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La riabilitazione funzionale per
il Disturbo Bipolare
Un approccio integrato
neuropsicologico-psicosociale
Di Eduard Vieta, Carla Torrent e Anabel Martínez-Arán
Presentazione
Negli anni Novanta del secolo scorso, è stato messo in discussione il concetto di malattia
maniaco-depressiva come condizione ciclica sostanzialmente priva di deficit cognitivi; da
allora, una rilevante mole di dati scientifici ha permesso di identificare la presenza di deficit
cognitivi non solo nel corso degli episodi acuti, ma anche dopo. Molti pazienti affetti da
Disturbo Bipolare, sebbene non tutti, presentano infatti difficoltà nei processi di attenzione,
memoria, concentrazione, apprendimento e pianificazione, nonché nella capacità di stabilire
priorità e di adattarsi a un ambiente competitivo. La maggior parte dei pazienti, nonostante si
trovi clinicamente in fase di remissione sintomatologica, lamenta una vulnerabilità allo stress
e difficoltà sul posto di lavoro…
Questo manuale nasce dalla volontà di costruire un intervento mirato a risolvere i problemi
funzionali che interessano i pazienti affetti da Disturbo Bipolare; questo particolare
intervento è stato sviluppato a partire dai deficit cognitivi che sono stati identificati nel
contesto di numerosi studi condotti da diversi gruppi di ricerca a livello internazionale,
nonché durante la nostra esperienza con i pazienti. La struttura del programma, basata
sull’intervento di gruppo, trae ispirazione dal nostro programma di psicoeducazione, che ha
avuto grandissimo successo e che è oggi un elemento cruciale nel trattamento dei pazienti
con Disturbo Bipolare in tutte le linee guida internazionali.
Eduard Vieta, Direttore, Programa de Trastornos Bipolares, Instituto Clínic de Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona. Professore di
Psichiatria, Universitat de Barcelona; IDIBAPS, CIBERSAM, Spagna.
Carla Torrent, Ricercatore Senior, Programa de Trastornos Bipolares, Instituto Clínic de Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona.
Ricercatore, CIBERSAM, Spagna.
Anabel Martínez-Arán, Psicologo Clinico, Programa de Trastornos Bipolares, Instituto Clínic de Neurociencias, Hospital Clínic de Barcelona.
IDIBAPS, CIBERSAM, Spagna.
2
Indice
PREFAZIONE ALL’EDIZIONE ITALIANA
VII
PREFAZIONE
1
RINGRAZIAMENTI
4
1 Cognizione e funzionamento nel Disturbo Bipolare
5
Introduzione
5
Le funzioni neuropsicologiche
6
I fattori associati alle disfunzioni cognitive
13
Neurosviluppo o neuroprogressione?
18
I deficit cognitivi e il funzionamento psicosociale
22
Il modello teorico: il carico allostatico
22
2 La riabilitazione cognitiva nei disturbi psichiatrici
25
Introduzione
25
La riabilitazione cognitiva nella schizofrenia
27
Il modello integrato neurocognitivo-comportamentale
28
Le tecniche di training
31
I programmi d’intervento nelle psicosi
31
La riabilitazione cognitiva nel Disturbo Bipolare
36
3 La riabilitazione funzionale nel Disturbo Bipolare
39
Introduzione
39
Come valutare il funzionamento?
40
Come è stato sviluppato il programma di riabilitazione funzionale? 42
L’efficacia del programma di riabilitazione funzionale
43
4 Il programma di riabilitazione funzionale:
sessioni e contenuto
49
Struttura del programma
49
Organizzazione delle sessioni
50
Il materiale e la stanza della terapia
52
La formazione del terapeuta
52
Modulo 1. Training sulle funzioni neuropsicologiche
o cognitive
53
3
Modulo 2. L’attenzione
73
Modulo 3. La memoria
80
Modulo 4. Le funzioni esecutive
105
Modulo 5. Migliorare la comunicazione, l’autonomia e la
gestione dello stress
125
APPENDICE 1. VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO – VERSIONE BREVE (FAST)147
APPENDICE 2. BATTERIA NEUROPSICOLOGICA
161
BIBLIOGRAFIA
163
Prefazione all’edizione italiana
Una persona su 100 nel corso della propria vita soffre di un Disturbo Bipolare1. Il Global Burden Disease Study, lanciato
circa dieci anni or sono dall’OMS, ha stimato che al mondo vi sono ogni anno circa 1.320.000 morti in eccesso (rispetto a
quanto atteso) tra persone affette da un Disturbo Bipolare, sia a causa dei disturbi somatici correlati alla presenza del disturbo
mentale in questione, sia dei suicidi, epilogo tragico ma drammaticamente frequente per coloro che sono affetti da Disturbi
Bipolari. Inoltre, è stato stimato che, tra tutti i disturbi mentali e neurologici, ben il 42% degli anni di vita vissuti in condizioni
di disabilità (“Disability Adjusted Life Years”, DALYs) è ascrivibile ai disturbi dell’umore, tra i quali i Disturbi Bipolari
rappresentano l’area di maggiore complessità clinica e assistenziale2.
Inoltre i Disturbi Bipolari rappresentano una quota molto significativa: si stima che circa ¼ del totale delle persone in
trattamento presso i Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), come è dimostrato da alcuni registri regionali dei casi psichiatrici
in trattamento, soffra di Disturbi Bipolari.
Tutte queste considerazioni rimarcano l’importanza di sviluppare, testare e diffondere modelli di trattamento efficaci per
questi disturbi, in una nitida prospettiva di sanità pubblica.
Da questo punto di vista è ormai unanimemente accettato, nel panorama scientifico internazionale, che l’unico approccio
efficace nel trattamento dei Disturbi Bipolari è costituito dall’integrazione del trattamento farmacologico con interventi
psicosociali, atti a favorire l’insight del paziente e l’adozione di strategie di prevenzione delle ricadute e di stili di vita più
regolari, insieme all’ottimizzazione del trattamento farmacologico. Solo questa combinazione di trattamenti differenziati può
infatti garantire a lungo termine una reale stabilizzazione dei Disturbi Bipolari, e quindi un miglioramento della qualità della
vita delle persone che ne soffrono. Tra i diversi trattamenti psicosociali, la dimostrata efficacia della psicoeducazione ha fatto sì
che le più recenti linee-guida internazionali per il trattamento di questi disturbi raccomandino che “a tutti i pazienti con
Disturbo Bipolare dovrebbe essere offerta una psicoeducazione individuale o di gruppo” per prevenire le ricadute e per
migliorare l’aderenza al trattamento, la qualità della vita e il funzionamento psicosociale.
Tra i diversi modelli psicoeducativi, la psicoeducazione messa a punto da Francesc Colom e Eduard Vieta, presso il Bipolar
Disorder Program di Barcellona, riveste un ruolo-chiave, in quanto è supportata da un significativo corpus di evidenze
scientifiche, grazie ai numerosi studi clinici randomizzati controllati. È stato così dimostrato che la psicoeducazione è uno
strumento in grado di prevenire le ospedalizzazioni e ridurre i giorni di ricovero in pazienti che soffrono di Disturbi Bipolari, e
che sono in trattamento farmacologico. I dati disponibili confermano, inoltre, che la psicoeducazione migliora il decorso del
disturbo, prevenendo le fasi acute e aumentando la stabilità dell’umore. Oltre al miglioramento del decorso, la psicoeducazione
agisce su molteplici dimensioni che favoriscono il benessere psicologico del paziente: consente ai pazienti di aumentare la
propria consapevolezza di malattia, al fine di migliorarne l’accettazione; diminuisce il senso di isolamento e lo stigma del
paziente, che si sente meno diverso e più supportato; incrementa nel paziente la soddisfazione per il trattamento ricevuto dal
servizio di salute mentale.
I risultati ottenuti da Francesc Colom e Eduard Vieta, nel loro centro specializzato per la cura dei Disturbi Bipolari, sono
stati replicati e confermati anche dalla nostra esperienza all’interno di un contesto di routine dei DSM italiani. Tuttavia,
nonostante i grandi vantaggi che la psicoeducazione possiede, come tutti i trattamenti che si rispettino, ha un preciso range di
1
Merikangas K.R. & Pato M. (2009). Recent Developments in the Epidemiology of Bipolar Disorder in Adults and Children: Magnitude,
Correlates, and Future Directions. Clinical Psychology: Science and Practice 16, 121-133.
2
Patel V., Chisholm D., Parikh R., Charlson F.J., Degenhardt L., Dua T., Ferrari A.J., Hyman S., Laxminarayan R., Levin C., Lund C.,
Medina Mora M.E., Petersen I., Scott J., Shidhaye R., Vijayakumar L., Thornicroft G., Whiteford H.; DCP MNS Author Group (2015). Addressing
the burden of mental, neurological, and substance use disorders: key messages from Disease Control Priorities, 3rd edition. Lancet, S01406736(15)00390-6.
4
efficacia e presenta anche alcuni limiti: ad esempio, per i pazienti che hanno un numero di episodi di malattia maggiore di sei,
siano essi maniacali, depressivi o misti, l’efficacia della psicoeducazione, valutata in termini di riduzione dei tassi di ricaduta,
diminuisce sensibilmente. Oltre a ciò, considerando la grande eterogeneità delle persone affette da questo disturbo, questo
modello psicoeducativo si può rivelare troppo complesso per quei pazienti che presentano risorse cognitive limitate. In virtù di
ciò, il gruppo di Barcellona ha messo a punto un nuovo intervento di remediation funzionale, che si connota come una vera e
propria riabilitazione neurocognitiva: tale intervento non vuole sostituire né la terapia farmacologica né tantomeno la
psicoeducazione, ma si caratterizza come un approccio integrato, che combina in sé tecniche neuropsicologiche con esercizi di
problem-solving, finalizzati all’acquisizione di abilità sociali.
Come infatti affermano gli stessi autori di questo manuale, mentre la psicoeducazione è di grande utilità per migliorare
l’insight e la compliance al trattamento, la riabilitazione neurocognitiva è una strategia terapeutica finalizzata non solo al
miglioramento delle prestazioni cognitive, ma anche al recupero funzionale del paziente affetto da un Disturbo Bipolare. La
valutazione del quadro cognitivo del paziente pre e post riabilitazione, effettuata tramite test neuropsicologici standardizzati,
permette inoltre di individuare il livello di compromissione cognitiva del partecipante (favorendo la creazione di gruppi il più
possibile omogenei), e di valutare l’efficacia del trattamento sul funzionamento stesso.
Dedicare attenzione ai deficit cognitivi, nella maggior parte dei casi indotti dallo stesso disturbo, costituisce un obiettivo
molto importante per tutti coloro che si occupano del trattamento di persone sofferenti di Disturbi Bipolari: infatti tali deficit
rappresentano uno tra i principali ostacoli che si frappongono al pieno recupero funzionale del paziente in tutti i ruoli sociali
che egli è chiamato a svolgere.
La remediation funzionale, termine coniato dagli autori, rappresenta così un intervento innovativo orientato al recupero del
funzionamento psicosociale del paziente, attraverso un training sull’uso delle abilità neurocognitive applicate alla routine della
vita quotidiana. Elemento distintivo di questo nuovo modello è, infatti, il trasferimento delle nuove abilità acquisite da ciascun
paziente al proprio contesto di vita. Per questo motivo il manuale è ricco di esercizi, con una forte componente ecologica e con
molteplici applicazioni pratiche.
Per concludere, noi speriamo che questo manuale contribuisca allo sviluppo di competenze specifiche tra gli operatori dei
DSM: occorre infatti sottolineare ancora una volta che “Il trattamento di comunità è uno strumento di erogazione del servizio
(un veicolo del trattamento). Esso può far sì che al paziente venga offerto un trattamento, ma non è il trattamento stesso. La
distinzione è importante, perché gli ingredienti specifici del trattamento sono stati insufficientemente enfatizzati”3.
Giovanni de Girolamo
Chiara Buizza
Valentina Candini
Viola Bulgari
Collana: Psichiatria
prezzo: € 22,00
Formato 16×24 - pagine 180
Pubblicazione: Giugno 2016 - ISBN: 978-88-98991-31-0
Target: medici, psichiatri, psicologi, psicoanalisti, psicopatologi, psicoterapeuti, operatori socio-sanitari,
studenti universitari, pubblico colto
3
Thornicroft G. (2000). Testing and retesting assertive community treatment. Psychiatric Services 51, 6, 703.
