlo (Policlinico Tor Vergata di Milano) ha relazionato sull'esperienza dell'U.O. di Ematologia
nell'implementazione e certificazione del percorso diagnostico terapeutico della leucemia mieloide acuta.
La
certificazione del PDTA consente di tenere sotto controllo il percorso attraverso un approccio per processi e
permette di valutare la congruità delle attività svolte rispetto ad obiettivi di
diagnosi e cura declinati in accordo con linee guida, EBM e riferimenti
scientifici.
Presso l'UO di Ematologia è stato scelto questo percorso perchè si
tratta di un processo complesso che prevede diversi interventi sanitari ed
assistenziali che coinvolgono professionalità differenti (alcune territoriali, altre
ospedaliere), e richiede, proprio per questa complessità, continuità
assistenziale tra le diverse strutture coinvolte nelle varie fasi del processo.
Lo
sviluppo del PDTA è avvenuto attraverso la declinazione di un progetto che
prevedeva, tra l'altro, la condivisione con tutti gli attori coinvolti. Dopo una fase
di pianificazione del percorso, si è proceduto alla preparazione della
documentazione ed all'implementazione. Il progetto si è concluso con il ciclo
degli audit interni e dell'audit di certificazione eseguito da CERMET; audit che
ha consentito la verifica da parte di un ente terzo della conformità del sistema
ad un documento tecnico e/o allo standard dei servizi emesso dalla comunità scientifica nazionale e/o
internazionale di riferimento ed il rilascio del certificato di conformità al servizio sanitario.
La certificazione
del percorso diagnostico terapeutico prevede, tra l'altro l'individuazione di specifici indicatori di processo, per
ognuno dei quali vengono definiti gli obiettivi, gli standard e si dichiarano i risultati raggiunti. Tra gli indicatori
rivestono particolare interesse quelli relativi ai risultati clinici (ad es. incidenza di recidiva nei pazienti affetti
da LAM, % di sopravvivenza dei pazienti sottoposti a chemioterapia intensiva).
Questa esperienza
testimonia come percorsi di questo tipo possano aiutare nel controllo dei parametri di spesa e di farmaco
economia, consentendo il confronto e la misura delle attività e degli outcome verso il miglioramento continuo
dell'efficienza, dell'efficacia e dell'appropriatezza.
Il dottor Bonavita appartenente all'unità spinale dell'Istituto di Riabilitazione
di Montecatone, ha relazionato sul PDTA-R interaziendale per persone con
mielolesione traumatica, un percorso diagnostico terapeutico che questo
istituto ha progettato e realizzato nell'ambito della collaborazione con diverse
unità operative dell'AUSL di Bologna (centrale operativa 118, pronto
soccorso, rianimazione, chirurgia vertebrale e d'urgenza ed altre).
Anche in
questo caso, come accaduto per altri relatori, la specificazione delle modalità
impiegate per l'implementazione del PDTA-R (particolarmente importanti
visto l'elevato numero di strutture coinvolte con sedi multiple, alcune
ospedaliere ed altre territoriali), è stata accompagnata dall'illustrazione degli
indicatori utilizzati per la misurazione del percorso stesso, tra i quali spiccano
come particolarmente interessanti quelli relativi alla gestione organizzativa
del processo (ad esempio la durata della degenza presso il centro di
riabilitazione, nonché il numero dei pazienti in carico trasferibili o non
trasferibili presso il centro stesso).
Parte integrante del percorso sia l'elaborazione di specifici opuscoli
informativi da consegnare al paziente ed ai suoi familiari sia una chiara definizione degli impegni delle
aziende coinvolte nei confronti del paziente (tra questi citiamo la forte interconnessione tra gli operatori
sanitari in tutte le fasi del percorso, l'impegno all'attivazione delle risorse necessarie per il reinserimento del
paziente nel proprio ambiente di vita).
Gli strumenti di monitoraggio utilizzati vanno dall'istituzione di gruppi
di monitoraggio interaziendali, all'effettuazione di audit annuali sul percorso, all'analisi di qualità percepita
con cadenza annuale, alla valutazione trimestrale degli indicatori del processo, secondo una visione
veramente a 360 gradi ed integrata dell'uso del monitoraggio ai fini del miglioramento continuo utilizzando il
punto di vista di tutte le parti interessate. Il percorso è stato certificato da CERMET.
La dott.ssa Radice della Direzione Sanitaria dell'Ospedale S. Gerardo di
Monza, ha illustrato i risultati del PDTA del paziente oncologico con sintomo
dolore che utilizza la rete della terapia del dolore di cui fanno parte
professionisti sanitari ospedalieri e territoriali affiancati dai care giver
appartenenti alle associazioni di volontariato.
Il percorso descritto si basa su
di un gruppo di lavoro stabile che ha avuto ed avrà il compito di definire
indicatori utili a valutare l'applicazione del PDTA, monitorare e valutare il livello
di adesione ed i risultati ottenuti, definire e promuovere iniziative di
informazione/formazione per l'implementazione del PDTA. All'interno del
gruppo è considerata particolarmente innovativa la figura del care giver
appartenente alle associazioni di volontariato.
Tra gli indicatori di processo
utili alla gestione del percorso ed alla valutazione dei punti critici su cui attivare
azioni di miglioramento, sono state individuati: la presenza della valutazione
del dolore all'interno della cartella clinica, l'impatto del percorso sulle variabili a
breve e medio periodo (ad esempio efficienza, tempi di attesa e costi), così come su quelle a lungo periodo
(efficacia terapeutica, riduzione della sintomatologia), il tutto con l'obiettivo di potere anche misurare i risultati
di miglioramento del dolore del paziente e quindi in ultima analisi i risultati effettivi del percorso stesso.
