DICHIARAZIONE DI RICEVUTA INFORMAZIONE E CONSENSO DELL’ESAME
ELETTRO-KINESIOGRAFICO
Si informa il/la Signor/a ____________________________________________ che presenta
sintomi di probabile patologia dell’articolazione temporo-mandibolare, che dovrà essere sottoposto/
a ad esame elettro-kinesiografico a scopo diagnostico.
L’esame consiste nella registrazione, mediante elettrodi adesivi monouso, dell’attività elettrica dei
muscoli della masticazione e, mediante un piccolo magnete, dei movimenti mandibolari.
Per la realizzazione dell’esame verrà utilizzato un elettrostimolatore a basso voltaggio (tens) che ha
come uniche controindicazioni la gravidanza e la presenza di pace-maker cardiaco.
Dai risultati dell’esame obbiettivo e strumentale potrebbe essere indicato l’utilizzo di un un
riposizionatore cranio-mandibolare in resina (ortotico) e/o una coronoplastica (correzione della
forma dei denti).
L’occlusione ottenuta con l’utilizzo dell’ortotico deve essere considerata temporanea, avendo come
scopo di valutazione, il monitoraggio ed il miglioramento dei sintomi.
Al termine di questo percorso clinico, della durata media di circa un anno, verrà valutata l’eventuale
necessità di ulteriori interventi terapeutici.
Si precisa inoltre che la sintomatologia dolorosa e la disfunzione lamentata dal paziente potrebbero
non regredire del tutto in quanto dipendenti da altre cause o concause e quindi il trattamento
potrebbe non dare i risultati desiderati.
Io sottoscritto/a ______________________________________________dichiaro di essere stato/a
informato/a e di aver compreso lo scopo e la natura dell’esame elettro-kinesiografico indicato nel
presente modulo. Presto pertanto il mio assenso all’esame diagnostico che mi è stato illustrato e
spiegato.
DATA ___________________________________________________
FIRMA DEL MEDICO ______________________________________
FIRMA DEL PAZIENTE _____________________________________
