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Master in Case Management Infermieristico Università Bologna – AOSP S.Orsola – Centro EBN 14 gennaio 2016 Il controllo nelle aziende sanitarie: Principi, modelli, strumenti Claudio Travaglini Dipartimento Scienze Aziendali L’approccio aziendale: efficacia ed efficienza Le aziende professionali ed il ruolo del professionista sanitario L’assetto istituzionale: profit e nonprofit Combinazioni economiche e complessità Caratteristiche delle aziende di servizi – Il modello di erogazione Programmazione e controllo nelle aziende sanitarie Quanto costa? Determinazione dei costi e controllo economico Contabilità analitica ed utilizzo delle informazioni di costo Costo standard e costo del PDTA, utilizzo del budget Utilizzo degli indicatori e del reporting L’approccio aziendale Oggetti di analisi dell’economia aziendale in sanità sono: i processi di utilizzo di risorse economiche in organizzazioni in funzione degli output e dell’impatto; Lo studio dell’organizzazione sanitaria come azienda e delle relazioni esistenti fra organizzazione delle risorse economiche e performance; indagare se il rapporto tra risorse economiche e risultati in termini di obiettivi di prevenzione, cura, riabilitazione è adeguato e come potrebbe essere migliorato Le dimensioni di indagine dell’economia aziendale applicata alle cure sanitarie EFFICACIA SANITARIA Non è oggetto d’analisi dell’economia aziendale EFFICACIA GESTIONALE Rapporto tra gli obiettivi (definiti, misurabili e controllabili) definiti dall’organizzazione e risultati ottenuti dall’azione organizzativa in termini di prestazioni e servizi prodotti EFFICIENZA GESTIONALE Produzione ed erogazione servizi espressa dal rapporto tra fattori produttivi utilizzati (resi omogenei dalla valutazione dei costi) e servizi prodotti dalle aziende (valorizzati come?) Centrale la valutazione di fattori produttivi, prestazioni e dei servizi Efficacia ed impatto complessivo Elementi per giudizi di efficacia ed efficienza EFFICACIA COMPLESSIVA L’efficacia complessiva dell’azione del sistema attiene alla capacità delle azioni previste di modificare le condizioni di salute e di assistenza della popolazione di riferimento ELEMENTI PER GIUDIZI DI EFFICACIA ED EFFICIENZA Valutazioni di costo per la misurazione del valore risorse Prestazioni ed indicatori di attività come misuratori Valutazioni di impatto riferiti agli effetti di salute Sistemi di indicatori specifici per la valutazione Gli elementi che definiscono l’azienda Assetto Istituzionale Finalismo aziendale Organismo personale e modello organizzativo Combinazioni economiche Prodotti o servizi Clienti Sistemi di erogazione Sistemi informativi Aziende di servizi professionali Organizzazioni professionali Le funzioni critiche nell’azienda sanitaria sono funzioni professionali basate su un corpus di conoscenze per addetti ai lavori; Le competenze professionali sono acquisibili in scuole gestite da gruppi professionali e non dall’organizzazione sanitaria; Le prestazioni professionali sono definite e controllate dalle organizzazioni professionali oltre che dall’azienda sanitaria con standard e protocolli condivisi. Il ruolo del professionista nel mercato sanitario IL PROFESSIONISTA NEL MERCATO SANITARIO Il professionista (tipicamente il medico) interpreta il bisogno espresso dal paziente; definisce l’offerta di servizi da attivare da parte del servizio sanitario; influisce sulla domanda e sull’offerta di servizi con propri obiettivi; decide la personalizzazione delle prestazioni da erogare al paziente; l’organizzazione sanitaria decide le risorse da mettere a disposizione e ne orienta l’utilizzo attraverso protocolli. NON ESISTE SEMPRE IL RUOLO REGOLATORE DEL PREZZO Autonomia clinica e ruolo della fiducia L’Autonomia clinica è scelta strategica del sistema sanitario per garantire la fiducia del paziente e la qualità dell’assistenza anche se (auto) regolata da protocolli diagnostico terapeutico assistenziali o standard condivisi; Trade-off fra obiettivi di controllo economico e autonomia clinica. Coinvolgimento = sensibilizzazione del professionista rispetto all’effetto del proprio operato sull’economicità complessiva. L’assetto istituzionale di una azienda la configurazione dei soggetti nell’interesse dei quali l’azienda si svolge, dei contributi che tali soggetti forniscono all’azienda delle ricompense che ne ottengono delle loro prerogative di governo economico, nonché dei meccanismi e delle strutture che regolano le correlazioni tra i contributi e le ricompense ed attraverso i quali le prerogative di governo economico sono esercitate Il modello dell’assetto istituzionale Assetto istituzionale: dominanti e beneficiari Ogni organizzazione è gestita da un gruppo di dominanti a favore di un gruppo di beneficiari istituzionali; I dominanti determinano regole e nominano amministratori; I beneficiari sono coloro a cui è rivolta l’attività ed anche se previsto è devoluto il risultato dell’organizzazione; Nelle imprese private i soci beneficiari eleggono gli amministratori quali propri mandatari-dominanti; L’azienda nonprofit o pubblica è gestita fiduciariamente dai dominanti amministratori e dirigenti a favore dei beneficiari rappresentati da pazienti utenti e cittadini. Caratteristiche delle aziende nonprofit Il reddito non è un indicatore sintetico di gestione economica; Obiettivi e strategie vincolate alla missione istituzionale; Criteri acquisizione delle risorse diversi da cessione servizi; Distinzione tra dominanti fiduciari negli organi direttivi in funzione di rappresentanti degli interessi dei beneficiari. Risultato: Sistemi di controllo direzionale tradizionalmente inadeguati Per migliorare l’erogazione dei servizi occorre valutare come efficacia ed efficienza (= economicità) si combinano in ciascun vettore di obiettivi. Le combinazioni economiche o i sottosistemi aziendali Le aziende vengono analizzate osservando: - le singole operazioni elementari; - l’articolazione delle operazioni elementari in successioni logiche e temporali (processi o funzioni assistenziali); - la relazione fra processi dello stesso tipo od oggetto: combinazioni economiche parziali coordinazioni economiche parziali Le combinazioni parziali rappresentano la differenziazione nei prodotti/servizi delle diverse aziende per diversi clienti Articolazione delle combinazioni Per tipologia di prodotti o servizi Per gruppi di Clienti L’APPROCCIO PROFESSIONALE L’approccio professionale considera il complesso delle attività da svolgere e i singoli casi o pazienti come unici SPECIALIZZAZIONE DI PRODOTTI E SERVIZI Nell’ambito dei servizi potenzialmente erogabili l’approccio aziendale definisce pacchetti tipici di servizi standard per semplificarne e standardizzarne produzione ed erogazione migliorando efficacia ed efficienza dei processi di erogazione SEGMENTAZIONE DEI CLIENTI Tra i destinatari possibili dei servizi l’approccio aziendale identifica gruppi di clienti costruendo una offerta specifica dei servizi per gruppi determinati definendo percorsi specifici L’azienda di servizi professionali ha specifici sistemi organizzativi In ogni azienda devono essere definiti ruoli e responsabilità Il modello professionale del professionista singolo od associato basato sul rapporto diretto non necessita di una complessa definizione di sistemi organizzativi Nell’azienda complessa vanno definiti e condivisi - i sistemi di relazione con il cliente - la divisione dei compiti e la collaborazione tra operatori - il trattamento e la trasmissione delle informazioni Procedure e protocolli organizzativi regolano l’azienda Le aziende di servizi Caratteristiche definenti le aziende La composizione del servizio Aziende di servizi caratteristiche Le aziende di servizi integrano elementi materiali ed immateriali di utilità in un sistema caratterizzato da: - una composizione tra servizi core e periferici - aggregati di elementi molecolari del servizio caratterizzati da: intangibilità inseparabilità eterogeneità deperibilità Intangibilità Un servizio è costituito da uno sforzo od una azione quindi non esiste e non può essere toccato e provato prima di essere effettivamente prestato è impossibile immagazzinare il servizio quindi occorre gestire la variabilità della domanda con elasticità; non esiste un modello definito e trasportabile ma il servizio deve essere ricostruito ogni volta da nuovo; difficoltà di comunicazione dell’intangibile sostituito da elementi tangibili o da una forte immagine aziendale che si espande a tutto il servizio se sempre confermata Intangibilità e comunicazione personale nel servizio L’intangibilità del servizio rende la comunicazione personale centrale nell’immagine del servizio stesso; Occorre gestire la comunicazione istituzionale definendo vari canali di comuni Modelli push or pull Il passaparola I diversi canali di comunicazione utilizzati Il ruolo del centralino e del front office Analisi critica del modello di comunicazione di ogni servizio Inseparabilità il momento critico o della verità non esiste una seconda occasione ma ogni momento è il momento della verità Il servizio è erogato in un momento alla presenza del cliente, del prestatore di servizi, degli altri clienti La presenza del cliente e la sua partecipazione al servizio sono un elemento non sempre gestibile preventivamente Se l’organizzazione trattare i problemi posti dal cliente alla partecipazione riesce a gestire errore e l’eccezione Eterogeneità nella definizione e prestazione del servizio Il servizio si realizza alla presenza e con la partecipazione del cliente quindi non è possibile il controllo preventivo; Una delle soluzioni all’eterogeneità del servizio è rappresentata dalla personalizzazione ossia l’adeguamento del servizio allo specifico cliente con una inevitabile aumento di costi; Una opposta soluzione è quella della standardizzazione del servizio definendo un prodotto definito e fisso; La standardizzazione persegue una riduzione di costi Deperibilità La deperibilità del servizio comporta che non si possano accumulare servizi nel tempo dovendo sincronizzare il tempo dell’offerta con quello della domanda La difficoltà della sincronizzazione dei servizi porta a dovere gestire la domanda con una serie di strategie: i sistemi di prenotazione lo sviluppo di servizi complementari flessibili lo partecipazione e l’informazione del con il pricing flessibile ove esistente Core e peripherals del servizio Ogni servizio può essere letto come composto da un nucleo centrale fondamentale per cui il servizio è richiesto ed utilizzato (es. camera albergo) CORE uno o più elementi periferici che lo completano (palestra) pur non essenziali per l’esistenza PERIPHERALS Il servizio si costituisce come un sistema o «pacchetto» di utilità la cui connotazione centrale o periferica dipende dal clientedestinatario e dall’uso che ne fa; Possibilità di fare gemmare da un elemento periferico il nucleo centrale e definente di un nuovo servizio (es. agopuntura). Ridefinizione continua del servizio arricchimento di nuove utilità o riduzione di elementi accessori Il carattere di aggregazione molecolare del servizio ne rende possibile una periodica ridefinizione La ridefinizione del servizio può essere rappresentata da: - arricchimento del servizio attraverso l’inserimento di nuove utilità, - focalizzazione attraverso la riduzione di elementi accessori ritenuti non significativi Nel caso di servizi non vendibili a prezzi remunerativi non si confronta valore riconosciuto dal cliente con costo ma le utilità vanno stimate dall’organizzazione Modello molecolare di analisi sistemica delle utilità tangibili ed intangibili del servizio Descrizione del servizio nella sua complessità Identificazione utilità elementari del servizio Collocazione utilità in relazione ai beneficiari indistinti Collocazione in riferimento ai diversi gruppi di beneficiari Comparazione tra valore percepito dal cliente e valorecosto di produzione della particolare utilità Rivalutazione e riprogettazione strategica del servizio in relazione al sistema di gradimento espresso dal cliente In pubblico riferimento al costo indotto sul cittadino Il modello di erogazione del servizio Il sistema di produzione ed erogazione La servuction Il modello di erogazione del servizio La servuction Eiglier-Langeard La servuction ed il sistema di erogazione Gli elementi del sistema di erogazione Il modello di erogazione (servuction model) del servizio definisce il modo in cui l’organizzazione produce ed eroga le utilità attraverso i diversi elementi Il cliente, fruitore, utente Il personale di contatto Il supporto fisico o servicescape Gli altri clienti od utenti Il sistema organizzativo interno Gli elementi sono combinati per costruire una esperienza Il servicescape o ambiente fisico Il servicescape è rappresentato dall’ambiente fisico in cui avviene l’erogazione del servizio nella doppia declinazione di micro e macroambiente: la localizzazione dell’erogazione del servizio le condizioni ambientali (temperatura, musica) gli oggetti inanimati (arredamento ed attrezzature) gli elementi fisici (segnaletica, complessivo layout) Il servicescape comunica gli elementi del servizio Esempio: trasformazione degli Uffici Postali o della CdS Il cliente Il cliente, utente, cittadino È l’elemento necessario perchè il servizio esista In assenza del cliente non esiste servizio ma capacità di erogare il servizio, potenzialità del servizio; Il cliente partecipa all’erogazione del servizio e la sua partecipazione va guidata e indirizzata; La gestione di capacità produttiva e della partecipazione del cliente va gestita dall’organizzazione orientandolo In ambiente pubblico la partecipazione non sempre può utilizzare il ruolo del prezzo come regolatore Il personale di contatto Il personale di contatto sono tutte le persone che hanno un contatto con l’utente anche diversi dal fornitore principale Ogni interazione tra fruitore di servizio (attuale, passato futuro) ed il personale di contatto orienta il fruitore rispetto al servizio ed alla sua fruizione Il personale di contatto agisce da interfaccia tra cliente e sistema organizzativo del servizio (PUA, URP, accoglienza, centralino di ogni elemento del sistema) Ruolo del personale di contatto (anche di altri enti sociali) nell’orientamento alla fruizione dei servizi. Gli altri clienti od utenti L’interazione tra cliente e prestatore del servizio che da corpo all’erogazione del servizio può essere condizionata dagli altri clienti con influenza: - attiva quando i clienti migliorano l’esperienza del servizio - passiva quando i clienti limitano l’esperienza La comunicazione intermediata dagli altri clienti o dai soggetti orientatori può essere determinante nell’esperienza della fruizione del servizio e/o nell’orientamento degli altri clienti Ruolo delle associazioni di utenti e dei testimonials Il sistema organizzativo Il servizio è rappresentato da una interazione che si basa su un sistema organizzativo a monte che il cliente od utente non vede ma che rappresenta il supporto per trasformare atti singoli in gestione del servizio La logistica per il trasferimento dei materiali I sistemi di organizzazione delle risorse umane I sistemi informativi e di comunicazione La messa a disposizione di attrezzature e supporto tecnico Dal modello del supporto professionale al sistema organizzativo dell’azienda orientata al cliente Il modello del supporto professionale parte dall’offerta e definisce gli altri elementi in relazione al professionista focalizzando sugli elementi professionalmente importanti; Il modello dell’azienda di servizi orientata al cliente opera su elementi di qualità organizzativa non necessariamente professionale e li aggiunge alla qualità ed all’approccio professionale: gli orari di svolgimento delle attività la prenotazione e l’adeguamento ai ritmi di vita del cliente l’arricchimento con elementi professionalmente secondari ma organizzativamente fondamentali (orari, comunicazione, avvisi) Se il cliente non può scegliere, l’organizzazione deve interpretare La prospettiva strategica La strategia visione complessiva dell’organizzazione La prospettiva strategica dell’organizzazione esprime: quali prodotti/servizi voglio offrire in modo indistinto o differenziato per gruppi di clienti (quali utilità per ogni gruppo di clienti e per ogni servizio) quali mercati o clienti si vogliono servire con i pacchetti di servizi in modo specifico o generale; quali tecnologie di erogazione si attivano per i servizi Articolazione delle combinazioni Per tipologia di prodotti o servizi Per gruppi di Clienti L’APPROCCIO PROFESSIONALE L’approccio professionale considera il complesso delle attività da svolgere e i singoli casi o pazienti come unici SPECIALIZZAZIONE DI PRODOTTI E SERVIZI Nell’ambito dei servizi potenzialmente erogabili l’approccio aziendale definisce pacchetti tipici di servizi standard per semplificarne e standardizzarne produzione ed erogazione migliorando efficacia ed efficienza dei processi di erogazione SEGMENTAZIONE DEI CLIENTI Tra i destinatari possibili dei servizi l’approccio aziendale identifica gruppi di clienti costruendo una offerta specifica dei servizi per gruppi determinati definendo percorsi specifici PROGRAMMAZIONE E CONTROLLO NELLE AZIENDE SANITARIE IL CONTROLLO IN AZIENDA Le nozioni di controllo - contre-role - audit - control Le diverse fasi del processo di controllo - la programmazione strategica - il controllo direzionale - il controllo operativo Controllo burocratico e controllo manageriale LA PROGRAMMAZIONE STRATEGICA E’ il processo di definizione delle mete generali di ogni organizzazione e delle strategie per raggiungerle Comprende la definizione della tipologia degli obiettivi e delle priorità o dei criteri di scelta E’ una attività di competenza dell’alta direzione, saltuaria e non continua IL CONTROLLO OPERATIVO Processo di accertamento continuo dello svolgimento dei compiti assegnati in modo corretto, efficace ed efficiente Fa riferimento ad un modello definito di comportamento (protocollo e procedura) Attuato da tutti i responsabili incaricati della supervisione di processi e persone IL CONTROLLO DIREZIONALE Processo mediante il quale i dirigenti ad ogni livello si assicurano che le attività siano svolte in modo efficace ed efficiente Fa riferimento a dun vettore di obiettivi ma richiede la capacità di adattamento e specificazione degli stessi E’ svolto da tutti coloro che hanno la responsabilità di risorse e persone IL CONTROLLO FUNZIONE DIFFUSA E SPECIALISTICA Il controllo di gestione o direzionale rappresenta una funzione diffusa nell’organizzazione perché deve essere svolto a vari livelli da tutti coloro che hanno responsabilità gestionale Il controllo direzionale utilizza strumenti che fanno parte delle competenze specialistiche del controller inserito nella funzione amministrazione e controllo o in staff alla direzione CONTROLLO DI GESTIONE E CONTABILITA’ ANALITICA Il sistema di contabilità analitica rileva ed elabora costi, ricavi e margini relativi ad aggregati aziendali significativi ad aggregati aziendali significativi oltre ad altri indicatori Il controllo di gestione non coincide con la contabilità analitica ma utilizza le informazioni di contabilità analitica ed altre (bilanci, rendimenti tecnici, altre informazioni) per le valutazioni e lo stimolo alle decisioni CONTRASTO TRA CULTURA DI SANITARIO E GESTORE PROFESSIONISTA SANITARIO tutto il possibile per il mio paziente qui ed ora la cui salute ed integrità fisica ha valore infinito MANAGER - GESTORE RISORSE la migliore combinazione di servizi che ottimizzi, date le risorse disponibili ed il complesso della domanda, il rapporto tra bisogni, risorse, prestazioni, risultati AUTONOMIA CLINICA E CONTROLLO ECONOMICO Autonomia clinica è scelta strategica del sistema sanitario per garantire la fiducia del paziente e la qualità dell’assistenza L’esercizio del controllo economico è una necessità dell’organizzazione sanitaria Il professionista deve essere sensibilizzato sul costo delle prestazioni per orientare i propri comportamenti ed essere coinvolto nei processi di controllo di gestione Quanto costa? Cosa? Il paziente, La prestazione, Il servizio, La struttura? La scelta? Il caso? il PDTA? Gli strumenti di determinazione dei costi e di controllo economico Gli scopi della determinazione dei costi nelle (non solo delle) strutture sanitarie La determinazione dei costi come quantificazione delle risorse utilizzate in un determinato contesto organizzativo è finalizzata alla - determinazione dei costi del prodotto ospedaliero e sanitario; - confronto con le tariffe con cui vengono remunerate le attività; - valutazione dei livelli di efficienza gestionale delle unità operative (unità ospedaliere, unità territoriali unità dell’area amministrativa); - responsabilizzazione economica dei dirigenti; - effettuazione di analisi di convenienza economica; - formulazione del budget di unità operativa I costi sono oggetti complessi e relativi alle finalità conoscitive e decisionali La parola costo in economia non ha significato se non seguita da un aggettivo che ne specifichi la costruzione in relazione alla finalità conoscitiva Le risorse impiegate, da considerare sono diverse qualora si debba valutare - se gestire direttamente o esternalizzare il centro prelievi, sono diverse dalle - l’efficienza di gestione dello stesso centro prelievi - responsabilizzare il dirigente od il funzionario che gestisce il centro prelievi. Nel caso del centro prelievi inoltre è abbastanza semplice la valutazione dato che l’output è esprimibile mentre nei servizi sanitari esiste un preliminare problema di valutazione quantitativa dell’output specie per i servizi diversi dal ricovero per cui usiamo i DRGs come raggruppamenti isorisorse oppure altri indicatori sintetici della complessità clinico ed assistenziale Le scelte di oggetto e configurazione di costo in relazione alle finalità perseguite Nella costruzione dell’oggetto complesso costo le finalità della determinazione - orientano l’oggetto da considerare - orientano la configurazione da adottare - orientano i componenti da includere e i metodi di trattamento alla luce dell’utilizzo previsto per la determinazione del costo. Possiamo avere costo - di una una particolare prestazione sanitaria (es. azotemia; Rx torace; etc.); - di un “prodotto complesso” (DRG) o su un percorso terapeutico (PDTA) - di una unità organizzativa (Centro di Responsabilità) o contabile (Centro di Costo) - di un processo gestionale da gestire o ristrutturare (outsourcing). In relazione alle finalità perseguite e oggetto di analisi si differenziano le modalità di determinazione dei costi rilevanti per supportare il processo decisionale. I diversi oggetti di riferimento delle determinazioni di costo Gli oggetti di riferimento per il calcolo dei costi sono diversi. L’analisi può focalizzarsi - su una particolare prestazione sanitaria (es. azotemia; Rx torace; Plasmaferesi, etc.); - su un “prodotto complesso” delle attività sanitarie (DRG); - su un percorso terapeutico (PDTA) - su un unità operativa (Centro di Responsabilità) - su di un’articolazione di un’unità operativa (Centro di Costo) - su un processo gestionale (l’accettazione sanitaria); - su un percorso diagnostico terapeutico (colite ulcerosa) - su una funzione gestionale (la comunicazione con il paziente) etc. In relazione alle finalità perseguite e oggetto di analisi si differenziano le modalità di determinazione dei costi rilevanti per supportare il processo decisionale. Utilizzo delle figure di costo il controllo del costo della gestione dell’unità organizzativa Il costo diretto di periodo di una unità organizzativa di una azienda di servizi sanitari è costituito dalla sommatoria dei costi riferibili a i fattori produttivi rappresentati - dal costo del personale utilizzato - dal costo dei beni e servizi specificamente utilizzati - dal costo di utilizzo delle attrezzature ed impianti Al costo diretto si può aggiungere una quota di costi indiretti effetto della ripartizione del costo delle strutture organizzative che offrono servizi generali e comuni Il costo dell’unità organizzativa è confrontato tipicamente - con il costo della stessa unità in un diverso pecedente periodo - con il costo programmato per quella unità in sede di budget - con il valore della produzione stimata della stessa unità operativa Le classificazioni dei costi Il costo è una informazione costruita in relazione alle finalità conoscitive Conoscere classificazioni e figure di costo è necessario per utilizzare le informazioni - natura fisica od economica del fattore (beni, lavoro, servizi) - la relazione con le uscite monetarie (monetari o non monetari) - le modalità di imputazione agli oggetti (diretti od indiretti) - il comportamento al volume produttivo (fissi e variabili) - le modalità di programmazione (discrezionali, vincolati, parametrici) - il tempo (preventivi e consuntivi) - l’effettività (effettivi, ipotetici, standard) - la relazione con le scelte aziendali (sorgenti e cessanti) Unità organizzativa e costi controllabili In relazione alla responsabilità organizzativa si distinguono - i costi controllabili dai costi non controllabili. I costi controllabili sono collegati a quelle risorse il cui impiego è correlative a determinanti (decisioni, comportamenti et.) governabili da un preciso livello di responsabilità organizzativa. Sono considerati controllabili anche i costi connessi a risorse assegnate ad un livello di responsabilità organizzativa. I costi non controllabili fanno, invece, riferimento a quelle risorse che, anche se critiche per il funzionamento dell’unità organizzativa, non sono correlativi a sue scelte, decisioni, comportament. I costi controllabili di una unità di terapia Si consideri ad esempio una divisione a cui corrisponde un preciso ambito di responsabilità organizzativa (Centro di Responsabilità). I costi connessi a: farmaci, presidi sanitari, beni economali sono da considerarsi controllabili in quanto direttamente influenzate da scelte compiute a livello di Centro di Responsabilità (quali terapie vengono utilizzate); i costi connessi a: ammortamento delle tecnologie sanitarie ed al personale sono controllabili in quanto rappresentano risorse allocate al Centro di responsabilità ed utilizzate esclusivamente nell’ambito dello stesso Centro. I costi connessi ai servizi amministrativi, all’utilizzo di servizi della Direzione et. sono non controllabili in quanto non dipendono né dalle decisioni, né dalle tipologie di attività svolte a livello di Centro di Responsabilità, né rappresentano risorse strutturalmente assegnate al centro di Responsabilità. Utilizzo delle figure di costo il costo della prestazione Per il costo della prestazione si utilizzano figure di costo pieno Il costo pieno della prestazione semplice viene confrontato con - il costo di acquisizione della prestazione da terze economie - il costo di produzione in altre unità organizzative secondo stessi criteri - la tariffa remunerativa applicata per la prestazione Il costo pieno della prestazione è tipicamente rappresentato dal costo specifico e speciale integrato da tutte le componenti di costo indiretto Il costo della prestazione semplice o complessa rappresenta il riferimento sintetico della valutazione di economicità, oggi integrato dal costo della prestazione complessa e/o del Percorso terapeutico I processi di attribuzione dei costi nella determinazione del costo pieno Nella determinazione del costo pieno, vengono imputati all’oggetto di riferimento del calcolo tutti i costi, indipendentemente dal fatto che essi siano classificati come speciali, comuni, fissi o come variabili. In considerazione di quest’ultima configurazione di costo, tuttavia, occorre sottolineare che la ripartizione dei costi comuni e generali e la loro attribuzione al singolo oggetto di rilevazione, avviene con l’utilizzo di criteri di tipo congetturale (basi di ripartizione), la cui scelta soggettiva vizia la razionalità dell’informazione di costo Allo stesso modo in strutture che producono più prestazioni, centrale è la ripartizione dei costi tra le diverse prestazioni secondo driver Costruzione di costo diretto, speciale o specifico e costo pieno Il costo diretto è la configurazione che si ottiene quando nel calcolo economico vengono considerati tutti i fattori produttivi di natura fissa o variabile, speciali e direttamente attribuibili all’oggetto di rilevazione. Si tratta di elementi di costo connessi a fattori produttivi i cui processi di impiego risultano oggettivamente misurabili rispetto agli oggetti finali di calcolo Il costo speciale di produzione è la configurazione che si ottiene quando nel calcolo economico vengono considerati tutti i fattori produttivi che partecipano in modo esclusivo alla realizzazione dell’oggetto di rilevazione e che, quindi, originano dei costi speciali (variabili e fissi). Restano esclusi dal calcolo i costi comuni e generali. Per giungere al costo pieno al costo speciale vengono aggiunti valori relativi a fattori produttivi che concorrono simultaneamente alla realizzazione di più oggetti di rilevazione (costi comuni o generali) Controllo direzionale o di gestione Componenti del sistema Controllo di gestione Processo con cui i dirigenti ad ogni livello si assicurano che le attività siano svolte in modo efficace ed efficiente, in riferimento ad un vettore di obiettivi con la capacità di adattamento e specificazione degli stessi, svolto da chi ha responsabilità di risorse e persone Componenti del sistema Articolazione dell’azienda in subsistemi significativi oggetto di monitoraggio Metodologie di misurazione contabile ed extracontabile dei fenomeni Supporti informatici ai processi Modelli di comunicazione di informazioni Contabilità analitica Budget Reporting Sistema di rilevazioni che analizza aggregati parziali significativi della gestione per analizzare valori di costo, processo risultato Il sistema di contabilità analitica elabora costi, ricavi e margini di aggregati aziendali significativi ed altri indicatori Programma di azione tempificato in riferimento ad un arco temporale annuale od infraannuale espresso in termini monetari e non monetari ed articolato secondo le responsabilità organizzative per la sua attuazione per assegnare obiettivi e responsabilità a specifici organi aziendali Sistema di comunicazione organizzativa di informazioni aziendali rilevanti, confronta i valori preventivi di budget con i valori effettivi derivanti dalla contabilità analitica, evidenzia gli scostamenti per riorientare la gestione verso gli obiettivi L’utilizzo del costo standard per la programmazione e le valutazioni sulla gestione Costi standard per il controllo di gestione I costi standard sono funzionali al controllo perché permettono di: - definire a priori gli obiettivi di costo che l’azienda deve conseguire => redigere il budget, - definire gli obiettivi che i manager devono realizzare (e che saranno poi confrontati con i risultati conseguiti) => motivare, orientare il comportamento e valutare le performance del personale, - valutare i costi effettivi sostenuti dall’impresa => controllare la gestione se si è svolta in modo conforme ai piani e sollecitano il management ad un’azione correttiva - Correlare i costi di produzione previsti e realizzati al finanziamento standard dei livelli assistenziali o dei PDTA L’utilizzo del costo standard ideale e pratico per controllo di gestione e programmazione Il costo standard rappresenta il parametro di riferimento dell’onere ritenuto «mediamente sopportabile» in condizioni di efficienza economica dal sistema per offrire un prodotto-servizio: Costi standard ideali sono quelli definiti a partire da un modello efficiente dell’organizzazione e rappresentano un valore a cui tendere raggiungibile in condizioni teoriche ed ottimali di produzione Costi standard pratici sono quelli definiti a partire da un rilevazione delle attuali condizioni di produzione e non da un modello teorico Standard fisico sintetizza le condizioni di efficienza produttiva Standard monetario sintetizza condizioni sintetiche su mercati, acquisti Analisi e valutazioni di convenienza economica basate su valori di costo Configurazione di costo adottata - costo diretto o costo pieno - costo sorgente o cessante - costo medio effettivo o costo medio standard - spesa contrattualmente definita Aggregato economico di riferimento per il costo - costo del centro - costo della prestazione - costo del PDTA - costo integrale per il paziente LE CARATTERISTICHE DEL BUDGET E L’UTILIZZO NELLE AZIENDE SANITARIE Le finalità del budgeting Programmazione si definiscono i programmi e se ne verifica anticipatamente l’attuazione Guida e Motivazione si offre ai dirigenti e collaboratori una mappa dei programmi dell’azienda Controllo e Valutazione Si definiscono i parametri per valutare i risultati ottenuti Coordinamento ed integrazione attraverso la diffusione e condivisione dei programmi Apprendimento e formazione degli operatori La scheda di budget di centro o di programma E’ lo strumento operativo di base del processo di budgeting Per ogni Oggetto di riferimento o Centro di Responsabilità o PDTA - responsabilità organizzativa dell’oggetto di riferimento (chi risponde) - tipologia e quantità di risorse da assegnare (cosa usare) - modalità organizzative per attuare i programmi (cosa fare) - obiettivi non monetari ed indicatori di risultato (livelli quali-quantitativi di assistenza e prestazioni attese, indicatori di outcome previsti) Il budget è riferito all’oggetto di riferimento del controllo (centro, PDTA) Cambiando organizzazione cambia l’oggetto di riferimento Il significato dei parametri scelti espressione degli obiettivi del centro Gli obiettivi inseriti nel budget sono importanti perchè inevitabilmente divengono obiettivi - ricavi o produzione: nei CdR che producono prestazioni tariffate si possono utilizzare le prestazioni - costi: articolati per tipologia di risorsa con livello di specificazione connesso alla particolare attività del CdR - margini: rischiano di enfatizzare l’attenzione sul solo equilibrio economico-finanziario - parametri congiunti tra centri enfatizzano rilevanza collaborazione Il significato dei parametri scelti espressione degli obiettivi del centro Gli obiettivi inseriti nel budget sono importanti perchè inevitabilmente divengono obiettivi - ricavi o produzione: nei CdR che producono prestazioni tariffate si possono utilizzare le prestazioni - costi: articolati per tipologia di risorsa con livello di specificazione connesso alla particolare attività del CdR - margini: rischiano di enfatizzare l’attenzione sul solo equilibrio economico-finanziario - parametri congiunti tra centri enfatizzano rilevanza collaborazione Il PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale come nuovo oggetto di riferimento per il controllo economico dei sistemi sanitari attraverso il caso Il PDTA come oggetto di riferimento di costo e programmazione delle risorse Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale vuole rappresentare «la migliore sequenza spazio-temporale, codificata, di interventi diagnostico terapeutico assistenziali e riabilitativi per gestire uno specifico problema di salute» Realizzando Qualità tecnico professionale e organizzativa Semplificazione e Tempestività Appropriatezza e Sicurezza Equità e Garanzia per il cittadino Il processo di costificazione del PDTA un possibile percorso e una analisi critica delle Preliminare al processo di costificazione è la definizione destinatari del PDTA e la sua codificazione e la definizione dei suoi obiettivi in termini di indicatori di efficacia del processo e del risultato Identificazione prestazioni elementi del processo e loro caratteristiche Identificazione della possibile modalità di erogazione delle prestazioni Identificazione del costo attribuibile alle varie prestazioni ed ipotesi Costruzione del costo di percorso per stratificazione Analisi critica del risultato e commenti sulle varie componenti La lettura aziendale del PDTA quale oggetto di riferimento del costo L’oggetto di riferimento PDTA singolo o gruppi di PDTA rappresenta dal punto di vista aziendale un processo produttivo codificato e posto in essere coinvolgendo una o più unità organizzative che partecipano impiegando i propri fattori produttivi o le proprie prestazioni e realizzando risultati comuni Il costo medio o specifico del PDTA può essere determinato per stratificazione di varie componenti di costo considerando di volta in volta - costi specifici monetari (farmaceutica o specialistica convenzionata, presidi) - costo integrale di centri (centri specifici) - quote di costi di centri (personale dipendente o convenzionato) - tariffe applicate (drg specifici) - quota di costi generali e comuni attribuiti La programmazione dei servizi sanitari attraverso la gestione per percorsi oltre la gestione per centri e prestazioni Secondo una prospettiva aziendale il PDTA è un sistema di - risorse collocate in diverse aree di responsabilità organizzativa (ospedali, distretti) - che vengono combinate in una aggregazione eterogenea di attività - volte a garantire determinati processi di produzione, erogazione e consumo Questo comporta Una (re)visione della programmazione e gestione dei servizi sanitari per percorsi - legge la domanda non per prestazioni ma per linee di prodotto da offrire - previa segmentazione della domanda dei servizi sanitari in percorsi standardizzati - a cui afferiscono le diverse competenze cliniche organizzative ed assistenziali - con una diversa strategia di programmazione delle risorse (medicina di iniziativa, segmentazione degli assistiti per complessità, responsabilità di caso e percorso) Gli effetti organizzativi dell’introduzione dell’organizzazione dei budget di percorso Analisi critica e revisione sistematica dei processi produttivi ed erogativi complessivi, realizzando una conoscenza complessiva di ciò che si fa per il paziente e di come lo si fa per raggiungere obiettivi di qualità, sicurezza, efficacia ed efficienza. Necessità di identificare accrescere, differenziare, rendere complementari ed integrare le competenze impegnate nella identificazione, analisi, razionalizzazione e revisione dei processi di cura ed assistenziali, ridefinendo ambiti, confini e integrazioni professionali ed organizzative oltre gli aspetti amministrativi Adeguamento degli strumenti operativi al nuovo assetto organizzativo, per processi: Evoluzione forme organizzative verso strutture matriciali: individuazione responsabilità di percorso (clinica, assistenziale ed organizzativa); Budget ed indicatori di percorso Cosa succede con i budget di percorso e quali sono le dimensioni oggetto di valutazione Se con la programmazione per PDTA ed il budget di percorso l’oggetto di attenzione si trasferisce dall’output (prestazione) all’outcome (recupero della salute o condizione al termine del percorso) allora il budget definisce le dimensioni del percorso - reclutamento della popolazione - esiti clinici - consumi di prestazioni e relativi costi - esperienza dei professionisti maturata - modelli organizzativi sviluppati e sperimentati - continuità nelle cure - esperienza dei pazienti - equità nell’accesso alle prestazioni . SVILUPPO DI INDICATORI PER IL CONTROLLO L’articolazione di indicatori non monetari di misurazione degli obiettivi di servizio articolati per centri di costo, aree problematiche ed in relazione con i valori monetari di costo per centro e per livello assistenziale consente di monitorare efficacemente il grado di raggiungimento dei complessivi obiettivi del sistema sanitario ampliando l’ottica dalla financial governance alla clinical governance INDICATORI DI RISULTATO PROCESSO, EFFICACIA SOCIALE Gli indicatori di risultato misurano gli obiettivi raggiunti in relazione a quelli previsti (% di persone sottoposte a screening) Gli indicatori di processo riguardano le modalità in cui i processi produttivi ed erogativi si svolgono (ore attività ambulatorio screening) Gli indicatori di efficacia sociale riguardano la modificazione di bisogno (variazione degli effetti della patologia oggetto di screening) LO SVILUPPO DI INDICATORI DA AZIENDE E DIRIGENTI Gli indicatori vanno riferiti a funzioni, programmi, centri di responsabilità e messi in relazione con le informazioni di costo Gli indicatori devono essere sviluppati dalla direzione e dalla funzione controllo di gestione ed essere valutati sistematicamente in sede di budgeting e reporting La presenza di indicatori permette di riorientare il vettore di obiettivi delle aziende sanitarie IL SISTEMA DI REPORTING Il sistema di reporting è un sistema di comunicazione organizzativa su aspetti gestionali rilevanti che produce informazioni selezionate rivolte ai diversi responsabili Nel sistema di reporting è necessario definire: - il contenuto dei reports - l’articolazione dei reports - gli aspetti formali e temporali - i destinatari dei reports I PRINCIPI DEL SISTEMA DI REPORTING Rilevanza Selettività Articolazione Standardizzazione Flessibilità Tempestività Frequenza ARTICOLAZIONE RILEVANZA E SELETTIVITA’ DEL REPORTING La comunicazione rappresentata dal reporting deve essere articolata secondo la struttura organizzativa e delle responsabilità aziendali Il contenuto del reporting deve essere costituito da informazioni rilevanti per il destinatario e per l’area considerata ed utili per decidere La selettività richiede che le sole informazioni rilevanti vengano comunicate tralasciando le altre che rischiano di confondere le rilevanti STANDARDIZZAZIONE E PERSONALIZZAZIONE Il contenuto e la forma dei reports, devono essere in equilibrio tra le opposte esigenze di standardizzazione della forma del contenuto del report e quelle di personalizzazione della comunicazione per ogni destinatario La standardizzazione facilita la costruzione e la comprensione generale del report, mentre la “customerizzazione” rende la comunicazione quanto più possibile aderente alle esigenze del destinatario-cliente interno TEMPESTIVITA’ E FREQUENZA DEL REPORTING La frequenza dei report è definita dalla periodicità con cui le informazioni sono diffuse all’interno della struttura organizzativa Una maggiore frequenza è necessaria per i reports operativi, mentre una minore per quelli di controllo direzionale o strategico La tempestività è data dal tempo che passa tra il verificarsi dei fatti e la loro comunicazione ai responsabili organizzativi CONTENUTO ED ARTICOLAZIONE REPORTING Il contenuto del reporting deve essere definito in base ai principi di rilevanza e selettività L’articolazione richiede l’aggregazione delle informazioni elementari secondo: - le combinazioni produttive presenti in azienda - i livelli di approfondimento e analisi delle strutture organizzative aziendali - la natura economica e finanziaria dell’informazione I DESTINATARI DEI REPORTS Direzione generale per gli aspetti complessivi o gli elementi particolarmente critici Responsabili di centri di costo per risorse e risultati del proprio centro di responsabilità Responsabili di coordinamento di strutture (responsabili di distretto o di dipartimento) per le performance dei centri coordinati Responsabili di particolari risorse per le risorse gestite (personale, economato, tecnologie) REPORTS PER FREQUENZA E PERSONALIZZAZIONE Rapporti periodici e di routine: distribuiti ad intervalli regolari e predefiniti nella forma, struttura fondamentale del sistema Rapporti anticipatori: comunicano subito informazioni importanti, si privilegia la tempestività rispetto alla completezza Rapporti a richiesta: offrono la specificazione e l’approfondimento di altri reports Rapporti speciali non strutturati: definiti volta per volta su speciali necessità SUGGERIMENTI PER PRESENTARE I REPORTS Il reporting è uno strumento di comunicazione Usare intestazioni brevi e centrare descrizioni Mettere in rilievo importi ed altre informazioni con margini e righe di separazione Arrotondare le cifre e omettere cifre trascurabili Usare schemi standard per facilitare confronti Evidenziare con colori e grafica aspetti centrali Tradurre i tabulati in rappresentazioni grafiche
