Master in Case Management Infermieristico
Università Bologna – AOSP S.Orsola – Centro EBN
14 gennaio 2016
Il controllo nelle aziende sanitarie:
Principi, modelli, strumenti
Claudio Travaglini
Dipartimento Scienze Aziendali
L’approccio aziendale: efficacia ed efficienza
Le aziende professionali ed il ruolo del professionista sanitario
L’assetto istituzionale: profit e nonprofit
Combinazioni economiche e complessità
Caratteristiche delle aziende di servizi – Il modello di erogazione
Programmazione e controllo nelle aziende sanitarie
Quanto costa? Determinazione dei costi e controllo economico
Contabilità analitica ed utilizzo delle informazioni di costo
Costo standard e costo del PDTA, utilizzo del budget
Utilizzo degli indicatori e del reporting
L’approccio aziendale
Oggetti di analisi dell’economia aziendale in sanità sono:
i processi di utilizzo di risorse economiche in organizzazioni
in funzione degli output e dell’impatto;
Lo studio dell’organizzazione sanitaria come azienda e delle
relazioni esistenti fra organizzazione delle risorse
economiche e performance;
indagare se il rapporto tra risorse economiche e risultati in
termini di obiettivi di prevenzione, cura, riabilitazione è
adeguato e come potrebbe essere migliorato
Le dimensioni di indagine dell’economia
aziendale applicata alle cure sanitarie
EFFICACIA SANITARIA
Non è oggetto d’analisi dell’economia aziendale
EFFICACIA GESTIONALE
Rapporto tra gli obiettivi (definiti, misurabili e controllabili) definiti
dall’organizzazione e risultati ottenuti dall’azione organizzativa in
termini di prestazioni e servizi prodotti
EFFICIENZA GESTIONALE
Produzione ed erogazione servizi espressa dal rapporto tra fattori
produttivi utilizzati (resi omogenei dalla valutazione dei costi) e servizi
prodotti dalle aziende (valorizzati come?)
Centrale la valutazione di fattori produttivi, prestazioni e dei servizi
Efficacia ed impatto complessivo
Elementi per giudizi di efficacia ed efficienza
EFFICACIA COMPLESSIVA
L’efficacia complessiva dell’azione del sistema attiene alla
capacità delle azioni previste di modificare le condizioni
di salute e di assistenza della popolazione di riferimento
ELEMENTI PER GIUDIZI DI EFFICACIA ED EFFICIENZA
Valutazioni di costo per la misurazione del valore risorse
Prestazioni ed indicatori di attività come misuratori
Valutazioni di impatto riferiti agli effetti di salute
Sistemi di indicatori specifici per la valutazione
Gli elementi che definiscono l’azienda
Assetto Istituzionale
Finalismo aziendale
Organismo personale e modello organizzativo
Combinazioni economiche
Prodotti o servizi
Clienti
Sistemi di erogazione
Sistemi informativi
Aziende di servizi professionali
Organizzazioni professionali
Le funzioni critiche nell’azienda sanitaria sono funzioni
professionali basate su un corpus di conoscenze per
addetti ai lavori;
Le competenze professionali sono acquisibili in scuole
gestite da gruppi professionali e non dall’organizzazione
sanitaria;
Le prestazioni professionali sono definite e controllate
dalle organizzazioni professionali oltre che dall’azienda
sanitaria con standard e protocolli condivisi.
Il ruolo del professionista
nel mercato sanitario
IL PROFESSIONISTA NEL MERCATO SANITARIO
Il professionista (tipicamente il medico)
interpreta il bisogno espresso dal paziente;
definisce l’offerta di servizi da attivare da parte del servizio sanitario;
influisce sulla domanda e sull’offerta di servizi con propri obiettivi;
decide la personalizzazione delle prestazioni da erogare al paziente;
l’organizzazione sanitaria decide le risorse da mettere a disposizione e
ne orienta l’utilizzo attraverso protocolli.
NON ESISTE SEMPRE IL RUOLO REGOLATORE DEL PREZZO
Autonomia clinica e ruolo della fiducia
L’Autonomia clinica è scelta strategica del sistema sanitario
per garantire la fiducia del paziente e la qualità
dell’assistenza anche se (auto) regolata da protocolli
diagnostico terapeutico assistenziali o standard condivisi;
Trade-off fra obiettivi di controllo economico e autonomia
clinica.
Coinvolgimento = sensibilizzazione del professionista
rispetto all’effetto del proprio operato sull’economicità
complessiva.
L’assetto istituzionale di una azienda
la configurazione
dei soggetti nell’interesse dei quali l’azienda si svolge,
dei contributi che tali soggetti forniscono all’azienda
delle ricompense che ne ottengono
delle loro prerogative di governo economico,
nonché dei meccanismi e delle strutture che regolano
le correlazioni tra i contributi e le ricompense ed
attraverso i quali le prerogative di governo
economico sono esercitate
Il modello dell’assetto istituzionale
Assetto istituzionale: dominanti e beneficiari
Ogni organizzazione è gestita da un gruppo di dominanti a
favore di un gruppo di beneficiari istituzionali;
I dominanti determinano regole e nominano amministratori;
I beneficiari sono coloro a cui è rivolta l’attività ed anche se
previsto è devoluto il risultato dell’organizzazione;
Nelle imprese private i soci beneficiari eleggono gli
amministratori quali propri mandatari-dominanti;
L’azienda nonprofit o pubblica è gestita fiduciariamente dai
dominanti amministratori e dirigenti a favore dei beneficiari
rappresentati da pazienti utenti e cittadini.
Caratteristiche delle aziende nonprofit
Il reddito non è un indicatore sintetico di gestione economica;
Obiettivi e strategie vincolate alla missione istituzionale;
Criteri acquisizione delle risorse diversi da cessione servizi;
Distinzione tra dominanti fiduciari negli organi direttivi in
funzione di rappresentanti degli interessi dei beneficiari.
Risultato:
Sistemi di controllo direzionale tradizionalmente inadeguati
Per migliorare l’erogazione dei servizi occorre valutare come
efficacia ed efficienza (= economicità) si combinano in ciascun
vettore di obiettivi.
Le combinazioni economiche
o i sottosistemi aziendali
Le aziende vengono analizzate osservando:
- le singole operazioni elementari;
- l’articolazione delle operazioni elementari in successioni
logiche e temporali (processi o funzioni assistenziali);
- la relazione fra processi dello stesso tipo od oggetto:
combinazioni economiche parziali
coordinazioni economiche parziali
Le combinazioni parziali rappresentano la differenziazione nei
prodotti/servizi delle diverse aziende per diversi clienti
Articolazione delle combinazioni
Per tipologia di prodotti o servizi
Per gruppi di Clienti
L’APPROCCIO PROFESSIONALE
L’approccio professionale considera il complesso delle attività da svolgere
e i singoli casi o pazienti come unici
SPECIALIZZAZIONE DI PRODOTTI E SERVIZI
Nell’ambito dei servizi potenzialmente erogabili l’approccio aziendale
definisce pacchetti tipici di servizi standard per semplificarne e
standardizzarne produzione ed erogazione migliorando efficacia ed
efficienza dei processi di erogazione
SEGMENTAZIONE DEI CLIENTI
Tra i destinatari possibili dei servizi l’approccio aziendale identifica gruppi
di clienti costruendo una offerta specifica dei servizi per gruppi
determinati definendo percorsi specifici
L’azienda di servizi professionali
ha specifici sistemi organizzativi
In ogni azienda devono essere definiti ruoli e responsabilità
Il modello professionale del professionista singolo od
associato basato sul rapporto diretto non necessita di
una complessa definizione di sistemi organizzativi
Nell’azienda complessa vanno definiti e condivisi
- i sistemi di relazione con il cliente
- la divisione dei compiti e la collaborazione tra operatori
- il trattamento e la trasmissione delle informazioni
Procedure e protocolli organizzativi regolano l’azienda
Le aziende di servizi
Caratteristiche definenti le aziende
La composizione del servizio
Aziende di servizi
caratteristiche
Le aziende di servizi integrano elementi materiali ed
immateriali di utilità in un sistema caratterizzato da:
- una composizione tra servizi core e periferici
- aggregati di elementi molecolari del servizio caratterizzati da:
intangibilità
inseparabilità
eterogeneità
deperibilità
Intangibilità
Un servizio è costituito da uno sforzo od una azione quindi
non esiste e non può essere toccato e provato prima di
essere effettivamente prestato
è impossibile immagazzinare il servizio quindi occorre
gestire la variabilità della domanda con elasticità;
non esiste un modello definito e trasportabile ma il
servizio deve essere ricostruito ogni volta da nuovo;
difficoltà di comunicazione dell’intangibile sostituito da
elementi tangibili o da una forte immagine aziendale che
si espande a tutto il servizio se sempre confermata
Intangibilità e comunicazione personale
nel servizio
L’intangibilità del servizio rende la comunicazione personale
centrale nell’immagine del servizio stesso;
Occorre gestire la comunicazione istituzionale definendo vari
canali di comuni
Modelli push or pull
Il passaparola
I diversi canali di comunicazione utilizzati
Il ruolo del centralino e del front office
Analisi critica del modello di comunicazione di ogni servizio
Inseparabilità
il momento critico o della verità
non esiste una seconda occasione ma ogni momento è il
momento della verità
Il servizio è erogato in un momento alla presenza del
cliente, del prestatore di servizi, degli altri clienti
La presenza del cliente e la sua partecipazione al servizio
sono un elemento non sempre gestibile preventivamente
Se l’organizzazione trattare i problemi posti dal cliente alla
partecipazione riesce a gestire errore e l’eccezione
Eterogeneità
nella definizione e prestazione del servizio
Il servizio si realizza alla presenza e con la partecipazione
del cliente quindi non è possibile il controllo preventivo;
Una delle soluzioni all’eterogeneità del servizio è
rappresentata dalla personalizzazione ossia
l’adeguamento del servizio allo specifico cliente con una
inevitabile aumento di costi;
Una opposta soluzione è quella della standardizzazione
del servizio definendo un prodotto definito e fisso;
La standardizzazione persegue una riduzione di costi
Deperibilità
La deperibilità del servizio comporta che non si possano
accumulare servizi nel tempo dovendo sincronizzare il
tempo dell’offerta con quello della domanda
La difficoltà della sincronizzazione dei servizi porta a dovere
gestire la domanda con una serie di strategie:
i sistemi di prenotazione
lo sviluppo di servizi complementari flessibili
lo partecipazione e l’informazione del con
il pricing flessibile ove esistente
Core e peripherals del servizio
Ogni servizio può essere letto come composto da
un nucleo centrale fondamentale per cui il servizio è
richiesto ed utilizzato (es. camera albergo) CORE
uno o più elementi periferici che lo completano (palestra)
pur non essenziali per l’esistenza PERIPHERALS
Il servizio si costituisce come un sistema o «pacchetto» di utilità
la cui connotazione centrale o periferica dipende dal clientedestinatario e dall’uso che ne fa;
Possibilità di fare gemmare da un elemento periferico il nucleo
centrale e definente di un nuovo servizio (es. agopuntura).
Ridefinizione continua del servizio
arricchimento di nuove utilità
o riduzione di elementi accessori
Il carattere di aggregazione molecolare del servizio ne rende
possibile una periodica ridefinizione
La ridefinizione del servizio può essere rappresentata da:
- arricchimento del servizio attraverso l’inserimento di
nuove utilità,
- focalizzazione attraverso la riduzione di elementi
accessori ritenuti non significativi
Nel caso di servizi non vendibili a prezzi remunerativi non si
confronta valore riconosciuto dal cliente con costo ma le
utilità vanno stimate dall’organizzazione
Modello molecolare di analisi sistemica delle utilità
tangibili ed intangibili del servizio
Descrizione del servizio nella sua complessità
Identificazione utilità elementari del servizio
Collocazione utilità in relazione ai beneficiari indistinti
Collocazione in riferimento ai diversi gruppi di beneficiari
Comparazione tra valore percepito dal cliente e valorecosto di produzione della particolare utilità
Rivalutazione e riprogettazione strategica del servizio in
relazione al sistema di gradimento espresso dal cliente
In pubblico riferimento al costo indotto sul cittadino
Il modello di erogazione del servizio
Il sistema di produzione ed erogazione
La servuction
Il modello di erogazione del servizio
La servuction
Eiglier-Langeard
La servuction ed il sistema di erogazione
Gli elementi del sistema di erogazione
Il modello di erogazione (servuction model) del servizio
definisce il modo in cui l’organizzazione produce ed
eroga le utilità attraverso i diversi elementi
Il cliente, fruitore, utente
Il personale di contatto
Il supporto fisico o servicescape
Gli altri clienti od utenti
Il sistema organizzativo interno
Gli elementi sono combinati per costruire una esperienza
Il servicescape o ambiente fisico
Il servicescape è rappresentato dall’ambiente fisico in cui
avviene l’erogazione del servizio nella doppia
declinazione di micro e macroambiente:
la localizzazione dell’erogazione del servizio
le condizioni ambientali (temperatura, musica)
gli oggetti inanimati (arredamento ed attrezzature)
gli elementi fisici (segnaletica, complessivo layout)
Il servicescape comunica gli elementi del servizio
Esempio: trasformazione degli Uffici Postali o della CdS
Il cliente
Il cliente, utente, cittadino
È l’elemento necessario perchè il servizio esista
In assenza del cliente non esiste servizio ma capacità di
erogare il servizio, potenzialità del servizio;
Il cliente partecipa all’erogazione del servizio e la sua
partecipazione va guidata e indirizzata;
La gestione di capacità produttiva e della partecipazione
del cliente va gestita dall’organizzazione orientandolo
In ambiente pubblico la partecipazione non sempre può
utilizzare il ruolo del prezzo come regolatore
Il personale di contatto
Il personale di contatto sono tutte le persone che hanno un
contatto con l’utente anche diversi dal fornitore principale
Ogni interazione tra fruitore di servizio (attuale, passato
futuro) ed il personale di contatto orienta il fruitore rispetto
al servizio ed alla sua fruizione
Il personale di contatto agisce da interfaccia tra cliente e
sistema organizzativo del servizio (PUA, URP,
accoglienza, centralino di ogni elemento del sistema)
Ruolo del personale di contatto (anche di altri enti sociali)
nell’orientamento alla fruizione dei servizi.
Gli altri clienti od utenti
L’interazione tra cliente e prestatore del servizio che da corpo
all’erogazione del servizio può essere condizionata dagli
altri clienti con influenza:
- attiva quando i clienti migliorano l’esperienza del servizio
- passiva quando i clienti limitano l’esperienza
La comunicazione intermediata dagli altri clienti o dai soggetti
orientatori può essere determinante nell’esperienza della
fruizione del servizio e/o nell’orientamento degli altri clienti
Ruolo delle associazioni di utenti e dei testimonials
Il sistema organizzativo
Il servizio è rappresentato da una interazione che si basa
su un sistema organizzativo a monte che il cliente od
utente non vede ma che rappresenta il supporto per
trasformare atti singoli in gestione del servizio
La logistica per il trasferimento dei materiali
I sistemi di organizzazione delle risorse umane
I sistemi informativi e di comunicazione
La messa a disposizione di attrezzature e supporto tecnico
Dal modello del supporto professionale
al sistema organizzativo
dell’azienda orientata al cliente
Il modello del supporto professionale parte dall’offerta e definisce gli
altri elementi in relazione al professionista focalizzando sugli
elementi professionalmente importanti;
Il modello dell’azienda di servizi orientata al cliente opera su elementi
di qualità organizzativa non necessariamente professionale e li
aggiunge alla qualità ed all’approccio professionale:
gli orari di svolgimento delle attività
la prenotazione e l’adeguamento ai ritmi di vita del cliente
l’arricchimento con elementi professionalmente secondari ma
organizzativamente fondamentali (orari, comunicazione, avvisi)
Se il cliente non può scegliere, l’organizzazione deve interpretare
La prospettiva strategica
La strategia visione complessiva dell’organizzazione
La prospettiva strategica dell’organizzazione esprime:
quali prodotti/servizi voglio offrire in modo indistinto o
differenziato per gruppi di clienti (quali utilità per ogni
gruppo di clienti e per ogni servizio)
quali mercati o clienti si vogliono servire con i pacchetti
di servizi in modo specifico o generale;
quali tecnologie di erogazione si attivano per i servizi
Articolazione delle combinazioni
Per tipologia di prodotti o servizi
Per gruppi di Clienti
L’APPROCCIO PROFESSIONALE
L’approccio professionale considera il complesso delle attività da
svolgere e i singoli casi o pazienti come unici
SPECIALIZZAZIONE DI PRODOTTI E SERVIZI
Nell’ambito dei servizi potenzialmente erogabili l’approccio aziendale
definisce pacchetti tipici di servizi standard per semplificarne e
standardizzarne produzione ed erogazione migliorando efficacia ed
efficienza dei processi di erogazione
SEGMENTAZIONE DEI CLIENTI
Tra i destinatari possibili dei servizi l’approccio aziendale identifica
gruppi di clienti costruendo una offerta specifica dei servizi per
gruppi determinati definendo percorsi specifici
PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO
NELLE AZIENDE SANITARIE
IL CONTROLLO IN AZIENDA
Le nozioni di controllo
- contre-role
- audit
- control
Le diverse fasi del processo di controllo
- la programmazione strategica
- il controllo direzionale
- il controllo operativo
Controllo burocratico e controllo manageriale
LA PROGRAMMAZIONE
STRATEGICA
E’ il processo di definizione delle mete generali di
ogni organizzazione e delle strategie per
raggiungerle
Comprende la definizione della tipologia degli
obiettivi e delle priorità o dei criteri di scelta
E’ una attività di competenza dell’alta direzione,
saltuaria e non continua
IL CONTROLLO OPERATIVO
Processo di accertamento continuo dello
svolgimento dei compiti assegnati in modo
corretto, efficace ed efficiente
Fa riferimento ad un modello definito di
comportamento (protocollo e procedura)
Attuato da tutti i responsabili incaricati della
supervisione di processi e persone
IL CONTROLLO DIREZIONALE
Processo mediante il quale i dirigenti ad ogni
livello si assicurano che le attività siano svolte in
modo efficace ed efficiente
Fa riferimento a dun vettore di obiettivi ma richiede
la capacità di adattamento e specificazione degli
stessi
E’ svolto da tutti coloro che hanno la responsabilità
di risorse e persone
IL CONTROLLO FUNZIONE
DIFFUSA E SPECIALISTICA
Il controllo di gestione o direzionale rappresenta
una funzione diffusa nell’organizzazione perché
deve essere svolto a vari livelli da tutti coloro
che hanno responsabilità gestionale
Il controllo direzionale utilizza strumenti che fanno
parte delle competenze specialistiche del
controller inserito nella funzione
amministrazione e controllo o in staff alla
direzione
CONTROLLO DI GESTIONE E
CONTABILITA’ ANALITICA
Il sistema di contabilità analitica rileva ed elabora
costi, ricavi e margini relativi ad aggregati
aziendali significativi ad aggregati aziendali
significativi oltre ad altri indicatori
Il controllo di gestione non coincide con la
contabilità analitica ma utilizza le informazioni di
contabilità analitica ed altre (bilanci, rendimenti
tecnici, altre informazioni) per le valutazioni e lo
stimolo alle decisioni
CONTRASTO TRA CULTURA DI
SANITARIO E GESTORE
PROFESSIONISTA SANITARIO
tutto il possibile per il mio paziente qui ed ora la
cui salute ed integrità fisica ha valore infinito
MANAGER - GESTORE RISORSE
la migliore combinazione di servizi che ottimizzi,
date le risorse disponibili ed il complesso della
domanda, il rapporto tra bisogni, risorse,
prestazioni, risultati
AUTONOMIA CLINICA E
CONTROLLO ECONOMICO
Autonomia clinica è scelta strategica del sistema
sanitario per garantire la fiducia del paziente e la
qualità dell’assistenza
L’esercizio del controllo economico è una
necessità dell’organizzazione sanitaria
Il professionista deve essere sensibilizzato sul
costo delle prestazioni per orientare i propri
comportamenti ed essere coinvolto nei processi
di controllo di gestione
Quanto costa? Cosa?
Il paziente, La prestazione, Il servizio,
La struttura? La scelta? Il caso? il PDTA?
Gli strumenti di determinazione dei costi e di
controllo economico
Gli scopi della determinazione dei costi
nelle (non solo delle) strutture sanitarie
La determinazione dei costi come quantificazione delle risorse utilizzate
in un determinato contesto organizzativo è finalizzata alla
- determinazione dei costi del prodotto ospedaliero e sanitario;
- confronto con le tariffe con cui vengono remunerate le attività;
- valutazione dei livelli di efficienza gestionale delle unità operative
(unità ospedaliere, unità territoriali unità dell’area amministrativa);
- responsabilizzazione economica dei dirigenti;
- effettuazione di analisi di convenienza economica;
- formulazione del budget di unità operativa
I costi sono oggetti complessi
e relativi alle finalità conoscitive e decisionali
La parola costo in economia non ha significato se non seguita da un aggettivo
che ne specifichi la costruzione in relazione alla finalità conoscitiva
Le risorse impiegate, da considerare sono diverse qualora si debba valutare
- se gestire direttamente o esternalizzare il centro prelievi, sono diverse dalle
- l’efficienza di gestione dello stesso centro prelievi
- responsabilizzare il dirigente od il funzionario che gestisce il centro prelievi.
Nel caso del centro prelievi inoltre è abbastanza semplice la valutazione dato
che l’output è esprimibile mentre nei servizi sanitari esiste un preliminare
problema di valutazione quantitativa dell’output specie per i servizi diversi
dal ricovero per cui usiamo i DRGs come raggruppamenti isorisorse oppure
altri indicatori sintetici della complessità clinico ed assistenziale
Le scelte di oggetto e configurazione di costo
in relazione alle finalità perseguite
Nella costruzione dell’oggetto complesso costo le finalità della determinazione
- orientano l’oggetto da considerare
- orientano la configurazione da adottare
- orientano i componenti da includere e i metodi di trattamento
alla luce dell’utilizzo previsto per la determinazione del costo. Possiamo avere costo
- di una una particolare prestazione sanitaria (es. azotemia; Rx torace; etc.);
- di un “prodotto complesso” (DRG) o su un percorso terapeutico (PDTA)
- di una unità organizzativa (Centro di Responsabilità) o contabile (Centro di Costo)
- di un processo gestionale da gestire o ristrutturare (outsourcing).
In relazione alle finalità perseguite e oggetto di analisi si differenziano le modalità di
determinazione dei costi rilevanti per supportare il processo decisionale.
I diversi oggetti di riferimento
delle determinazioni di costo
Gli oggetti di riferimento per il calcolo dei costi sono diversi. L’analisi può focalizzarsi
- su una particolare prestazione sanitaria (es. azotemia; Rx torace; Plasmaferesi, etc.);
- su un “prodotto complesso” delle attività sanitarie (DRG);
- su un percorso terapeutico (PDTA)
- su un unità operativa (Centro di Responsabilità)
- su di un’articolazione di un’unità operativa (Centro di Costo)
- su un processo gestionale (l’accettazione sanitaria);
- su un percorso diagnostico terapeutico (colite ulcerosa)
- su una funzione gestionale (la comunicazione con il paziente) etc.
In relazione alle finalità perseguite e oggetto di analisi si differenziano le modalità di
determinazione dei costi rilevanti per supportare il processo decisionale.
Utilizzo delle figure di costo
il controllo del costo della gestione
dell’unità organizzativa
Il costo diretto di periodo di una unità organizzativa di una azienda di servizi sanitari è
costituito dalla sommatoria dei costi riferibili a i fattori produttivi rappresentati
- dal costo del personale utilizzato
- dal costo dei beni e servizi specificamente utilizzati
- dal costo di utilizzo delle attrezzature ed impianti
Al costo diretto si può aggiungere una quota di costi indiretti effetto della ripartizione del
costo delle strutture organizzative che offrono servizi generali e comuni
Il costo dell’unità organizzativa è confrontato tipicamente
- con il costo della stessa unità in un diverso pecedente periodo
- con il costo programmato per quella unità in sede di budget
- con il valore della produzione stimata della stessa unità operativa
Le classificazioni dei costi
Il costo è una informazione costruita in relazione alle finalità conoscitive
Conoscere classificazioni e figure di costo è necessario per utilizzare le informazioni
- natura fisica od economica del fattore (beni, lavoro, servizi)
- la relazione con le uscite monetarie (monetari o non monetari)
- le modalità di imputazione agli oggetti (diretti od indiretti)
- il comportamento al volume produttivo (fissi e variabili)
- le modalità di programmazione (discrezionali, vincolati, parametrici)
- il tempo (preventivi e consuntivi)
- l’effettività (effettivi, ipotetici, standard)
- la relazione con le scelte aziendali (sorgenti e cessanti)
Unità organizzativa
e costi controllabili
In relazione alla responsabilità organizzativa si distinguono
- i costi controllabili dai costi non controllabili.
I costi controllabili sono collegati a quelle risorse il cui impiego è
correlative a determinanti (decisioni, comportamenti et.) governabili
da un preciso livello di responsabilità organizzativa. Sono considerati
controllabili anche i costi connessi a risorse assegnate ad un livello di
responsabilità organizzativa.
I costi non controllabili fanno, invece, riferimento a quelle risorse che,
anche se critiche per il funzionamento dell’unità organizzativa, non
sono correlativi a sue scelte, decisioni, comportament.
I costi controllabili
di una unità di terapia
Si consideri ad esempio una divisione a cui corrisponde un preciso ambito di
responsabilità organizzativa (Centro di Responsabilità).
I costi connessi a: farmaci, presidi sanitari, beni economali sono da considerarsi
controllabili in quanto direttamente influenzate da scelte compiute a livello di Centro
di Responsabilità (quali terapie vengono utilizzate);
i costi connessi a: ammortamento delle tecnologie sanitarie ed al personale sono
controllabili in quanto rappresentano risorse allocate al Centro di responsabilità ed
utilizzate esclusivamente nell’ambito dello stesso Centro.
I costi connessi ai servizi amministrativi, all’utilizzo di servizi della Direzione et. sono
non controllabili in quanto non dipendono né dalle decisioni, né dalle tipologie di
attività svolte a livello di Centro di Responsabilità, né rappresentano risorse
strutturalmente assegnate al centro di Responsabilità.
Utilizzo delle figure di costo
il costo della prestazione
Per il costo della prestazione si utilizzano figure di costo pieno
Il costo pieno della prestazione semplice viene confrontato con
- il costo di acquisizione della prestazione da terze economie
- il costo di produzione in altre unità organizzative secondo stessi criteri
- la tariffa remunerativa applicata per la prestazione
Il costo pieno della prestazione è tipicamente rappresentato dal costo
specifico e speciale integrato da tutte le componenti di costo indiretto
Il costo della prestazione semplice o complessa rappresenta il
riferimento sintetico della valutazione di economicità, oggi integrato
dal costo della prestazione complessa e/o del Percorso terapeutico
I processi di attribuzione dei costi
nella determinazione del costo pieno
Nella determinazione del costo pieno, vengono imputati all’oggetto di
riferimento del calcolo tutti i costi, indipendentemente dal fatto che essi
siano classificati come speciali, comuni, fissi o come variabili.
In considerazione di quest’ultima configurazione di costo, tuttavia,
occorre sottolineare che la ripartizione dei costi comuni e generali e la
loro attribuzione al singolo oggetto di rilevazione, avviene con l’utilizzo
di criteri di tipo congetturale (basi di ripartizione), la cui scelta soggettiva
vizia la razionalità dell’informazione di costo
Allo stesso modo in strutture che producono più prestazioni, centrale è
la ripartizione dei costi tra le diverse prestazioni secondo driver
Costruzione di costo diretto,
speciale o specifico e costo pieno
Il costo diretto è la configurazione che si ottiene quando nel calcolo economico
vengono considerati tutti i fattori produttivi di natura fissa o variabile, speciali e
direttamente attribuibili all’oggetto di rilevazione. Si tratta di elementi di costo
connessi a fattori produttivi i cui processi di impiego risultano oggettivamente
misurabili rispetto agli oggetti finali di calcolo
Il costo speciale di produzione è la configurazione che si ottiene quando nel calcolo
economico vengono considerati tutti i fattori produttivi che partecipano in modo
esclusivo alla realizzazione dell’oggetto di rilevazione e che, quindi, originano dei
costi speciali (variabili e fissi). Restano esclusi dal calcolo i costi comuni e generali.
Per giungere al costo pieno al costo speciale vengono aggiunti valori relativi a fattori
produttivi che concorrono simultaneamente alla realizzazione di più oggetti di
rilevazione (costi comuni o generali)
Controllo direzionale o di gestione
Componenti del sistema
Controllo di gestione
Processo con cui i dirigenti ad ogni livello si assicurano che le attività
siano svolte in modo efficace ed efficiente, in riferimento ad un
vettore di obiettivi con la capacità di adattamento e specificazione
degli stessi, svolto da chi ha responsabilità di risorse e persone
Componenti del sistema
Articolazione dell’azienda in subsistemi significativi oggetto di monitoraggio
Metodologie di misurazione contabile ed extracontabile dei fenomeni
Supporti informatici ai processi
Modelli di comunicazione di informazioni
Contabilità analitica
Budget
Reporting
Sistema di rilevazioni che analizza aggregati parziali significativi della gestione per
analizzare valori di costo, processo risultato
Il sistema di contabilità analitica elabora costi, ricavi e margini di aggregati aziendali
significativi ed altri indicatori
Programma di azione tempificato in riferimento ad un arco temporale annuale od
infraannuale espresso in termini monetari e non monetari ed articolato secondo le
responsabilità organizzative per la sua attuazione per assegnare obiettivi e
responsabilità a specifici organi aziendali
Sistema di comunicazione organizzativa di informazioni aziendali rilevanti, confronta i
valori preventivi di budget con i valori effettivi derivanti dalla contabilità analitica,
evidenzia gli scostamenti per riorientare la gestione verso gli obiettivi
L’utilizzo del costo standard
per la programmazione
e le valutazioni sulla gestione
Costi standard per il controllo di gestione
I costi standard sono funzionali al controllo perché permettono di:
- definire a priori gli obiettivi di costo che l’azienda deve conseguire =>
redigere il budget,
- definire gli obiettivi che i manager devono realizzare (e che saranno
poi confrontati con i risultati conseguiti) => motivare, orientare il
comportamento e valutare le performance del personale,
- valutare i costi effettivi sostenuti dall’impresa => controllare la
gestione se si è svolta in modo conforme ai piani e sollecitano il
management ad un’azione correttiva
- Correlare i costi di produzione previsti e realizzati al finanziamento
standard dei livelli assistenziali o dei PDTA
L’utilizzo del costo standard ideale e pratico
per controllo di gestione e programmazione
Il costo standard rappresenta il parametro di riferimento dell’onere
ritenuto «mediamente sopportabile» in condizioni di efficienza
economica dal sistema per offrire un prodotto-servizio:
Costi standard ideali sono quelli definiti a partire da un modello efficiente
dell’organizzazione e rappresentano un valore a cui tendere
raggiungibile in condizioni teoriche ed ottimali di produzione
Costi standard pratici sono quelli definiti a partire da un rilevazione delle
attuali condizioni di produzione e non da un modello teorico
Standard fisico sintetizza le condizioni di efficienza produttiva
Standard monetario sintetizza condizioni sintetiche su mercati, acquisti
Analisi e valutazioni
di convenienza economica
basate su valori di costo
Configurazione di costo adottata
- costo diretto o costo pieno
- costo sorgente o cessante
- costo medio effettivo o costo medio standard
- spesa contrattualmente definita
Aggregato economico di riferimento per il costo
- costo del centro
- costo della prestazione
- costo del PDTA
- costo integrale per il paziente
LE CARATTERISTICHE DEL BUDGET
E L’UTILIZZO
NELLE AZIENDE SANITARIE
Le finalità del budgeting
Programmazione
si definiscono i programmi e se ne verifica anticipatamente l’attuazione
Guida e Motivazione
si offre ai dirigenti e collaboratori una mappa dei programmi dell’azienda
Controllo e Valutazione
Si definiscono i parametri per valutare i risultati ottenuti
Coordinamento ed integrazione
attraverso la diffusione e condivisione dei programmi
Apprendimento e formazione degli operatori
La scheda di budget
di centro o di programma
E’ lo strumento operativo di base del processo di budgeting
Per ogni Oggetto di riferimento o Centro di Responsabilità o PDTA
- responsabilità organizzativa dell’oggetto di riferimento (chi risponde)
- tipologia e quantità di risorse da assegnare (cosa usare)
- modalità organizzative per attuare i programmi (cosa fare)
- obiettivi non monetari ed indicatori di risultato (livelli quali-quantitativi
di assistenza e prestazioni attese, indicatori di outcome previsti)
Il budget è riferito all’oggetto di riferimento del controllo (centro, PDTA)
Cambiando organizzazione cambia l’oggetto di riferimento
Il significato dei parametri scelti
espressione degli obiettivi del centro
Gli obiettivi inseriti nel budget sono importanti perchè inevitabilmente
divengono obiettivi
- ricavi o produzione: nei CdR che producono prestazioni tariffate si
possono utilizzare le prestazioni
- costi: articolati per tipologia di risorsa con livello di specificazione
connesso alla particolare attività del CdR
- margini: rischiano di enfatizzare l’attenzione sul solo equilibrio
economico-finanziario
- parametri congiunti tra centri enfatizzano rilevanza collaborazione
Il significato dei parametri scelti
espressione degli obiettivi del centro
Gli obiettivi inseriti nel budget sono importanti perchè inevitabilmente
divengono obiettivi
- ricavi o produzione: nei CdR che producono prestazioni tariffate si
possono utilizzare le prestazioni
- costi: articolati per tipologia di risorsa con livello di specificazione
connesso alla particolare attività del CdR
- margini: rischiano di enfatizzare l’attenzione sul solo equilibrio
economico-finanziario
- parametri congiunti tra centri enfatizzano rilevanza collaborazione
Il PDTA
Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale come nuovo oggetto di
riferimento per il controllo economico dei
sistemi sanitari attraverso il caso
Il PDTA come oggetto di riferimento di costo
e programmazione delle risorse
Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
vuole rappresentare «la migliore sequenza spazio-temporale,
codificata, di interventi diagnostico terapeutico assistenziali e
riabilitativi per gestire uno specifico problema di salute»
Realizzando
Qualità tecnico professionale e organizzativa
Semplificazione e Tempestività
Appropriatezza e Sicurezza
Equità e Garanzia per il cittadino
Il processo di costificazione del PDTA
un possibile percorso
e una analisi critica delle
Preliminare al processo di costificazione è la definizione destinatari
del PDTA e la sua codificazione e la definizione dei suoi obiettivi
in termini di indicatori di efficacia del processo e del risultato
Identificazione prestazioni elementi del processo e loro caratteristiche
Identificazione della possibile modalità di erogazione delle prestazioni
Identificazione del costo attribuibile alle varie prestazioni ed ipotesi
Costruzione del costo di percorso per stratificazione
Analisi critica del risultato e commenti sulle varie componenti
La lettura aziendale del PDTA
quale oggetto di riferimento del costo
L’oggetto di riferimento PDTA singolo o gruppi di PDTA rappresenta dal punto di vista
aziendale un processo produttivo codificato e posto in essere coinvolgendo
una o più unità organizzative che partecipano impiegando i propri fattori
produttivi o le proprie prestazioni e realizzando risultati comuni
Il costo medio o specifico del PDTA può essere determinato per stratificazione di
varie componenti di costo considerando di volta in volta
- costi specifici monetari (farmaceutica o specialistica convenzionata, presidi)
- costo integrale di centri (centri specifici)
- quote di costi di centri (personale dipendente o convenzionato)
- tariffe applicate (drg specifici)
- quota di costi generali e comuni attribuiti
La programmazione dei servizi sanitari
attraverso la gestione per percorsi
oltre la gestione per centri e prestazioni
Secondo una prospettiva aziendale il PDTA è un sistema di
- risorse collocate in diverse aree di responsabilità organizzativa (ospedali, distretti)
- che vengono combinate in una aggregazione eterogenea di attività
- volte a garantire determinati processi di produzione, erogazione e consumo
Questo comporta
Una (re)visione della programmazione e gestione dei servizi sanitari per percorsi
- legge la domanda non per prestazioni ma per linee di prodotto da offrire
- previa segmentazione della domanda dei servizi sanitari in percorsi standardizzati
- a cui afferiscono le diverse competenze cliniche organizzative ed assistenziali
- con una diversa strategia di programmazione delle risorse (medicina di iniziativa,
segmentazione degli assistiti per complessità, responsabilità di caso e percorso)
Gli effetti organizzativi dell’introduzione
dell’organizzazione dei budget di percorso
Analisi critica e revisione sistematica dei processi produttivi ed erogativi complessivi,
realizzando una conoscenza complessiva di ciò che si fa per il paziente e di come
lo si fa per raggiungere obiettivi di qualità, sicurezza, efficacia ed efficienza.
Necessità di identificare accrescere, differenziare, rendere complementari ed integrare
le competenze impegnate nella identificazione, analisi, razionalizzazione e
revisione dei processi di cura ed assistenziali, ridefinendo ambiti, confini e
integrazioni professionali ed organizzative oltre gli aspetti amministrativi
Adeguamento degli strumenti operativi al nuovo assetto organizzativo, per processi:
Evoluzione forme organizzative verso strutture matriciali: individuazione responsabilità
di percorso (clinica, assistenziale ed organizzativa);
Budget ed indicatori di percorso
Cosa succede con i budget di percorso
e quali sono le dimensioni oggetto di valutazione
Se con la programmazione per PDTA ed il budget di percorso l’oggetto di attenzione si
trasferisce dall’output (prestazione) all’outcome (recupero della salute o condizione
al termine del percorso) allora il budget definisce le dimensioni del percorso
- reclutamento della popolazione
- esiti clinici
- consumi di prestazioni e relativi costi
- esperienza dei professionisti maturata
- modelli organizzativi sviluppati e sperimentati
- continuità nelle cure
- esperienza dei pazienti
- equità nell’accesso alle prestazioni
.
SVILUPPO DI INDICATORI PER
IL CONTROLLO
L’articolazione di indicatori non monetari di
misurazione degli obiettivi di servizio
articolati per centri di costo, aree problematiche
ed in relazione con i valori monetari di costo
per centro e per livello assistenziale
consente di monitorare efficacemente il grado
di raggiungimento dei complessivi obiettivi del
sistema sanitario ampliando l’ottica dalla
financial governance alla clinical governance
INDICATORI DI RISULTATO
PROCESSO, EFFICACIA SOCIALE
Gli indicatori di risultato misurano gli obiettivi
raggiunti in relazione a quelli previsti (% di
persone sottoposte a screening)
Gli indicatori di processo riguardano le modalità in
cui i processi produttivi ed erogativi si svolgono
(ore attività ambulatorio screening)
Gli indicatori di efficacia sociale riguardano la
modificazione di bisogno (variazione degli effetti
della patologia oggetto di screening)
LO SVILUPPO DI INDICATORI
DA AZIENDE E DIRIGENTI
Gli indicatori vanno riferiti a funzioni,
programmi, centri di responsabilità e messi in
relazione con le informazioni di costo
Gli indicatori devono essere sviluppati dalla
direzione e dalla funzione controllo di
gestione ed essere valutati sistematicamente
in sede di budgeting e reporting
La presenza di indicatori permette di riorientare
il vettore di obiettivi delle aziende sanitarie
IL SISTEMA DI REPORTING
Il sistema di reporting è un sistema di
comunicazione organizzativa su aspetti
gestionali rilevanti che produce informazioni
selezionate rivolte ai diversi responsabili
Nel sistema di reporting è necessario definire:
- il contenuto dei reports
- l’articolazione dei reports
- gli aspetti formali e temporali
- i destinatari dei reports
I PRINCIPI DEL SISTEMA DI
REPORTING
Rilevanza
Selettività
Articolazione
Standardizzazione
Flessibilità
Tempestività
Frequenza
ARTICOLAZIONE RILEVANZA E
SELETTIVITA’ DEL REPORTING
La comunicazione rappresentata dal reporting
deve essere articolata secondo la struttura
organizzativa e delle responsabilità aziendali
Il contenuto del reporting deve essere costituito da
informazioni rilevanti per il destinatario e per
l’area considerata ed utili per decidere
La selettività richiede che le sole informazioni
rilevanti vengano comunicate tralasciando le
altre che rischiano di confondere le rilevanti
STANDARDIZZAZIONE E
PERSONALIZZAZIONE
Il contenuto e la forma dei reports, devono essere
in equilibrio tra le opposte esigenze di
standardizzazione della forma del contenuto del
report e quelle di personalizzazione della
comunicazione per ogni destinatario
La standardizzazione facilita la costruzione e la
comprensione generale del report, mentre la
“customerizzazione” rende la comunicazione
quanto più possibile aderente alle esigenze del
destinatario-cliente interno
TEMPESTIVITA’ E FREQUENZA
DEL REPORTING
La frequenza dei report è definita dalla periodicità
con cui le informazioni sono diffuse all’interno
della struttura organizzativa
Una maggiore frequenza è necessaria per i reports
operativi, mentre una minore per quelli di
controllo direzionale o strategico
La tempestività è data dal tempo che passa tra il
verificarsi dei fatti e la loro comunicazione ai
responsabili organizzativi
CONTENUTO ED
ARTICOLAZIONE REPORTING
Il contenuto del reporting deve essere definito in
base ai principi di rilevanza e selettività
L’articolazione richiede l’aggregazione delle
informazioni elementari secondo:
- le combinazioni produttive presenti in azienda
- i livelli di approfondimento e analisi delle
strutture organizzative aziendali
- la natura economica e finanziaria
dell’informazione
I DESTINATARI DEI REPORTS
Direzione generale per gli aspetti complessivi o gli
elementi particolarmente critici
Responsabili di centri di costo per risorse e risultati
del proprio centro di responsabilità
Responsabili di coordinamento di strutture
(responsabili di distretto o di dipartimento) per le
performance dei centri coordinati
Responsabili di particolari risorse per le risorse
gestite (personale, economato, tecnologie)
REPORTS PER FREQUENZA E
PERSONALIZZAZIONE
Rapporti periodici e di routine: distribuiti ad
intervalli regolari e predefiniti nella forma,
struttura fondamentale del sistema
Rapporti anticipatori: comunicano subito
informazioni importanti, si privilegia la
tempestività rispetto alla completezza
Rapporti a richiesta: offrono la specificazione e
l’approfondimento di altri reports
Rapporti speciali non strutturati: definiti volta per
volta su speciali necessità
SUGGERIMENTI PER
PRESENTARE I REPORTS
Il reporting è uno strumento di comunicazione
Usare intestazioni brevi e centrare descrizioni
Mettere in rilievo importi ed altre informazioni con
margini e righe di separazione
Arrotondare le cifre e omettere cifre trascurabili
Usare schemi standard per facilitare confronti
Evidenziare con colori e grafica aspetti centrali
Tradurre i tabulati in rappresentazioni grafiche
