chirurgia primaria

SCHEDA RACCOLTA DATI
TUMORI GERMINALI E STROMALI
Schede da inviare via posta all’attenzione di Dott.ssa Mangili Giorgia
Dottoressa Cristina Sigismondi
Divisione di Ginecologia
Ospedale San Raffaele, Via Olgettina 60, Milano
Oppure via mail all’indirizzo: mangili.giorgia @hsr.it
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DIAGNOSI INIZIALE E
TRATTAMENTO DI PRIMA LINEA
Centro:
Nome paziente:
Età:
Codice centro:
Data I diagnosi:
Sintomatologia d’esordio
anamnesi
Menarca sì □ no □
Età menarca …..
Gravidanza pregresse sì □ no □
Esito I……….
Esito II ……..
Cromosomopatie
(specificare):_______________
□ nessuna
□ cronica
□ acuta
□ emergenza (PS)
□ altro
(specificare):_______________
tempo da insorgenza dei sintomi a
diagnosi…………….gg
Dolore pelvico : sì □ no □
Aumento volume addome: sì □ no □
massa :
sì □ no □
diametro.................
ascite :
sì □ no □
alterazioni mestruali : sì □ no □
altro
(specificare):_______________
Markers all’ingresso
AlfaFP…......…ßHcg…… CA125…….CA15.3…….LDH………CA19.9…… CEA……….
FSH……………LH………..estradiolo……………..androgeni………………………….PRL…………
Altri markers (specificare):_______________
Esami strumentali
Ecografia: sì □ no □
Tac : sì □ no □
Altri esami: sì □ no □
(specificare esito):_______________
(specificare esito):_______________
(specificare esito):_______________
Tipo istologico
1. Tumore germinale
Disgerminoma
□
Seno endodermico
□
Teratoma immaturo
□
Germinali misti
□
altro (specificare):_______________
2. Tumore stromale
Tumore a cellule della granulosa: giovanile □ adulto □
Tumore a cellule di Sertoli-Leidyg
□
Tumore dei cordoni sessuali a tubuli anulari
□
altro (specificare):_______________
3. Altri Tumori ovarici non epiteliali
3.(specificare):_______________
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CHIRURGIA PRIMARIA
Eseguita : □ nel centro □ operata altrove
Quando: (gg/mm/aa)______________
Approccio: □ laparotomico □ laparoscopico
TIPO DI INTERVENTO: □ conservativo
□ enucleazione della massa
□ isterectomia
□ omentectomia
□ linfadenectomia lomboaortica
□ linfadenectomia pelvica
□ altro(specificare):
□ demolitivo
□ annessiectomia bilaterale
□ annessiectomia monolaterale
□ solo laparotomia esplorativa
□ biopsia ovaio controlaterale
□ biopsia endometrio
Descrizione: (NVIARE COPIA DELLA DESCRIZIONE DELL’INTERVENTO CHIRURGICO.
RESIDUO TUMORALE DOPO LA CHIRURGIA PRIMARIA
□ Assente
□ <1cm
□ >1cm
□ carcinosi peritoneale
Sede (specificare):_______________
Complicanze: sì □ no □
(specificare):_______________
CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
sì □ no □
se eseguita compilare foglio chemioterapia
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ANATOMIA PATOLOGICA
(inviare copia referto istologico)
Tipo istologico:
1. Tumore germinale
Disgerminoma
Seno endodermico
Teratoma immaturo
□
□
□ grado di immaturità: ovaio sì □ no □ (specificare):_______________
Impianti sì □ no□ (specificare):_______________
Germinali misti
□
altro (specificare):_______________
Dimensione massa: ....................cm
Sede lesioni positive (specificare): ....................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Tumore superficiale: sì □ no □
Capsula rotta:
sì □ no □
preoperatoria □ intraoperatoria □
Citologia peritoneale: □ non eseguita □ eseguita □ positiva □ negativa
Stadio (specificare):_______________
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2. Tumore stromale o altri tumori ovarici non epiteliali
Tumore a cellule della granulosa: giovanile □ adulto □
Tumore a cellule di Sertoli-Leidyg
□
Tumore dei cordoni sessuali a tubuli anulari
□
altro (specificare):_______________
Grado (specificare):_______________
Indice Mitotico (specificare):_______________
Invasione spazi linfovascolari sì □ no □ (specificare):_______________
Atipie cellulari sì □ no □ (specificare grado):_______________
Presenza corpi di Call – Exner sì □ no □ (specificare):_______________
Dimensione massa: ....................cm
Sede lesioni positive (specificare): ....................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Tumore superficiale: sì □ no □
Capsula rotta:
sì □ no □
preoperatoria □ intraoperatoria □
Citologia peritoneale: □ non eseguita □ eseguita □ positiva □ negativa
Stadio (specificare):_______________
Altri tumori associati:
- Stato endometrio : iperplasia: sì □ no □ (specificare tipo):_______________
tumore : sì □ no □ (specificare tipo):_______________
- Mammella (specificare eventuali patologie):_______________
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sì □ no □
TRATTAMENTO DI PRIMA LINEA
Codice centro:
Performance status ECOG:
Codice paziente:
□0
□1
□2
□3
CHEMIOTERAPIA
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
N◦ cicli praticati_______ Data inizio 1° ciclo____________ Data inizio ultimo ciclo____________
CAUSA DI SOSPENSIONE DELLA CHEMIOTERAPIA
□ completamento del programma terapeutico
□ progressione di malattia
□ decesso della paziente in assenza di progressione
□ tossicità : (specificare):__________________
Tipo marker
□ rifiuto della paziente
□ altro (specificare):__________________
Valutazione inizio CT
Normalizzazione
(N° ciclo CT)
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Complicanze(specificare)…………………………………………………………………………
Migliore risposta globale alla chemioterapia:
RC
RP
MS
PD
RADIOTERAPIA
□ Non effettuata
□ Effettuata
data inizio (gg/mm/aa) _______________ data fine (gg/mm/aa) ______________
Dosi……………….
Campo di irradiazione (specificare)_______________
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RECIDIVA o PROGRESSIONE
sì □ no □
Data recidiva (gg/mm/aa) ______________
Tipo di diagnosi :
markers
sì □ no □ (specificare valore):_______________
clinico-strumentale
sì □ no □ : visita (specificare esito): _______________
ecografia (specificare esito): _______________
tac (specificare esito): _______________
Sede (specificare):_______________
Trattamento recidiva :
1. CHIRURGIA ( compilare scheda chirurgia recidiva)
□ Non effettuata :
□ PS non adeguato □ multiple sedi □ altro (specificare)_______________
□ Effettuata
□ chirurgia citoriduttiva secondaria
□ chirurgia palliativa
TIPO di INTERVENTO:(specificare)..................................................................................
...............................................................................................................................................................
Esame Istologico (specificare esito): _______________
Dimensione………….cm
2. CHEMIOTERAPIA / RADIOTERAPIA (compilare scheda trattamento II linea)
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CHIRURGIA RECIDIVA
sì □ no □
Eseguita : □ nel centro □ operata altrove
Quando: (gg/mm/aa)______________
Approccio: □ laparotomico □ laparoscopico
TIPO DI INTERVENTO: □ conservativo
□ demolitivo
□ enucleazione della massa
□ annessiectomia bilaterale
□ isterectomia
□ annessiectomia monolaterale
□ omentectomia
□ solo laparotomia esplorativa
□ linfadenectomia lomboaortica
□ biopsia ovaio controlaterale
□ linfadenectomia pelvica
□ biopsia endometrio
□ altro(specificare):
Descrizione:
................................................................................................................................................................
..
................................................................................................................................................................
........................
................................................................................................................................................................
........................
................................................................................................................................................................
........................
................................................................................................................................................................
........................
RESIDUO TUMORALE DOPO LA CHIRURGIA PRIMARIA
□ Assente
□ <1cm
□ >1cm
□ carcinosi peritoneale
Sede (specificare):_______________
Complicanze: sì □ no □
(specificare):_______________
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sì □ no □
TRATTAMENTO DI SECONDA LINEA
Codice centro:
Performance status ECOG:
Codice paziente:
□0
□1
□2
□3
CHEMIOTERAPIA
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
N◦ cicli praticati_______ Data inizio 1° ciclo____________ Data inizio ultimo ciclo____________
CAUSA DI SOSPENSIONE DELLA CHEMIOTERAPIA
□ completamento del programma terapeutico
□ progressione di malattia
□ decesso della paziente in assenza di progressione
□ tossicità : (specificare):__________________
Tipo marker
□ rifiuto della paziente
□ altro (specificare):__________________
Valutazione inizio CT
Valutazione fine CT
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Migliore risposta globale alla chemioterapia:
RC
RP
MS
PD
RADIOTERAPIA
□ Non effettuata
□ Effettuata
data inizio (gg/mm/aa) _______________ data fine (gg/mm/aa) ______________
Dosi……………….
Campo di irradiazione (specificare)_______________
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TRATTAMENTO DI TERZA LINEA sì □ no □
Codice centro:
Performance status ECOG:
Codice paziente:
□0
□1
□2
□3
CHEMIOTERAPIA
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
Farmaco_____________ Dose__________ Somministrazione ogni………….gg
N◦ cicli praticati_______ Data inizio 1° ciclo____________ Data inizio ultimo ciclo____________
CAUSA DI SOSPENSIONE DELLA CHEMIOTERAPIA
□ completamento del programma terapeutico
□ progressione di malattia
□ decesso della paziente in assenza di progressione
□ tossicità : (specificare):__________________
Tipo marker
□ rifiuto della paziente
□ altro (specificare):__________________
Valutazione inizio CT
Valutazione fine CT
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Valore
Data valutazione
Migliore risposta globale alla chemioterapia:
RC
RP
MS
PD
RADIOTERAPIA
□ Non effettuata
□ Effettuata
data inizio (gg/mm/aa) _______________ data fine (gg/mm/aa) ______________
Dosi……………….
Campo di irradiazione (specificare)_______________
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FOLLOW-UP
Ripresa cicli mestruali: sì □ no □
Utilizzo di fattori di protezioni gonadici durante chemioterapia
(specificare)_______________
sì □ no □
Tempo di ripresa dei cicli dalla fine del trattamento....................mesi
Caratteristiche
del
flusso
dopo
la
ripresa
delle
mestruazioni
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Gravidanze successive: n°................ specificare esito (parti, aborti)......………………………..
cercate sì □ no □
malformazioni fetali sì □ no □ (specificare)_______________
altro………………………………………
Menopausa: sì □ no □
Causa: fisiologica □ chirurgica □ da chemioterapia □
altro(specificare)_______________
età.......................anni
Data ultimo controllo (gg/mm/aa)_____________
Status
Seconde neoplasie (specificare)_______________
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